Круглый стол: «Кого и как защищает проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи»

28 июня 2013 года Национальная медицинская палата при поддержке Государственной Думы Федерального Собрания РФ и Общественной палаты РФ провела круглый стол на тему «Кого и как защищает проект закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи».

В середине апреля 2013 г. Министерство здравоохранения РФ предложило вернуться к общественному обсуждению разработанногооколо двух лет назад проекта закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» и принять его за основу для развития системы страхования от врачебных ошибок.

Медицинская общественность не раз поднимала вопрос о необходимости введения страхования на случай причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи. Однако, предложенный Минздравом проект закона, уже не в первый раз вызывает неоднозначную оценку как страховщиков, так и самих врачей и пациентов.

Леонид Рошаль, президент Национальной медицинской палаты, отмечает, что с момента начала общественного обсуждения проекта закона НМП не получила ни одного отклика в его поддержку. «Критикуется концепция законопроекта, сами принципы страхования. Врачам не понятно, что в результате страхуется, кто несет ответственность и за что, как проект закона влияет на снижение числа врачебных ошибок?», – говорит Рошаль.

В связи с этим Национальная медицинская палата призывает разработчиков проекта закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи» учесть мнение экспертного медицинского сообщества и обсудить его дискуссионные положения.

Стенограмма Круглого стола

Л.М. Рошаль (президент Национальной медицинской палаты)

- Здесь сегодня собрались люди, которым не безразлично то, что мы сегодня будем обсуждать. Этот законопроект касается каждого гражданина России, поэтому прошу всех взвешенно подойти к обсуждению этого вопроса.

Инициатором обсуждения была Вероника Игоревна Скворцова. Вы знаете, что проект этого закона был написан 2-3 года назад, еще в бытность руководителем министерства Голиковой. Сейчас попросили его повторно реанимировать. Поэтому решили вынести его на обсуждение. Потом я скажу пару слов более подробно по этому поводу.Сейчас я хотел попросить вести нашу дискуссию вице-президента Национальной медицинской палаты, депутата Госдумы и зампредседателя комитета по здравоохранению ГД Дорофеева Сергея Борисовича. Он пошел в Госдуму от Национальной медицинской палаты и является нашим с вами представителем.

C.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП)

- Добрый день. Сегодня перед нами сложный и интересный вопрос, который мы собираемся обсудить. Заранее хочу сказать, чтобы никаких предубеждений у вас, сидящих в зале, здесь не было по этому поводу. Понятно, что мы сегодня хотели обсудить концептуальные подходы. Понятно, что мы сегодня не обойдемся без обсуждения закона, который послужил поводом для обсуждения сегодняшней проблемы. Но я бы очень хотел, чтобы были обсуждены концептуальные подходы. Если нравится концепция, изложенная в законе, - то понятно. Если не нравится, то важно обозначить основные моменты, с которыми вы не согласны, и обосновать, почему не нравится. Предложить другую концепцию. Согласно поручению президента председателя правительства – нам важно обсудить именно концепцию подходов для решения данной проблемы, которая, безусловно, для нас всех очень важна.

Первое слово хотелось бы предложить представителям нашего министерства. Предложить выступить и разработчикам, в том числе, кто участвовал в разработке этого законопроекта. Олег Салагай, пресс-секретарь министра, долгое время проработал в правовом департаменте.

О. Салагай (пресс-секретарь министра здравоохранения РФ):

- Глубокоуважаемый Леонид Михайлович, Сергей Борисович, уважаемые коллеги. Сегодня очень важный день – мы имеем возможность провести общественное обсуждение такого важного и значимого для страны закона, как закон о страховании пациента. Давайте называть его законом, который призван защищать и врача, и пациента. Защитить их имущественные интересы, защитить их честь и достоинство.

Совершенно верно сказал в начале Леонид Михайлович, что закон этот разрабатывался довольно долго. Старт разработке был дан 2-3 года назад в министерстве здравоохранения. Наверное, сейчас пришло очень важное время для того, чтобы презентовать его общественности и совершенно тщательным образом обсудить концепцию, которая лежит в основе этого закона.

Отмечу, что в законе о страховании пациентов в качестве основы выбрано личное страхование. Это не единственная существующая система, но она существует в скандинавских странах, где опыт довольно позитивный. Я думаю, что во время нашей дискуссии мы сможем более подробно обсудить какие-то частности этого законопроекта. Но главное, что бы мне хотелось сегодня отметить и привлечь ваше внимание, - тот проект, который мы имеем на сайте министерства, - это платформа для обсуждения. Это не догма и не данность, что дается там. Поэтому мы призываем вас высказываться. Все ваши замечания, которые уже, кстати, поступали и есть на сайте министерства здравоохранения, - они разные. Есть конструктивные, есть не очень конструктивные, довольно много критических. Но, выступая с критикой, мне бы хотелось призвать вас делать конкретные предложения. Говоря о каких-то позитивных или негативных моментах того или иного концептуального подхода, прошу вас мотивировать свою позицию.

Это было бы очень ценно для министерства, и мы бы это очень сильно приветствовали. Поэтому, коллеги, мы надеемся на конструктивную дискуссию.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП)

- Спасибо большое.

Л.М. Рошаль(президент Национальной медицинской палаты)

- У меня краткое выступление. Это вопрос, действительно, требует серьезного решения. Сегодня иски пациентов к нам растут как снежный ком, и дальше будет еще хуже. Поэтому мы должны защитить пациента и должны защитить себя в этой ситуации. Потому что, когдаконкретной больнице, например в Калининграде, предъявляют иск на 5 миллионов, а у больницы нет денег, - за счет чего она должна платить? Это вызывает массу вопросов, которые необходимо нам с вами разрешать.

Мы неоднократно подходили к решению вопроса страхования в Национальной медицинской палате. Были предложения о создании общества взаимного страхования. Мы уже готовы были этим делом заняться, но существовавшая ситуация не позволяла нам обратиться к практической реализации этого вопроса. Я надеюсь, что мы сегодня услышим это выступление. Мы все время находимся в поиске. Есть интересный опыт в Тюмени, мы тоже послушаем. Когда через медицинскую ассоциацию отдельные средства сбрасываются из внебюджетных денег и страхуют всех врачей. Широко посмотрим. Потому что мы сегодня не только обсуждаем закон, а говорим еще и о концепции. Я уже говорил, что это была просьба Вероники Игоревны – обсудить этот закон. Кто является разработчиком этого закона, мы с вами тоже знаем. Проект этого закона был размещен на сайте Минздрава, а также был размещен на сайте Национальной медицинской палаты. Мы на сайте Национальной медицинской палаты получили много отзывов различных. Каждый из них был проанализирован. Но должен сказать совершенно честно: ни одного положительного. Пожалуйста, кто хочет посмотреть, мы можем показать.

Говорят, что использовался при разработке законопроекта шведский опыт. Мы связались со Швецией, и у нас есть вот такой огромный материал по поводу страхования в Швеции. Мало того, мы пригласили сюда представителей посольства, обсуждали с ними эти вопросы и выясняли детали. Никакого отношения наш закон к шведскому, по сути дела, не имеет. Там нет страховых компаний. Они в этом не участвуют совершенно, а все там на государственном уровне решается. Собираются деньги и рассматриваются вопросы – это делает не частный, а государственный фонд.

У многих создается впечатление, что этот закон сделан под страховые компании. От начала и до конца. Не все вопросы, которые нас волнуют. Не только смерть или увечья, - там есть много иных исков, которые здесь не отражены.

Законопроект еще не направлен в правительство: это мы на ранних стадиях обсуждаем его. Мы уже говорили с Вероникой Игоревной: наверное, нам надо вернуться к регламенту обсуждения закона еще до внесения его в правительство.

Мы немножко запоздали с сегодняшним обсуждением. Может быть, надо было чуть раньше его обсудить. Я приглашал сюда Евгения Чазова. Он извинился, что не сможет сегодня приехать. Я готов изложить его мысль, с которой я согласен. Он говорит, что в старые добрые времена, когда мы обсуждали закон, то он направлялся во все регионы страны. Они обсуждали закон. Получалось какое-то мнение в целом не только представителей гражданского общества, нас, но и административной системы, что хорошо и что плохо. Я согласен с Чазовым. Он говорит, что надо над этим вопросом работать. Важный для нас вопрос.

Мы перевели на русский язык основной шведский акт. Кто захочет посмотреть, то пожалуйста. У нас есть заключение серьезной адвокатской конторы: Рапопорт и партнеры, которая с юридической точки зрения рассматривает этот закон. Есть от Оренбурга конкретные предложения, из Ульяновской области. От врачей частной медицинской практики за подписью Каменева, где заключение такое. Каждый имеет право писать и думать так, как он думает: «Первая всероссийская ассоциация предлагает снять проект закона об обязательном страховании пациентов в его настоящем виде с обсуждения, так как он носит антисоциальный и антирыночный характер».

Уральское отделение, институт гуманитарных и политических исследований. Из Омска. Много. Народ обеспокоен. Но мы не зря с вами собрались. В конце нашей встречи мы сформулируем основную нашу мысль: зачем мы собрались, чего мы хотим в данном случае.

С.Б. Дорофеев(председатель комитета ГДпо охране здоровья, вице-президент НМП)

- Предлагаю выступить Ларисе Дмитриевне Поповой – директору института экономики здравоохранения Высшей школы экономики

Л.Д. Попович:

- Сразу определюсь: совершенно очевидно, что надо принимать закон, который защищает и пациента, - это безусловная необходимость, и врача в связи с возникновением иска пациента. Об этом мы все говорим, и тут никто не возражает.

Что нужно сделать с этим законом? В этом законе, к сожалению, есть глава, которая отсылает нас к совершенно разным видам страхования, имеющим совершенно разные и последствия, и страховые системы. Первое – там говорится об имущественных интересах пациента. Это говорит об имущественном страховании. Медицинское учреждение здесь выступать не может здесь страхователем, а может только тот, кто заинтересован в этом имуществе. Вы не можете страховать квартиру вашего соседа, если вы там не живете, не владеет ею и т.д.

Второе – там говорится о страховании личного: страховании ущерба пациента, получателя услуг. Все правильно, важная вещь. Здесь гарантом выступает государство. Понятно, что надо внутри тарифа делать в программе государственных гарантий, как там страхует оно. В чем последствия, если мы останавливаемся только на данном виде страхования? Пациент получил ущерб и имеет право обратиться со списком в медицинское учреждение. Медучреждение, по нашей конструкции, заплатив за страхование, окажется не защищенным перед лицом вот этого иска. Поэтому, само по себе, страхование от ущерба – хорошо и замечательно. Но оно должно обязательно дополняться страхованием ответственности медицинских работников.

А страхование ответственности формируется уже по совершенно иным принципам. Естественно, что в этом законе смешивание три в одном делает его абсолютно не исполнимым. Поэтому первое, что нужно сделать, - это его нужно делить на две части: страхование ущерба и страхование ответственности. Т.е. должно быть два взаимно дополняющих закона.

Далее – конструкция, связанная с определением причинно-следственной связи комиссии, которая является фильтром на пути установления судом виновного или безвинного события, - очень странная конструкция. Эту комиссию надо убирать, потому что последствия такой ситуации будут следующими. Страховая компания, для которой речь будет идти о двух миллионах выплаты и которая оплачивает эксперта, который будет определять этот ущерб, либо договаривается с ущербом, и эта выплата не проходит, либо оспаривает решение комиссии (она легко это делает). Пациент, один раз пройдя вот этот сложный путь работы с комиссией, все равно идет в суд. По статистике до суда доходит один из десяти. Поэтому для страховой компании есть всегда интерес в том, чтобы оспорить решение комиссии. За два миллиона можно побороться. Поэтому, конечно, эта конструкция пациента не защищает.

Важнейшая составляющая любого закона об обязательном страховании – это экономическое обоснование. Потому что тарифы будут соотноситься со стоимостью. Закон регулирует либо сами тарифы, либо принципы их установления. Нужно понимать, кто платит и сколько платит, в каких ситуациях. В законе этого нет вообще. Поэтому в данной конструкции даже обсуждать просто нечего. Страхователем может быть медицинское учреждение лишь только в том случае, если страхуется ответственность. В этой конструкции вы не можете требовать во время бойцовского матча от спарринг-партнера, чтобы он застраховал ущерб вашему носу во время боя. Это неправильно. Как и страховать ущерб пациента медицинским учреждением тоже неправильно.

Поэтому конструкция, к сожалению, нуждается в полной переработке. При том, что сама эта идея – защитить и пациента, и врача, - она абсолютно правильная.

Поэтому давайте вместе поработаем. Мы посмотрим, как можно разделить этот закон на два взаимно дополняющих закона. Мне представляется продуктивной идея отойти от страховой компании, - тем более, что ОМСная компания здесь вообще никак не участвует. Возникает ситуация, когда новые еще субъекты входят, и возникает масса проблем, связанныхс защитой персональных данных, с территориальным фондом и прочее. Но включение в качестве страхователя государства для пациента, - наверное, для страхования медучреждения кроме ОМС других источников страхования нет. Но в качестве страховщика общество взаимного страхования на базе ассоциаций – мне кажется, что эта идея продуктивна. Когда мы ее прорабатывали и смотрели, сколько это будет стоить, мы просчитывали, какие там экономические обоснования есть.

Поэтому при взаимодействии с Национальной медицинской палатой мы готовы подключаться индивидуально и коллективно. Мы наверное, сумеем его сделать, так как понимаем важность этой проблемы. Но, к сожалению, в той конструкции это неправильно. Поэтому давайте работать.

С.Б. Дорофеев (председатель комитета ГДпо охране здоровья, вице-президент НМП)

- Наталья Николаевна Стадченко, руководитель федерального фонда ОМС. Они тоже участвовали в подготовке этого законопроекта – по крайней мере, надеюсь, что финансовое обеспечение обсуждалось.

Н. Н. Стадченко (председатель Федерального фонда обязательного медицинского страхования):

- Не стану повторяться о значимости этого закона. Мы сейчас сталкиваемся со следующим: после вынесения решения по иску судом о выплате медучреждением миллионной и более суммы могут парализовать деятельность всего лечебного учреждения в части закупки медикаментов и выплате заработной платы. Если получается, что ранее оказанная медицинская помощь некачественная приведет к некачественной медицинской помощи всех находящихся на сегодняшний день в лечебных учреждениях. Поэтому закон важен и нужен. Безусловно, надо находить точки соприкосновения и обязательно его принимать.

Я абсолютно согласна с тем, что высказывания должны быть конструктивные. Если что-то плохо, то должно быть указано, что нужно менять.

Очень правильно было сказано, что в системе ОМС работают только те страховые компании, которые имеют право быть лицензированы только на два вида деятельности и заниматься только ими: это – ОМС и ДМС.

С другой стороны, у нас есть страхование от несчастных случаев и болезней. Страхованием пациентов могут заниматься только те страховые компании, которые страхуют от несчастных случаев и болезней.

На сегодняшний день территориальные фонды РФ работают, но это – единичные моменты. Они не носят массовый характер. Это только в том случае, когда в страховании человека от несчастных случаев и болезней все четко, понятно и прагматично расписано в отношении соблюдения интересов пациента. Что касается сумм, которые там расписаны, что должны медицинские учреждения страховать и выплачивать соответствующие страховые взносы, - в рамках существующего законодательства это средства ОМС, так как у нас есть одноканальное финансирование.

Хочу обратить внимание, что закон вступает в силу в обязательном порядке с 2015 года. С одной стороны, это еще достаточно далеко по времени. С другой стороны, при неправильном подходе все может наступить уже завтра. Поэтому закон нужен и важен. Другое дело- мы с вами должны все еще раз проанализировать, просчитать и продумать все риски для того, чтобы закон был комфортен как для пациентов, так и для медицинской организации.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП)

- Вопросы будем задавать сразу или потом? Как договоримся? Сразу. Есть вопросы? Пожалуйста.

Вопрос из зала – Н. Аксенова (председатель Врачебной палаты Смоленской области)

- Добрый день, уважаемые коллеги. Наталья Леонидовна Аксенова, Смоленск, председатель врачебной палаты. У нас хорошо работает третейский суд. Мы разобрали достаточно большое, несколько сотен, досудебных разбирательств пациентов к врачам, которые не дошли до судебного разбирательства.

Лечебное учреждение сегодня, которое получает от ОМС денежные средства, и проверенные истории болезней вашими экспертами, - когда будут аккредитованы ваши эксперты? Так как в судах возникает масса вопросов об аккредитации экспертов. В суде предъявляется иск в несколько миллионов рублей к лечебному учреждению. Этот вопрос возникнет обязательно, если закон вступит в силу в таком виде, в каком он есть сейчас.

Н.Н. Стадченко (председательФедерального фонда обязательного медицинского страхования):

- Экспертизу проходит только ряд историй болезней, а не сплошным методом. В системе ОМС у нас есть три вида экспертизы. Медико-экономический контроль – это просто электронный контроль. Медико-экономическая экспертиза – это просто соответствие данных, предоставленных в реестре, и медицинской документации. Есть экспертиза качества медицинской помощи. Так вот, эксперты из списка проводят не сплошную экспертизу как стационарной, так и амбулаторной врачебной помощи. Поэтому часть историй, которые попадают в суды или еще куда-нибудь, могут и не проходить экспертизу.

Это – первое. Мы, безусловно, стараемся делать соответствующие выводы, по каким причинам и по каким критериям случилось так, что данная история болезни не попала на экспертизу. Что нужно для того, чтобы такие случаи в обязательном порядке попадали. Как пример – повторная госпитализация или смертельный исход. Это – второе. Третье – очень важно, чтобы все эксперты были сертифицированы. Тогда в суде будут принимать доводы этих экспертов.

Но я хочу, что в других субъектах РФ мнения экспертов принимают во внимание. Второе – в реестре экспертов, которые есть в каждом субъекте РФ, зачастую суды выбирают себе экспертов и потом придерживаются этого мнения.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП)

- Спасибо. Коллеги, у меня одно предложение – все вопросы по теме обсуждения. Я понимаю желание выяснить все такие вопросы. Но важно, чтобы вопросы были именно по теме обсуждения. Договоримся о регламенте. Предлагаю: 7 минут – выступление. Повторное выступление – 1-2 минуты. Второе – перед тем, как открывать широкую дискуссию, просьба выступать с конкретными аргументами. Кроме того, просьба обсуждать концептуальные подходы.

Для дискуссии позволю сказать себе несколько слов по поводу концептуальных подходов. Первое – нам нужно подумать, что же мы будем страховать. Мы будем страховать лечебное учреждение и врачей, которые там работают? Мы будем страховать принципиально по-другому пациентов? Т.е. всех наших граждан, и тогда это – совсем другой изначальный принцип подхода. Или мы будем страховать риски профессиональной ответственности медработников и врачей?

Давайте подумаем, какие будут способы оплаты, за чей счет? Это – самый краеугольный момент. За счет лечебных учреждений, как предлагалось в данном законопроекте? Тогда – за счет каких средств лечебных учреждений? Вообще, всех средств лечебных учреждений или конкретно в пропорциональном отношении? Это будет происходит за счет, может быть, специального налога? Как в той же Швеции. Там с каждого вычитается по 10 долларов, как мы выяснили. Эти деньги поступают в отдельный государственный фонд. Никаких страховых компаний там нет. Это – отдельная часть средств, которые собираются в виде налогов субъектами федерации, - по-нашему назовем это. Это – часть налогов бюджета, которые помечены как целевые для выплат, или средства собственника данного лечебного учреждения? Либо – совсем другая концепция – это будут собственные средства врача или медицинского работника, которыми они будет страховать свою ответственность? Это – совсем другое направление. Либо это будет какое-то совместное пополнение всех этих средств?

Третий вопрос, принципиальный, - вообще, как это будем называть, и что мы будем страховать? Будем называть это медицинская ошибка или врачебная ошибка, как это предлагалось в законе? Или мы будем называть это как-то по-другому? Ошибки профессиональной деятельности или несоответствие профессиональной деятельности? Мы будем называть это, может быть, несчастным случаем? Кстати, так предлагали некоторые из тех, кто присылал нам отзывы. Что это такое будет? Что мы собираемся страховать?

Мы даже в понятиях пока не можем договориться. Мы каждый будем думать о своем, пока будем обсуждать даже. Это тоже дискуссия. Лично мне термин «медицинская ошибка» очень не нравится. Не суть того, что мы будем делать, а само определение ни в одном европейском законе не используется вот так широко. Разные есть предложения.

Поэтому, давая слово профессору, доктору экономических наук Капитолине Турбиной, которая работает на кафедре экономики в МГИМО, - я думаю, что она многое может по этому поводу сказать. Пожалуйста.

К.Е. Турбина, директор Московского представительства «Дженерал Реиншуранс АГ», профессор кафедры управления рисками и страхования МГИМО

- В последний раз я выступала перед более широкой аудиторией, когда обсуждали на заседании Национальной медицинской палаты в рамках онлайн-голосования ряд вопросов. Первое – то, что выбирая между страхованием пациента или страхованием профессиональной ответственности врача 95% выбрали страхование профессиональной ответственности врача. Второе – они сказали, что максимальная сумму, которую они могут выплачивать в месяц, составляет 300 рублей в месяц.

Это – два главных ориентира, на которые стоит ориентироваться, ведя обсуждение по поводу данной темы. Все это призвано для того, чтобы снять все ошибки существующих документов. Потому что, во-первых, ответственное лицо в рамках гражданского законодательства за причинение вреда является медицинское учреждение. Поэтому, если мы говорим о том, что должны защитить, прежде всего, интересы врачей (считаю это главной темой) и найти пути разрешения конфликтов, связанных с исками о причинении вреда жизни и здоровью пациента, таким образом, который прост для пациента. Соответственно, надо найти такой механизм внесудебного разрешения споров, который будет максимально прост и понятен всем.

Говоря о пациенте, который выступает как объект защиты в данном законе. Нужно помнить еще и то, что пациенты – граждане РФ. Граждане РФ подлежат обязательному социальному страхованию в соответствии с законом и всем, что принято в нашей стране, - все они имеют право на получение пенсий и социальных выплат, связанных с тем, если человек умер или получил увечья, даже не резиденты. 142 миллиона человек граждан РФ и не граждан, которые проживают на территории РФ, - 70% в течение года получают компенсации.

Поэтому ставить вопрос таким образом, что мы вводим дополнительный вид социального страхования, - имущественные интересы, связанные с жизнью, здоровьем и болезнями пациентов, которые являются объектами социального страхования, по критериям ВОЗ и в рамках действующего законодательства, - я не вижу никакого смысла. Потому что мы не сможем отделить причины, по которым пациенты должны иметь иной уровень социального обеспечения нежели, чем остальные граждане РФ. Более того, эти подмножества практически совпадают.

Говоря о цели в рамках формирования самого законопроекта: если мы будем говорить более подробно, что «за» и «против», - я не буду останавливаться на подробностях и корявостях этого законопроекта. Потому что более юридической небрежности, которые там были допущены, если их так можно назвать, поражают. Остановлюсь только на принципиальных вещах.

Главный подход, который использовали разработчики, - это страхование, по сути дела, личное - страхование имущественных интересов третьего лица нежели, чем само страхующее медицинское учреждение или частно практикующий врач. Такая конструкция допустима, что представлена в 34-й статье. Единственное, что заключить такой договор без согласия третьего лица, которым является сам пациент, невозможно. Это означает, что с каждым нужно будет заключать такой договор, когда человек переступает порог медицинского учреждения.

Страховое покрытие, о котором идет речь, - я сказала, что черт кроется в деталях. Посмотрим статью 6. Понять, что хочет нам сказать там разработчик, невозможно. Итак, это – врачебная ошибка, связанная с виновной и безвинной ответственностью медицинского учреждения в процессе оказания медицинских помощи. Первое – откуда взялась безвиновная, строгая т.н. ответственность? Да, медицинское учреждение не должно отвечать за невиновные действия, которые связаны с причинением вреда. Это не допустимо, так как меняет сущностные характеристики, когда приравнивается к источнику повышенной опасности.

Второе – что такое процесс оказания медицинской помощи? В какой момент начинается этот процесс? Когда заканчивается этот процесс, в ходе которого должен был быть причинен вред в рамках строгой ответственности? По сути дела, это то же самое, когда машина выезжает на дорогу, - что бы ни делал водитель, что бы ни делал пешеход, на которого наехали, - водитель должен отвечать. Та же самая конструкция здесь – по сути дела, она устраняет необходимость наличия всякого рода экспертных комиссий. Зачем они нужны? Все, есть деликтная безвиновная ответственность в ходе оказания медицинской помощи. Причинен вред – платим и платим. Эта конструкция требует, как минимум, обсуждения. Но я бы даже не стала ее обсуждать, потому что она совершенно непотребная, и ни в одной стране мира такого нет, - если обращаться к опыту мировому проведения такого рода страхования.

Финансирование – вопрос принципиальный. Поскольку мы говорим, что у нас потенциально застрахованными могут стать 142 миллиона человек, и при этом каждый человек не один раз может обращаться в медучреждение в течение года, - соответственно, речь идет о бюджете, сравнимом с бюджетом фонда обязательного социального страхования. Я как налогоплательщик не хочу платить эти деньги. Заявляю об этом с любой трибуны. Потому что и бизнес погряз в этом обременении социальными налогами. Я как налогоплательщик категорически не согласна с такой постановкой вопроса. Поскольку 95% и больше медучреждений в РФ все-таки бюджетные учреждения, - понятно, что финансироваться они будут по одноканальной системе только за счет средств ОМС. Отсюда это означает, что должен существовать специальный поток денежных средств, которые в дополнении ко всему остальному, должны будут получать медучреждения на цели уплаты взносов по этому страхованию.

Что в итоге получается, если мы смотрим поверхностно на движение средств, которые могут быть связаны с осуществлением этого страхования? Здесь мы напрямую переходим на рассмотрение того самого страховщика, который обязан будет страховать. Везде в любой конструкции страховщик – центральный персонаж. Конструкция страхования в законопроекте прописана следующим образом: мы как налогоплательщики выплачиваем взносы. Они поступают обезличенно для финансирования в фонды ОМС. Фонды ОМС финансируют лечебные учреждения, которые, исходя из некоторой планируемой списочной ведомости обращающихся пациентов в течение года, перечисляют деньги страховщику. Но дальше начинается достаточно любопытная вещь.

Одной из статей, которая регулирует профессиональную деятельность страховщика, - кстати, парадокс. Поскольку закон посвящен защите прав пациентов и медицинских учреждений, но 30% текста закона и его статей посвящены регулированиюдеятельности страховщика. Это совершенно не понятно для целей данного закона. Дальше в одной из статей, посвященных профессиональной деятельности написано, что профессиональная ассоциация устанавливает размер комиссии, которая выплачивается страховщику из фонда ОМС.

С точки зрения коррупционности этого закона, получается: бюджетные средства, которые поступили целевым образом в медицинское учреждение, в виде комиссии, которая по обязательному страхованию источников повышенной опасности до 70%, - до 70% денег поступает агентам за заключение договора. Кто несет ответственность? Руководитель медучреждения. Что мы имеем на выходе? Мы имеем канал нецелевого, а в другой терминологии – преступного использования средств налогоплательщиков на карманные цели людей, которые принимают решение, с какой страховой организацией нужно заключать договор.

Еще один момент, о котором пока не говорили: поскольку речь идет о расходовании бюджетных средств на цели страхования, то единственный способ заключения договора страхования на конкурсной основе в соответствии с законом о государственных закупках. Представьте себе: при том количестве медучреждений, которые есть, какова цена транзакционных издержек, которые присущи таким конкурсам, выборам, контролям?

Если даже предположить, что суперзакон, и все предыдущие моменты, о которых я говорила, выбросить из обсуждения, - транзакционные издержки, которые присущи такому режиму проблемы, которой нет, - они представляются мне не обоснованными. Повторюсь: как налогоплательщик и работодатель я категорически против такого решения.

Наконец, самое важное – самое зерно закона: идеологически он планировался, наверное, как инструмент, который должен снять бремя с медучреждений по оплате предъявляемых к ним исков недовольными пациентами. В итоге мы получаем следующее решение: 59-я глава, которая регулирует причинение вреда, остается сама по себе, а законопроект – сам по себе. Он предусматривает выплату некоторых денежных сумм при назначении инвалидности и в случае смерти пациента. Строго говоря, смерть пациента – это уже то состояние, когда пациенту уже не помочь ничем. Там мы говорим о защите имущественных интересов зависящих от него лиц.

Все остальные виды причинения вреда, которые медучреждение обязано будет погасить, - это дополнительная медицинская помощь, дополнительное лекарственное обеспечение, дополнительное пенсионное обеспечение, дополнительные расходы по квалификации. Утрата заработка в том случае, если пациенту назначается инвалидность. Это все подверженность, которая все равно остается медучреждениям.

Но закон даже не затрагивает этого. Он говорит о том, что не покрывается все то, что предусмотрено 59-й главой, помимо указанного в настоящем законопроекте, - не компенсируется моральный вред. Если вы посмотрите на основания для исков, предъявляемых в настоящее время, то 99% - компенсация морального вреда.

Поэтому в совокупности изложенного и понимая, что я еще не говорила про тарификацию страховых взносов, потому что там есть по ней две статьи – базовые ставки и коэффициенты. Не буду копаться в том, что предполагали разработчики, но главное – это сформировать и направить денежный поток, который будет распилен и будет создавать видимость того, что у нас кто-то от чего-то защищен.

Подводя итоги всему вышеизложенному, я считаю, что закон в таком виде принимать никоим образом нельзя. Та концепция взаимного страхования, которую мы обсуждали уже не однажды, она упирается в единственную препону – это численность участников общества взаимного страхования. Других проблем там нет. Тарификация была сделана и с учетом исков, предъявляемых к профессиональной деятельности. Поэтому здесь, собственно говоря, - я эксперт, научная общественность и гражданин этой страны. Я не Минздрав, не национальная медицинская ассоциация. Решать по-любому вам. Но вот такое квалифицированное мнение существует.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя ГД по охране здоровья, вице-президент НМП)

- Спасибо. Действительно, в законе очень скрупулезно прописана система саморегулирования страховщиков. Если принимать во внимание, что страховщики не принимали участия и не лоббировали этот закон, а Минздрав так хорошо разбирался в том, как нужно организовать саморегулирование страховых компаний, - то я думаю, что саморегулирование нашей профессиональной деятельности нужно также концептуально и подробно написать. Потому что я, действительно, порадовался за них: тому, как очень подробно там было все прописано в законопроекте, как нужно организовывать эту работу.

Послушает теперь Росздравнадзор. В законе одно из ключевых мест принадлежит Росздравнадзору: формирование комиссии и в рамках той концепции, которая предлагалась сейчас в законе,- фактически уплачивать или не уплачивать, - это решать им.

Представитель Росздравнадзора:

- Уважаемые члены президиума, уважаемые коллеги. Начну с того, что в прямой постановке вопроса Росздравнадзор не упоминается прямо. Там упоминается некий территориальный орган. Мы можем только догадываться или не догадываться, что имеется в виду Росздравнадзор, - я бы оценку категорично так не давал. Если исходить методом исключения, то вроде бы да. Но мы исходим из того, что написано в законе, а не из того, что мы можем подразумевать.

Естественно, этот закон актуален, важен и нужен, и сегодня все об этом говорили. Я думаю, что не имеет смысла кого-то убеждать в обратном. Этот закон впервые разработан в истории отечественной медицины. Как любой законопроект, который разрабатывается впервые в истории нашей страны, он не может быть лишен каких-то ошибок. Мне кажется, что именно в этих целях Вероника Игоревна и попросила собраться всех здесь присутствующих, чтобы мы все вместе обсудили этот закон и сделали его максимально удобным. Максимально прозрачным и открытым как для пациентов – людей, которые не имеют необходимых медицинских знаний, так и для профессионального медицинского сообщества, которое могло бы в этом законе увидеть тот щит, который может защититьв случае совершения профессиональной ошибки. Мы все работаем в области здравоохранении и знаем, что медицинский работник абсолютно не защищен от какого-то либо агрессивного действия со стороны пациента.

Росздравнадзор надеется, что этот закон должен стоять на страже интересов пациентов, но также и на страже интересов наших медицинских работников. Мне бы хотелось в процессе обсуждения пожелать выступающим, чтобы усилить и эти аспекты, о которых говорили предыдущие выступающие, и будут говорить последующие выступающие. С тем, чтобы этот закон был максимально понятен всем жителям в нашей стране. Как сказал предыдущий здесь выступающий, в качестве пациента может оказаться, не дай Бог, любой гражданин РФ.

Поэтому, с юридической точки зрения, этот закон рассчитан на неопределенное количество лиц. В какой мере будет участвовать в реализации этого закона Росздравнадзор, - это не нам определять. Это определяют наши коллеги, которые занимаются нормативным творчеством в сфере здравоохранения. Но потом нам все равно придется включаться в реализацию этого закона, - я не имею в виду вот эту версию, а ту версию, которая будет наверняка принята после всех проведенных обсуждений. Росздравнадзор будет выполнять свои задачи и будет стоять как на страже интересов пациентов, так и на защите интересовпрофессионального медицинского сообщества. Поскольку здесь работают такие же врачи.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП)

- Как Вы лично сами считаете: страховать все-таки что нужно: врача, лечебное учреждение, пациента?

Представитель Росздравнадзора:

- Лично мое мнение как врача – нужно страховать и медицинского работника от совершения профессиональной ошибки. Но в то же время вопросы страхования врача от совершения врачебной ошибки напрямую связаны со страхованием пациента. Поскольку в процессе оказания медицинской помощи это – единое звено, и разрывать их смысла нет.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП):

- Т.е. и врача, и пациента, - гражданина, скажем так?

Представитель Росздравназдора:

- Да, поскольку ошибка врача влечет за собой определенные действия в отношении пациента. В любом случае процесс оказания медицинской помощи взаимосвязан. Не может быть врач отдельно, пациент отдельно.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП):

-А выплачивать без вины нужно или не нужно?

Представитель Росздравнадзора:

- Сергей Борисович, что такое вина? Это – философское такое понятие. Если пойти по пути определения вины и тут не было какого-то умысла со стороны медицинского работника причинить вред пациенту. Но получилось так. Например, специфическое расположение органов или клиническая картина, которая смазана и существенно отличается от общепризнанной клинической картины. Естественно, мы не можем привязать вред пациенту, что тут какая-то вина или какой-то злой умысел со стороны медработника. Так случилось. Вы вами знаете: когда брюшная полость вся в крови, то там не очень просто разобраться, что же нужно делать, и случайно не пересечь какой-то нервный ствол. Бывают такие случаи. Я думаю, что не надо привязывать без вины.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП):

- Спасибо. На самом деле, хочется услышать мнения разные по этим очень проблемным вопросам. Потому что от этого будет концепция строиться. Все-таки, если без вины, то платить или не платить, или доказывайте вину? Или, как в скандинавских странах: да, ты не виновен, но все равно заплатить надо. Но там не все заплатить надо: там есть и ограничения, до определенной суммы. Если хочешь больше, тогда – в суд.

От этого конструкция сама и идеология этого законопроекта может измениться, как это нужно делать. Мы должны понять: что мы должны делать? Мы хотим сделать так, чтобы врачи не боялись признавать свои ошибки, - это одна ситуация. Мы хотим, чтобы врачи доказывали свою невиновность, - это другая совсем конструкция. Пожалуйста.

Из зала:

Как сформулировано в законопроекте понятие врачебной ошибки, то получается смешанная коллизия. Например, человеку вырезают почку по жизненным показателям. Вины нет? Есть. Платить надо. Вы согласны? Вред здоровью причинен. Как в этом законопроекте этот момент отразить?

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП):

- Совершенно верный пример. В плановом порядке я хотел бы предложить выступить Нижегородцеву – начальнику управления социальной сферы и торговли нашего любимого министерства – Федеральной антимонопольной службы.

Т. Нижегородцев (начальник управления контроля социальной сферы и торговли Федеральной антимонопольной службы России):

- Спасибо. Я согласен с предыдущим вопросом. Действительно, вопрос причинения вреда и невиновности или виновности – одна из центральных тем. То, как написано в законе, подразумевает в любой случае вину по большому количеству нозологий. Потому что по многим видам нозологий лечение с точки зрения этого закона – это причинение вреда. Отрежут что-нибудь по жизненным показателям, - вред налицо. По многим видам нозологий инвалидность неизбежна. Это бред? Бред.

Такой момент – посчитать тарифы каким-то образом и держать в границах страхового фонда вообще будет невозможно. Это нереально совершенно.

Я хотел бы обратиться к вопросу врачебной ошибки. Дело в том, что врачебная ошибка провисает в законе о страховании. Для этого нужно менять всю инфраструктуру. Он не может просто так висеть в воздухе и обращаться напрямую к пациенту, к врачу, минуя массу там промежуточных стадий, которые предшествуют установлению, в том числе, виновности и невиновности. Что такое врачебная ошибка? Чем можно ее определить? Виновна она или не виновна, если совершена?

У нас есть какой-то надежный, а не оценочный инструментарий, двигаясь по которому любая комиссия или суд могут определить: состоялась врачебная ошибка, виновна она или нет? Таких инструментариев у нас нет. У нас в определении вреда и врачебной ошибки находятся клинические протоколы, где есть перечень клинических вмешательств, алгоритм решения по ним. Соответственно, если медицинский работник строго двигается по этим рекомендациям, - тем не менее, в результате иммунного ответа неожиданного у пациента наступает какой-то вред, то понятно, что медицинский работник не виновен. Во всех остальных случаях, если вдруг происходит отход от клинических рекомендаций, - если человек принимает там решение либо недостаточно квалифицированно, либо не очень компетентно или по небрежности, - то понятно, что это уже форма вины.

Но у нас базового инструментария для того, чтобы определить виновность или невиновность, нет. Он отсутствует вообще у нас. У нас есть там стандарты лечения. Но это не может быть применено. Потому что там написаны усредненные медико-экономические вещи, которые не содержат в себе никаких алгоритмов вообще. Алгоритм содержится в жизненном опыте, в виде убеждений, приверженности каким-то научным школам и т.д. Вообще, существует большое количество источников при принятии решении о выборе лечения сейчас в нашей стране. В этом есть и большой минус, и наверняка большой плюс.

Теперь – о том, что страховать. Я на эту тему даже написал статью достаточно большую. Убежден, что надо страховать профессиональную деятельность врача. Каким образом страховать? Безусловно, должны быть взаимосвязаны профессиональная подготовка. Во-первых, сначала база для подготовки, затем – эти самые, пресловутые клинические протоколы. Потом сама профессиональная подготовка должна быть связана с этим. Дальше страхование профессиональной ответственности должно находиться в каком-то едином центре. Если мы все это разбиваем, то у нас разрывается причинно-следственная связь вообще.

Главная цель – я вижу здесь не как ковровую бомбардировку деньгами пациентов. Потому что, если мы действуем так, как написано в законе, то провоцируем врачебные ошибки, провоцируем некачественное лечение. Мы прикрываем недобросовестных медицинских работников, которых, как я надеюсь, у нас все-таки меньшинство. Говорим: что бы ты ни делал, в любом случае твоя деятельность будет застрахована и пациент получит возмещение.

С точки зрения конкуренции, это – чудовищная история. Почему? Потому что у нас рынок сейчас наводняется стремительно недобросовестной конкуренцией. Когда получили право на оказание платных медицинских услуг, то у нас это поле недобросовестной конкуренции резко расширяется. У нас медицинская услуга – это услуга, которая оказывается на доверии. Пациент, который принимает решение получить эту услугу или нет, не в состоянии в силу своей профессиональной асимметрии оценить ее успешность или не успешность. Поэтому тут большое поле для маркетинга, в том числе недобросовестного маркетинга.

Каким образом отделить этот вал? Понятно, что нужно упираться в профессиональное медицинское сообщество для того, чтобы оно несло ответственность и за профессиональную ответственность, и за образовательные стандарты – чему учится врач на последних стадиях своего обучения, когда получает специализацию в ординатуре, в центрах повышениях подготовки. Он должен делать это в рамках тех стандартов, которые должны быть подготовлены или переведены. Соответственно, само медицинское сообщество проверяя врача на знание этих постулатов, давая ему ключ к профессии и допуская к оказанию медицинской помощи, должно нести за него ответственность.

Тут у нас с вами получается два вида, каким образом можно сконсолидировать ответственность, чтобы потом можно было выплачивать страховые выплаты пациенту. Первый вариант – платежи непосредственно в компенсационный фонд, как это установлено в законе о саморегулировании. Здесь стоит вопрос о размере платежей со стороны практикующих врачей. Если у нас врачи готовы платить не больше 300 рублей, то я был удивлен. 300 рублей – достаточная сумма. Я думал, что она будет меньше. Если мы говорим о 300 рублях, то у нас эти сообщества саморегулируемые должны быть достаточно большими, чтобы фонд мог быть безболезненно наполнен. С другой стороны,он не мог бы ударить по карману врача. Если 300 рублей, то по определенным направлениям подготовки мы можем допустить, что саморегулируемые сообщества по конкретным направлениям. Не просто все врачи, а врачи – невропатологи, хирурги. Они могут объединиться и на уровне Российской Федерации, и на уровне федерального округе. А по более узким специализациям надо делать всероссийские организации врачей по профессиональным направлениям. Формируется компенсационный фонд.

Никаких комиссий не нужно. Они будут только подменять собой суды. На самом деле, они будут дискредитировать закон. Потому что направленность любой комиссии связана с тем, что платежи вообще не пришли, в принципе, не состоялись вообще. В итоге будут постоянные суды. Так что я думаю, что комиссии – это просто недоразумение. Соответственно, суды должна оценивать на основе экспертизы. Изучая последовательность действий врача и соответствия ее клиническим рекомендациям, суды должна устанавливать виновность или не виновность в нанесении вреда.

Если не установлена виновность, то нужно ли выплачивать? Здесь понятно, что в таком случае выплаты не должны осуществляться. Если установлена виновность, то выплата должна осуществляться из компенсационного фонда, а саморегулируемая организация должна выйти с регрессным списком к врачу, который допустил соответствующее нарушение этих рекомендаций. Вполне возможно, чтобы исключить его из членов СРО для того, чтобы он в дальнейшем не мог оказывать медицинскую помощь. Это сразу же свяжет между собой качество, образование, ответственность и повысит стремление врачей к более качественном оказанию медицинской помощи или услуги.

Л.М. Рошаль:

- А для этого нужно обязательное членство.

Т. Нижегоородцев:

- Конечно. Об этом речь и идет: обязательное членство. Без этого все остальное невозможно и бессмысленно.

Второй вариант – когда эта СРО штрафует своих членов не напрямую через компенсационный фонд, а через страховые программы. Но мне кажется, что это будет более сложно и менее эффективно.

В этом смысле наша концепция выглядит вот таким образом. Я считаю, что мы должны убедить Минздрав. Я бы не стал целенаправленно критиковать весь закон. Потому что выступающие до меня уже много правильного сказали, и я к их мнению присоединяюсь. Хотел бы просто сосредоточиться на определении виновности и не виновности, а также на том, какими способами можно эти моменты урегулировать. Я считаю, что мы можем все решения с точки зрения выстраивания такой системы достаточно быстро принять. Они принесут много полезного не только с точки зрения защиты интересов пациентов, но также могут принести много полезного с точки зрения организации медицинского образования. Они принесут много полезного с точки зрения защиты реальных прав бюджетных работников, контроля за медицинскими учреждениями, чтобы они выплачивали соответствующие зарплаты. Обеспечивали бы соответствующими условиями: кадрами, оборудованием и другими условиями труд самого врача.

Вообще, такой центральный вопрос и главная дорога, по которой необходимо идти. Спасибо.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья, вице-президент НМП):

- Спасибо. Как Вам нравятся положения о страховых компаниях?

Т. Нижегородцев:

- Требования к страховым компаниям? Мне это не нравится, как и весь закон. Почему? Потому что там страхователями выступают медицинские организации, а страховщики почему-то должны соответствовать там каким-то неимоверным критериям, которые ограничивают функцию страховщиков до пяти компаний. Мы вообще сидели и предложили назвать этот закон о страховании государством врачей и пациентов.

Вопрос:

- Евгений Костюшов, Ленинградская область. Вы говорите, что у нас врач, врач, врач. А где пациент? Ведь пациент может так накатить на врача за то, что она не сделала то и другое. Пока мы не искореним эту терминологию «медицинские услуги», то ничего хорошего не ищите. Какие услуги оказывает доктор? Доктор оказывает медицинскую помощь. Она может быть бесплатной и платной. А где ответственность пациента? Я не вижу и намека в этом законе. Где ответственность пациента, который получает бесплатную медицинскую помощь от государства? Он за что-то отвечает? Нет. Ни в одном законе, даже в «Основах охраны здоровья граждан РФ» ответственности пациента за свое здоровье нет. Даже за диспансеризацию никакой ответственности нет.

Т. Нижегородцев:

- Во-первых, пациент отвечает самым главным – своим здоровьем. Это важно понимать. Во-вторых, когда мы вводим клинические протоколы, по которым лечит врач, то здесь в соответствии с ними он рекомендует пациенту определенный режим питания, определенные процедуры. А тот все равно пьет, ведет какой-то антисоциальный образ жизни. Ему в случае, если наступают неблагоприятные последствия для его здоровья, никаких выплат не наступает. Это тоже ответственность, как бы. Понимаете?

В этом смысле сейчас – вы правы – отделить, где и в каком случае начинается вина врача, а в какой части идет вина пациента, - это невозможно. Это – на усмотрение многочисленных бюро медицинских экспертиз. А у нас неизбежно возникнут независимые экспертизы, и тогда эту вину будут устанавливать вообще с потолка.

И в этом смысле две главные ответственности, которые несет пациент: 1) он несет ответственность за свое здоровье; 2) в случае, если он не соблюдает рекомендации, которые ему предписывает врач на основе клинических протоколов, он не получает возмещения.

С.Б. Дорофеев (вице-президент НМП, заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья граждан):

- Спасибо. Я думаю, что нам было бы очень интересно услышать мнение от представителя института сравнительного правоведения при правительстве РФ. Емельянцев Владимир Петрович, заместитель директора.

В.П. Емельянцев (заместитель директора Института законодательства и сравнительного правоведения при правительстве РФ)

- Спасибо. Уважаемые коллеги, впервые в институте узнали об этом законопроекте три года назад. Что касается процедуры разработки законопроектов и концепций – у нас есть установленный порядок как по законопроектам, так и концепции. Так вот, в действующем законопроекте и в концепции нет никакой научно обоснованной базы.

Все мнения, которые сейчас были высказаны в плане предложений, критики, - они уже давно должны были найти отражение в концепции, которую должен был подготовить ответственный разработчик. Они должны были пройти согласование, получить замечания и на основании полученных замечаний должна была быть отработанаи выверена государственная позиция. Почему государственная позиция? Потому что любой законопроект, любой закон – это дело сложное, и им должны заниматься профессионалы.

Любой законопроект предполагает достижение компромиссов. Баланс интересов состоит в том, чтобы как раз учитывались интересы всех участников. Сейчас же все правильно высказались, что этого баланса здесь нет. Не защищены интересы ни страхователя, ни страховщика, ни пациента. Тогда, соответственно, нет и предмета для обсуждения. Нужно опять писать все сначала, начинать с концепции законопроекта, готовить исследования и потом уже выходить на какой-то результат при подготовке законопроекта.

Что касается отдельных вопросов, то как только ответственный разработчик – Минздрав посмотрит на конфликт интересов между тремя участниками, а здесь он достаточно жестко проявляется. Потому что у одного есть желание поменьше платить. У другого желание наоборот – побольше получить. А у пациента еще не определены направления его интересов. То ли получить качественную медицинскую помощь, сочувствие от медицинского работника и в будущем обратиться с оспариванием и получением возмещения причиненного вреда его здоровью.

Коллеги, я думаю, что здесь сегодня собрались лучшие профессионалы как медицинской практики, так и юридической практики. У нас в цивилистике, в гражданском праве вина связана по линии советского уголовного права. Основная мысль – по умыслу, по неосторожности. Соответственно, в цивилистике тоже 70-80 лет было такое же утверждение. После того, как мы перешли к рыночной экономике, понятие вины изменилось. В гражданское праве теперь совершенно другие основания представлены для установления вины. Это тоже надо учитывать при формулировании будущего законопроекта. Спасибо.

А.А. Старченко(председатель комитета независимой экспертизы Национальной медицинской палаты, член правления Лиги зашиты прав пациентов).

- Я выскажусь конкретно. Мне нравится название закона – «Об обязательном страховании пациентов». Почему? Потому что в центре всего находится пациент. Второй момент – та концепция, которая говорит о страховании профессиональной ответственности. Тогда в центре всего закона окажется врач. И в этой ситуации готов ли врач вести всю страховую историю, сколько он ошибок делает и т.д.? Наверное, все это будет учитываться страховой компанией. Мое понимание – важнее позаботиться о пациенте в названии и в концепции закона.

Не буду повторять то, что сказали другие, что закон никудышный, но хотел бы отметить несколько очень важных позиций. Не сегодняшний день закон недопросчитан экономически. Потому что в системе ОМС как наиболее массовой системе оказания медицинской помощи учет давно ведется. Сколько умерло, например, людей от оказания неправильной медицинской помощи, сколько должны были получить аккредитацию и т.д. Но эти федеральные цифры Минздравом не были представлены. Мы не знаем, сколько людей в год мы должны охватить вот такими выплатами. Хватит нам денег или нет. Это – первый очень важный момент.

Второй очень важный момент – вопрос о виновности и не виновности. Представитель ФАС очень красиво сказал о том, кто будет платить. Платить в этой истории не будет врач. Потому что он будет сидеть, если пациент умрет, а его действия будут признаны виновными. Какой тут тогда предмет страхования? Это уже будет преступление. Если это причинение смерти по неосторожности, то врач будет платить из собственного кармана как преступник. Никакого страхования здесь уже будет не нужно.

Поэтомумоя точка зрения – это обязательное страхование и невиновных, в том числе, действий. Почему? Потому что есть 1204 (?) статья ГК РФ, которая говорит, что вред, причиненный здоровью и жизнь, в том числе при оказании медицинской помощи, компенсируется в полном объеме в независимости от вины и наличия договора. Это – имущественный момент. Но у нас в законе написано про имущественные отношения, про имущественные интересы.

Но правильно сказала здесь представитель из МГИМО, что у нас нет таких судов, которые затрагивали бы имущественные интересы. Их единицы. В основном, пациенты просят возмещение морального вреда. Поэтому здесь я приветствую, что в законе говорится фактически о том, что пациенту выплачивается фиксированная сумма морального вреда. Далее на сайте федерального фонда ОМС невозможно найти цифры по 2012 году. Хотя все страховые компании ставят ПГ, а сведенного ПГ за 2012 год нет. Поэтому я пользуюсь старыми данными за 2010, 2011 годы. Всего 600-700 судов в нашей стране – на наши 140 миллионов. Наши люди не судятся. Они боятся судиться. Если государство обозначить сумму в два миллиона при оказании медицинской помощи – значит, это цена жизни. На сегодняшний день она такова.

Далее, исходя из судебной и правоприменительной практики – если они получат такую компенсацию сразу, то они уже не пойдут никуда судиться. Так что момент суда, которым все тут пугают, уже будет недостижим.

Следующий момент – у нас есть несколько систем здравоохранения: государственная и частная. Сегодня уже говорили, что основная государственная система здравоохранения финансируется системой ОМС. Следовательно, не нужно ничего в моем понимании придумывать нового. Нужно старое некоторым образом просто совершенствовать. То же самое касается закона ОМС, который покрывает на сегодня практически все основное массовое оказание медицинской помощи. Естественно, там действует система экспертизы. Там есть экспертиза медико-экономическая, экспертиза качества. Там формируется мощнейший пул денежных средств – за 2011 год это составило 22 миллиарда рублей. Из 22 миллиардов в системе ОМС мы выплатим любые издержки и умершим, и инвалидам.

Теперь – что касается инвалидов, то здесь монетизацию вообще нельзя ставить как предмет рассмотрения. Мы получим огромные очереди на ВТЭК: все захотят статьинвалидами, чтобы получить полтора миллиона или пятьсот тысяч. Мы получим безумную инвалидизацию страны. Подход должен быть другой – вред здоровью. Тяжкий, легкий, средней тяжести вред здоровью, который утверждается постановлением правительства. Он должен быть четкий и ясный: причинен тяжелый вред здоровью – вот такая выплата.

Я не сторонник вины, только по «Скорой помощи». Мы абсолютно не понимаем, что такое вина. Понятно, что наверняка врач не бегает со скальпелем за пациентом. Мы говорим о неосторожности – той форме вины, которая на сегодняшний день превалирует. Опять же, неосторожность четко прописана в Уголовном кодексе. Где записано, что врач должен был сделать это и это, но не сделал, - вот тогда возникает вина. Этим руководствуются все при вынесении решений.

Я хочу разделить закон на две части в этом отношении. Первая часть – это в программе госгарантий: компенсация вреда здоровью пациентов в программе госгарантий. Там единственный источник финансирования – система ОМС. Значит, в тарифах ОМС должна быть закреплена какая-то часть этого тарифа. Второе – страховые компании в рамках системы ОМС штрафуют лечебные учреждения. Мы имеем по 2011 году 22 миллиарда рублей. Из этих денег в законе об ОМС и должны быть предложены варианты.

Теперь – почему очень важно, чтобы проходили варианты, когда пациенты застрахованы в системе ОМС? Потому что тогда разрывается логическая связь между врачом и пациентом. Да, врач причинил вред здоровью. Если он стоит в законе, то его актив будут брать, его историю будут изучать. Его страховые компании начинают брать полностью себе на заметку, потому что он плохо лечит. Значит, ему нужны больше тарифы и т.д. Нужно ли сегодня это врачу? Не нужно пока. Потому что у нас вообще не совершенно оказание медицинской помощи.

Поэтому мы должны четко в системе ОМС – это будет один закон – компенсация вреда здоровью и жизни, по смерти. Пускай даже первым этапом на первые два года действия закона будет только летальный исход. Страховая компания проводит экспертизы. У нас с 1995 года существует серьезнейшая база по экспертизе качества, она существует в серверах. Мы уже сегодня можем дать поручение федеральному фонду ОМС поднять всю эту информацию. Тогда мы увидим, сколько людей у нас умирает. Как трансформировался диагноз человека, который умер. Вот, он пришел на ФАП, ему там оплатили помощь. Потом пришел в поликлинику, в стационар, а потом умер в институте с определенным диагнозам. Мы видим всю его медицинскую историю по уже оплаченным счетам. Видим, и по каждому случаю идет экспертиза. Эти экспертизы уже есть, и можно сейчас сказать четко, сколько пациентов погибло от того, что их неправильно лечили, с экспертными решениями.

Эти позиции с судебными решениями прошла маленькая толика. Но мы всю эту историю имеем. Тогда мы вводим в системе ОМС , в законе №326, отдельную главу о компенсации жизни и здоровья вреда. Первый год идет только компенсация родственникам умерших при наличии экспертизы качества. Никаких комиссий создавать не нужно. Уже инструмент работает. Представьте: если мы начнем все делать по этому новому закону, то начинается конфликт. Первый эксперт написал одно, второй будет изучать второе и т.д. Так что никто и ничего по этому закону не получит. Об этом сегодня уже говорили.

Поэтому мое предложение: делим четко на две части. Первая часть – в законе об ОМС о компенсации причиненного вреда здоровью и жизни, а вторая часть – в рамках остальных систем здравоохранения, частных. Там мы должны честно сказать пациенту: если ты идешь в частную контору, то ты сам себя страхуешь: страховка от несчастного случая, либо мы уже в последующем заставляем этого врача, руководителя или собственника покупать такую страховку. Потому что там уже другой источник – средства акционеров.

В моем понимании необходимо разделение этих двух больших проблем: частная система здравоохранения и государственная система здравоохранения, которая более массовая, где как раз возможны большие объемы этих самых нарушений. Тем более, что источник финансирования уже есть: ежегодно страховые компании в системе ОМС этот источник формируют. Другое дело: страховая компания штрафует ЛПУ и возвращает снова эти деньги в пул оказания медицинской помощи. Не нужно.

Раньше был такой резерв – фонд принудительных мероприятий в целях модернизации. Но тоже было плохо, потому что модернизация выделяла деньги только на крупные мероприятия. А РДПН – это покупка аппарата УЗИ. Теперь нам нужно формировать другой резерв. Он может быть и на уровне страховой компании, и на уровне территориального фонда. Можно поставить двустепенную степень защиты. Эксперт страховой компании проводит экспертизу и устанавливает наличие смерти в связи с ненадлежащим качеством оказания медицинской помощи. Это утверждается решением фонда, и выплата. Врач отводится совершенно отдельно. Он может не участвовать во всех этих процедурах, потому что его интересы чуть дальше пойдут. Пациент получает справедливое возмещение из того пула, который направлен на улучшение качества медицинской помощи. Спасибо.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья граждан, вице-президент НМП):

- Спасибо. После такого выступления сам Бог велел послушать страховые компании. У нас есть и представители компаний Ингосстрах и Росгосстрах. Дмитрий Валерьевич Мерехев, начальник управления страхования ответственности компании Ингосстрах.

Д. В. Мерехев (начальник управления страхования ответственности ОСАО «Ингосстрах»

- Спасибо большое за возможность высказать позицию страховщиков. Я считаю, что мнение всех участников страхового процесса, в том числе страховых компаний, должно быть услышано при обсуждении данного законопроекта. Тут прозвучало, что закон готовился и при участии страховых организаций. К сожалению, скажу, что это не так. Насколько мне известно, страховщики и наша компания точно не принимали участия. Я думаю, что ответ на этот вопрос довольно простой. Поскольку уже есть два федеральных закона об обязательном медицинском страховании, о страховании перевозчиков, то я думаю, что нормы были взяты оттудав законопроект. Этим легко объясняется наличие данных норм в законе.

Если говорить концептуально, то я бы хотел подытожить мнение именно страхового сообщества на эту проблематику, и то, как мы к этому относимся. На наш взгляд, нужно страховать ответственность. Если говорить о личном страховании пациентов, то, к сожалению, мы уже имеем опыт такого страхования. ФЗ «О лекарственных средствах». При проведении клинических испытаний спонсоры и ответственные за проведение испытаний страхует это самое личное страхование пациента, который согласился принять участие. При принятии того закона страховщиков спрашивали: как вы считаете, нужно ли это страховать, и как это страховалось 10 лет назад, то все говорили тогда про страхование ответственности. К сожалению, это не было услышано. В итоге этот закон действует два года, и мы сталкиваемся с большой основной проблемой. Если с участником клинического испытания что-то происходит, то все равно мы идем по тому пути, по которому шли бы при страховании ответственности. Но этические комитеты и комиссии вынуждены устанавливать причинно-следственную связь между причиненным вредом и проведенным клиническим испытанием. Но это все – механизмы страхования ответственности, а не личного страхования.

Уже высказывалось, но еще раз обращу внимание: при выплате личного страхования пациенту никто не гарантирует, что пациент, получив деньги, не пойдет против медицинского учреждения. Потому что по Гражданскому кодексу у него есть все основания предъявить претензии и иск на возмещение причиненного вреда. Потому что данные компенсации больше рассматриваются в плоскости возмещения некоего морального вреда, чем компенсация морального вреда, предусмотренная главой 59 ГК. Поэтому, на наш взгляд, должен использоваться механизм профессиональной ответственности.

По поводу второго вопроса, что нужно страховать: ответственность врача или частного практикующего врача или профессиональную ответственность медицинских работников, то в существующих правовых реалиях и в том законодательстве, которое есть, сейчас можно говорить только о страховании медицинских учреждений и организаций или частных практикующих врачей. К сожалению, механизма гражданско-правовой ответственности медработников именно как работников медорганизаций в настоящий момент не существует. Поэтому сейчас мы говорим про ответственность медорганизаций. Если говорим на перспективу, то необходимо внесение соответствующих изменений, и это потребует изменений гражданского законодательства. С тем, чтобы дальше можно было перейти к страхованию профессиональной ответственности медицинских работников.

Следующий вопрос, который мы хотим отметить и на которое указывало страховое сообщество в своих отзывах, - это то, что покрывается. Покрывается смерть и покрывается степень риска. У нас же статистика добровольного страхования профессиональной ответственности, которая существует в настоящее время. Она показывает, что 80-85% случаев – причинение легкого вреда здоровью, средней степени тяжести и тяжкого. Т.е. речь о смерти и инвалидности идет в крайних случаях. Получается, что закон не защищает 85% случаев, - это другой вред. Не инвалидность и не смерть.

По поводу комиссий здесь было правильно отмечено, что создание второго дополнительного органа, который согласно закона формируется на общественных началах, - это будет действительно спорно в текущих реалиях, насколько это нужно или нет? Мы считаем, что создание комиссии на общественных началах достаточно. При существовании той комиссии экспертной есть, которая может еще привлекать страховщика, который страховал ответственность, и медицинское учреждение, которое совершило действия, принесшие к причинению вреда.

Также обсуждалось, нужно или не нужно привлекать к страхованию ответственности страховщиков или достаточно создать общества взаимного страхования или компенсационные фонды саморегулирования. Мы разговаривали с теми, где есть страхование и регулирование других сфер деятельности, где есть саморегулируемые организации, компенсационные фонды, есть некие аналоги обществ взаимного страхования. Хочу сказать, что компенсационный фонд – эта задумка законодателей хорошая. Но посмотрите на все сферы деятельности, где они созданы. Ни один такой компфонд не работает так, как этого хотел законодатель. Компенсационные фонды во всех сферах деятельности можно пересчитать по пальцам. Есть сферы деятельности, где компфонды существуют уже не один год, и ни одной выплаты из компфонда не было.

Объясню, почему: СРО очень не хотят, чтобы выплаты из компфонда осуществлялись. Потому что основная проблема компенсационного фонда – не собрать деньги со своих членов, а после выплаты пополнить его. Потому что одно дело, когда человек вступает и становится членом СРО той или иной организации, например членом общества взаимного страхования, и дает некий взнос. Но не дай Бог, если из этого компфонда будут выплаты. Основной принцип компфонда и обществ взаимного страхования – за виновного платят все невиновные. Ответьте на вопрос: готовы ли те медицинские работники или медицинские организации, которые станут членами СРО, станут членами обществ взаимного страхования, внеся определенные деньги, - через полгода узнать, что им нужно еще внести в два раза больше. Потому что кто-то причинил своими действиями вред, и из этого фонда были произведены страховые выплаты.

Так что здесь вопрос довольно неоднозначный. Та практика, которая есть в области саморегулирования других сфер деятельности, показывает, что очень неохотно выплачиваются деньги из компфондов. Тем более, не очень охотно вновь собираются. Потому что сам механизм на законодательном уровне восполнения этих компфондов, к сожалению, сейчас у нас не проработаны. В отличие от них преимущество страхования с классическими страховыми организациями заключается в том, что страховщик выплатит за кого-то и обязуется потом восполнять, что-то платить, доплачивать в случае обнаружения ошибки.

В отношении вопроса по поводу вины или не вины – на наш взгляд, в текущих условиях ответственность все-таки должна быть виновной. Как вину устанавливать, - отдельный вопрос, который требует более тщательной проработки и детализации. Но платить за невиновного, когда вред был причинен по медицинских показателям? А если это обычное плановое осложнение, которое может происходить после большего количества операций? За это нельзя платить, потому что действительно нет оснований и предмета для страхования. Спасибо.

С.Б. Дорофеев:

- Спасибо. Евгения Владимировна Литвина, представители компани Росгосстрах, согласна со сказанным? Согласна. Еще что-то? Пожалуйста. Расскажите лучше, как страховые компании расстаются со своими деньгами.

Е.В. Литвина:

- Вопрос об ответственности врачей, на первый взгляд, выглядит несколько абсурдным. Потому что ответственность персонала оговорена уже в уголовном и в гражданском законодательстве. Там есть ряд действующих норм. Только в Уголовном кодексе есть порядка 30 статей. Это и не оказание помощи больному, ст. 124, причинение вреда по неосторожности, ст. 118, причинение тяжкого вреда, ст. 135. Вы их все прекрасно знаете. Речь идет о чем? Речь идет все-таки о финансовой компенсации. Для чего она нужна?

Я приведу прекрасный пример, который вошел во все учебники страхового дела, - именно выплата по аварии на Саяно-Шушенской ГЭС в 2009 году, которая обнажила сразу все проблемы, связанные со страхованием об имущественном наследстве, которое досталось с советского периода. Фонды там были настолько изношены, что у государства не было возможностей. Оно прекрасно понимает, что столько средств при возмещении ущерба при становлении имущества нет. Поэтому был разработан механизм по формированию специальных фондов. В законе о страховании опасныхпроизводственных объектов из специального страхового фонда денежные средства выплачиваются на возмещение и выплаты потерпевшим.

О чем идет речь? По той же Саяно-Шушенской ГЭС было судебное решение. Случилась авария в 2009 году. Деньги на восстановление имущества и здоровья нужны были еще тогда, в 2009 году, а судебные разбирательства идут до сих пор. Поэтому у общественности не должно быть никаких вопросов по поводу того, нужен этот закон или не нужен. Конечно, нужен. Потому что нужны денежные средства. Чтобы определить моральный вред на сегодняшний день, - нет законодательства, от которого можно оттолкнуться. Кому страшнее потерять кисть руки: сантехнику или пианисту, для кого моральный вред более серьезен? Поэтому мы должны отталкиваться от действующих сегодня понятий.

Понятно, что такое смерть и что такое инвалидность 1, 2 и 3 группы. И не обязательно создавать комиссии. Я абсолютно согласна со своими коллегами, что действующий механизм есть уже на сегодняшний день. Если мы будем считать, сколько нужно денег на поддержание здоровья, а инвалидности нет, то мы не сможем это физически посчитать. Почему люди хотят возмещение морального вреда? Потому что это – ежедневные моральные и физические страдания. Человек вынужден ежедневно колоть уколы, если сахарный диабет. Каждый день физическое вмешательство, а о моральном состоянии даже говорить нечего. Такие вещи считать очень сложно, так что оттолкнемся от того, что у нас уже есть.

Поэтому, если честно, то лично мне этот закон нравится. Я думаю, что нужно его производить в таком виде, в каком есть. Нужно только определить размеры компенсационных фондов, которые должны создавать страховые компании из тех взносов, которые будут формироваться. Спасибо.

С.Б. Дорофеев:

- Первое альтернативное мнение. Сколько будет стоить такая страховка на одного человека?

Е.В. Литвина:

- Прекрасный вопрос. Сейчас я на него отвечу. У меня в личной практике есть добровольное страхование ответственности лечебных косметологических частных учреждений. Самые яркие практики – это одна стоматологическая клиника, один дом отдыха частныйи одна клиника пластической хирургии. Последний договор – страховая сумма была определена в 1 миллион рублей. 50 стоматологов – размер страховой премии составил 20 тысяч. Это в расчете на одного доктора – 400 рублей. Вполне сопоставимая цифра.

С.Б. Дорофеев:

- Там страхуется и моральный вред?

Литвина Е.В:

- Не страхуется. Страхуются имущественные интересы потерпевшего полностью. За 400 рублей с одного доктора.

С.Б. Дорофеев:

- Только по стоматологии 400 рублей. Если это будет многопрофильная клиника? Даже, если будет 400 рублей, то в целом будет миллиардов 70, да?

Кстати, тут много говорилось о том, кто должен оценивать качество оказания медицинской помощи. Просто напомню: есть 12 принципов оказания медицинской помощи в системе здравоохранения. Это было определено во Всемирной ассоциации много лет назад. Там один из принципов, десятый, гласит: «Оценку качества медицинской помощи, оказываемой врачом, должны осуществлять только врачи, руководствуясь больше региональными, нежели национальными стандартами». Это – ремарка, чтобы мы тоже помнили, что в мире обсуждают, что такое качество и что такое эффективность.

Слово предоставляется Александру Гроту, председателю ассоциации частных многопрофильных клиник.

А. Грот (председатель Ассоциации частных многопрофильных клиник Г. Москвы)

- Спасибо. По самому закону – что касается вопроса выплат по причинению вреда здоровью и жизни пациента, инвалидности, - здесь вопрос связан не только с врачебной ошибкой. Понятно, что порой врачи делают все возможное для спасения жизни пациента, но его состояние уже связано с необратимыми процессами или с каким-то тяжелый состоянием.Абсолютно правильно коллеги говорили, что мы страхуем: конечное страхование, страхование здоровья пациента. Но мировая практика говорит о целесообразности страхования профессиональной ответственности. Можно сказать, что отчасти при этом возникает некое экономическое мотивирование для постоянного повышения квалификации.

По своей практике могу сказать, что на сегодня существует добровольное страхование ответственности врачей. Но при этом страхователем является медицинская организация. Например, моя организация уже больше 6 лет страхуется в Ингосстрахе, и мои коллеги по ассоциации тоже страхуются. Знаете: это работает.

За чей счет будет оплата тарифа? Говорили, что за счет денег из фонда ОМС и за счет денег налогоплательщиков. Если говорить о негосударственном здравоохранении, то это пройдет за счет акционеров и средств собственников, что также отразится на цене для налогоплательщиков. Все правильно. Здесь надо предусматривать меры дополнительной компенсации для негосударственного здравоохранения.

По поводу компенсационных фондов СРО – моя организация саморегулируемая, на добровольных началах. У нас есть компенсационный фонд. Такие же компенсационные фонды должны быть и в других саморегулируемых организациях врачей, к чему мы идем. Это мне кажется одним из эффективным способов решения этого вопроса. Как мы подходим: возник конфликтный случай. Коллега судит коллегу. Когда коллега говорит, что ты не прав, то поверьте: у нас споров нет. Либо однозначное признание вины, либо достаточное понимание, что пациент занимается вымогательством. Тогда мы все встаем на сторону врача.

Мы провели статистику. У нас использование компенсационного фонда, использование механизмов досудебного урегулирования уже не первый год. Один случай на 20 миллионов посещений доходит у нас до суда. И то, в основном, все случаи решаются мировым соглашением в суде, когда пациент занимает принципиальную позицию. А так, все идут навстречу, договариваются без конфликтов и без прокуроров.

Я считаю, что нужно сосредоточиться на создании механизмов компенсационных фондов, на механизмах досудебного урегулирования, - когда коллега судит коллегу. Относительно этого закона – конечно, возможно страхование профессиональной деятельности. Спасибо.

С.Б. Дорофеев:

- Спасибо. Сколько у вас из компенсационного фонда случаев было?

А. Грот:

- Мы получили статус СРО год назад. За это время ни одного подобного случая не было. Я привел статистику: 1 суд на 20 миллионов посещений. Второй момент – обычно организация, которая признает себя виновной, компенсирует выплату по рекомендации коллег. Случай у нас был. Более того, есть специальный телефон для пациентов. Служба конфликтов, служба претензий. Пациенты туда звонят. Сначала обращается пациент в компанию. Если она с ним урегулирует вопрос, то ему нет повода обращаться в компенсационный фонд.

С.Б. Дорофеев:

- У вас были официальные обращения в компенсационный фонд?

Александр Грот:

- Были обращения в службу досудебного урегулирования. В компанию были обращения.Не было обращений в компенсационный фонд, все решалось на досудебном уровне.

Андрончиков Михаил Михайлович, заместитель председателя Профсоюзов работников здравоохранения РФ:

- Знаете,здесь многие коллеги до меня высказали ряд очень интересных мыслей. Начну с категории вины. Хочу напомнить: тут представитель юридического института сказал, что эта конструкция взята из уголовного законодательства, а вина – это, прежде всего, психическое отношение к тому, что ты делаешь. Она присуща только физическим лицам. Юрлицам – нет.

Второй аргумент: те, кто занимается вопросами качества, знают достаточно жесткий постулат, что при выпуске, изготовлении какого-то продукта, услуги, которая в данный момент некачественно находится на рынке, - 85% здесь связано с неправильной организацией работы. 15% – субъективные факторы. При таком раскладе субъективный фактор вина врача здесь становится очень проблематичной.

Предположим, если я как врач не получу вовремя какие-то объективные сведения, анализы, которые связаны с техническими особенностями и построением работы в той организации, где я работаю. – конечно же, не должен отвечать.

Вред – мы считаем, что здесь и безвиновный вред должен компенсироваться обязательно. Должна быть предметом страхования ответственность юридического лица и индивидуального предпринимателя.

Вот на этом должны строиться концептуальные основы данного закона.

Последнее – источники финансирования. Так как я уже сказал, что 85% - это организация, то я считаю, что собственник имущества должен нести ответственность. Я готов уплатить при взаимном страховании 300 рублей. Если будет 15% от суммы, которая в совокупности со мной, будет заплачена.

Л.М. Рошаль:

- Профсоюз поддерживает этот закон в данной редакции или нет?

Зампредседателя профсоюза:

- В данной редакции – категорически нет. Потому что там все смешано. Уже об этом неоднократно здесь говорили.

Я понимаю, что отменя хотели услышать и предложения какие-то.

С.Б. Дорофеев (заместитель председателя комитета ГД по охране здоровья граждан, вице-президент НМП):

- Спасибо. Конечно. Есть предложения от Ольги Викторовны Рябининой, Свердловская медицинская палата. Юрист.

О.В. Рябинина (исполнительный директор Свердловской врачебной палаты):

- Спасибо. Уважаемые коллеги. Мы начали наш «круглый стол» с того, что наш председатель предложил разобраться с терминологией. Пока есть путаница, мы так ни о чем едином не договоримся. Позвольте рассказать притчу, чтобы осознать значимость этого вопроса. Бульвар в городе, там сидит человек. Перед ним перевернутая шляпа и табличка «Я – слепой, помогите мне, пожалуйста». Монеты редко падают в его шляпу, потому что люди привыкли читать эти слова. Идет некто, кого он не видит. Берет бумажку и пишет там какие-то слова, ставит бумажку обратно и уходит. Монеты начинают сыпаться, и через полчаса шляпа была полной. Человек возвращается с работы. У слепого хороший слух. Он узнает шаги и спрашивает: что вы написали перед моей шляпой? Человек говорит: «Я написал простые слова. Сейчас весна, но я не могу ее увидеть».

Причта подчеркивает огромное значение слов, которые мы говорим. Тем более, что мы сейчас обсуждаем терминологию закона. Я хочу сейчас рассказать о понятии врачебная ошибка и вернуться к истокам этого термина. Я сегодня специально выписала на бумагу огромное количество терминов, которые касаются данного вопроса. Правильное или неправильное лечение больного, неблагоприятный исход, нежелательные результаты оказания медицинской помощи, ненадлежащее оказание медицинской помощи, ненадлежащее исполнение своих обязанностей, врачебная ошибка, дефекты в оказании медицинской помощи, ошибка врача и т.д.

Вернемся к истокам: как в словаре Даля трактуется слово «ошибка»: это – неправильность, неверность, промах или огрех, ненужный поступок или искажение чего-либо. Откуда идет термин «врачебная ошибка», его истоки? В 1928 году терапевт Давыдовский в своей монографии «дал определение, которое сегодня переписывается из учебника в учебник, из монографии в монографию, из статьи в статью. Там написано следующее: «Ошибка врача – это добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве самой врачебной науки или методах, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества».

Сегодня я считаю неверным совмещение в термине «врачебная ошибка» ключевых понятий как виновное и невиновное причинение вреда. Давайте эти вещи жестко разделять.У меня есть следующее предложение: я считаю, что было бы уместно рассматривать такой вариант, как дефекты медицинской помощи. Слово «дефект» уже в самом себе содержит понятие вины. Есть дефекты диагностики, дефекты госпитализации, дефекты лечения и т.д. по моему личному мнению, врачебная ошибка – это действия врача, повлекшие к негативным последствиям для здоровья пациента без наличия вины в действиях доктора.

В связи с этим, чтобы нам менять закон, писать что-то, нужно все-таки прийти к понятию медико-экономической квалификации действий или бездействий медицинских работников. Я предлагаю выделить три момента. Первый – это исход обычного прогрессируемого заболевания, когда между наступившим вредом пациенту и действиями медработника нет причинно-следственных связей. Второй момент – это невиновное причинение вреда здоровью (синонимы определению – врачебная ошибка или несчастный случай. Тоже термин, который сегодня присутствует в Гражданском кодексе). Третий момент – виновное причинение вреда здоровью пациента (синонимы – дефект медицинской помощи, ненадлежащее оказание медицинской помощи, - эти преступления оставляем за нормами Уголовного кодекса).

Конкретные предложения по проекту закона. Я считаю, что страховать нужно, безусловно, и в первую очередь – гражданско-правовую ответственность юридического лица и частно практикующих врачей, имеющих лицензию. Потому что сегодня, не переписав принципы Гражданского кодекса, этот закон не пройдет никакие правки и согласования в Минюсте. Потому что в ГК РФ написано четко: ответственность юридического лица, осуществляющего профессиональную деятельность.

Второе – что страховать? Я считаю, что нужно страховать как виновное, так и невиновное причинение вреда здоровью. Мы говорим о законе, ориентированном на пациентов в первую очередь. Пациенту все равно: виновно причинили ему вред или невиновно, ему плохо. Его здоровью причинен вред, и это не обсуждается. Что касается позиции врача, то смотрите, как здесь ситуация. Невиновное причинение вреда здоровью. Врач все сделал правильно, по протоколам, по клиническим рекомендациям. Но в силу существования огромного количества самых разных причин, присутствующих в медицине, различные риски есть и будут: возраст пациента, сопутствующие патологии, атипичное течение заболевания и иные причины, когда в действиях врача нет вины. Он все делает грамотно и профессионально, но в силу объективных причин, которые не зависят от врача причинен вред пациенту. Вы понимаете степень морального дискомфорта доктора, который понимает, что его вины здесь нет, а платить надо.

Простой пример. В палате лежит два человека в хирургии. Оба поступили в один день по поводу аппендицита. Обоим были сделаны операции по удалению катарального аппендицита. Но одному пациенту 25 лет – молодой мужчина, ростом 1 метр 90 см, здоровый мужчина, которого на четвертый или пятый день выпишут, потому что у него иммунной системы на троих хватит.Второму пациенту 72 года. У него сахарный диабет с сахарами 16. Мы понимаем, что этот дедушка на шестые сутки может не встать, потому что возможно нагноение, будут повторные операции, обработка раны. Ситуация тут в корне другая. Вины в действиях врачей нет, а наступает ответственность. Поэтому я предлагаю включить в объект страхования виновное и невиновное причинение вреда. Давайте подумаем о моральной поддержке врачей, которые сегодня работают и не имеют вот этой защиты. Потому что мы сегодня говорим о законе, который учитывает интересы и пациента, и доктора.

По поводу инвалидности и летального исхода – прочитала в одной статье, где один агент страховой компании пошутил. Знаете, если страховать инвалидность с наступлением летального исхода, - то, слава Богу, у нас пациенты, общаясь с медицинской средой, не все становятся инвалидами, не все умирают. Они еще даже живыми остаются в этой ситуации. Но есть ситуация причинения вреда здоровью, понимаете? Я согласна, что 15% страхуется из того, что происходит. Поэтому это должно быть предметом страхования.

Еще такой момент – есть тоже хорошее выражение, что не ошибаются только святые и мертвые. Мы с вами понимаем прекрасно, что ошибки и дефекты медицинской помощи были, есть и будут. Медицина – это риск. Давайте из этого исходить и защищать врача.

По поводу источников финансирования – мне очень понравилась позиция профессора Старченко. Я не сильна в этой части и оставляю это на мнение профессионалов.

Что мне показалось интересным – это позиция профессионального страхования. С какой точки зрения? Давайте не забывать о том, что не за горами 1 января 2016 года. Если вступит в силу статья 169 про аккредитацию специалистов и мы получим врача с точки зрения субъекта правоотношений, то ситуация поменяется в корне. У нас сейчас как раз эти два с половиной года на переходный период, когда мы начнем страховать профессиональную ответственность. А со временем подойдем к страхованию врачей как субъектов.

С.Б. Дорофеев:

- Спасибо. У нас есть опыт, когда страхуют в частных лечебных учреждениях коллеги, и все там проходит хорошо. Но у нас есть регионы, в которых и в государственных учреждениях страхуют. Поэтому я хотел бы дать слово Игорю Воробьеву, исполнительному директору некоммерческого партнерства Тюменское региональное медицинское общество. Он расскажет, как у них дела обстоят. Я знаю, что дела обстоят неплохо давно.

Л.М. Рошаль :

- Это общество вошло в состав Национальной медицинской палаты. Они очень продвинутые в России.

И. Воробьев (исполнительный директор Тюменского общества врачей):

- Тюменское региональное медицинское общество создано в 2009 года. С 2011 года мы страхуем профессиональную ответственность медицинского сообщества Тюменской области. У нас застраховано 74 лечебных учреждения в области муниципальной и государственной собственности. Полностью весь численный состав докторов входит в члены некоммерческого партнерства. У нас страховое покрытие составляло 30 миллионов рублей в год на все сообщество. За два года у нас произошло 14 обращений, из них на досудебном уровне отрегулировано 9. Соответственно, сумма обращений составляла 7 миллионов 880 тысяч. Как сказала тут коллега, 99.9% обращений – это вопросы возмещения морального вреда. В нашем регионе это составляет 99%.

Проанализировав структуру исков в этом году, некоммерческое партнерство решило сменить страховщика и решило застраховать моральный вред в размере 30 миллионов рублей и материальный ущерб в 10 миллионов рублей.

Л.М. Рошаль:

- Из каких денег больницы ваши собирают взносы и по сколько?

И. Воробьев:

- Чтобы осуществить данные выплаты либо застраховать наших сотрудников, наши медицинские учреждения ежеквартально делают взносы из сумм внебюджетной деятельности. Из них формируется фонд, который покрывает страховые взносы. Там взносы с человека зависят от суммы внебюджетных денежных средств. Сумма фиксированная - от 100 до 200 тысяч до миллиона. Все зависит от объема платных услуг.

Л.М. Рошаль:

- Какой % от платных услуг больница платит вам?

И. Воробьев:

- Не процент. Больница зарабатывает внебюджетные средства. В зависимости от объема она отчисляет проценты. Например, если больница имеет до 10 миллионов внебюджетные средства, то она платит 100 тысяч. Если она больше10 миллионов имеет внебюджетные средства, то сумма выплаты больше.

Л.М. Рошаль:

- Есть определенная шкала.

И. Воробьев:

- Да, конечно.

С. Дорофеев:

- Получается, что вы за внебюджетные деньги, на которые страхуете всех? Да, заработанные честным трудом деньги на пациентах вы страхуете всех, в том числе и работающих в системе ОМС?

И. Воробьев:

- Мы страхуем медицинские учреждения по численности медицинского персонала там в нашем регионе.

Дорофеев:

- И по программе государственных гарантий в полном объеме, в том числе, правильно?

Вопрос:

- Вы выступаете в качестве страховщиков или страхователей? Страхователей. Как отчитываетесь перед КРУ, куда вносите деньги.

И. Воробьев:

- У нас есть порядок о долевых взносах, есть порядок о взносах в некоммерческое партнерство. Те, кто являются членами некоммерческого партнерства по нашему уставу обязаны платить взносы.

Сергей Дорофеев:

- Понятно. Это – целевые взносы юридических лиц в некоммерческое партнерство. Потом некоммерческое партнерство путем заключения со страховой компанией договора страхует всех врачей.

- Вы выступаете как посредники.

Литвина Е:

- Те денежные средства, которые не использованы как страховые выплаты, - вы их куда направляете?

И. Воробьев:

- Страховая компания используется, чтобы не истратить свои деньги. Когда возникает страховой случай, страховая компания подключает своих юристов. Соответственно, мы совместно решаем вопрос.

Алексей Старченко:

- Как определяете размер морального вреда?

Игорь Воробьев:

- Это – пилотный проект. По моральному вреду у нас буквально только на этой неделе заключено соглашение. Это – федеральная страховая компания, которая компенсирует и моральный, и материальный вред.

Ольга Рябинина:

- В документах как-то прописан размер морального вреда?

Игорь Воробьев:

- Там обозначена полностью общая сумма. А конкретно – нет.

Вопрос из зала:

- Уважаемые коллеги. Внебюджетные деньги – по ним все равно надо отчитываться. Вы со страховой компанией заключаете как договор, на возмездной основе?

Игорь Воробьев:

- Мы проводили внутренний анализ страховых компаний с их предложениями и остановились на предложении, которое было наиболее приемлемо для нас.

С.Б. Дорофеев:

- Вопрос не об этом, а о том, что это не лечебное учреждение заключает договора со страховыми компаниями. Лечебные учреждения вносят целевой взнос в некоммерческое партнерство, в другое юридическое лицо, которое не является бюджетной организацией.Оно уходит из-под действий 94-го ФЗ. Это некоммерческое партнерство может заключить договор со страховой компанией такой, какой считает нужным, удобным.

Е.Литвина:

- Та схема, которую вы предложили, очень интересна. Ваши пациенты в курсе, что действует такая система? Знают ли пациенты, что они имеют право обратиться за компенсацией?

И. Воробьев:

- Дело в том, что мы только с этой недели застраховали возмещение морального вреда для своих пациентов. До этого мы страховали и продолжаем страховать профессиональную ответственность наших медицинских работников.

- Но вы существуете почти 4 года. Существуют ли в лечебных учреждениях таблички для пациентов: если вдруг у вас возникнет необходимость предъявить претензии к медицинскому работнику, медучреждению, то можете к нам обратиться.

И. Воробьев:

- Обычно наши пациенты идут в суд. Если у нас появляются исковые заявления, тогда мы уже подключаемся на этом этапе.

Л.М. Рошаль:

- Есть сайт Тюменской организации. Зайдите туда, прочитайте, задайте им свои дополнительные вопросы.

С.Б. Дорофеев:

- Можно после окончания обсуждения пообщаться. Пожалуйста, вопрос.

Вопрос из зала:

- Я так и не понял по поводу суммы взносов. У вас разные организации. Я уверен, что большинство из них могут быть однотипными. Но при этом иметь они могут разную сумму заработка по внебюджету. Они вносят разные суммы?

Игорь Воробьев:

- Есть разные суммы внебюджетных средств. Соответственно, вносят кратные платежи.

- А остальных членов вашей организации все устраивает? Ведь риски у всех одинаковые. Две ЦРБ – у одной хорошо развиты коммерческие услуги, у другой – слабо. Одна зарабатывает миллион, другая – сто тысяч. Одна внесет в партнерство десять тысяч, а другая – сто тысяч. Риск абсолютно одинаковый.

С.Б. Дорофеев:

- Сколько стоит все это на 74 организации?

И. Воробьев:

- Имеете в виду страховое покрытие? В течение последних двух лет было около 30 миллионов. Сейчас при покрытии страховой 30 миллионов и 10 миллионов морального вреда – у нас сегодня сума выплат составляет 160 тысяч рублей. Да, за 74 учреждения лечебных.

С.Б. Дорофеев:

- Большое спасибо. Я всегда говорил и говорю, что надо, прежде всего, определиться с финансовым источником: откуда, сколько, как платить. У нас есть тут представители кафедры экономики и финансов Российской академии народного хозяйства и государственной службы. Есть желание выступить? Нет. Уже все ясно.

Л.М. Рошаль:

- Какова ваша позиция в отношении закона?

- М. Г. Полозков, заместитель заведующего отделением управления общественным сектором Международного института государственной службы и управления (МИГСУ) Российской академии народного хозяйства и государственной службы при Президенте РФ (РАНХиГС).

Мое мнение: в нынешней редакции поддерживать этот закон пока рановато. Но в то же время мы видим достаточное количество не только государственных, но и рыночных механизмов, которые позволили бы развивать систему страхования, альтернативную систему ОМС на сегодняшний день.

Предыдущий оратор из Тюмени не ответил тоже на этот вопрос. Но его рассказ – это пример того, как система страхования в рыночных условиях может помочь защитить интересы пациентов и врачей. Спасибо.

С.Б. Дорофеев:

- Кто-то еще хотел бы выступить?

Е. Костюшов(профессор, главный врач районной больницы Ленинградской области, доктор медицинских наук)

Уважаемые коллеги. Хочу сделать краткие заметки по страхованию пациентов в России. Когда читаешь проект закона об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи, то возникает резонный вопрос: почему бы не принять закон об обязательном страховании судей, истцов и ответчиков в процессе вынесения судебного решения, и бюджетные деньги сюда перекачивать через частные страховые компании? И ответчикам, и истцам будет очень хорошо вне зависимости от решения суда, а бюджетных денег нет. Это – первое.

Если проанализировать современное законодательство по правовым основам страхования, в частности Гражданский кодекс РФ, главу 48, - то мы увидим, что весь проект закона списан из Гражданского кодекса. Единственное новшество, введенное проектом, - это в соответствии с п.1 ст.935 ГК – страхование ответственности медицинской организации за причинение вреда пациенту будет обязательным. Именно ответственности медорганизации как субъекта права. Поэтому пациент будет выгодопотребителем по закону. В соответствии с п.3 ст. 935 ГК РФ.

Т.е. в настоящее время в медорганизации, если главврач там достаточно профессионально подготовлен, может добровольно застраховать свою ответственность за причинение вреда пациенту за счет тарифов оказания медицинской помощи. При этом в структуру тарифа необходимо заложить нужную сумму.

Понятно, что страхование пациентов не соответствует законодательству РФ. Сегодня проект закона о следующем, что самое главное: бюджетные средства через тарифы на оказание медицинской помощи по каждому пациенту передать в частные страховые компании, которые будут платить только, в конечном счете, по решению суда.

Не лучше ли нам подумать, как улучшить качество медицинской помощи на эти деньги, тем самым уменьшив исковые требования пациента? Если необходимо страхование нашей ответственности за причинение вреда пациенту, то сделать его обязательным, - т.е. достаточно приказа Минздрава РФ.

Почему делается этот закон? Объясню, что была зурабовщина, была голиковщина. Я не имею в виду саму Голикову, а ее команду. Все было направлено на коммерценализацию медицины. Мы сейчас ругаем врачей, что они такие и сякие. Заметьте: в одну сторону только бьем. Мы не говорим о том, что пьет и ест пациент. Он ни за что не отвечает. А мы отвечаем за все, за пациента. Почему все в одни ворота? Где ответственность пациента, где ответственность государства? Почему из врача сделали крепостного? Почему за все отвечает врач?

Я считаю, что надо делать по образу и подобию, никуда не спешить. Первое – давайте подумаем: стоит ли нам строить и заниматься бюджетной медициной? Хотя такого монстра нет ни в одной стране мира. Есть страховая медицина, и есть бюджетно-государственная. Если мы говорим, что будем делать врача субъектом права в 2016 году, то возникает вопрос: не спешим ли мы с этим законом? Ведь тогда придется все переделывать.

Третий момент – почему мы хотим врача чем-то занять, чем оказывать медицинскую помощь? Мы будем страхователями по этому закону. Ко мне приходит пациент. Вместо того, чтобы выяснять диагноз, назначать лечение я буду заполнять ему страховой полис и т.д. У нас и так документооборот вырос в десятки раз. Нам, земским врачам, уже некогда смотреть самого пациента. Возникает вопрос: на что нас хотят толкнуть? Опять, чтобы были премии страховым компаниям? Я скажу страховым компаниям: не обижайтесь на меня. Включите этот страховой взнос – на 140 миллионов человек. Не думаю, что это обойдется в 639 миллиардов государству. Думаю, что в три раза больше. Забейте эти деньги в одноканальное финансирование, и медицина завтра развалится.

О принятии такого закона даже речи не может идти. Надо подумать, на какую модель финансирования нужно перейти здравоохранению, или оставить на бюджетно-страховой, или поставить на бюджетно-государственный, где будет жесткий учет и жесткий контроль за расходованием денежных средств.

Надо подумать, стоит ли держать врача в виде крепостного или сделать его субъектом права?

Возникают смешные вещи: мы лицензируем деятельность не конкретного человека в белом халате, а лицензируем вид деятельности.

Третий момент – в конечном итоге, давайте будем брать обе половины. Я согласен, что должна быть ответственность доктора, но и должна быть ответственность гражданина за свое здоровье перед государством. Он сначала ест, что видят глаза, пьет что угодно, ведет нездоровый образ жизни. А к врачам приходит тогда, когда уже возникают следствия после такого образа жизни. В итоге виноват врач, если ему не снимет боль. Знаете, сколько у нас исков появится, когда мы введем этот закон? Я думаю, что тогда мы не будем своими делами заниматься. К великому сожалению, как говорит Леонид Михайлович, можно за эти годы поменять идеологию врача, - согласен. Но это – одна сторона медали. Нужно еще поменять идеологию гражданина РФ к своему здоровью. Спасибо.

С.Б. Дорофеев:

- Спасибо.

Выступление из зала

- Я думаю, что на нашем совещании уже определилось отношение к данному закону и то понимание по концепции, которое должно быть. Поэтому не буду останавливаться на каких-то доводах, почему его нельзя принимать. Хочу сказать две реплики в отношении источников финансирования. Здесь выступал товарищ и сказал, что 22 миллиарда, которые у нас получаются в результате штрафных санкций с ЛПУ, - это тот источник, который дает нам возможность покрывать эти риски. Я не очень уверен в том, что частные страховые компании будут с большой готовностью будут отдавать эти деньги. Здесь надо очень хорошо подумать.

Второй момент – саморегулируемые организации. Самый простой расчет, исходя из концепции предлагаемого закона, и тех размеров взносов, которые были готовы платить участники здесь упоминаемого прошлогоднего совещания, говорят, что этой финансовой базы будет явно недостаточно. Для того, чтобы покрывать возможные иски, которые будут в размере полмиллиона, два миллиона и т.д. предъявляться к ЛПУ. Я не думаю, что этот источник можно серьезно рассматривать как источник финансирования.

Еще – по поводу членства. Это – достаточно сложная проблема.

Из зала

- Опять упор идет на защиту ЛПУ, а врачей защищать пока не надо. Судебные иски идут к лечебным учреждениям. Закон в таком виде принимать не имеет смысла. Пока стоит вопрос о страховании только профессиональной ответственности именно организации, а не врачей.

Закон защищает пациента. На самом деле, пациент приходит в ЛПУ не за тем, чтобы получить миллион или два миллиона компенсации за причиненный вред. Он хочет получить медицинскую помощь. Суть этого закона о защите пациента – повысить качество медицинской помощи, которую оказывает медицинское учреждение.

Существенный момент: самым эффективным инструментом управления ЛПУ в нынешней нашей реальности являются их учредители, собственники. В настоящее время, особенно после перехода на одноканальное финансирование, они практически самоустранились от того, что происходит в этих ЛПУ. Все зависит только от личного отношения руководителя соответствующего уровня. Поэтому страхователями профессиональной ответственности должны быть не медицинские организации и не врачи, а ими должны выступать собственники лечебных организаций, их учредители. Тариф должен определяться страховщиками на основе текущих выплат, - т.е. на рыночной, конкурсной основе. Это и будет той мотивационным и действенным инструментом, который заставит собственников, относящихся сейчас безразлично к тому, что происходит в ЛПУ, вмешаться в ситуацию с управлением, навести порядок.

Пока этого не будет, не будет проекта. Конкретное предложение – профессиональная ответственность, страхователями должны выступать собственники. Ни у каких ЛПУ нет денег, ни у каких врачей тоже нет денег. Это – тот мотивационный инструмент, который позволит в какой-то степени в рамках существующей правовой системы и системы финансирования улучшить ситуацию. Спасибо.

Л.М. Рошаль:

- Мы такую методику пытались сделать в Москве два года назад, ничего не получилось. Денег не хватает.

- Еще по судам. Сейчас в российской практике есть очень интересная тема – третейские суды. Они работают быстрее, эффективнее. К ним охотнее идут люди. Как раз третейский суд именно с участием профессиональных врачей, позволил бы решать вопросы, связанные со страхованием.

Л.М. Рошаль:

- Это не предмет нашего разговора сегодня. Но в Национальной медицинской палате идет довольно интенсивно процесс по созданию третейских судов. Тут сидит Аксенова из Смоленской врачебной палаты, можете с ней на эту тему пообщаться.

- На самом деле, это имеет отношение. Если мы говорим о профессиональной ответственности, - там решение суда. Я бы предложил еще – экспертиза страховщиков имеет мало отношения к качеству. Врачи, которые давно утратили квалификацию и практику, не должны выступать оценщиками причиненного вреда. Спасибо.

С.Б. Дорофеев:

- Спасибо. Очень интересное предложение. По принципу: если родители плохо воспитали, то им платить за это. Есть определенная логика. На сайте Национальной медицинской палаты проходит онлайн-анкетирование. Порекомендовал всем зайти туда и пройти участие в анкетировании.

Теперь – ответы на вопросы.

Т. Нижегородцев

- Хотел ответить по трем пунктам. Первое – что не надо вину определять. Виновные люди сидят в тюрьме, и страхование в данном случае не работает. Поэтому складывается впечатление, что страхование подменяет уголовную ответственность. Оно не подменяет. Если вина определена, то субъект неизбежно понесет ответственность, в отношении которого вина была определена. Там речь идет о том, что получателем выплат страховых из компенсационного фонда будет гражданин. Определение вины – это определение, выплатят ему вообще или нет.

Тут еще прозвучало: давайте платить за невиновные деяния. Почему? Потому что мы подменяем вопросы страхования вопросами социальной защиты. Тогда давайте каждому заболевшему будем платить. Только заболел – потому что тебе плохо, тебе платят деньги. В корне неправильная история, потому что провоцирует пациентов не выполнять рекомендации врача, не заниматься собой, не нести ответственность за свою собственную жизнь, а возлагать полностью это ответственность на государство или на медицинскую организацию.

Самое главное – по поводу страхования юрлиц. Даже возникла такая история – страхование профессиональных ответственности юрлиц. Но они получают это через деятельность своих сотрудников. Само по себе юрлицо – это набор оборудования, помещение. Оно никакой профессиональной деятельности не ведет. Деятельность осуществляют медицинские сотрудники, которые обладают квалификацией соответствующей. Нам нужно создать условия, чтобы случаи, по которым наступали бы страховые выплаты, сокращались. Как мы для этого создадим условия? Необходимо, чтобы была база, на которую опирается врач, когда оказывает медицинскую помощь, - клинические протоколы, и он неуклонно им следует. Также ситуация с компенсационным фондом, которая заставляет врачей за ним следить, а также ситуация с уголовной ответственностью, которая наступает в случае возникновения страхового случая, - она заставляет его совершенствовать свои профессиональные навыки и снижает риски, связанные с оказанием медицинской помощи.

Поэтому мне кажется, если мы будем проводить линию по страхованию юрлиц, то в дальнейшем будем провоцировать увеличение количества страховых случаев, потому что мы не касаемся. Не касаемся самого главного – врача, который лечит пациентов на основе своих профессиональных навыков. И вот последствия – это принципиальнейший вопрос. Спасибо.

С.Б. Дорофеев:

- Спасибо. Подводим черту. У меня есть хорошая традиция: предоставлять слово тому, кто начинал, тот и должен завершить. Хотел бы предложить слово Ларисе Васильевне Кузнец – заместителю директора правового департамента Минздрава России. Она тут сидела и все внимательно писала, кто выступал и о чем говорил. Думаю, что у нее есть свое мнение. Поделитесь с нами своими впечатлениями?

Л.В. Кузенец (заместитель правового департамента Минздрава России):

- Благодарю за предоставленное мне слово. Обсуждение было очень бурное и очень интересное. Было сделано очень много действительно ценных замечаний и предложений, которые бы нам в дальнейшем захотелось проработать и попытаться использовать для законопроекта. С той точки зрения, чтобы был принят универсальный закон, который будет защищать интересы и пациентов, и медицинских работников.

Мне хотелось отметить следующее. Я это запланировала сказать в начале, но скажу сейчас. Минздрав действительно вывесил на сайте для обсуждения этот законопроект после того поручения, которое нам дал президент и правительство: разработать законопроект о страховании пациентов и непосредственно страховании профессиональной ответственности.

При обсуждении данного законопроекта было дано не так много предложений. Их было всего 14. Но из них убедительными были 11, представленные, в основном, от физических лиц, от самих пациентов, а 3 всего было от юрлица. Это были определенные страховые организации и общественные движения, в том числе движение против рака. Мнение между юрлицами и пациентами разделилось. От физлиц 7 предложений было о том, чтобы поддержать именно закон о страховании пациентов, добавив определенные корректировки к понятиям врачебной ошибки, вопросам формирования страховых тарифов. 7 предложений было за то, чтобы вообще поменять концепцию законопроекта, т.е. сделать профессиональную ответственность.

Я очень вас прошу: не торопитесь сейчас с однозначными определениями и выводами. Действительно, закон очень сложный и очень нужный. Надо здесь оценить все риски. Готовы ли вы сами, медицинское сообщество, к тому, что придете и будете страховать профессиональную свою ответственность. И либо это будет как платформа, чтобы реализовать это в быстрых темпах, либо мы на анализе существующего законодательства, существующего страхования по поводу профессиональной ответственности и личного страхования, которое есть сейчас в России. Действует и тот вид страхования, и этот вид страхования. Если мы оценим их экономическую эффективность, то мы сможем прийти к разумному мнению и выбрать именно тот вид страхования, который нам необходим.

Хотелось бы еще проанализировать и международную практику. Мы изучали ее. Но я делаю акцент на том, чтобы сделать анализ того, что сейчас озвучено, что уже было опубликовано в научных статьях. Именно найти этот баланс, чтобы мы смогли принять правильное решение сейчас.

С.Б. Дорофеев:

- Спасибо. У нас за три дня на сайте приняло участие более 100 человек. Не репрезентативная выборка, но представительная. Думаю, что через неделю будет уже тысячу. Кто должен нести расходы по страхованию: государство или федеральный бюджет? Мнения разные, но основное – государство, федеральный бюджет. Если говорить о суммах, которые готовы врачи заплатить сами, - в прошлом году готовы были платить 300 рублей, а теперь почти половина готова 1000 рублей заплатить. Благосостояние выросло, - связь с модернизацией. Вопрос, кто должен решать: виноваты или не виноваты. – большая часть считает, что должно решать профессиональное сообщество.

Это – для сведения. Нельзя сказать сегодня, о чем мы договорились. Мнения были разные. Хотя большинство высказались за то, что в том виде, в каком законопроект сейчас есть, его принимать нельзя. Давайте проголосуем: кто считает, что в нынешнем виде закон можно принимать?

Л. М. Рошаль:

- Расширю вопрос. Тут 4 ответа: 1) принять закон в неизмененном виде; 2) принять закон с сохранением основных положений; 3) отклонить закон; 4) написать новый.

С.Б. Дорофеев:

- Проголосуем. Кто за то, чтобы принять в редакции, которая есть? Нет ни одного.

Л.М. Рошаль:

- Кто считает, что закон нужно отклонить? Кто считает, что нужно написать новый закон?

С.Б. Дорофеев:

- Мы вчера решили с Леонидом Михайловичем никакого проекта решения не писать. Я сейчас с ужасом понимаю, что мы будем писать. У нас большая часть ответов: нельзя принимать закон в нынешней редакции. Тогда, какой будем писать? Сегодня еще нельзя понять, что мы в концептуальном плане будем предлагать страховать. Наверное, вывод, который сегодня можно сделать: еще нужно будет собраться. После более широкого обсуждения. Активно, как мы в последнюю неделю сделали по своим коллегам рассылку. Просили предлагать свои мнения. Тут надо абстрагироваться от чиновнических отношений и подумать с точки зрения здравого смысла. Надо спросить и у пациентских организаций. Мы, кстати, у них спрашивали. Многие высказались критично к этому законопроекту – при всей видимой якобы выгоде для пациентов этого закона. Сегодня были два представителя страховых компаний. А так, страховые компании нам прислали за последние две недели много отзывов. Они тоже считают, что закон не может быть сейчас принят. Потому что он противоречит законам определенным, по страхованию в том числе.

Если сделать вывод, то есть предложение еще раз собраться и пообсуждать. На сайтах пообсуждать: на площадке Национальной палаты, Минздрава. Может, приглашать зарубежных партнеров. Одним словом, торопиться в этом вопросе не стоит точно сегодня. Учитывая, что с 2016 года врач становится субъектом права, - это нужно иметь в виду. Нам и так хватает модернизаций, перестроек. Нужно подойти здраво.

Л.М. Рошаль:

- Смотрите, как мы выросли. Если бы это было три года назад, то уверяю: этот закон был бы подан в таком виде в правительство, оно направило бы в Думу, а она проголосовала. Мы показали, что такой ситуации не должно быть, и много изменили для того, чтобы не было такой негодной ситуации для нашей страны.

Такое обсуждение надо было собрать еще тогда, 2-3 года назад. Спросить общество – согласно оно или не согласно. У нас народ умный, но надо его спрашивать и слушать. Не так, как сейчас – принято решение о переделке Академии наук. Даже президент РАН только узнал. Для нас это может таить огромный ущерб в плане высокотехнологичной помощи, которая оказывается в академических институтах. Это очень осторожно нас надо трогать сейчас. Зачем надо это было затевать? Мне не понятно. Перераспределение собственности – не надо, уже перераспределяли.

Смешно говорить, что проанализировали 14 отзывов. Я здесь не слышал никаких истерик. Мы расшифруем и все передадим Веронике Игоревне. Думаю, что на самотек мы это дело не пустим. Будем готовиться к 2015, 2016 году – не знаем. Мы с Минздравом будем работать дальше. Сделаем там комиссию. У нас есть по ряду дискуссий есть лидеры, которых мы объединим, чтобы прийти к мнению, которое не вызывало неприятие ни у пациентов, ни у врачей, и в перспективе работало правило. Обещаю, что мы это сделаем обязательно.

То, что закон в таком виде принимать нельзя и надо написать новый закон, - за это проголосовало большинство. Хочу поблагодарить всех, кто принимал участие в подготовке нашей дискуссии. Мне кажется, что она была интересной не только для нас, но и для всех, кто смотрел нас по всей стране. Спасибо.

Также напоминаем, что на нашем сайте проходит обсуждение Закона. Все желающие могут оставить свои замечания и дополнения на странице обсуждения.

Предлагаем Вам выразить свое мнение о проекте Закона

Считаете ли Вы возможным принятие проекта закона «Об обязательном страховании пациентов», разработанного Минздравом России, в неизменном виде?

Да

7

Нет

184

Затрудняюсь ответить

9

Что, на Ваш взгляд, должно являться предметом страхования:

Риски профессиональной деятельности медицинских работников (медицинских организаций);

163

Вред, причиненный пациенту при оказании ему медицинской помощи

31

Затрудняюсь ответить

5

Поддерживаете ли Вы подход разработчиков проекта по ограничению числа страховых случаев, по которым производятся выплаты – смерть пациента и получение инвалидности?

Да

14

Нет

161

Затрудняюсь ответить

13

Считаете ли Вы правильной концепцию проекта, когда страховые выплаты осуществляются вне зависимости от вины медицинской организации?

Да

31

Нет

150

Затрудняюсь ответить

5

Кто, по Вашему мнению, должен определять степень вреда и его взаимосвязь с действиями (бездействиями) медицинских работников:

Региональные органы управления здравоохранением

0

Эксперты страховых медицинских организаций

9

Правоохранительные органы

5

Профессиональное сообщество

151

Специальные комиссии при Росздравнадзоре

21

Кто, на Ваш взгляд, должен нести расходы по страхованию?

Государство (федеральный бюджет)

96

Фонд обязательного медицинского страхования

42

Учредитель медицинской организации

13

Медицинская организация

0

Медицинский работник

13

Профессиональная некоммерческая организация (Ассоциация) медицинских работников

17

Какая экспертиза должна быть применена при определении степени вреда и его взаимосвязи с действиями (бездействиями) медицинских работников:

Судебно-медицинская экспертиза

19

Экспертиза качества медицинской помощи

120

Независимая экспертиза

1

Какую сумму в год Вы готовы заплатить из личных средств за страхование своей профессиональной ответственности:

До 1000 рублей

84

До 5 000 рублей

33

До 10 000 рублей

13

Не готов платить из личных средств

51