Измерение качества экстренной педиатрической медицинской помощи

Существует необходимость в оценке улучшения качества медицинской помощи. В отношении экстренной педиатрической помощи (ЭПП) все еще отсутствуют общепринятые, систематизированные и всеобъемлющие методы измерения качества работы этой системы. В данной статье обсуждаются вопросы оценки качества ЭПП, основное внимание уделено принципам оценки, которые включают согласование положений Института медицины (InstituteofMedicine, IOM) в области качества и Donabedian категорий структура-процесс-результаты для оценки качества медицинской помощи в зависимости частоты и тяжести заболевания. Применение этих принципов позволит практикующим специалистам ЭПП и администраторам сбалансировано оценить качество оказываемой помощи. В статье также рассмотрены источники данных и ответственность за измерение, а также вопросы интеграции оценки догоспитальной и госпитальной помощи. Авторы заключают, что контакт между заинтересованными сторонами и обществом будет способствовать консолидации и эффективности отчетности о мерах, предпринимаемых для улучшения качества педиатрической экстренной помощи.

Ключевые слова: критерии качества работы, педиатрическая неотложная медицинская помощь, качество

Для улучшения качества ЭПП требуется измерения. В докладе Института медицины от 2006г., EmergencyCareforChildren: GrowingPains (Экстренная медицина для детей: рост достижений), отмечено, что предоставление помощи должно строиться на строгой основе, при которой экстренная помощь базируется на научных доказательствах, происходит накопление данных и клиницисты могут учиться на прошлом опыте, и для повышения качества помощи осуществляется контроль показателей работы системы. (1) Однако, это должно строиться далеко от реальности. В докладе говориться, что ЭПП в 2006г. можно охарактеризовать одним словом неравномерная . Для устранения подобной неравномерности рекомендуется разработать национальные стандарты оценки работоспособности экстренной помощи. (1) Однако в отношении ЭПП все еще отсутствуют общепринятые, систематизированные и всеобъемлющие методы оценки качества работы этой системы.

Хотя оценка качества медицинской помощи является первым важным шагом в устранении ее неравномерности , отмеченной в докладе, все же наблюдается определенный прогресс в определении качества оказания медицинской помощи в других, не пересекающихся с педиатрической помощью и в частности с ЭПП областях. На федеральном уровне Центр службы Медикэр и Медикейд, Объединенная комиссия и Агентство по здравоохранению и качеству медицинской помощи требуют отчетности и улучшения ответственности за оказание медицинской помощи в основном по проблемам взрослых пациентов, таких как сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, пневмония и хирургические инфекции (2-4). Несмотря на то, что оценка качества оказания амбулаторной помощи детям с астмой является основным показателем для Объединенной комиссии, лишь несколько показателей имеют отношение к оценке качества ЭПП. В 2005г. в докладе Медицинского Института, озаглавленного Оценка результатов деятельности: форсирование улучшений , утверждается, что достижение качества медицинской помощи является 3-этапным процессом. Первый этап заключается в объединении широкого круга экспертов индустрии здравоохранения, включая пациентов, для оценки качества предоставляемой различных видов помощи по единым стандартам и мерам. Второй этап - составление отчета и анализ тщательно собранной информации о результатах деятельности для уточнения, где помощь пациентам оказывается недостаточно. Третий этап – анализ полученной информации лицами, предоставляющими подобную помощь, и использование результатов этого анализа для улучшения качества медицинской помощи.

Оценка результатов деятельности здравоохранения необходима для повышения качества предоставляемой медицинской помощи. Основная цель оценки результатов деятельности состоит в улучшении здоровья всех пациентов, которые обращаются за помощью. Критерии оценки качества работы являются мерилом, с помощью которого все предоставляющие медицинскую помощь лица и учреждения, могут оценить свои успехи в предоставлении рекомендуемой помощи и достижении результатов лечения пациентов (5). Однако существует еще 2 дополнительные цели оценки результатов деятельности – это информировать и стимулировать. Необходимость сообщать о результатах деятельности пациентам и общественности создают условия, когда провайдеры медицинской помощи обязаны отчитываться как перед потребителями, так и покупателями медицинской помощи; создания прозрачных обязательств. Пациенты также могут узнать об ожидаемых стандартах оказания помощи и куда они могут обратиться для ее получения (5). Информирование организаций здравоохранения и органов государственного регулирования также позволяет решать вопросы аккредитации, сертификации и районирования медицинской помощи. Стимулирование является еще одной причиной проведения оценки результатов деятельности. Например, системы оплаты по результатам позволяют связать вознаграждение с оценкой качества работы или требуемыми показателями. Стимулы, реализуемые за счет отчетности по показателям качества работы, начинают действовать в форме национального ранжирования в местах рассмотрения дела, например, USNewsandWorldReportBestHospitalSurvey.

Основные положения для измерения качества экстренной педиатрической помощи

Для адекватного измерения качества оказываемой помощи необходим целый набор критериев оценки, отражающих все важные стороны ЭПП. Основные ограничения при оценке результатов оказания ЭПП в настоящее время включают (1) фокусирование на ограниченных специфическими условиями показателях, что обуславливает отсутствие полноты оценки в отношении частоты и тяжести заболевания, (2) показатели характеризуют в большей степени процесс, а не результат, и (3) показатели, которые оценивают только несвоевременность (показатели пропускной способности) или исполнение обязательств (которые часто имеют эффект предельного количества). Группа из Онтарио собрала основанные на доказательствах данные о критериях качества неотложной помощи при специфических условиях. Эти показатели охватывали только 9% взрослых и 20% педиатрических посещений (6,7), и не позволяли полностью оценить оказание помощи в отделении неотложной помощи (ОНП). Из показателей неотложной помощи в NationalQualityForume все имеют отношение к оценке технологического процесса (например, процент пациентов женщин с абдоминальной болью, прошедших тест на беременность) или к пропускной способности (8). Цель инициативы RobertWoodJohnsonFoundationUrgentMattersсостоит в тщательной оценке реализации стратегий улучшения движения и уменьшения скученности пациентов в ОНП, т.е. в центре внимания положена разработка стандартов оценки результатов деятельности ОНП, которые включают все показатели пропускной способности.

Для всесторонней оценки результатов деятельности ЭПП необходимо разработать новую систему измерения эффективности предоставляемой помощи. Один из важных параметров должен включать широко признаваемые и распространяемые Институтом медицины показатели качества, представленные в CrossingtheQualityChasm (Преодолевая пропасть в оценке качества) (10). В этом трактате рекомендуется учитывать 6 важных сторон при оценке качества работы: медицинская помощь должна быть эффективной, безопасной, действенной, своевременной, объективной и целенаправленной на пациента. Другой важный параметр включает Donabedianформулировку структура-процесс-результат для оценки качества работы (11). Эта модель предлагает систему наиболее современных измерений качества работы и улучшения активности. К тому же, показатели качества должны охватывать весь спектр диагнозов детей, поскольку оценку деятельности ОНП нельзя проводить только на основании части детей, которым была предоставлена помощь (12). В данном разделе мы рассмотрим методы измерения качества медицинской помощи, которые широко применяются для оценки результатов деятельности. Включение этих хорошо известных методов в систему оценки результатов деятельности ЭПП будет способствовать пониманию, принятию к использованию и возможности копирования в национальном масштабе с целью улучшения предоставления экстренной помощи всем детям.

Вопросы оценки качества медицинской помощи Института Медицины

В 2001г. Институт Медицины опубликовал доклад CrossingtheQualityChasm (10). В этом докладе рассматриваются вопросы качества предоставляемой медицинской помощи в широком смысле слова, представлена стратегическое направление модернизации системы здравоохранения с тем, чтобы все американцы получали помощь, качество которой отвечает 6 признакам: безопасность, эффективность, действенность, своевременность, беспристрастность и нацеленность на пациента. Безопасность оказания помощи исключает нанесение повреждений пациенту. Эффективность помощи означает предоставление помощи на основе научных знаний всем, кому она будет полезна, и воздержание от оказания помощи тем, кому она не поможет. Действенность помощи исключает расточительность, включая непроизводительное использование оборудования, запасов, намерений и энергии. Своевременность оказания помощи означает уменьшение ожидания и иногда промедления предоставления помощи вредного как для тех, кто получает помощь, так и тех, кто предоставляет помощь. Нацеленность помощи на пациента предполагает вежливое и чуткое отношение к индивидуальным предпочтениям, потребностям и ценностям пациента, гарантирующее решение всех клинических вопросов. Беспристрастность предполагает оказание помощи независимо от таких индивидуальных характеристик пациента, как пол, этническая принадлежность, географическое положение и социальный статус. Отдельные показатели могут определять более 1 показателя качества. Например, доля пациентов, испытывающих боль, которая уменьшилась после приема анальгетиков, будет служить не только показателем эффективности, но и показателем целенаправленной помощи пациенту.

Формулировка Donabedian структура-процесс-результат

Эта модель предлагает систему наиболее современных показателей качества работы и улучшения активности (11). Структурные элементы являются непрямыми показателями качества помощи, связанными с физическим размещением и ресурсами. Примеры включают служебный персонал, площадь, снабжение, оборудование и финансовые ресурсы. Количество медсестер в ОНП, способных вводить наркотические анальгетики, является структурным показателем эффективности. Показатели процесса является показателем качества помощи и службы, т.к. позволяют оценить метод или процесс, с помощью которых оказывается помощь, включая технический и межличностный компоненты. Доля пациентов, испытывающих боль, которые получили анальгетики, будет показателем эффективности процесса. Составные части показателя исхода оказания помощи описывают важные результаты, связанные с увеличением продолжительности жизни, ослаблением боли, уменьшением недееспособности и удовлетворенностью получающего помощь лица. Документация улучшения болевых показателей после терапевтического вмешательства является примером критерия качества результатов лечения. Структурные показатели и показатели процесса оказания помощи являются наиболее значимыми, когда существует взаимосвязь с достижением положительных результатов. Структурные показатели и показатели процесса оказания помощи часто легче собрать и описать, чем показатели исходов, поэтому отчет по этим показателям как заменителям результатов оказания помощи допускается и пригоден при наличии убедительного подтверждения их связи с исходами. Эти три категории показателей являются взаимно исключающими; показатели могут быть обозначены как структура, процесс или результат (исход).

Частота и тяжесть заболевания

Большинство показателей качества работы являются показателями оценки помощи при специфических состояниях, при определенных диагнозах или при лечении таких состояний как астма (13-15). Опубликованные способы оценки качества работы ЭПП позволяют пользователям и разработчиками выбрать показатели, которые отражают не только просто заболевание, но и его тяжесть (12). Важно, что работу ОНП оценивают по предоставляемой ими помощи наиболее тяжело больным детям, даже если они редко поступают. Другие показатели качества работы являются общими и относятся к каждому визиту ОНП, независимо от состояния, часто учитывают показатели здоровья, удовлетворенность или доступность и использование медицинских служб. Общие показатели важны при определении качества работы ОНП как системы.

В публикации 2011г. перечислены существующие показатели, которые могут быть использованы для оценки качества работы ЭПП (13). При распределении по категориям в соответствии с областями интересов, представленных в отчете Института медицины, примерно половина из 405 показателей имеет отношение к оценке эффективности, и только 6% связаны с оценкой нацеленности помощи на пациента. В Donabedian модели 67% показателей были отнесены к показателям оценки процесса лечения, 29% к показателям оценки результата оказания помощи и 4% к структурным показателям. Хотя 225 (55%) показателей имеют отношение к определенному заболеванию, большинство (56%) этих критериев связаны только с 5 основными состояниями (астмой, лихорадкой, инфекцией мочеполовых путей, воспалением среднего уха и пневмонией). Несмотря на имеющийся широкий диапазон показателей, которые могут быть применены для оценки качества работы ЭПП, они отличаются несбалансированностью оценки важных особенностей работы, в них чрезмерно представлены определенные состояния, а методы назначения приоритетов не очерчены.

Специальные суждения по оценке качества работы

Эффективность работы можно измерить по многим показателям или по многим элементам анализа включая такие показатели, как визиты в ОНП, пациенты, практикующие врачи или ОНП. В большинстве случаев показатели работы ОНП рассчитываются на уровне визита в ОНП, поэтому данные по каждому визиту вносят свой отдельный вклад в доминирующий показатель. Например, если требуется определить долю пациентов с обострением астмы, которые получили кортикостероиды в пределах 60 минут после поступления в ОНП, то пациент, посетивший ОНП 5 раз за этот период времени, будет на 5 единиц увеличивать интересующий параметр. В некоторых случаях элемент анализа можно проводить на уровне пациента. При этом требуется, чтобы у составителя отчета был метод распознавания пациентов с помощью единственного идентификатора, т.к. для большинства показателей касающихся пациента требуется длительное отслеживание пациента. Например, нас может интересовать количество пациентов, посетивших ОНП в течение календарного года. В большинстве случаев показатели, касающиеся пациента, относятся к одному ОНП, т.к. мала вероятность отследить посещение других ОНП помимо данных по административным платежам. Примеры показателей на уровне специалистов включают такие параметры как доля врачей ОНП, имеющих официальный сертификат в области ЭПП, или доля медсестер ОНП, владеющих утвержденными методами сортировки больных детей. Большинство показателей на уровне отделения являются структурными параметрами, включая долю ОНП, которым требуется оборудование для оказания педиатрической помощи, или доля ОНП, имеющих соглашение о доставке педиатрических пациентов на место. Кроме того, могут накапливаться и анализироваться данные по отдельным визитам или по пациентам для отдельных специалистов или ОНП. В этих обстоятельствах сравнение работы отдельных специалистов или ОНП помогает определить эффективность работы системы, и менее исполнительные специалисты/ОНП могут учиться и перенимать опыт у специалистов с более высокими показателями.

Контрольные данные являются рассчитываемыми стандартами, которые показывают наилучшее исполнение лидерами отрасли. Если определены эталоны для специфической оценки качества работы, их можно использовать для сравнения работы систем, групп и отдельных лиц. Эталонные показатели также можно использовать для определения целей улучшения качества работы и стимулирования сотрудничества. Сотрудничество осуществляется в виде обмена информацией, идеями, практическими навыками и достижениями между группами или системами. Сравнение эффективности работы центров по муковисцидозу способствовало существенному увеличению вероятности выживания и в целом повышению качества лечения детей с этим заболеванием (16). Однако, несмотря на успешные результаты сравнения работы центров по муковисцидозу и выработке рекомендации по лечению детей с этим заболеванием,в педиатрии существует лишь небольшое количество стандартов для сравнения. Для оценки качества оказываемой помощи в ЭПП было предложено 7 стандартов для детей с астмой, бронхиолитом и крупом (17).

И, наконец, ряд показателей рассматривают как системные, характеризующие работу системы в целом. Эти показатели были разработаны для оценки предоставляемой помощи на уровне системы. В Америке ChildrensHealthCorporationфинансировала создание системы отчетности по показателям всей системы (WholeSystemMeasures), которая включает 2 показателя для ОНП, показатель оставления без осмотра и длительность пребывания выписываемых пациентов (18). Учитывая увеличение объема поступлений в ОНП, эти показатели важны для определения эффективности работы ЭПП и их возможностей по предоставлению безопасной и эффективной помощи пациентам. Каждый из этих показателей рассчитывается для визита в отделение, затем данные по всем посещениям объединяются и каждый месяц подается отчет для каждого ОНП.

Источники данных для оценки результатов работы

Для каждого критерия оценки качества работы необходимо четко определить источники данных. В целом, данные по критериям оценки работы получают из 4 источников: (1) административные данные, сформированные с неклиническими целями (обычно выписка счета); (2) экспертиза карт в бумажном или электронном виде; (3) опрос пациентов, родственников и персонала; и (4) данные, собранные с клиническими целями и автоматически изымаемые из электронных протоколов.

При использовании административных данных для оценки качества работы подразделения необходимо экстраполировать клиническую информацию из счетов по оплате и других источников данных, созданных для неклинических целей. Тем не менее, при многих измерениях используют этот тип данных, включая данные, извлекаемые из информационной базы данных детского здоровья ChildrensHealthCorporation Америки (19). Например, требуется сообщить о доле детей с острым обострением астмы, которые получают системные кортикостероиды, для анализа уровня посещений необходимо сначала зафиксировать все посещения с первичным диагнозом астма. Затем необходимо ограничить знаменатель наиболее больными детьми, включив в него только тех, кому в больнице была предписана ингаляция двух или более β-агонистов. Числитель будет включать количество детей, кому было назначен прием системных кортикостероидов. Могут потребоваться уточненные данные по применению определенных форм лекарственных средств, т.е. введение β-агонистов с помощью распылителя или дозируемого ингалятора или использование системных кортикостероидов. Конечно, при определении показателей, созданных на основе административных данных, подразумевается, что амбулаторный диагноз поставлен правильно и прописанные лекарственные средства принимались (или наоборот, что все назначенные лекарственные средства были зарегистрированы). С другой стороны, с учетом очень большого количества посещений, которые можно проанализировать с помощью административных данных, большой объем выборки снижает до минимума неточности.

Анализ карт в бумажном или электронном виде является другим источником оценки результатов работы подразделения. Такой способ анализа показателей качества работы требует больших затрат времени и труда и использование метода вычленения нужной информации из данных по общей популяции с помощью образца, посколькузатраты на просмотр каждой карты будут непомерно высокими. Лица, осуществляющие анализ карт должны обладать опытом и аккуратностью. Анализ карт также используется как способ подтверждения точности показателей, созданных на основе административных источников или информационной базы данных.

Для получения ряда показателей, особенно показателей результатов лечения по оценке пациента, требуется проведение опроса пациента и родственников. Обычно эти показатели включают данные об удовлетворенности результатами лечения и данные о качестве жизни пациентов. Исторически сложилось, что такие данные получают при телефонном или непосредственном опросе пациентов опытным персоналом. Все чаще пациенты и их родственники предоставляют необходимые данные с помощью электронных средств общения, что значительно повышает возможности получения таких данных. Руководители ОНП также часто просят провести опрос для оценки качества работы подразделения или отдельного специалиста. Например, среднее количество кредитов по непрерывному медицинскому образованию в области экстренной педиатрической помощи для специалистов практиков можно определить с помощью данных подобных опросов.

В самом ОНП, на месте оказания помощи, накапливается достаточное количество данных, позволяющих судить о качестве предоставляемой помощи детям с острыми заболеваниями или травмами. Однако в прошлом возможности накопления и анализа подобных данных были ограничены. С появлением электронных методов сбора информации ситуация существенно изменилась. Конгресс подготовил и распространил Медикэр законопроект по поддержанию национальных усилий в отношении продвижения, приоритетности и поддержания использования электронных средств сбора медицинской информации (21). Кроме того, AmericanRecoveryandReinvestmentActот 2009г. содержит HealthInformationTechnologyforEconomicandClinicalHealthAct,или HITECHAct, который, как предполагается, будет способствовать увеличению использования электронных записей в здравоохранении (22). DepartmentofHealthandHumanServicesтакже выступил с инициативой стимулировать развитие информационных систем в здравоохранении и электронной регистрации медицинских данных для улучшения качества и эффективности медицинской помощи (23). Использования электронных способов регистрации медицинской информации в ОНП позволяет получить клинические данные по конкретным пациентам и рационально оценить качество работы подразделения по результатам. В большинстве случаев для извлечения данных из электронной медицинской документации специалистам требуется ввести данные в конкретные поля, включая отметку галочкой или ниспадающее окно. Технические возможности извлечения данных из электронной медицинской документации достигли такого уровня, когда необходимую информацию можно получить из текстонезависимых полей дополнительно к информации, получаемой из полей дискретных данных. Это позволяет клиницистам более эффективно делать записи в процессе ведения делопроизводства. После разработки и отбора критериев для оценки качества работы ЭПП, будем необходимо разработать электронные системы для анализа карт и сбора клинических данных по большему количеству параметров.

Определение эффективности работы: чья это обязанность?

Подотчетность является одной из трех задач, поставленных Комитетом Медицинского института перед системой оказания экстренной помощи в США. Комитет объясняет, Без подотчетности участники системы оказания экстренной помощи не берут на себя ответственность за неудачи и могут избегать вносить изменения для улучшения работы системы (1). Участники системы экстренной помощи имеют широкие границы и включают отдельные лица, ОНП, больницы и агентства службы экстренной помощи на всех уровнях. Кроме того, Комитет пишет, что В настоящее время попытка охватить подотчетностью систему оказания экстренной помощи потерпела неудачу, т.к. ответственность рассредоточена по многих различных компонентам системы, поэтому даже высокопоставленным должностным лицами трудно определить, где наблюдается нарушение работы системы и кто несет за это ответственность . Эта разбросанность ответственности обнаруживается и на федеральном уровне и ни одно из агентств не отвечает за оценку качества работы службы. Отсутствие федеральной организации ограничивает способность служб экстренной помощи, педиатрической и взрослой, на всех уровнях обеспечивать и поддерживать федеральное финансирование. Поэтому первым шагом на пути оценки качества работы ЭПП является ликвидация существующей рассредоточенности ответственности и становление подотчетности системы и отдельных лиц. Хотя нисходящий принцип анализа со стороны федерального руководящего органа желателен, мы полагаем, что в настоящее время системы и отдельные лица могут взять на себя руководящую роль в определении качества экстренной помощи.

Процесс оценки начинается с назначения в каждом компоненте системе или организации, предоставляющей помощь, руководителей по качеству и безопасности педиатрической помощи. В идеале, у таких руководителей должен быть опыт в области оценки качества и безопасности работы экстренной помощи и особенно ЭПП. Комитет Медицинского Института рекомендует, чтобы организации службы экстренной помощи назначали координаторов по экстренной педиатрии и больницы имели 2 координаторов по экстренной педиатрии, одного врача и одну медсестру, для осуществления руководства в организации (1). В обязанности этих руководителей по качеству будет входить выбор специфических для педиатрии показателей работы системы; проведение точной оценки работы системы, процесса оказания помощи, результатов и индивидуальной деятельности; мониторинг и отчетность по организации и эффективности работы системы перед общественностью, провайдерами и административными органами; взаимодействие с другими компонентами системы для развития и координации элементов единого плана работы; обучение провайдеров системы здравоохранения оценке качества и эффективности в педиатрии; обеспечение выполнение плана по улучшению деятельности. Оценка качества работы на уровне организации является оценкой работы команды, объединяющей экспертную оценку руководителей врачей и медсестер в области качества.

Координатор педиатрической помощи выполняет руководящую роль в ОНП, но отдельные провайдеры медицинской помощи отвечают за показатели их собственной деятельности. Необходимость отчитываться о результатах персональной деятельности и участие в системе улучшения качества работы является элементом профессионализма, частью компетенции Совета по аккредитации высшего медицинского образования (AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation, ACGME) по обучению, улучшению и сертификации практической деятельности. Американское общество педиатров и Американское общество по экстренной медицине включают определение и оценку эффективности работы в качестве четвертого компонента своих программ по поддержке сертификации.

Итог состоит в том, что в США более четверти всех посещений всех отделений экстренной помощи это визиты детей (24), и поэтому наша обязанность оценить качество оказываемой помощи на всех уровнях. Несмотря на то, что показатели, отобранные дляоценки работы системы, могут отличаться в зависимости от места расположения, размера отделения экстренной помощи, а также от других факторов, все отделения экстренной помощи должны придерживаться национальных показателей при оценке качества предоставляемой ими помощи. Используемые показатели работы должны извлекаться из совокупности четко определенных показателей и учитывать педиатрическую специфику, а также касаться 3 показателей качества, которые мы рассмотрели.

Соединение показателей оценки качества догоспитальной и госпитальной помощи

В США каждый год от 5% до 10% детей прибывают в отделения экстренной помощи на машине скорой помощи (25). Примерно 10% транспорта экстренной медицинской помощи занято доставкой детей (26,27). Примерно половина догоспитальных выездов к детям связаны с травмами; остальные касаются широкого диапазона медицинских проблем (1). Федеральная программа оказания срочной медицинской помощи детям включает широкий континуум оказания экстренной помощи детям, который связывает, помимо прочих аспектов, догоспитальную и госпитальную помощь (1). Важно, чтобы оценка качества получаемой детьми помощи проводилась с помощью показателей, которые охватывают весь континуум. Травмы являются наиболее частой проблемой у детей, но существуют веские доказательства, что при этом не всегда выбирается правильная и надлежащая стратегия оказания помощи, поэтому оценка эффективности на всем протяжении оказания догоспитальной и госпитальной помощи должна иметь приоритетное значение. В систематическом обзоре определены 120 показателей качества оказания помощи при детской травме, из которых 5 имеют детскую специфику. Однако в обзоре не установлена основная группа качественных показателей, которую можно отобрать для использования, поскольку невозможно адекватно обосновать их надежность (14). В ходе разработке Проекта по оценке эффективности экстренной медицинской помощи на основе согласия разработаны 35 показателей оценки качества работы этой службы (28). Из 35 параметров 5 являются структурными показателями, 24 показателя касаются процесса оказания помощи, 5 относятся к оценке результатов оказанной помощи и 1 показатель описывается как показатель скорости оказания помощи. Три из этих показателей отобраны для дальнейшего разработки. Три параметра оценки результатов оказания помощи включают лечение боли у пациентов старше 13 лет. Для оценки процесса оказания помощи был разработан показатель, позволяющий определить долю пациентов старше 13 лет, которые при степени боли 7 по 10-бальной шкале получали последующее обезболивание. Тринадцать других параметров имели некоторое отношение к детям. Ни один из параметров не учитывал детскую специфику, хотя для всех показателей, имеющих отношение к оценке боли, имеются дополнительные рекомендации по разработке педиатрической версии шкалы оценки боли и перечня приемлемых при этом вмешательств. Разработка подобных показателей оценки, лечения и контроля боли будет хорошим подспорьем для оценки всего спектра оказываемой помощи. Понятно, что еще предстоит сделать большую работу для оценки эффективности догоспитальной помощи и применить разработанные показатели ко всему спектру экстренной помощи.

Практическая модель измерения качества лечения детей в отделении неотложной помощи

Большинство врачей стремятся повысить качество предоставляемой ими помощи, но они также хотят иметь практические и точные способы обоснованной оценки их деятельности. Тоже можно сказать и в отношении системы. Методологические проблемы оценки качества медицинской помощи в педиатрии включают разнородность и уникальность учреждений, в которых дети получают срочную или экстренную помощь, факторы развития, вариации примеров издержек и диагнозов в различных возрастных группах детской популяции, небольшое количество детей со специфическими состояниями и отсутствие данных о передовом опыте оказания помощи при многих ургентных или экстренных состояниях (29).

Мы предлагаем общую схему оценки качества работы (таблица 1), в которой 3 параметра качества (положения Института медицины в области качества, Donabedian категории структуры-процесса-результатов для оценки качества медицинской помощи в зависимости частоты и тяжести заболевания) объединены в таблицу с ячейками, представляющими различные аспекты каждого из параметров. Примеры существующих критериев качества работы заполняют многие ячейки таблицы. Использование этой таблицы гарантирует всестороннюю оценку качества предоставляемой ЭПП. Наша модель является только первым шагом. В таблицу 2 включены предложения по параметрам оценки, по которым в настоящее время можно отчитываться и усовершенствоватся. Мы полагаем, что набор обоснованных показателей оценки качества экстренной педиатрической помощи будет расширяться и усовершенствоваться. Со временем мы должны сосредоточиться на показателях, которые позволят различать отличный и средний уровень помощи, для пациента малоценно оценить помощь, уровень которой является ожидаемым или представляет собой базовый стандарт. Кроме того, показатели должны показывать научную приемлемость и иметь доказательную базу, важное суждение при выборе показателей для отчета и усовершенствования.

Измерение качества работы ЭПП в будущем

Измерение является критерием улучшения качества работы. Измерения стимулирует мероприятия по улучшению качества работы, и позволяют документировать влияние наших усилий в этом направлении. В будущем измерения должны начинаться с руководителя системы и оценки работы на индивидуальном уровне и включать оценку результатов технологического развития, исследований, реализации и усовершенствования.

В своей статье о профессиональной ответственности врачей за улучшение качества работы Brennan (30) пишет, что мы не должны испытывать страха перед измерениями . Понимание того, что оценка качества индивидуальной деятельности является внешней стороной дела и связана с применением наказаний, должно измениться на понимание того, что обязательства по оценке качества работы являются обязательствами по оказанию помощи пациентам. Однако обязательств будет недостаточно. Мы на индивидуальном уровне должны создать возможность понимания науки о качестве и обеспечить приобретение мастерства в его измерении. Этот процесс уже начался и приобрел движущую силу. В процессе обучения в резидентуре и аспирантуре в ACGME должны предоставляться примерные планов по улучшению качества работы и результаты их применения, что позволит обучающимся продемонстрировать способность к анализу, усовершенствованию и изменению их практической деятельности и результатов лечения пациентов.

Помимо индивидуальной ответственности за оценку и усовершенствование качества работы, существует потребность персонального руководства. Врачи берут на себя роль лидера при проведении экспертиз в области качества и направляют процесс изменений и трансформации деятельности своих коллег. Для настоящих и будущих лидеров улучшения качества мы приводим точку зрения ThomasLee (31), высказанную в статье TurningDoctorsintoLeaders, Представление руководителей относительно медицинской помощи должно выражать одновременно понимание и намерение. Оно должно включать понимание важности текущей деятельности клиницистов, но и содержать заключение, что их деятельность должна измениться в будущем. Она должна быть направлена на достижение показателей, которых они должны достичь, и они одновременно должны быть оптимистичными и реалистичными, а предоставление помощи более высокого качества является наилучшей деловой стратегией.

Хотя много усилий было затрачено на реализацию и необходимость усовершенствования электронных медицинских записей, но они не укоренились повсеместно. Со временем существующая в настоящее время болезнь роста разрешиться и электронная медицинская документация обеспечит реализацию быстрой и точной оценки качества индивидуальной работы и деятельности системы. Экономическое давление, которое связывает возмещение расходов с показателями качества работы, будет способствовать интенсификации этого процесса. Это будет способствовать повышению ответственности за качество, что отсутствует в настоящее время во многих видах деятельности и больницах. Важно, чтобы параметры оценки качества педиатрической помощи также были включены. Врачи должны будут иметь непрерывный доступ к своим персональным данным, что позволит им сравнить результаты своей работы с работой коллег на местах, в районном масштабе и на национальном уровне. Госпитальные веб-сайты и веб-сайты отделений неотложной помощи будут предоставлять общественности данные о качестве работы системы, эти данные могут быть востребованы федеральными и другими руководящими органами. Медицинский персонал, который также должен предоставлять данные оценки текущей профессиональной деятельности для аттестации, продолжит усовершенствовать и развивать процесс для достоверной оценки деятельности.

Оценка качества по всему спектру оказания экстренной педиатрической помощи и помощи при детских травмах является благодатной почвой для содержательных исследований, потребность в которых возрастает в геометрической прогрессии. Области подобных исследований многочисленны. Совершенно ясно, что требуется разработать большое количество стандартов для специфических показателей у детей на всех уровнях. Следует продолжить уделять особое внимание показателям, достаточно чувствительным для оценки различных вариантов оказания помощи, а также на улучшении их со временем. Необходимо определить необходимость специфичных для определенного возраста показателей. Требуется оценить стоимость лечения и соотношение затрат и выгод. Следует обратить внимание на разработку показателей, которые соединяют различные уровни оказания помощи, догоспитальную помощь и помощь в ОНП, а также показатели качества жизни после посещения ОНП (32).

Между тем, важно пропагандировать необходимость создания главного федерального органа, который объединит подотчетность всей экстренной и травматологической помощи детям. Главный орган может быть точкой соприкосновения заинтересованных сторон и общественности, что будет способствовать консолидированному и эффективному накоплению данных и распространению информации о скоординированных программах (1). Что касается ЭПП, то мы рекомендуем не только создание руководящего органа, но также чтобы его деятельность не ограничивалась только борьбой за ресурсы и финансирование.

В будущем процесс оценки качества предоставляемой помощи поможет нам заменить слово неравномерная при описании качества экстренной педиатрической помощи в нашей стране на слово замечательная.

Таблица 1. Схема оценки качества работы согласно категориям качества Института Медицины (строки), Donabedianкатегориям структура-процесс-результат (столбцы) и общим/специфичным для заболевания категориям

Таблица 2. Критерии оценки качества экстренной педиатрической помощи, пригодные для отчетности и усовершенствования

Все показатели могут быть стратифицировать по полу, расе, этнической принадлежности и плательщику для оценки объективности. GCS (GlasgowComaScale), шкала комы Глазго; ACEP (AmericanCollegeofEmergencyPhysicians), Американская коллегия врачей неотложной помощи; AAP (AmericanAcademyofPediatrics), Американская академия педиатрии; ENA (EmergencyNursesAssociation), Ассоциация медицинских сестер неотложной помощи.

Clinical Pediatric Emergency Medicine

Volume 12, issue 2, June 2011, pages 91-101

Improving Quality in Pediatric Emergency Care

Measuring Quality in Pediatric Emergency Care

Evaline A. Alessandrini, Jane Knapp

Cincinnati Children s Hospital Medical Center, 3333