Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020 гг. и последующие годы

ЭКСПЕРТНАЯ ГРУППА

1. Власов Василий Викторович, доктор медицинских наук, профессор, президент общества доказательной медицины

2. Воробьев Павел Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя формулярного комитета РАМН

3. Гонтмахер Евгений Шлемович, доктор экономических наук, профессор, заместитель директора Института Мировой экономики и Международных отношений РАН, член Комитета гражданских инициатив

4. Комаров Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей, вице-президент Российской Медицинской Ассоциации, член Комитета гражданских инициатив – руководитель группы

5. Кравченко Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделом Научно-исследовательского института общественного здоровья и управления здравоохранением Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова

6. Линденбратен Александр Леонидович, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заместитель директора Научно-исследовательского института общественного здоровья и здравоохранения РАМН

7. Рагозин Андрей Васильевич, кандидат медицинских наук, завлаб. проблем правового и методологического обеспечения информационных технологий в здравоохранении, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

8. Саверский Александр Владимирович, юрист, Президент Лиги защитников прав пациентов

9. Улумбекова Гузель Эрнстовна, председатель правления Ассоциации медицинских обществ по качеству медицинской помощи и образования, членНациональной Медицинской Палаты.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АПУ –– амбулаторно-поликлиническое учреждение

ВВП –– валовой внутренний продукт

ВМП –– высокотехнологичная медицинская помощь

ВОЗ –– Всемирная организация здравоохранения

ВОП –– врач общей практики

ВТО –– Всемирная торговая организация

ГКБ ––государственная клиническая больница

ГЧП –– государственно-частное партнерство

ДМС –– добровольное медицинское страхование

ДСГ –– диагностически связанные группы

ЕС –– Евросоюз

ЖКХ –– жилищно-коммунальное хозяйство

ЖНВЛП –– жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

КДЦ –– консультативно-диагностические центры

КСГ –– клинико-статистические группы

ЛС –– лекарственные средства

МСЧ –– медико-санитарные части

НИИ –– научно-исследовательский институт

ОВП –– общая врачебная практика

ОКС –– общий коэффициент смертности

ОМС –– обязательное медицинское страхование

ОПЖ –– ожидаемая продолжительность жизни при рождении

ПГГ –– Программа государственных гарантий

ПМСП –– первичная медико-санитарная помощь

РАМН –– Российская академия медицинских наук

РАН –– Российская академия наук

СМО –– страховая медицинская организация

СМП –– скорая медицинская помощь

ФАП –– фельдшерско-акушерский пункт

ФЗ –– федеральный закон

ФОМС –– Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ФОТ –– фонд оплаты труда

ЦВМТ –– центры высоких медицинских технологий

ЦРБ –– центральная районная больница

ISO –– InternationalOrganizationforStandardization (ИСО –– Международная организация по стандартизации)

WONCA –– World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners/Family Physicians, or World Organization of Family Doctors –– Всемирная организация по семейной медицине

РЕЗЮМЕ

Актуальность разработки настоящей «Стратегии охраны здоровья населения в РФ» (далее –– Стратегия), подготовленной группой экспертов Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина, обусловлена необходимостью существенного улучшения состояния здоровья населения нашей страны. Так, несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет: ожидаемая средняя продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) по неустановленным пока причинам возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности (ОКС) снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%, сегодня по этим характеристикам РФ продолжает существенно отставать от развитых стран. Так, ОКС в России почти на 30% выше, чем в странах Евросоюза в среднем (соответственно, 13,5 и9,7 на 1 тыс. населения), а ОПЖ на 10 лет ниже (соответственно, 70,3 и 80 лет). Вместе с тем, именно здоровье населения существенным образом определяет жизнеобеспечение, экономический потенциал страны и рост ВВП. Имеются доказательства того, что увеличение ОПЖ населения РФ хотя бы до уровня 74 лет, может обеспечить рост ВВП на 6% ежегодно. А это важно, особенно в связи с предстоящим значительным сокращением естественного прироста населения.

Необходимость улучшения здоровья населения РФ очевидна и она определена в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г.В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения – 145 млн. человек. Реализация этих амбициозных целей в срок за 5 лет невозможна без стратегического подхода и консолидации усилий законодательной и исполнительной власти, а такжеэкспертного сообществаи всего населения.

Следует отметить, что Минздравом России была разработана и утвержденаПравительством РФ Государственная программа РФ «Развитие здравоохранения до 2020 г.». Эта программа определила ряд важных направлений в здравоохранении (формирование здорового образа жизни у населения; профилактика и раннее выявление заболеваний; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации и др.). Однако она не может рассматриваться как Стратегия, поскольку лишена комплексности и межведомственного подхода, а также имеет риски реализации в связи с недостаточным финансированием. Отсутствие общенациональной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфере.

Настоящая Стратегия разработана коллективом экспертов, системных аналитиков в области общественного здоровья и здравоохранения. Документ базируется на оценке и анализе отечественного и зарубежного опыта, что подтверждается материалами Стратегии, а также на научных и экспертных данных. Стратегия прошла обсуждение среди многих специалистов, организаторов здравоохранения, практикующих врачей, представителей обществ пациентов. Этот документ может рассматриваться как основадля разработки общенациональной долгосрочной Стратегии охраны здоровья населения до 2020 г. и на последующие годы. В представленном документе обоснована актуальность разработки Стратегии, сформулированы основные проблемы отрасли и внешние вызовы, на которые необходимо ответить, а также изложены основные принципы, приоритетные направления и задачи охраны здоровья граждан в РФ. Интегральные цели «Стратегии охраны здоровья населения РФна период 2013-2020 гг.» –– увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан с нынешних 70,3 до 74-75 лет за счет снижения смертности и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Особенность данной Стратегии состоит в том, что она предусматриваетне отдельные мероприятия в части лечения пациентов, а взаимосвязанный комплекс мероприятий, направленных на сохранение и улучшение здоровья населения в целом: условия для ведения здорового образа жизни, благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья, а также доступность и качество медицинской помощи заболевшим. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспеченииширокой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи и лекарственных средств для населения, а в дальнейшем и всех видов медицинской помощи. В документе научно обоснованы необходимые объемы и источники финансирования государственной системы здравоохранения (не менее 7% ВВП или 4 трлн руб. в ценах 2011 г.) при жестком общественном контроле за распределением финансовых потоков, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную, с широким использованием договорных отношений. Стратегия учитывает особенности всех групп населения, однако особый акцент пока сделан на охране здоровья детей и граждан трудоспособного возраста, а в дальнейшем –– на дополнительных мерах по обеспечению медико-реабилитационной помощью граждан старшей возрастной группы и инвалидов. Особое внимание уделено ключевым приоритетам –– квалификации медицинских кадров и эффективности управления. В Стратегии представлено экспертное видение перспективной модели здравоохранения, т.е. какой она должна быть в нашей стране с максимальной пользой для граждан в условиях реальной финансовой возможности страны.

Основными принципами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость, равенство, паритет ответственности государства, работодателей и населения, бесплатный доступ всего населения к возможностям охраны здоровья и качественной медицинской помощи, открытость и публичность обсуждения решений, а также честность и компетентность руководителей отрасли. Девиз Стратегии: «Все – во имя человека!» означает, что фокусирование всей системы охраны здоровья должно быть на человеке (на его потребностях быть здоровым и меньше болеть). В документе выделено 7 основных направлений:

1.Разработать и реализовать Национальную (межведомственную, межсекторальную) программу охраны здоровья населения РФ.

2.Увеличить объемы и улучшить механизмы финансирования системы здравоохранения.

3.Увеличить доступность первичной медико-санитарной помощи, лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях и восстановить в определенной мере систему муниципального здравоохранения.

4.Оптимизировать численность медицинских кадров по специальностям и устранить их дефицит в первичном звене и на селе, повысить квалификацию медицинских кадров.

5.Обеспечить доступность квалифицированной медицинской помощи, реабилитационной и паллиативной помощи, а также услуг по долговременному уходу для пациентов, не способных к самообслуживанию.

6.Повысить эффективность управления здравоохранением, в том числе совершенствовать законодательную базу.

7.Развивать независимые профессиональные общественные имедицинские организации.

Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. При этом Министерство здравоохранения РФ должно осуществлять инициирующую и координирующую роль. Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют личного и постоянного контроля со стороны Президента РФ – это главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения. Если данная Стратегия будет реализована, то это позволит существенно повысить ОПЖ граждан нашей страны, соответственно увеличить число трудоспособных лиц для выполнения программы созданияновых рабочих мест, что позволит обеспечить ежегодныйрост ВВП. В результате будет существенно улучшена социально-экономическая ситуация в стране, что особенно важно в условиях вероятного развития мирового экономического кризиса и снижения доходов населения. В Стратегии здравоохранение представлено в качестве системы социального выравнивания (перед болезнью и смертью все равны) и потому может содействоватьуменьшению напряженности в обществе и снижению доли неудовлетворенных пациентов и медицинских работников.

ВВЕДЕНИЕ

В принципе, в основе жизни людей, независимо от национальной и религиозной принадлежности, находятся жизненные запросы, без которых жизнь и развитие невозможны. Их всего четыре: жилье –– семья, здоровье –– экология, образование –– культура, работа –– самореализация.

Здоровье народа –– это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство и общество должны быть заинтересованы в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство. Необходимость улучшения здоровья населения РФ определена и в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. В этих документах запланировано, что к 2018 г. ожидаемая продолжительность жизни российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения – 145 млн. человек, в том числе за счет снижения смертности. Несмотря на естественную убыль (число умерших превышает число родившихся), численность населения пока возрастает за счет положительного сальдо миграции (которое постепенно уменьшается), однако качественный состав уезжающих и прибывающих очень сильно разнится. Достижение отмеченных амбициозных показателей в срок за 5 лет невозможно без комплексного подхода и без установления приоритетов, решения конкретных задач, охватывающих все факторы, которые определяют здоровье населения, без формирования соответствующих механизмов и индикаторов для контроля, а также определения персональной ответственности исполнителей за достижение поставленных целей и решения конкретных задач. Сегодня такая Стратегия охраны здоровья населения РФ с ее концептуальными положениями пока не разработана.

Стратегия определяет перспективные вехи и ориентиры, к достижению которых следует стремиться. Образ будущей системы охраны здоровья и системы оказания медицинской помощи представлены в виде перспективных моделей, показывающих, какой авторы этого документа хотели бы видеть свою страну в обозримом будущем. Настоящая Стратегия может быть на практике реализована путем разработки и выполнения конкретной Национальной программы охраны здоровья и отдельных проектов по конкретным разделам Стратегии, в первую очередь исходя из выделенных приоритетов. В ее основу были положены мировые тенденции в здравоохранении, мировой и отечественный опыт, результаты научных исследований и диссертационных работ, анализ публикаций, результаты опросов общественного мнения, аккумулирование своего истороннего опыта, представления о том, какой должна быть охрана здоровья населения на перспективу для удовлетворения граждан и, в том числе, медицинских работников. В документе преломилось мнение многих специалистов. Именно поэтому к данному документу не следует относиться как к программе действий или как к плану мероприятий. Скорее всего, в нем представлены экспертные рассуждения на тему о том, какой в нашей стране хотелось бы видеть на перспективу охрану здоровья и организацию медицинской помощи, наиболее приемлемыми для граждан.

В конечном итоге все преобразования в системе охраны здоровья должны отвечать двум главным критериям: хорошо ли будет от этого с одной сторонынаселению и, в частности, пациентам, а с другой стороны – врачам, медсестрам и другим медработникам. Что они от этих преобразований получат и устроит ли их это? При этом нужно помнить, что охрана здоровья –– это «живая» система, и ошибки в реализации Стратегии могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье. Кроме того, охрана здоровья –– это система социального выравнивания в любом обществе, которая восстанавливает утраченную социальную справедливость. В Докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в Европе (2012) содержится выработка перспективного курса до 2020 г. на благополучие, исходя из целевых ориентиров, обоснования благополучия и его прямой связи с основами политики «Здоровье-2020». В этом документе речь идет не о развитии учреждений и служб здравоохранения, а об улучшении здоровья через повышение благополучия, а мониторинг и анализ результатов по этому докладу будет осуществлять Отдел информации, научного анализа и инноваций ЕРБ ВОЗ. В соответствии с Руководством по социальной ответственности (международный стандарт ISO 26000:2010), устойчивое развитие основано на поддержании здоровых экосистем, социальной справедливости, хорошем организационном управлении, прозрачном и этичном поведении и включает в себя здоровье, качество жизни, благосостояние общества в сочетании с социальной справедливостью как способа выражения широких ожиданий общества. В этом стандарте, который может быть положен в основу развития нашей страны в целом, разделы 6.7.4, 6.8, 6.8.8 имеют непосредственное отношение к охране здоровья. И уже в развитие этого стандарта в феврале 2013 г. в Женеве состоялось совещание представителей 27 стран под эгидой ВОЗ и Всемирного банка, на котором рассматривались практические вопросы универсального покрытия расходов на здравоохранение (Universal Health Coverage) из общественных фондов и перевода этой проблемы из отраслевого ведения на политический уровень.

В Стратегии охрана здоровья, за которую несет ответственность государство в соответствии со статьей 7 Конституции РФ, отделена от традиционного понимания здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход и паллиативную помощь), за которую в соответствии с утвержденным положением несет ответственность отраслевое министерство. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность/межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению.

Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья –– это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой со своим координирующим и управляющим органом. Как видно, целью системы охраны здоровья является создание необходимых условий для сохранения и улучшения здоровья населения и для ведения им здорового образа жизни. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их полную неидентичность. Фактически утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается «ремонтными работами». В Канаде, например, здравоохранение выходит за рамки только медицинских аспектов и отражает ключевые социальные ценности общества, т.е. соответствует представлениям о системе охраны здоровья.

Что же касается российского здравоохранения, под которым в узком смысле понимаются все аспекты медицинской помощи, дополненные пропагандой здорового стиля (образа) жизни (Healthy Lifestyle), то его целью является предупреждение болезней медицинскими средствами, полное или частичное восстановление (при возможности) здоровья в случае его утраты и трудоспособности по медицинским показаниям у работающих. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство. Однако отраслевой министр определяет задачи самого здравоохранения в виде снижения заболеваемости и смертности, на что здравоохранение оказывает минимальное влияние, вместо таких показателей как сохраненный жизненный потенциал, число вылеченных больных и, вообще, исходы лечения и результаты оказания медицинской помощи населению. Минздрав весьма часто использует термин «система охраны здоровья», например, в ФЗ №323, хотя практически весь закон посвящен различным аспектам медицинской помощи. На самом деле Минздрав должен заниматься стратегическими вопросами развития здравоохранения и стратегическим планированием в стране, однако, судя по плану его деятельности до 2018 г., предпочтение отдается решению некоторых тактических проблем, обозначенных в виде так называемых «ключевых событий». В этом плане отраслевые функции и функции государства во многих пунктах перепутаны. Так, ответственность за улучшение здоровья в стране, повышение ожидаемой продолжительности жизни (в соответствие с указами Президента РФ от 7 мая 2012 г №№ 598 и 606) и за создание условий для здорового образа жизни возлагается на одного из заместителей министра здравоохранение РФ, а на другого заместителя министра возложена ответственность за финансирование здравоохранения. Все это говорит о нежизнеспособности этого плана, а до 2018 г. пока еще далеко. Вообще, сейчас очень модно в «новаторском» стиле использовать для обычных и понятных действий новомодную терминологию, типа «ключевое событие», «главная дорога», «дорожная карта», «научная платформа» и т.д.Минздрав РФ планирует в срок до 2015 г. разработать механизмы финансирования здравоохранения, способствующие внедрению инновационных медицинских технологий. Но при этом нельзя забывать, и это будет неоднократно отмечаться в данной работе, что вложение средств в традиционное здравоохранение означает борьбу со следствиями, поскольку причины нездоровья обусловлены дефектами в системе охраны здоровья. Если не заниматься этими причинами, то с позиции системного анализа следствие будет требовать все больше кадровых, технологических и финансовых ресурсов. А это приведет в перспективе к социальному и экономическому тупику. В целом многостраничный план содержит шесть целей: обеспечение достижения показателей здоровья и ОПЖ, повышение эффективности медицинской помощи и оптимизация медицинской деятельности, обеспечение высококвалифицированными специалистами, инновационное развитие, информатизация здравоохранения, обеспечение открытости этого плана. Каждая цель раскрывается в виде направлений, которые в свою очередь состоят из ключевых событий. Однако эти ключевые события не соответствуют направлениям, а направления в ряде случаев не могут служить достижению поставленных целей. Покажем это на примере направления 1.5. «повышение качества и доступности медицинской помощи», куда входят такие ключевые события, как ФЗ о донорстве, диагностика и лечение онкозаболеваний, информационная система скорой помощи, выявление туберкулеза, медицинская помощь в ДТП, а само направление способствует, судя по плану, улучшению показателей здоровья. Отсюда видно, что план не носит цельный характер, скорее лоскутный, нет уверенности в достижениинекоторых целей, а попытку решить некоторые проблемы охраны здоровья путем организации медицинской помощи можно считать неудачной.

Следует отметить имеющуюся выраженную диспропорцию между интенсивным развитием медицины (новые современные методы диагностики и лечения в отдельных основных клиниках) и разрушающейся системой организации здравоохранения, не позволяющей в том числе в полной мере использовать достижения клинической медицины. Ведь в указанные клиники попадают сотни и тысячи больных, а их у нас миллионы и в большинстве случаев недуги можно предупредить или выявить их на начальных стадиях и излечить в короткие сроки, не доводя больных до сложных операций и дорогостоящих методов лечения.

Надо сказать, что попытки сформировать общее видение перспектив или Концепцию его развития предпринимались и ранее. Так, в 1997 г. Правительство РФ утвердило Концепцию развития здравоохранения и медицинской науки до 2005 г., однако она оказалась нереализованной, поскольку охватывала все направления, и подведение итогов по ней не проводилось; в начале 2008 г. отраслевое министерство приступило к разработке нового проекта «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020 г.», но документ так и не был утвержден.Был продолжен приоритетный национальный проект «Здоровье», начавшийся в 2005 г., с 2008 г. начаты целевые программы, направленные на снижение смертности от болезней системы кровообращения, новообразований и внешних причин, государственное финансирование здравоохранения за этот период возросло на 37% в ценах 2005 г. Эти отдельные мероприятия позволили несколько улучшить ситуацию в отрасли.Однако все эти программы и проекты несмотря на свою широкомасштабность и немалые затраты оказались не вполне эффективными с точки зрения соотношения затрат и результатов.За последние годы по данным портала «Открытый бюджет» расходы федерального бюджета на здравоохранение выросли более чем вдвое и достигли 12% от расходов.Большая часть бюджетных средств сконцентрирована в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), расходы на которую за последние годы возросли в 5 раз. Выросли инвестиции и от частного бизнеса, кроме того, каждый житель страны в среднем тратит на медицинскую помощь 250 евро в год. Однако это все не привело к параллельному улучшению здоровья граждан и к повышению их удовлетворенности, поскольку, по данным Росгосстраха, число неудовлетворенных доступностью, платностью и качеством медицинской помощи, а также отношением к пациентам (равнодушие, очереди, навязывание платных услуг и т.д.) возросло до 66%, не говоря уже о других последствиях (неравенство между медицинскими учреждениями, теневой рынок расходных материалов и т.п.). Это говорит о том, что выделенные деньги тратятся без учета обоснованных приоритетных направлений, укрепляя «глубокие тылы» здравоохранения. Существует мнение, что здравоохранение является экономической системой, однако это не совсем так, поскольку в экономической системе деньги и экономические отношения являются главным и определяющим фактором и в итоге должны формироваться рыночные отношения, которые не присущи здравоохранению, и деньги при этом играют роль средства (очень важного), но не цели. Между тем, разработанные стандарты оказания медицинской помощи носят, главным образом, экономический характер и по ним лечить нельзя. Даже последние из разработанных Минздравом стандартов (по специализированной акушерской помощи числом 13) могут привести к негативным последствиям как для плода, так и для роженицы. Примерно тоже самое относится и к уже утвержденным стандартам,ошибочно относящимся, например, к ПМСП, об обследованиина рак гортани и глотки 4 стадии (приказ №27755), рак прямой кишки 4 стадии (приказ №27756), рак печени и желчных протоков 4 стадии (приказ №27758), рак поджелудочной железы (приказ №27788), рак гортани и глотки 4 стадии (приказ №27712) и др. Во-первых, ПМСП создается для предупреждения и возможно раннего обнаружения заболеваний, хотя целевыепрофилактические осмотры, в том числе на выявлениеновообразований, отраслевым руководством отменены, во вторых, это все имеет отношение к медицинской помощи не общего типа, а к специализированной, в третьих, на последних стадиях рака любое обследование бесперспективно, нужно делать это все значительно раньше. О недопонимании роли и места ПМСП говорят также и другие разработанные стандарты именно для первичной медико-санитарной помощи, например, помощь при некротизирующих васкулопатиях (приказ № 27747), при гипопаратиреозе (приказ №27734), при индукции иммунной толерантности (приказ № 27786), при невротических расстройствах в условиях психоневрологического диспансера (приказ № 27787) и т.д. Между тем давно в мире известно, что основной фигурой в ПМСП является врач общей практики- синдромальный врач общего профиля, а все указанные стандарты являются уделом узких специалистов. Об этом будет идти речь в специальном разделе.

В последнее время делается попытка возобновления концептуальных основ здравоохранения. Так, приказом министра здравоохранения РФ № 465 от 15.07.2013 г. созданы три совместные с Экспертным советом Открытого правительства рабочие группы по разработке концепции организации системы здравоохранения, по интеграции саморегулируемых организаций в систему здравоохранения, по развитию лекарственного обеспечения населения. В состав рабочих групп включены уважаемые специалисты, однако возлагать большие надежды на создание прорывной и перспективной концепции здравоохранения пока преждевременно хотя бы потому, что обозначенные для рассмотрения приоритетные вопросы носят тактический сиюминутный, а не концептуально-перспективный характер и, уж тем более, к Стратегии охраны здоровья в стране не имеющие отношения.

Со стороны Россия выглядит богатой страной, которая стремится сохранить статус великой державы в военном (при значительной доле расходов на оборону, но все равно в абсолютном исчислении в 9 раз меньше, чем в США, и в 1,7 раза меньше, чем в Китае), геополитическом и спортивном отношении, с преимущественно бедным населением, с недостаточно развитой социальной инфраструктурой и не соответствующими имеющимся возможностям условиями жизни большинства граждан.Для подъема спорта в стране и улучшения здоровья граждан нужно в дальнейшем (после выполнения уже принятых обязательств) возводить не крупные спортивные сооружения в отдельных местах, а максимально приблизить к населению возможности для занятий массовой физкультурой, при этом сэкономленные средства направить на дополнительное финансирование охраны здоровья. Вообще, к социальной сфере следует отнести те виды деятельности, которые должны находиться под протекцией государства и на бюджетном финансировании: подавляющая часть (кроме частного сектора) системы охраны здоровья и оказания медицинской помощи, образования, все социальное обеспечение, полностью вся фундаментальная наука и частично прикладная; большая часть культуры может существовать только при государственной поддержке. Здравоохранение- это не совсем рыночная сфера деятельности. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе ибо перед лицом болезни или смерти все равны, и эта мысль в данной работе будет повторяться. Аналогичной системой является образование в его наиболее широкой и массовой форме, особенно для одаренных детей из разных сословий. К здравоохранению и образованию следует подходить с позиции качества и, особенно, доступности (приближенности, бесплатности, возможности доступа), а не с позиции их экономической обусловленности. Так, медицинская помощь может быть экономически эффективной, но не доступной или доступной, но не эффективной. Иначе говоря, подчеркнем еще раз, что деньги в здравоохранении и образовании являются не целью, а важнейшим условием и средством, и об этом забывать нельзя так же, как телегу нельзя ставить впереди лошади. Не случайно на состоявшемся в Москве форуме «Россия-2013» бывший премьер-министр Великобритании Тони Блэр высказал мысль о том, что ключом к успеху для России должно стать здравоохранение, образование и эффективное управление. На Интернетный вопрос в АиФ, куда сейчас государству стоит направить финансировании в первую очередь, большинство респондентов ответило- на здравоохранение. По прогнозам группы экономистов под руководством советника Президента РФ С. Ю. Глазьева в 2030 г. свыше 30% ВВП в передовых странах будет создаваться в здравоохранении. В докладе Комитета гражданских инициатив «2012: власть и наши общие риски» говорится о различных возможных направлениях взаимодействия власти с обществом, в том числе путем декларирования в условиях сложившихся бюджетных приоритетов очередного повышения социальных обязательств. Отсюда следует, что приоритеты финансовой политики в стране должны быть пересмотрены с участием представителей гражданского общества, что позволит реализовать слова Президента РФ о необходимости разворота системы к человеку. В социальной сфере должно преобладать главенство человеческих идеалов над прагматическими сиюминутными интересами.

Между тем нередко в программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Поэтому национальной идеей может стать только человек и его окружение –– семья, дети, пожилые. Если будет комфортно человеку, то и государство будет сильным, но здесь обратная зависимость не прослеживается. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой (за рубежом такая направленность применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). На международном конгрессе пациентов (Барселона, 2006) даже была принята декларация о пациент-центрируемом здравоохранении.

Несмотря на прилагаемые усилия и сегодня в здравоохранении РФ по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению поставленных целей по улучшению здоровья населения. Главные из этих проблем: недостаточное развитие системы охраны здоровья; общий дефицит и диспропорции финансового и материально-технического обеспечения; недостаточные объемы предоставляемой населению отдельных видов медицинской помощи и низкий уровень ее доступности; диспропорции в структуре медицинских кадров, неудовлетворительное качество медицинской помощи и неэффективное управление.

В 2009–2011 гг. в отсутствие единой долгосрочной стратегии развития здравоохранения были приняты базовые федеральные законы, регулирующие деятельность отрасли, что не устранило противоречия и недостатки в законодательной базе. Удивительно также то, что эти законы и действующие программы (в т.ч. государственных гарантий) не базируются на строго научных данных о потребности населения в охране здоровья и медицинской помощи (такие исследования не заказывались Минздравом РФ в течение последних 30 лет) и даже в утвержденной Правительством новой стратегии развития медицинской науки не предусмотрены основополагающие исследования состояния и динамики здоровья населения, его истинной заболеваемости, физического развития и верифицированной смертности, в т.ч. от множества причин, социальной обусловленности здоровья и болезней, совершенствование организационных форм и методов оказания медицинской помощи населению. В основном, все 14 научных платформ этой стратегии посвящены не реальным и нерешенным проблемам улучшения здоровья, а чисто клиническим вопросам, в т.ч. тупиковым с позиции научных исследований. Более того, из Стратегии развития медицинской науки видно, что не наука определяет практику и идет впереди нее, а практическая программа развития здравоохранения выдвигает ориентиры для медицинской науки и потому никаких научных прорывов не предвидится.

Вызывает обеспокоенность также то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. Так, на программу модернизации («осовременивания») было выделено 629 млрд. руб., в т.ч. 460 млрд. на 2 года (2011–2012 гг.) из средств ОМС, а точнее из ФОТ, т.е. за счет работодателей и работников, что не имело никакого отношения к страховому случаю. Эти деньги выделялись не на оказание медицинской помощи застрахованным, а, в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. В результате люди по крохам собирают средства для лечения своих детей за рубежом. Через полтора года выяснилось, что на укрепление материально-технической базы израсходовано 49% выделенных средств, на внедрение медицинских стандартов – 64%, на информатизацию – 14,5%, правда, к концу 2012 г. программа модернизации реализована на 87% (О. Голодец). По данным ОЭСР государственные расходы на здравоохранение в России (в долях от ВВП) в 1.3 раза меньше, чем в Мексике, но тех же самых результатов можно было достичь, тратя на 30-40% меньше, что косвенно показывает возможный уровень коррупции. И частично вина в этом ложится на Минздрав РФ, выпускающего противоречивые нормативные акты, которые на местах выполняются по-разному. Конечно, неплохо, что на здравоохранение были выделены дополнительные немалые средства, за которые в целом было закуплено 108 компьютерных томографов, 72 магнитно-резонансных томографов, 28 ангиографов, 795 единиц рентгенологического и радиологического оборудования и т.д. Однако, приобретение дорогостоящего оборудования проводилось без каких-либо научных обоснований, без определения потребностей пациентов и, скорее всего, для освоения выделенных средств. Теперь в Москве непонятно, для чего,томографов больше, чем в любой европейской стране. В целом томографов, аппаратов МРТ и ангиографов закупили в 2 раза больше, чем планировалось (всего68 тыс. современных аппаратов), на что было выделено более 50 млрд. руб. Это позволило руководству городского здравоохранения заявить, что пройти обследованиев Москве будет проще, чем в Европе; оно считает московскую медицину одной из лучших в мире с оговоркой о том, что еще нужно эту аппаратуру правильно использовать, подготовить специалистов для работы на ней, краткосрочно обучить их за рубежом (в Швейцарии, Израиле и Германии, т.е. именно там, где функционируют частные клиники и медицинское страхование). Однако, есть основания полагать, что такая краткосрочная стажировка не принесет желаемых результатов, т.к. стажировавшийся специалист вернется в совсем другую систему, совсем в другие условия, совсем в другие взаимоотношения, в систему совсем других ценностей и приоритетов. Между тем, во многих случаях эта техника не используется полностью или частично (коэффициент загрузки вместо двух-трехсменной работы нередко не превышает 15%), т.к. не определялась действительная потребность в ней, для нее оказались неподготовленными помещения и, особенно, кадры. Сейчас вследствие кадровых проблем поликлиники перегружены в 1.5-2 раза. Все это проф. А.С.Бронштейн образно назвал «томографическим кретинизмом». Он же считает, что пора перестатьзакупать томографы, ангиографические установки и др., а подумать о том, как приблизить медицинскую помощь к населению.

Фактически в Москве из поликлиник делают полностью оснащенные центры специализированной медицинской помощи, что с точки зрения нормальной организации медицинской помощи неправомерно и, как далее будет показано, поликлиника должна быть разделена на 2 части с разной степенью доступности: медицинская помощь общего типа преимущественно в виде групповой общей врачебной практики и специализированный Консультативно-диагностический центр, объединенный с центрами здоровья. Именно при такой системе можно организовать рациональную маршрутизацию пациентов и оптимальным образом соизмерить затраты и результаты. Если недавно доминировала идея о необходимости создания в Москве медицинских образовательных центров, в которых работали бы полностью зарубежные преподаватели (и такой университет повышения квалификации будет создан), то теперь принято решение о создании совместно с ММУ им. И.М.Сеченова 4-х Научно-образовательных клинических центров. Видимо в Москве денег чрезмерно много (в регионах таких возможностей нет и потому Москва не может служить для них образцовым примером, а лишь предметом зависти и недовольства), поскольку московские власти намерены потратив почти миллиард руб. закупить 3 новых специализированных медицинских вертолета, мотивируя это тем, что Москва не может обойтись без санитарной авиации (а, значит, вся страна с ее тысячными расстояниями может?), а также, демонстрируя типичное глубоко клиническое мышление, а не мышление организаторов территориального здравоохранения, планируют вместо укрепления ПМСП и массового амбулаторного звена, дооснастить медицинские тылы, куда поступает малая часть пациентов,приобретая роботов-хирургов и организовав с середины 2013 г. работу компьютерных томографов в ночное время. Возникает вопрос, для чего это делается? Каждый хирургический робот «Да Винчи» стоит порядка 96 млн. руб., но чтобы его дистанционно задействовать нужны затраты на регулярное техническое обслуживание и на подготовку кадров, которых пока нет. Однако бюджетом такие расходы не были предусмотрены и в итоге роботы, которые закупили некоторые больницы, не используются, а деньги потрачены. Примерно такая же ситуация и с другим дорогостоящим оборудованием. Сохранившиеся немногие бюджетные стоматологические поликлиники в Москве планируют перевести в автономные, что согласно ФЗ №83 приведет к дополнительным рискам для пациентов, врачей и главных врачей. Кроме того, столичные власти хотят,чтобы бизнес вкладывал средства в поликлиники и больницы, однако без комплекса усилий этого не достичь. В Москве по понятным причинам делается акцент на преимущественном развитии частной медицины, надеясь на то, что москвичи по своему полису ОМС будут лечиться в частных клиниках и для этого уже ведется подготовительная работа.

Но пока в 2012 г. в систему ОМС включились только 1% частных клиник страны. Правда, за первые месяцы 2013 г. прирост частных клиник в систему ОМС составил 22%. Даже если этот процесс будет расширяться, то в частных клиниках всегда найдется больше возможностей для перевода бесплатной (по страховке) медицинской помощи в платную и тем самым они будут «добирать» средства дополнительно к тарифу.Возможные роль и место частной медицины будут представлены далее. Несмотря на заявления министра здравоохранения РФ о том, что медицинских услуг на платной основе не будет, полностью бесплатной медицинской помощи практически с 1 января 2013 г. нет или она сохранилась в редких эпизодах. И в данном случае речь идет не о частных клиниках, а о государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Отсюда видно, как далеко отстоит власть, в том числе медицинская, от реальных условий жизни. Медицина, стремящаяся зарабатывать на больных людях, -это далеко не та медицина, которая была заложена Гиппократом и развивалась в течение веков. Если не очень давно врачи опасались, что больной может умереть, то теперь многие из них беспокоятся, заплатит ли он, и потому благодаря проводимой в стране политике многие медицинские работники все больше и все чаще превращаются в бизнесменов от медицины. На последних примерах (а таких немало) пресловутого Пермского федерального центра сердечно-сосудистой хирургии, в котором имеется немало нарушений, в т.ч. с летальным исходом и внутрибольничным инфицированием, и Кировского акушерского корпуса перинатального центра, возведенного по соседству с роддомом №2, с простаивающим томографом, прослеживается скороспелость и неэффективность принятых решений об их возведении. Отсюда ясно, что и сама программа модернизации формировалась в спешке без обсуждения с медицинской общественностью, без определения потребностей населения в различных видах медицинской помощи и их технического обеспечения, сроки установлены нереальные, ситуация наперед не просчитывалась и не оценивалось, как модернизация отразится на здоровье населения. Например, на программу модернизации здравоохранения Татарстана было выделено 570 млн. руб., из которых на момент завершения программы остались неиспользованными 63 млн. руб. Из закупленных по программе модернизации компьютеров (13000) в республике установили только половину. А главное –– вся программа модернизации не ориентирована на решение вопросов организации медицинской помощи, на пациентов и улучшение их здоровья, а только на укрепление материальной базы самих медицинских учреждений и на расширение платных медицинских услуг тем же самым работникам, из ФОТ которых были изъяты эти средства. Однако чиновники от здравоохранения не перестают уверять власть в том, что вся модернизация здравоохранения была затеяна в интересах пациентов, чтобы они не выстаивали очереди на прием к врачу, чтобы они получили своевременно качественную медицинскую помощь, чтобы они были более удовлетворены и здоровы. Сейчас в некотором роде возникает конфликт между доступностью медицинской помощи и ее качеством. Помощь может быть доступной, но не очень качественной или недоступной, но качественной. Судя по всему, Минздрав выбрал второй путь на укрупнение медицинских учреждений и их современное оснащение при росте финансирования (однако, для улучшения качества этого недостаточно), а повышение доступности должно осуществляться, исходя из рациональной организации медицинской помощи, ее этапности, преемственности и маршрутизации пациентов, что сделать гораздо сложнее. Однако, как обычно, истина лежит посредине: медицинская помощь общего типа должна быть максимально доступной и приближенной к населению при достаточном для нее уровне качества, а специализированная помощь должна обеспечивать высокий уровень качества, ибо имеет дело с более сложными случаями. И об этом будет идти речь в данном документе. На состоявшейся 24 мая 2013 г. расширенной коллегии Минздрава РФ говорилось об усилении медицинских учреждений, фондовооруженность которых существенно выросла. Ну и что? Как это отразилось позитивно на здоровье граждан, удовлетворенности пациентов, продолжающей снижаться усиленными темпами доступности медицинской помощи? Вот это главное, а не то, что укрепили значительно «тыловую» медицину. Значит, выделенные деньги потратили не туда, без существенных результатов. Однако, это официально не признается, и Минздрав РФ пытается объяснить кризис здравоохранения не значительными просчетами в решении тактических организационных вопросов с их ориентацией на пациентов при отсутствии Стратегии, а отсутствием вертикали власти в здравоохранении по примеру силовых структур. Но это означает возврат к распределительной мобилизационнойавторитарной системе и полной ликвидации местного самоуправления. Между тем, варианты всегда есть, они изложены в данном документе и мимо них проходить не стоит.

В октябре 2012 г. Минздравом России была разработана Государственная программа «Развитие здравоохранения до 2020 г.», утвержденная затем Правительством РФ и на финансирование которой до 2020 г. планируется потратить 27 трлн. руб. Программа в 2013 г. была дополнена планом мероприятий, состоящим из 5 разделов: совершенствование оказания медико-санитарной помощи, совершенствование скорой помощи, совершенствование специализированной помощи, в т.ч. ВМП, совершенствование паллиативной помощи, общие вопросы. Как видно, сплошное совершенствование. Указанная программа включает в себя достаточно много разноплановых направлений, что делает ее мало реальной. Развивать все одновременно не позволяют себе даже богатые страны. Самый главный риск этой программы, что её финансирование, в том числе увеличение оплаты труда медицинских работников, расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь и другие статьи, предусмотрено за счет увеличения поступлений средств из бюджетов регионов. Вместе стем, большинство из бюджетов субъектов РФ дефицитны и не могут обеспечить даже существующие сегодня и заниженные расходы на программу государственных гарантий (ПГГ). И опять же, эта программа не основывается на научных данных о здоровье населения и его потребностях в медицинской помощи. Может быть поэтому в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровьялюдей, нацеленные на конкретные и важные для каждой страны результаты и приоритеты, а в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения и его служб, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же и требует разных усилий с разной степенью ответственности. Развивать здравоохранение и укреплять его материально-техническую базу- это совсем не означает, что здоровье граждан будет улучшаться, и этот посыл является ведущим в данной Стратегии, хотя и само здравоохранение требует особого внимания и обоснованных преобразований в направлении приближения к его перспективной организационной модели. Очередная «новация» Минздрава РФ повергла в шок и пациентов, и врачей. Теперь врач должен объяснить пациенту, что он намерен с ним делать, как осматривать, что и почему. Но на это дополнительное время не выделяется. А пациент должен подготовить письменное согласие на осмотр, инъекции, процедуры и другие вмешательства, указав, что ему понятно, что, зачем и как с ним будут делать. Видимо, уже больше улучшать нечего и осталось сделать последние штрихи. Однако, нет предела совершенству. Приказом Минздрава РФ №395 от 21 июня 2013 г. вместо существовавших ранее многочисленных (16) диетических столов для больных с разными заболеваниями и состояниями утверждены для стационаров новые нормы питания. Теперь вместо мяса (его не будет совсем) белок будет поступать из сухих композитных смесей, уменьшится содержание капусты, рыбы и рыбопродуктов, но зато предусмотрено увеличение макарон, пшеничного хлеба, картофеля, крахмала, суррогатного кофе, какао. И считается, что проект данного приказа прошел общественное обсуждение, поскольку некоторое время повисел на сайте Минздрава РФ. Вот такая забота о больных. Интересно, сколько бы выдержали такую диету сами разработчики и чиновники?

Все изложенное ранее приводит к нарастающей неудовлетворенности граждан доступностью, качеством и платностью медицинской помощи, а также отношением к ним со стороны медперсонала. Здравоохранение теряет свой общественный характер, а медицина –– присущую ей гуманистическую направленность. Именно в последние годы в связи с нарастающей коммерциализацией здравоохранения резко понизился уровень медицинского гуманизма, медицинской этики, качества медицинской помощи, что также относится к проблемам врачебных кадров и напрямую связано с образованием.Квалификация врачей нуждается в значительном улучшении, а сами врачи, которые восстанавливают основной ресурс общества –– здоровье, переведены как бы в обслуживающий персонал (оказывающий медицинские услуги), большей частью с низкой зарплатой, невысоким рейтингом своей профессии и чрезвычайно жестким и неоправданным административным контролем.

В результате, врачи Дальнего Востока, Урала, Алтая, Брянска, Москвы. Ижевска и в других местах стали бастовать из-за имеющихся сложностей в профессиональном росте, вследствие недостаточного внимания к их труду со стороны властей, из-за задержек и так низкой оплаты труда, из-за падения гуманизма и нравственности в медицине и необходимости поборов с пациентов вследствие недоплаты их труда, из-за высокой профессиональной нагрузки и чрезмерной зависимости от чиновников. На врачебную или медсестринскую ставку прожить невозможно, поэтому медицинские работники вынуждены заниматься подработкой, что может негативно влиять на качество их труда. Полная зарплата врача на селе (деревня Медное Тверской обл.) составляет 6300 руб., а медсестры –– 5700 руб. В Саратовской области зарплата медсестер зависит от премии, надбавки за стаж и категории. В Архангельске средняя зарплата врачей-11-15 тыс. руб. В Приморье зарплаты врачей с 2012 г. не выросли, а, наоборот, два раза снижались. Иначе говоря, врачи так и не увидели реального роста своей зарплаты, который, в соответствии с указом Президента РФ, должен был состояться к концу 2012 г. В первом квартале 2013 г. почти в трети регионов страны уменьшился фонд оплаты труда работников участковой службы и ФАПов. В Ижевске после «итальянской» забастовки возмутительно для врачей увеличили надбавку кдолжностному окладу (в 4600 руб.) на 690 руб. и теперь врачи со всеми переработками, дежурствами, совмещением нескольких участков, разными надбавками стали получать почти 25 тыс. руб., медсестры-14 тыс., санитарки- около 8 тыс.при росте оплаты ЖКХ, проезда на транспорте, цен на питание и т.д. Но обозначенные поиски дополнительных заработков несомненно отразятся на качестве работы, на пациентах и на нарастающей усталости медперсонала. А министр здравоохранения РФ считает, что в более половины субъектов зарплаты врачей растут, а нарушения имеют место лишь в отдельных учреждениях. В селекторном совещании она заявила, что на местах «нет никаких оснований снижать заработную плату медицинским работникам». Значит, снижают без оснований. Этот вопрос обсуждался на заседании правительства, но пока без каких-либо результатов. А уже 8 мая 2013 г. в адрес должностных лиц субъектов Федерации было по этому поводу направлено письмо Минздрава РФ со ссылкой на поручение Президента РФ о необходимости повышения зарплаты медицинским работникам. Тем не менее, возникает вопрос, почему зарплату медработникам нужно привязывать к средней по региону, а не к тяжести, напряженности, значимости и ответственности их труда?

Информация с мест напоминает о прошлых вестях с полей во время «битвы» за урожай. Сплошь и рядом идет информация о закрытии медицинских учреждений и отделений, сопровождаемая протестами пациентов и медработников. В целях «оптимизации» в Липецке власти решили закрыть 200-коечную больницу скорой помощи и на ее месте организовать платный хоспис; в Санкт-Петербурге медики и жители не бесполезно протестовали против закрытия 442 окружного госпиталя и против ликвидации ГКБ № 31, в которой вначале хотели закрыть отделение детской онкологии и гематологии, как будто таких больных больше нет; в Ижевске протестную акцию педиатров поддержали врачи-терапевты; в Москве сносят детские больницы и на их месте возводят гостиницы, москвичи протестуют, но их никто не слышит, протестуют они и против закрытия 60-й больницы и передачи ее в гастроэнтерологический центр; в Челябинской области ликвидируют кардиохирургическое отделение; в Ярославле многопрофильную городскую больницу № 3 превратили в малопрофильную с намерением ее закрыть, против чего протестовали жители (свыше 9 000 подписей), а врачи объявили голодовку, что заставило правительство региона отказаться от своего решения; в той же Ярославской области закрыли пять районных больниц и прогремевшее на всю страну родильное отделение Борисоглебской районной больницы, причем этот маленький роддом пережил революции, Гражданскую войну, Великую Отечественную и селяне поддерживали его в нормальном состоянии за свой счет; Пермский Минздрав 2 года экономил на стимулирующих надбавках для медиков села; в Свердловской области решили в больницах сократить неэффективно используемые площади, поскольку больницы должны теперь сами оплачивать коммунальные услуги и ремонты; правительство Архангельской области сократило доплаты работающим врачам; Вологодские власти для снижения выплат врачам сельскую больницу перевели в городскую; в Подмосковье стало меньше социальных аптек; только после вмешательства прокуратуры получили зарплату Забайкальские врачи, а Приморские медики не получают зарплату 4 месяца; по данным прокуратуры в Санкт-Петербургском НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова пациентов вынуждают платить за бесплатные медицинские услуги, а в городской поликлинике № 74 и ГБ № 36 прокуратура обвинила в дефиците врачей руководителей этих учреждений; в 2012 г. отменена бесплатная ординатура по терапии и педиатрии, а к 1 января 2017 г. будет полностью ликвидирована интернатура по ОВП, педиатрии, терапии, общей стоматологии и т.д. и т.п. Несмотря на то, что пациентами Государственного консультативно-диагностического центра по иммунопрофилактике являются более 7 тыс. детей, московские власти отбирают у этого центра прекрасное здание и переводят его в неприспособленное помещение на первом этаже жилого дома. Подобная вышеизложенному «оптимизация»с легкой руки отраслевого министерства идет по всей стране. И это все происходит без учета мнения медицинской общественности и пациентов (видимо, забыли, что здравоохранение –– для пациентов, а не наоборот), без какого-либо научного обоснования. Указы Президента РФ В.Путина об улучшении здоровья и повышения зарплаты медработникам не выполняются или выполняются частично, пациенты выступают против закрытия больниц, поликлиник, роддомов, ФАПов. Врачи митингуют против развала здравоохранения и снижения зарплаты. В Приморском крае зарплаты медикам с 2012 г. дважды снижались, На Южном Урале повышение зарплаты намечено за счет сокращения медперсонала, сотрудники Одинцовской станции скорой помощи жалуются Президенту страны на снижение зарплат и невыносимые условия работы, в Северо-Западном федеральном округе по неполным данным не хватает почти 10 тысяч врачей, в Екатеринбурге дефицит врачей составляет 45%,, на Архангельской станции скорой помощи не хватает 80 врачей, в Смоленске врач-кардиолог на 1.5 ставки получает 12.4 тыс. руб., невропатолог- 9.5 тыс. руб., медсестра с 2—летним стажем- 7.3 тыс. руб., в Ярославле зарплата зав. отделением в ЦРБ- 18 тыс. руб., в Перми урологи получают до 12 тыс. руб., а медсестра с 30-летним стажем- около 7 тыс. руб., в Кировской области зарплата фельдшеров на скорой помощи- 8000, медсестра в Саратове с премией, надбавкой за стаж, доплатой за категорию получает 12-15 тыс. руб., бастуют врачи Оренбургского областного тубдиспасера, оклад которых составляет всего 5000, а 30% надбавка прибавляет только 1500 руб., там же после доплаты медсестры и санитарки живут на уровне нищеты и т.д. У фельдшера скорой помощи в поселке городского типа Хабаровского края оклад -3100 руб., и от нее в силу дефицита кадров требуют работать через сутки. По мнению этого фельдшера, скорая помощь- это кадры, транспорт, оснащение и связь, но ничего этогов глубинке нет или все находится в убогом состоянии, аслужбу скорой медицинской помощи «в стране уничтожают». После официально объявленного повышения зарплаты доходы многих врачей снизились, а у реаниматологов, анестезиологов и нейрохирургов Иркутска –в 3 раза. После перевода скорой медицинской помощи в систему ОМС зарплата медиков Московской области снизилась на треть. Более того, скорую помощь в С-Петербурге обязали выезжать на каждый поступивший вызов, игнорируя прописанные поводы для вызова скорой и неотложной помощи, что привело в 40% случаев к необоснованным вызовам и, соответственно, к высокой доле ненужных затрат. Аналогичная ситуация отмечена практически на всей территории страны. В Москве в конце 2012 г. – начале 2013 г. состоялись 3 митинга врачей (и еще в 7 городах страны), протестующих против платной для пациентов медицинской помощи, против осуществляемой так называемой «реформы» здравоохранения, противдавления чиновников, против кадровой деградации в здравоохранении и массовой ликвидации медицинских учреждений. Практически во многих местах медицинские работники объединяются с пациентами под девизами: «Нет развалу здравоохранения, за достойную медицину, здоровье не товар» и акция их протеста прошла в ряде городов страны. Врачей-педиатров из Ржева, выложивших свои фотографии в Интернете с требованиями прекратить развал бесплатного здравоохранения и улучшить условия труда для медперсонала в поддержку бастующих врачей в Ижевске, должны были судить за сговор и несанкционированное размещение в Интернете совместной фотографии. Однако, городской суд Ржева их оправдал. Власть на все это реагирует по- разному. Одни, например, глава Удмуртии обозвал протестующих врачей иностранными агентами и отморозками и посоветовал ФСБ присмотреться к этим врачам, в Тверской области многих врачей грозят привлечь к судебной ответственности, другие, например, в Пензенской, Псковской, Смоленской областях и в нескольких других территориях пытаются решить эти проблемы, кубанским медсестрам обещано повышение зарплаты на 5000 руб. В Брянской области губернатор предпринимает энергичные меры по привлечению в область каждого врача и пообещал, выступая 25 июля 2013 г. перед депутатами областной думы, «приструнить главных врачей- хапуг». Другой губернатор гордится тем, что благодаря ВМП в области произведено свыше 1000 операций на сердце, т.е. спасена тысяча людей, в то время как из-за низкой доступности элементарной помощи гибнут десятки тысяч людей. К сожалению, пока нет понимания того, что от правильной организации работы первичного звена здравоохранения зависит эффективность (соотношение затрат и результатов) всех остальных уровней здравоохранения. А чиновники отраслевого министерства, противопоставляя себя врачам, докладывают наверх о достигнутых успехах. Так, по докладам Минздрава, осуществляющего мониторинг уровня оплаты труда медицинских работников, за первые пять месяцев 2013 г.средняя зарплата врачей выросла до 38250 руб., медсестер- до 21400 руб., младшего медперсонала- до 11 900 руб. При этом министр заметила, что «выделенные деньги не разворованы, а заморожены на счетах». Однако приведенные цифры напоминают «среднюю температуру тела по больнице», когда администраторы медицинских учреждений и медицинские чиновники (их роль- обеспечивающая) получают во много раз больше, чем создающие общественный продукт врачи. Это дало возможность Всемирному банку включить Россию в число стран с высоким уровнем дохода, теперь понятно кого.Вот и теперь в проекте федерального бюджета на 2014-15 гг. заложены огромные средства (135 млрд. руб.) на повышение зарплаты федеральным чиновникам. Вместе с тем, медицинские учреждения Брянской области недополучили свыше 300 млн. руб., в Пермском крае недополучено 25% от федеральных нормативов, жители Архангельска вынуждены платить за лекарства, положенные бесплатно, врачи под давлением чиновников перестраховываются и перед каждой процедурой берут с пациентов расписку. Все это напомнило проф. А.С.Бронштейну «потемкинские деревни». От полной безысходности руководство Минздрава призвало чиновников лечиться в отечественных медицинских учреждениях. Теоретически это сыграло бы свою роль в улучшении организации всей работы и ее условий, а практически –– все останется как есть. Одновременно министр уверяет родителей, что адекватную помощь их дети могут получить в российских клиниках и для этого не нужно ехать за рубеж. Но довольноизвестные благотворительные фонды сплошь и рядом собирают средства для зарубежного лечения тех детей, которым либо отказали в лечении в российских клиниках, либо для которых не нашлись нужные препараты или протезы. Толькос помощью телезрителей Первого канала Русфонд за первые 5 месяцев 2013 г. собрал на лечение за рубежом тяжелобольных детей свыше 500 млн. руб.В то же время в 2012 г. Минздрав РФ из выделенных на лечениеза рубежом 177 млн. руб. вернул «за ненадобностью» в бюджет 77 млн. руб.

Все изложенное свидетельствует о полном произволе в здравоохранении, чего в условиях государственно-бюджетной системы быть не может. Забастовочным движением врачей охвачены многие страны, но там выдвигаются несколько иные требования. Например, в Португалии бастовали 90% врачей (их зарплата в государственном секторе –– 2500 евро, в частном –– еще выше), протестовавших против уменьшения финансирования здравоохранения и снижения доступности медицинской помощи бедным слоям населения. В Испании врачи резко выступили против решения о передаче медицинских учреждений, созданных на общественные средства, в частные руки. Под давлением врачей Конституционный суд Испании отменил решение о предоставлении нелегалам медицинской помощи только на платной основе, мотивируя это не только заботой о здоровье нелегалов, но и тем, что отсутствие для них бесплатных профилактики и лечения может негативно сказаться на здоровье всего населения. В Словении Движение за сохранение общественного здравоохранения выступило против намерения правительства приватизировать здравоохранение и образование, обосновывая это тем, что большая часть граждан (кроме состоятельных) вследствие недоступности будет становиться все менее образованной и здоровой, что будет означать возврат в средние века и в период мракобесия.

Пока еще в нашем обществе и даже в медицинской управленческой среде не сложилось понимание того, что основу здравоохранения составляет не Минздрав, а система «пациент–врач», а все остальное (медицинские учреждения, органы управления, страховые структуры, фонды и т.д.) –– это надстройка, задача которой состоит в обеспечении работы базиса. Именно поэтому надстройка должна не лицензироваться, а аккредитоваться, т.е. доказывать, что обладает всеми необходимыми условиями и возможностями для обеспечения нормальной работы базиса. Такой подход принят в развитых странах. А начинать работу по лицензированию, т.е. разрешению на деятельность, следует с врачей первичного звена здравоохранения при расширении их статуса (задач, возможностей и полномочий). Врач общей практики (ВОП) как самостоятельно хозяйствующий субъект должен превратиться в субъект права с соответствующей оплатой его труда, профессиональной автономией и ответственностью. Однако при оказании специализированной (амбулаторной или стационарной) медицинской помощи врач является звеном технологического процесса и потому только в отдаленной перспективе может стать субъектом гражданско-правовых отношений с заключением соответствующих договоров при создании для этого необходимых условий. А.В. Тихомиров предлагает радикальный путь системообразования нового здравоохранения через управление объектами здравоохранения, имуществом и ресурсами, а не управление субъектами- учреждениями здравоохранения, как сейчас, т.е. полностью осуществить переход от субъектов к объектам права. Вариант вполне обсуждаемый, однако, при этом может нарушиться желаемая целостность системы. Врач теперь оказывает не медицинскую помощь, а медицинские услуги, его перевели в обслуживающий персонал и опустили до банно-прачечного уровня с соответствующей оплатой. У врачей потеряно мерило своего труда и его адекватной оценки. Не просто разница в оплате, а несоизмеримо разные доходы отдельных групп населения убили понятие зарплаты как главного эквивалента их труда. Им непонятны заслуги тех, кто ведет роскошный образ жизни, эти люди не создали художественные шедевры, не имеют мировой славы, не приносят пользу другим людям. Все это стирает восприятие зарплаты, как мерила отданного общества труду. Отсюда у многих вытекает равнодушие к пациентам и рассмотрение их в качестве возможного источника дохода врача. С другой стороны, чтобы не попасть в число нарушителей прав пациентов, врач многократно перестраховывается, старается внешне угодить пациентам, делает не всегда нужные исследования и манипуляции, «отгораживается» от пациентов дорогостоящей аппаратурой, в итоге перестает мыслить клинически и брать на себя ответственность, что ведет к такому негативному явлению, как «дегуманизация медицины». Между тем, врачебные специальности по шкале престижности и, соответственно, оплате занимают среди всех специальностей первые 10 мест в США, оставляя позади себя юристов, авиадиспетчеров, банкиров и др., в испаноговорящих странах и в Японии 2-е место, 3-е место в Скандинавских странах и т.п. Анализ оплаты труда врачей (земских, городских, уездных, военных, железнодорожных и др.) в царской России в 1903 г. показывает, что в сопоставимых ценах сейчас это минимально должно составлять 2500 долл. в месяц.Престижность зависит не столько от занятых в данной профессии, сколько от степени развития общественного сознания, от правильного понимания общественных ценностей, от государственных приоритетов и политики. Видимо, пора создать табель рангов, но не по чиновничьим должностям, а по специальностям. И тогда первый ранг должен быть присвоен, как и во всем мире, судьям, юристам, занятым на государственной службе, и врачам.

Отсутствие федеральной Стратегии охраны здоровья населения препятствует достижению целей по улучшению здоровья населения РФ, разработке региональных стратегий, что в целом существенно снижает эффективность государственной политики в этой сфередеятельности. Таким образом, все вышеперечисленные факторы свидетельствуют о необходимости скорейшей разработки и реализации комплексной Стратегии охраны здоровья населения РФ до 2020 г.

Настоящий документ «Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФна период 2013–2020 гг. и последующие годы» разработан не в противовес другим документам и ориентирован на ближайшее будущее. Он определяет основные направления для достижения целей по улучшению здоровья населения РФ и повышения его удовлетворенности охраной здоровья и медицинской помощью. Интегральные критерии достижения этих целей –– увеличение ожидаемой продолжительности жизни российских граждан с нынешних 70,3 до 74–75 лет и значительное повышение доли населения, удовлетворенного качеством и доступностью медицинской помощи. Стратегия представляет собой форсайт (foresight), т.е. совместное экспертное видение недалекого будущего, т.е. перспективной модели, к которой нужно стремиться, а ее мероприятия являются «дорожной картой», показывающей направления движения к этому будущему.

Особенность настоящей Стратегии состоит в том, что она предусматривает комплекс мероприятий, направленный на сохранение и улучшение здоровья населения: создание условий для ведения здорового образа жизни(благоприятная среда проживания, здоровое и качественное питание, безопасные условия труда на производстве, мотивация населения к сохранению своего здоровья), а также доступность и качество медицинской помощи нуждающимся. Главный акцент в части медицинской помощи сделан на обеспеченииширокой доступности бесплатной первичной медико-санитарной помощи (а в дальнейшем и всей медицинской помощи) и лекарственного обеспечения населения. И расходы на охрану здоровья, и расходы на оказание медицинской помощи в совокупности с пропагандой здорового стиля жизни не являются безвозвратнымизатратами, а, скорее всего, инвестициями в будущее страны.

В Стратегии показаны необходимые объемы и источники обеспечения государственной системы здравоохранения, в том числе предложено перейти на государственно-бюджетную модель финансирования, как более экономичную и прозрачную. Естественно, универсальной для всех стран модели здравоохранения не существует, хотя в каждой из них должны соблюдаться общечеловеческие гуманистические принципы, изложенные в рекомендациях ООН, ВОЗ, в различных международных хартиях и декларациях (Алма-Атинская, Оттавская, Люблянская, Таллиннская, о правах детей, пациентов и т.д.). В России в 1990-е годы сформировалась под влиянием извне особая, затратная и не достаточно результативная модель здравоохранения, которую рассматривали в качестве временной меры в ответ на резкое сокращение бюджета и которая основана на значительной экономии бюджетных средств с попытками создания в здравоохранении рыночных отношений, в которых главной целью является получение прибыли, а не улучшение состояния больных, с перекладыванием ответственности за здоровье и здравоохранение на систему обязательного медицинского страхования (ОМС), с ростом недоступности квалифицированной медицинской помощи, с ухудшением отношения к пациентам, что привело к их значительной неудовлетворенности, росту числа судебных исков, а также к недовольству среди медицинского персонала. Получившийся бюджетно-страховой гибрид из моделей Великобритании и США оказался весьма далеким как от государственно-бюджетного характера, так и от страховых принципов. При этом не учитывалось, что обе исходные модели непрерывно эволюционируют, двигаясь как бы навстречу друг другу: американская частно-страховая модель становится все более социализированной, а в государственно-бюджетную английскую модель стали проникать отдельные страховые элементы. О предстоящей конвергенцииразныхмировых систем здравоохранения в сторону принципов социальной справедливости, широкой доступности и потенциального равенства при оказании медицинской помощи, независимо от дохода, говорил еще в 1980-х годах известный американский политолог Марк Филд на первой международной конференции (СССР-США) по системному анализу в здравоохранении, организованной в Москве от Венского международного института прикладного системного анализа (IIASA) и Научного совета по системному анализу при Госкомитете СССР по науке и технике. Он высказал мысль о том, что наше здравоохранение должно перейти от распределительной системы, поддерживающей наличествующиеи новые мощности, к договорным отношениям и оплате за результаты деятельности, а американское здравоохранение должно становиться более гуманным и социализированным. Видимо, не стоит идеализировать модели здравоохранения в разных странах, все они имеют свои позитивы и дефекты, равно как и развитие медицины: в развитых странах, да и в России также, есть целый ряд известных и продвинутых медицинских учреждений, а остальные характеризуются не всегда адекватным отношением к пациентам и далеко не выдающимися результатами. Несмотря на это многие российские пациенты стараются лечиться в Германии считая, что в России низкие квалификация и профессиональный уровень врачей, низкое качество медицинской помощи, равнодушное или плохое отношение к пациентам (хотя это не всегда и не везде так) и потому не стоит тратить время и деньги. Даже у властей полного доверия к нашим врачам нет и потому хотят, чтобы медицинскую помощь в период сочинской Олимпиады-2014 г. оказывали более 2500 врачей и медсестер из Германии на базе стационарных клиник, мобильных госпиталей и пунктов ПМСП. Такое трудно себе представить в любой другой стране.

Российский бюджетно-страховой гибрид показал свою слабую жизнеспособность и в результате здравоохранение должно прибиться к какому-либо берегу –– бюджетному или страховому. К тому же с 2013 г. финансирование скорой медицинской помощи осуществляется за счет ОМС, а не как ранее за счет бюджета регионов, что является практически неподготовленным, ведет к снижению зарплаты на 20–30%, что отражается на качестве работы, и к сокращению численности работников. Соответствующее письмо ФФОМС посвящено не организации работы скорой помощи в условиях ОМС, а экономическим вопросам. В частности, предусмотрено увеличение штрафных санкций в пользу страховым компаниям. Оплата работы скорой помощи ставится в зависимость от числа вызовов, а не от объемов оказанной медицинской помощи, ее качества и результатов. Е.Костюшов резонно поднимает вопрос о том, что тогда и МЧС, газовая и аварийная служба должны оплачиваться в зависимости от числа чрезвычайных ситуаций, пожарная служба- в зависимости от числа пожаров и т.д. Теперь в системе ОМС могут быть задействованы и частные клиники, но действующие пока тарифы их не очень устраивают и они требуют существенного увеличения тарифов для полного покрытия всех своих расходов, в т.ч. и на аренду помещений. Это еще раз свидетельствует о тенденции переноса финансовых расходов с бюджетов без учета финансовых возможностей системы ОМС. Правда, ФФОМС предполагает расширение структуры тарифа на оплату медицинской помощи за счет включения инвестиционных расходов, амортизации зданий, сооружений и оборудования, установления его сразу на три года, что позволит привлечь в систему ОМС больше частных медицинских организаций. Отсюда у специалистов возникает вопрос, перекликающийся с высказываниями Президента РФ, зачем так широко нужно привлекать негосударственные организации к выполнению государственной функции, поскольку любая частная клиника хочет не просто восполнить свои затраты, но и получить прибыль. Другое дело, и это будет показано далее на примере ряда стран, когда нет иного выхода и государственные структуры не могут оказать какой-то вид медицинской помощи. В связи с допуском частной медицины в государственную систему ОМС Минздрав РФ ошибочно считает, что может активно регулировать деятельность частных клиник. Однако Национальный союз региональных объединений частной системы здравоохранения достаточно аргументировано выступил против этого, подчеркнув, что при этом нарушается федеральное законодательство.

Подобный предлагаемому в Стратегии переход от страхового к бюджетному финансированию произошел после 2-й мировой войны в Италии, Испании, Португалии, Дании, Финляндии, Ирландии, Норвегии, Швеции и Греции, и только Израиль от бюджетного финансирования перешел на систему медицинского страхования. Из стран с ОМС больше всего страховых медицинских организаций (СМО) (фондов, больничных касс) функционирует в Германии (350), Швейцарии и Бельгии (около 100) с тенденцией к их сокращению. Все СМО –– частные некоммерческие организации и только в Нидерландах и Швейцарии в ОМС принимают участие коммерческие СМО. При этом должно быть застраховано 100% населения, за исключением Германии и Нидерландов, где госслужащие и лица с месячным доходом в 3500 евро и 3000 евро, соответственно, обязаны застраховаться по системе добровольного медицинского страхования (ДМС), выплачивая все налоги и обязательные взносы. Взносы составляют от 7,4 до 15% ФОТ (или из прибыли) всегда с разделением между работником и работодателем. Взнос за пенсионеров вносят они сами или частично субсидируется пенсионным фондом, дети страхуются за счет работников, безработные –– из фонда занятости. Доля налогов в финансировании ОМС составляет не менее 30–40%, и эти средства идут преимущественно на оплату стационарной помощи по клинико-статистическим группам болезней (КСГ), или диагностически связанным группам (ДСГ) –– DRG (в Нидерландах –– по лечебно-диагностическим комбинациям –– DBC, или диагностически стоимостным группам –– DCG), а амбулаторная помощь оплачивается по перечню услуг с элементами подушевого финансирования. Оплата производится по всем статьям затрат, отдельно финансируются капитальные расходы, медицинское образование и общественное здравоохранение. Кстати, DRG, получившие достаточно широкое развитие в мире (а в последние годы- в Германии), впервые предложил американец Bob Fetter свыше 40 лет тому назад для упрощения оплаты стационарной помощи взамен оплаты за каждое по отдельности медицинское вмешательство или назначение (по типу «гонорар- за услугу»). Затем оказалось, что из выделенных 468 DRG наиболее часто встречаются всего 50, которые и брались, в основном, в расчет. Здесь мы не будем разбирать плюсы и минусы данного подхода, но скажем только, что DRG служат не для медицинских целей, а для экономических расчетов. Риски по регионам, структуре населения, занятости и т.д. выравниваются путем перераспределения средств, либо путем создания единого централизованного фонда. Государственных больниц в этих странах практически нет, все они частные (коммерческие и некоммерческие). Видимо, это и служит примером для разрушения у нас сети государственных и муниципальных медицинских учреждений с передачей их в частные руки. В функции ОМС не входят долгосрочное планирование, охрана здоровья, профилактика и раннее выявление заболеваний, финансирование по приоритетам. Всё, главным образом, сведено к оплате за уже оказанную медицинскую помощь.

Большинство стран сегодня централизуют свои системы финансирования здравоохранения для достижения равенства регионов в этом отношении. Более того, относительно «бедные» системы здравоохранения с финансированием около 1000 долл. на 1 жителя в год и менее (как в России) просто должны быть централизованы, т.к. ими легче управлять, их легче контролировать и удерживать от непроизводительных трат. Правда, в государственно-бюджетных системах есть общая беда –– наличие очередей. Однако с этим можно справиться с помощью внедрения контрактных отношений между органами и учреждениями здравоохранения. Контракты (договорные отношения), вместо простого распределения средств предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество, результаты работы со штрафными санкциями и другими условиями, т.е. по сути, контракт содержит в себе государственное задание. Получается, что контракты содержат в себе некие экономические механизмы, однако не все экономические отношения являются рыночными, особенно если они не преследуют получение прибыли. Опыт Великобритании, Испании и других стран показал положительные результаты контрактной системы, в результате чего повысилась эффективность (соотношение затраты–результаты) и снизились очереди на плановую госпитализацию (Дж. Фигейрос и др., 2003).Если в конце 1980-х годов не менее 160 тыс. британцев стояли в очередях на плановые операции (при этом 88% англичан были удовлетворены своим здравоохранением), то после введения договорных отношений очереди практически исчезли. Нужно заметить, что еще во время войны в 1942 г. У. Черчилль обрисовал перспективную модель здравоохранения, а в условиях послевоенной разрухи и расстройства государственного бюджета лорд Беверидж в 1948 г. провозгласил, что все британцы должны иметь равные возможности для получения любой необходимой медицинской помощи в любой необходимой форме за счет средств государства. В Канаде, где уровень жизни один из самых высоких в мире, по закону запрещено предоставление платных медицинских услуг, ДМС используется не для лечения, а для более комфортных условий и для всего населения (35,5 млн. чел.) медицинская помощь является бесплатной, финансируемой из бюджетов 10 провинций и 3 территорий с выравниванием из федерального бюджета, по-прежнему сохраняются длинные очереди на госпитализацию (листы ожидания) и более короткие на прием врачом общей практики. Это происходит потому, что в Канаде не использован опыт Великобритании и Испании по борьбе с очередями. Правда, нужно отметить, что государство там покрывает почти половину расходов граждан на лекарства, выписанные по рецепту врача. Врача, который за деньги оказал медицинскую помощь своему пациенту, могут осудить и подвергнуть тюремному заключению, а провинция, где это произошло, будет финансово наказана. Здесь не ставится задача представить мировое разнообразие систем здравоохранения, а лишь только обозначить некоторые аспекты, имеющие непосредственное отношение к содержанию данной Стратегии.

Многие считали преимуществом системы ОМС наличие целевого источника финансирования здравоохранения в виде страхового взноса, но у нас он приобрел форму целевого налога.

В Стратегии особое внимание уделено приоритетам, повышению квалификации медицинских кадров и эффективности управления. Реализация такой комплексной Стратегии потребует вовлечения в работу законодательной и исполнительной власти на всех уровнях (муниципальном, региональном и федеральном), работодателей и общественных организаций. Значимость целей и межведомственный подход, определенные в Стратегии, потребуют по примеру других стран, где здравоохранение является одним из важнейших приоритетов и курируется первыми лицами государства, постоянного контроля со стороны Президента РФ –– это на сегодня главное условие достижения успеха на пути улучшения здоровья населения страны. Кроме того, в Стратегии подчеркнута необходимость гражданского (общественного) контроля за ее реализацией. Основными постулатами данной Стратегии являются солидарность, социальная справедливость, равенство, всеобщее покрытие, паритеты ответственности, бесплатный доступ к возможностям охраны здоровья и к качественной медицинской помощи, открытость и публичность, честность и компетентность руководителей отрасли. Это же неоднократно подчеркивалось ВОЗ. Так, на 52 сессии Европейского регионального комитета ВОЗ (2002) говорилось о том, что частная медицина приобретает все большее значение и это создает трудноразрешимые политические дилеммы. А платные услуги и приватизация в здравоохранении оказывают отрицательное воздействие на солидарность, снижают доступность медицинской помощи «недостаточно обслуживаемых групп населения» и ухудшают результаты в отношении здоровья.

Настоящая Стратегия является научным трудом, поскольку базируется на аналитических разработках, результатах многочисленных исследований, содержит прогностические ориентиры и, частично, способы их достижения. Иначе говоря, данная Стратегия является не столько политическим, сколько аналитическим документом, хотя в какой-то мере и определяет политику в сфере охраны здоровья на многие годы вперед. Данный документ посвящен не развитию медицины и в нем идет речь не об экономических подходах, а о развитии системы охраны здоровья в стране, как основы для существенного улучшения здоровья ее граждан, и об организации медицинской помощи нуждающимся в ней. Поэтому для ее реализации именно в части охраны здоровья потребуется привлечение целого ряда сторонних специалистов: социологов, экологов, политологов, экономистов, юристов и др., т.е. создать комплексную команду при Национальном совете по охране здоровья.Именно поэтому часть системы охраны здоровья- традиционное здравоохранение- нашло в данной Стратегии более полное представление.

Еще Н.И. Пирогов писал, что главное предназначение врача –– в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось научить этому. А Клод Бернар считал, что врач должен знать 3 вещи: условия здоровья, чтобы их сохранять, условия болезни, чтобы их предотвращать, условия выздоровления, чтобы их использовать. Это говорит о том, что знания и функции у врача, прежде всего, в амбулаторно-поликлинических условиях должны быть достаточно широкими и не только связанными с клиническим ведением больных.

В Стратегии перспективные предложения не только выделены в отдельные разделы, но и содержатся в прямом или косвенном виде практически во всех разделах. Именно поэтому Стратегия представляет собой целостный системный документ, из которого практически невозможно вычленить отдельные проблемы.

Системность Стратегии состоит в описании системы охраны здоровья и здравоохранения в терминах дефектов и в прямых и опосредованных предложениях по их перспективному устранению.

Настоящая Стратегия отражает принципиальную позицию ее авторов (при этом даже внутри группы экспертов некоторые мнения могут не совпадать), с которой можно полностью или частично соглашаться, или не соглашаться совсем. Но, как представляется, она может служить хорошим поводом для широкого профессионального обсуждения перспектив развития охраны здоровья и медицинской помощи в стране. На данный момент она вывешена в Интернете, с ней ознакомились почти 160 тысяч человек и некоторые из них прислали свои отзывы.

ОБОСНОВАНИЕ АКТУАЛЬНОСТИ РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ

В охране здоровья и здравоохранении накопилось множество острых и не решаемых проблем, хотя, по данным Минздрава РФ, число удовлетворенных граждан постоянно растет (с 53% до 72%). Однако, это далеко не так, поскольку эти опросы проводились силами зависимых страховых медицинских компаний (министр является председателем правления ФОМС), которые профессионально не владеют методологией социологических опросов, разработки адекватного инструментария и не имеют опыта подобной работы. По данным профессионального Левада-центра, абсолютное большинство недовольных составляет 60%, а число полностью удовлетворенных –– всего 15%. Актуальность разработки основных положений долгосрочной Стратегии охраны здоровья граждан РФ обусловлена нижеследующими причинами.

1. Неудовлетворительное состояние здоровья населения нашей страны – (Здесь и далее, если не указано иначе, данные по РФ представлены из Росстата, данные по зарубежным странам –– из баз данных ЕС и ОЭСР. Росстат: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat/rosstatsite/main/, дата обращения – 04.06.2012 г.; ВОЗ: http://data.euro.who.int/hfadb/, дата обращения – 03.07.2012 г., ОЭСР: http://www.oecd.org/document/0,3746,en_2649_201185_46462759_1_1_1_1,0.html, дата обращения – 03.07.2012 г.) хуже, чем сегодня в большинстве развитых стран и стран, сопоставимых по ВВП в расчете на душу населения.Так,несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет (по официальным данным ожидаемая продолжительность жизни возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%), сегодня по этим характеристикам Россия продолжает существенно отставать от развитых стран.

По оценкам ООН, в 2010–2015 гг. ОПЖ для обоих полов в 70 лет и более будут иметь 57% населения мира, что говорит о не столь уж большом достижении России. Минздрав планирует увеличить ОПЖ до 74 и более лет, но от отраслевых действий это мало зависит, поскольку ОПЖ рассчитывается на основании таблиц смертности, а за счет системы здравоохранения можно влиять на смертность не более, чем в 40% случаев, да и то, в основном, на потенциально устранимые случаи смерти.

По данным ВОЗ, по уровню здоровья Россия занимает 127 место, а по эффективности здравоохранения –– 130 позицию по соседству со странами Африки. При сравнении со странами ЕС ожидаемая продолжительность жизни граждан РФ (оба пола) в 2011 г. составила 70,3 года, что на 5 лет меньше, чем в «новых» странах Евросоюза (ЕС), и на 10,7 года меньше, чем в «старых» странах ЕС. При этом основную долю в структуре смертности – почти 80% составляют потенциально предотвратимые методами профилактики, своевременного выявления и лечения причины преждевременной смертности граждан. Кстати, 70-летняя величина ОПЖ достигнута в 2011 г., а это означает, что страна по показателю ОПЖ была отброшена назад на более чем 40 лет, поскольку этот уровень был зафиксирован еще в 1968–1969 гг. Казалось бы, демографическая ситуация в стране относительно благоприятна: по старению населения Россия отстает от других стран, демографические провалы, связанные с людскими потерями во Второй мировой войной (кстати, ни в одной стране военные потери не привели к таким диспропорциям, как в СССР), постепенно сглаживаются, хотяв последнее время опять, как и по переписи 1959 г. (тогдав возрасте от 30 до 69 лет на 1000 женщин приходился только 641 мужчина), вырос женский перевес в структуре населения и на демографической пирамиде отразились последствия пертурбаций 1990-х годов, да и демографическая нагрузка все еще относительно не велика.Однако, при более пристальном анализе картина меняется. С каждым поколением уменьшается число матерей и рожают они в более позднем возрасте. Поколения не восполняются, т.к. в среднем на одну женщину приходится только 1.6 ребенка (а для простого воспроизводства должно быть 2.14), в то время как в 1913 г. этот коэффициент составлял 7.5. С 2017 г., когда в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы, произойдет демографический обвал и ежегодно на протяжении 13-15 лет будет рождаться всего 700-800 тыс. детей, а суммарный коэффициент рождаемости может снизиться почти в 2 раза. Но это, похоже, никого не беспокоит и многие стараются жить сегодняшним днем. Через неполные 10 лет число женщин в активных репродуктивных возрастах (20-29 лет), на которые приходится две трети рождений, сократится почти в два раза. В недалекой перспективе страну ожидает резкое сокращение граждан в трудоспособном возрасте, что отразится абсолютно на всех сферах жизнедеятельности государства. Министр здравоохранения РФ сообщила, что министерство «прогнозирует спад рождаемости», но это настолько очевидный факт, который ясен и без министерства. Главное, что эта проблема- прерогатива не отрасли, а государства и ее нужно решать не медицинскими мерами, а социально-экономическими и по-государственному. Сейчас процесс естественной депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% с высокой смертностью. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас бы отмечался позитивный естественный прирост населения. Смертность населения от предотвратимых причин в России почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза (ЕС), ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже,у мужчин (64,3 года) – самая низкая в Европе, а у женщин (74,9 года) –– ниже только в Центрально-азиатском регионе. Вымирают и деградируют не только сельские поселения, многие из которых уже исчезли с карты страны, но и, по последним данным ООН, одиннадцать российских городов попали в список из 28 стремительно исчезающих городов планеты, в том числе Нижний Новгород. По уровню смертности (данные Росстата)нашими соседями являются Нигер, Свазиленд и Сомали, а в Кении, Эфиопии, Танзании, Конго, Уганде, Камеруне смертность даже ниже, чем в России. Между тем, по свидетельству ученых, показатели смертности могут служить универсальным мерилом удач или неудач в любых других областях человеческой деятельности. Так, в США смертность от инфекций в 1.6 раза меньше, чем в РФ, от рака- в 1.5 раза, от БСК- в 4.8 раза, от БОД- в 1.8 раза, от внешних причин- в 5 раз меньше. Еще более благоприятные показатели в Финляндии, Великобритании и других странах с государственно-бюджетной моделью.

Ежегодно в стране происходит 30 тыс. убийств, 36 тыс. самоубийств, особенно среди детей и подростков, что говорит об имеющихся серьезных социальных проблемах.Россия вышла на первое место в Европе по абсолютному и интенсивному (на 100 000 детей и подростков) числу детских и подростковых суицидов, число которых вместе с попытками самоубийства за последние годы возросло на 35–37%. Только за один 2012 г. более 18 тыс. детей стали жертвами преступлений, из них погибли свыше 1500 несовершеннолетних. Неудовлетворительные показатели здоровья складываются во всех возрастных группах населения, но особенно в трудоспособном возрасте и в группах младше трудоспособного возраста, однако это не означает, что здоровье пожилых не вызывает беспокойство. Так, по данным официальной статистики, смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. была на 21% выше, чемв 1985 г., а показатель несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в «старых» и в 1,6 раза – в «новых» странах ЕС.

В настоящее время наиболее низкие показатели общей смертности отмечаются в национальных образованиях, в первую очередь Северного Кавказа, а наиболее высокие –– в вымирающей Центральной и Северо-Западной России. При этом различия в смертности по территориям достигают 5,3 раза (от 3,7 случаев на 1000 человек в Республике Ингушетии до 19,5 в Псковской области). К тому же в регионах с низкой смертностью отмечаются наиболее высокие показатели рождаемости, в то время как Центральная и Северо-Западная Россия практически вымирает. Все это требует дифференцированного подхода по регионам в проведении демографической политики при едином для страны законодательстве. Несмотря на заметное сокращение числа убийств, показатель смертности от этой причины в 9 раз выше, чем в Германии и Испании. Отмечается, как уже подчеркивалось, выраженный рост самоубийств, особенно среди детей и подростков, что свидетельствует о недостаточном внимании к их проблема и к их занятиям. В связи со сложностями на производстве и в семье возрастает риск самоубийств у мужчин старше 30 лет.

Не перегружая Стратегию анализом смертности по причинам, скажем лишь, что по многим из них показатель смертности в РФ намного выше, чем в европейских странах. Младенческая смертность в России в 1,2 раза выше, чем в «новых» и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, начиная с 2012 г. эта разница возрастет еще более). По официальным данным, доля детей рожденных больными или заболевших в период новорожденности составляет 36%, а по результатам исследований – в несколько раз больше.

В стране постоянно растет число больных людей –– заболеваемость по обращаемости при снижении доступностимедицинской помощи и далеко неполной регистрации с 1990 по 2011 г. выросла в 1,5 раза, а доля инвалидов в соответствии с российскими критериями составляет 9% населения (13 млн. чел.). Видимо, необходимо начать составлять региональные регистры пациентов по основным заболеваниям, в первую очередь приводящим к преждевременной смертности. Тем не менее, в оценке состояния здоровья никак нельзя опираться на показатели заболеваемости (общей и впервые выявленной), регистрируемой по обращаемости, поскольку они свидетельствуют не столько об уровне и характере пораженности граждан, сколько о доступности медицинской помощи. Если в районе не будет окулиста, то не будет и глазной заболеваемости, просто некому будет ее выявлять и регистрировать. Аналогичным образом заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности (инвалидность) скорее свидетельствует о возможностях органов социального обеспечения, которые, исходя из своих средств, устанавливают соответствующие критерии и показания. Истинная заболеваемость, которой можно доверять, устанавливается по результатам специальных исследований (материалы трехлетней обращаемости дополняются выборочными обследованиями населения с соответствующими анкетированием и экспертизой), однако такие исследования последние 30 лет не проводились и потому как программа государственных гарантий, так и базовая программа ОМС не имеют достаточного научного обоснования. Кстати, по новому положению теперь призывников-инвалидов заставят доказывать свою инвалидность. Высокие показатели ранней преждевременной смертности (особенно среди мужчин), заболеваемости и инвалидизации населения влияют на жизнеспособность страны, ограничивают доходы семей и истощают возможности социального обеспечения. В связи с этим возникает необходимость в создании в стране системы мониторинга здоровья, основанного на верифицированных показателях. Мониторинг представляет собой непрерывный процесс наблюдения и регистрации параметров объекта, в сравнении с заданными критериями. Соответственно мониторинг здоровья основан на систематическом сборе, обработке и анализа основных показателей здоровья населения в территориальном аспекте для выработки политики и обоснования принятия решенийв сфере охраны здоровья, оценки их последствий, составления и оценки соответствующих программ и проектов, информирования общественности. Следует отметить, что отдельных мониторинговых систем уже существует в мире и в России немало. К их числу относятся санитарно-гигиенический мониторинг, системы «окружающая среда и здоровье», здоровье матерей и детей, здоровье школьников, экономическое положение и здоровье, семейное здоровье, здоровые города, индивидуальные мониторинги здоровья, мониторинг сексуального и репродуктивного здоровья, мониторинг по отдельным показателям здоровья (например, мониторинг смертности), мониторинг заболеваний, регистрируемых в общей врачебной практике, и другие. Эти системы могут охватывать отдельные группы пациентов, отдельные учреждения и службы здравоохранения, отдельные территории и даже страны, но цельная картина здоровья при этом не вырисовывается. Почему-то все органы государственной власти, включая губернаторов, связывают увеличение числа рождений, снижение заболеваемости и смертности со своими успехами, с приобретением нового медицинского оборудования, построенными медицинскими учреждениями. Однако, об этом говорилось и еще будет подчеркнуто не раз, что за медико-демографические проблемы здоровья службы здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, ответственность не должны нести, они отвечают лишь за медицинскую профилактику, восстановление по возможности утраченного здоровья (полное, частичное или без ухудшения) и трудоспособности по медицинским причинам. А за показатели здоровья и систему охраны здоровья как раз и отвечают органы государственной власти, которые в легкую перекладывают эту ответственность на традиционное здравоохранение. Рост рождаемости и снижение смертности, как будет показано, обусловлены, в основном, сложившимися медико-демографическими процессами и тенденциями, а снижение заболеваемости связано со снижением доступности медицинской помощи и, соответственно, недорегистрацией заболеваний. Между тем, на заседании Госсовета (2013) говорилось о том, что «одной из проблем, которая стоит сегодня перед российским здравоохранением,- это снижение смертности и увеличение продолжительности жизни». На самом деле это национальная (не отраслевая) проблема, стоящая перед страной, государством и обществом и для ее решения требуются усилия всего государства и всех органов государственной власти. Об этом же свидетельствует опыт США и других стран. А для оценки деятельности традиционного здравоохранения должны использоваться совсем иные результирующие показатели. Частично о них говорилось в докладе губернатора Астраханской области на заседании Госсовета.

2. Население РФ ведет крайне нездоровый образ жизни. Так, распространенность табакокурения среди взрослого населения РФ составляет 40%, что практически в 2 раза выше, чем в странах ОЭСР (21,2%). Потребление алкоголя на душу населения в пересчете на чистый спирт в РФ в 1,7 раза выше, чем в этих странах (16 и 9,5 л соответственно).

В результате проведенной антиалкогольной компании в 1980-е годы с уничтожением запасов спиртного, выкорчевыванием виноградников, запрещением продажи алкогольных напитков и их употребления в ресторанах, на свадьбах и т.д. за три года было спасено 900 тыс. человеческих жизней, значительно возросла рождаемость, снизилось число прогулов, выросли сбережения людей, снизились убытки от травм и отравлений. Кстати, после полной отмены антиалкогольной компании потребление алкоголя в стране выросло в несколько раз и существенно превысило уровень, предшествующий компании, что привело в 1992-94 гг. к катастрофическому росту смертности. Правда, на этом росте сказался и переход к новым условиям жизни, к которым не все люди сумели приспособиться.

По данным А. Немцова, доля больных алкоголизмом среди употребляющих коньяк составляет 1,4%, употребляющих пиво –– 6%, а водку –– 66%. С алкоголем связаны 24% смертности у мужчин и 15% смертности у женщин.Сейчас безалкогольный образ жизни пропагандируется и наблюдается в Чеченской Республике. И хотя полностью побороть проблему пьянства и алкоголизма в целом в стране не получится, начинать эту работу нужно с будущих матерей, детей и молодежи. Кроме того, необходимо стремиться изменить структуру потребления алкоголя с крепкого на более легкий, поскольку в России 91,5% приходится на крепкие напитки (и только 4,9% на вино), во Франции –– 80,6% на вино (и только 12% на крепкий алкоголь), в Германии и Финляндии –– на качественное пиво, соответственно, 46,9% и 52,7% (на крепкие напитки 26,1% и 35,1%). Вместе с тем, повышение акцизов на алкоголь (сейчас 80 руб за 0.5 л бутылку, а планируют увеличить до 100 руб.) привело почти к 40% сокращению производства водки, что никак не повлияло на объемы ее потребления за счет нелегальной и самодельной продукции. Доля потребителей легальной водки только за год уменьшилась. А это означает, что необходима корректировка акцизной политики в стране. Правда, за счет повышения акцизов государство оказалось не в накладе, страдают лишь только потребитель и его здоровье. Было бы полезным восстановить вытрезвители и передать их в совместное ведение полиции и здравоохранения.

Число наркоманов по разным оценкам достигло около 1,5 млнчел (1% населения), а по неполным данным действующей системы мониторинга наркотики в стране потребляют 8.5 млн. чел. и это на фоне программ ФСКН по снижению числа наркоманов. Судя по всему это заниженное число, несмотря на созданную сеть специализированных реабилитационных центров (религиозных, например, «Православное братство Святого Духа», частных, криминальных и др., которые разнопланово действуют), в дальнейшем будет возрастать, поскольку в мире ежегодно синтезируется до 50 новых наркотиков, обладающих гораздо более токсичным эффектом по сравнению с героином. Однако в стране есть территории, где наркологии нет вообще. Опасно то, что наркомания охватывает все более молодые контингенты, она стала моложе на 10 лет и уже стоит на пороге начальной школы. Управление ООН по наркотикам и преступности отмечает, что Россия является крупнейшим рынком сбыта героина и потребляет 20% мирового его производства. Однако основная борьба с наркотиками ведется не на путях их распространения или в местах потребления, а с медицинскими учреждениями, которые используют их в качестве обезболивающих средств в особых случаях. Особенно постыдный случай произошел в Красноярске, где врач выписала рецепт на платный трамадол умирающему в муках онкобольному. Следствие по этому «особо важному»делу, к которому были привлечены следователи высокого ранга велось долго с многочасовыми допросами, но создать уголовное дело было не из чего, а хотелось. Тогда была придумана история с подделкой рецепта и в создании «группы лиц по предварительному сговору, сбывающей наркотики», имея в виду врача, больного и его мать. Одновременно следственная группа бесполезно пыталась доказать, что больной не нуждался в обезболивании. В приговоре суда было сказано, что «группа лиц вступила в преступный сговор, направленный на приобретение, сбыт сильнодействующих веществ в особо крупном размере», и прокурор требовал до 8 лет лишения свободы, но суд с учетом преклонного возраста врача ограничился штрафом. Какой врач после этого случая (а таких немало) рискнет выписать умирающему обезболивающее лекарство? Ведь его могут привлечь к ответственности как наркодиллера. Просто удивительно, но не службы здравоохранения разработали программу реабилитации наркоманов, а наркополицейские, которые на деле должныпресекать ввоз наркотиков в страну, бороться с их распространением и преступлениями на почве наркотиков. Но почему-то их тянет в медицину, что гораздо проще, безопасней и выгодней, поскольку на реабилитацию наркоманов ФСКН запросила 180 млрд. руб. бюджетных денег. Судя по всему, речь идет не о борьбе с наркотиками, а о дележе крупных сумм, которые полезнее было бы направить на улучшение здоровья или развитие медицинской помощи.

По разным данным совокупный социально-экономический ущерб от высокой распространенности алкоголизма и табакокурения среди населения РФ составляет значительную долю ВВП. При этом реализуемых ранее государством мер по борьбе с этими вредными для здоровья привычками было недостаточно. Законопроект Минздрава РФ «Об охране здоровья населения от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» был подготовлен в августе 2012 г. и был принят Государственной Думой.Государственная позиция по этому вопросу представляется сильной и нуждается в поддержке со стороны общественных организаций, хотя только одними запретами проблему не решить и, к тому же, не все последствия принятия этого законопроекта учтены и просчитаны. В этот закон уже внесены поправки, смягчающие штрафы за курение в не отведенных для этого местах и торговлю табаком для малолетних, повышены штрафы за рекламу табака. По данным ВЦИОМ сегодня курят 35% взрослых россиян, а 22% -более пачки в сутки. Если цену на сигареты довести до европейского уровня (150-238 руб.), как это предлагает министр здравоохранения РФ, то тогда почти треть откажутся от курения, а почти четверть курящих заявили, что любое повышение цен никак не отразится на их привычках. С одной стороны, министр не учитывает возможные последствия повышения цен на табачную продукцию- возникновение огромного черного рынка (как это было в Болгарии), контрабанду, несоответствие цен в рамках Таможенного союза с Казахстаном и Белоруссией и др. С другой стороны, это является принудительным актом, нарушающим права человека и его выбора. Можно в определенном смысле расценивать как нарушение прав человека и принятый недавно закон, позволяющий прокуратуре без каких-либо ограничений использовать персональные данные граждан, включая конфиденциальные сведения, составляющие «врачебную тайну».

Такая же история, как с табаком, возможна и с алкоголем, когда в квартирах начнут гнать самогон, вырастут нелегальные поставки, а в палатках появится контрафактная продукция. Это говорит о том, что только запретительными мерами проблемы не решить. И даже придуманные штрафы не помогут, поскольку они налагаются не на юридические лица, как это принято в мире, а на самих потребителей, в частности, на курильщиков.

Вместе с тем, реальный уровень заболеваемости в России гораздо выше, чем можно было бы предположить исходя из распространенности факторов риска. Например, курящих в Греции значительно больше, а смертность там ниже. Алкоголь во многом определяет смертность от травм и отравлений, но если элиминировать (условно устранить) эту причину смерти, то разрыв в смертности по сравнению с Западной Европой сократится только на четверть. Питание в России не очень качественное и несбалансированное, но уровень нездорового ожирения в США выше. В Китае смертность ниже, хотя уровень загрязнения окружающей среды намного выше. Получается, что факторы нездорового образа жизни и загрязнений окружающей среды по отдельности не полностью определяют высокий уровень смертности в России, а ведущими факторами, несмотря на то, что люди стали жить несколько лучше, со стороны населения являются депрессивное состояние и пессимизм вследствие колоссального материального и психологического неравенства, неудовлетворенности своей жизнью и своей незащищенностью. Эти выводы сделаны американским ученым, экономистом и демографом Н. Эберстадтом, который на протяжении 35 лет анализировал смертность в России. И исследования ОЭСР показали, что частично в основе многих факторов риска находится неудовлетворенность личной жизнью. По данным ВОЗ, к 2030 г. главной медицинской проблемой станет депрессия и потому предлагается обратить особое внимание на наиболее уязвимый «школьный возраст». Как считается, в основе причин депрессии психологического порядка лежит неправильная постановка цели, т.е. когда человек ставит перед собой абстрактные размытые желания, и если они не сбываются, то наступает угнетенное состояние, иногда приводящее к суицидам. Вместе с тем, по данным «Левада-центра» уровень нравственности у граждан России не может считаться достаточным, ибо 61% допускают ложь, 58% допускают возможность добрачных связей, 34% считают нормой иметь любовника или любовницу. Многие поддерживают не только однополые браки, но иих возможность брать на воспитание детей. Можно себе представить, что вынесут дети из такого воспитания. А возможно в основе этого феномена лежит принцип самосохранения и популяционно- биологической защиты населения, когда воспроизводство по некоторым линиям будет прекращено? Ведь по данным А.Кинсли (США) до 35% населения являются не сторонниками традиционной ориентации, что ведет к вырождению, несмотря на равные демократические права. Парадоксальные результаты получены учеными из медицинского колледжа имени Альберта Эйнштейна (Нью-Йорк, 2013) в результате длительных исследований на представительной выборке о том, что не столько здоровый образ жизни влияет на продолжительность жизни, сколько наследственность. Ибо набор ДНК может противостоять ущербу от нездоровых привычек и негативного влияния окружающей среды. Однако,влияние условий жизни было подтверждено, что делает проблему здорового образа жизни без стресса весьма актуальной и требующей своего решения. Поэтомуиз изложенного вовсе не следует, что системе охраны здоровья и созданию условий для здорового образа жизни можно не уделять столько внимания. Напротив, именно сочетание всех указанных факторов, а не классическая медицина, является определяющим моментом в улучшении здоровья населения, а традиционное здравоохранение в нашей стране предназначено не для сохранения и укрепления, а для восстановления здоровья в случае его утраты и трудоспособности у работающих.

3. Государственная политика, направленная на снижение влияния неблагоприятных факторов на здоровье населения, недостаточно эффективна. Такая политика подразумевает на перспективу меры по контролю за производством и распространением только качественных продуктов питания; по созданию экологически благоприятных условий проживания, труда и отдыха населения; по мотивации населения к ведению здорового образа жизни; по обеспечению качественного водоснабжения; по борьбе с бедностью и безработицей; по созданию возможностей для физического, умственного и духовного развития граждан и др. Так, например, со времен антиалкогольной компании (1985–1987 гг.) до 2009 г. Правительством РФ не проводилось адекватных мер в этом направлении. Только в 2009 г. была принята «Концепция реализации государственной политики по снижению масштабов злоупотребления алкогольной продукцией и профилактике алкоголизма среди населения РФ на период до 2020 года», а меры по снижению табакокурения предложены лишь с 2011 г. Видимо, следует рассмотреть вопрос о воссоздании системы вытрезвителей в рамках МВД, которые были полностью ликвидированы в 2011 г. хотя в определенной мере сдерживали процветающее пьянство и связанное с ним хулиганство.

Значительная часть населения целого ряда городов страны с сохранившейся промышленностью проживает в неблагоприятных экологических условиях. По имеющимся данным, около 77% предприятий в России относится к опасным и неблагоприятным для здоровья работающих. Все это вкупе с низкой выявляемостью профессиональных заболеваний и свертыванием программ охраны здоровья работников на производствах, ведет к ухудшению здоровья работающих граждан.

Следует отметить, что в РФ недостаточно условий для занятий по интересам, активного отдыха и занятий спортом: мало кружков, спортивных площадок, стадионов, секций для занятий спортом для детей и молодежи, а имеющиеся спортивно-оздоровительные клубы недоступны для большинства населения из-за высокой стоимости посещения.

4. В стране накопились серьезные проблемы, препятствующие как инициации действенных государственных мер по охране здоровья населения, так и оказанию доступной и высококачественной медицинской помощи нуждающимся. Среди них главными являются:

Существенное недофинансирование условий и возможностей для охраны здоровья граждан и ведения ими здорового образа жизни, хотя потребность в них велика. Недофинансирование здравоохранения за счет общественных (государственных) средств, как минимум в 2 раза, отсюда нет и достойной оплаты труда медицинского персонала, и достаточного обеспечения населения бесплатными лекарствами, и возможности широко применять современные технологии лечения, и обеспечивать больницы современным оборудованием и расходными материалами. Во всех странах отмечается рост расходов на здравоохранение, но только в странах с медицинским страхованием из-за отсутствия централизованного механизма сдерживания они опережают темпы роста ВВП.

Этот рост расходов обусловлен внедрением новых дорогостоящих медицинских технологий и связан не только с постарением населения, но и с последними 2-3-мя годами жизни, причем на молодых в этот период затраты выше, чем на пожилых, а в странах с медицинским страхованием –– с отсутствием или слабостью сдерживающих механизмов. Поэтому не случайно здравоохранение в развитых странах стало наиболее приоритетным, с ответственностью первых лиц государства. В РФ за последние годы финансирование здравоохранения возросло, покрывая инфляционные издержки (хотя и недостаточно в сравнении с другими странами и имеющимися потребностями), однако это не привело к ожидаемому улучшению здоровья граждан, поскольку дополнительные средства тратились без учета обоснованных приоритетов, способствующих улучшению результатов деятельности здравоохранения, либо завышалась стоимость выполняемых работ. Кроме того, выделяемые средства находятся за пределами минимально необходимого объема финансирования здравоохранения. В 2011 г. государственные расходы на здравоохранение (включают расходы на программу государственных гарантий, образование, инвестиции в инфраструктуру и санитарно-эпидемиологическое благополучие) составили 3,7% ВВП (2 трлн. руб.), что в 1,6 раза ниже, чем в среднем в «новых» странах Евросоюза (Венгрии, Чехии, Польше и Словакии — 6% ВВП), имеющих ВВП на душу населения, близкий к РФ – 23 тыс. $ППС в год (Чехия – 26 тыс. $ППС, Венгрия – 21,7 тыс. $ППС, Польша – 21,3 тыс. $ППС, Словакия – 24,4 тыс. $ППС (доллар, оцененный по паритету покупательной способности). Их общее население составляет 64,1 млн человек или 45% населения РФ. Эти страны после распада Советского Союза увеличили государственное финансирование здравоохранения с 3% ВВП до 6%, чтобы сохранить абсолютную величину расходов на здравоохранение, так как объем ВВП в этих странах (как и в РФ в 90-х годах) уменьшился практически вдвое. В дальнейшем эта доля (6% от ВВП) сохранилась, и по мере роста ВВП расходы на здравоохранение в этих странах пропорционально увеличивались, что позволило избежать резкого ухудшения показателей здоровья населения и снизить общий коэффициент смертности до 10,0–11,0, а ожидаемую продолжительность жизни увеличить до уровня 75,6 года, что аналогично цели, поставленной в РФ к 2018 г. Для достижения целевых показателей здоровья населения государственное финансирование здравоохранения необходимо увеличить как минимум в 1,5 раза или до 6% ВВП в ценах 2011 г. (научное обоснование см. в работах Улумбековой Г.Э. Взаимосвязь финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения для РФ. Уроки и рекомендации для России / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Экономика здравоохранения». – 2010. – № 3. – С. 30–34; Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Вестник Росздравнадзора». – 2012. – № 2. – С. 33–39.)». В Германии –– 11% ВВП, в США в 2013 г. –– 18% ВВП, что в 3,7 раза больше расходов на оборону, в том числе 9,5% ВВП –– это бюджетные расходы (в 1960 г. общие расходы –– 5% ВВП, в 2000 г. –– 14% ВВП), а в 2023 г. эта величина по прогнозам достигнет 21% ВВП.

Между тем, по расчетам Центра развития НИУ–ВШЭ, доля федеральных расходов на здравоохранение в 2015 г. будет снижена в процентах от ВВП почти в 2 раза, а в номинальном исчислении –– в 1,5 раза. Это означает, что финансовая ответственность перекладывается на дефицитные бюджеты субъектов федерации, систему ОМС и самих граждан. Экономия государственных средств приводит к неконтролируемому росту личных расходов, чего не должно быть в социальном государстве (Конституция РФ, статья 7). Правда, в долгосрочном прогнозе социально-экономического развития России до 2030 г., помещенном на сайте Минэкономразвития, подчеркнуто, что за 2013–2020 гг. на финансирование программы «Развитие здравоохранения» планируется потратить 27 трлн. руб. Жизнь покажет, сколько будет выделено на самом деле, дойдут ли все средства до назначения и как это все отразится на здоровье граждан и их удовлетворенности. Тем не менее, Минфин планирует на 2014-16 гг. урезать расходы в Пенсионный фонд, на здравоохранение, культуру, образование, госзакупки, а высвободившиеся ресурсы направить на финансирование программ Дальнего Востока, на чемпионат мира по футболу 2018 г, на проектирование скоростной железной дороги Москва-Казань. Иначе говоря, снова планируются траты не в человеческий капитал, не в повышение спроса, а в развитие инфраструктуры и то, если все деньги дойдут до назначения, не в малый бизнес, а в крупный. А это все, по мнению экспертов, ведет к риску развития страны и экономики. Выведенные в настоящей работе 7% ВВП, необходимые для рационального финансирования здравоохранения, рассчитаны исходя из более точных, объективных и необходимых затрат на душу населения в год. Однако эти желаемые показатели не являются догмой, а лишь служат ориентиром в долгосрочной перспективе. В настоящее время экономика России переживает далеко не лучшие времена: отмечается значительное снижение ВВП, падение промышленного производства и прибылей компаний, спад стоимости чистого экспорта и падение мировых цен на энергоносители, значительное снижение инвестиций, особенно в строительство, наметившийся рост безработицы, усиление административного давления на бизнес, ухудшение уровня экономической конкуренции, привилегированность монополий, ускорившийся вывоз капитала за рубеж и т.д. Это означает, что надежд на рост бюджета страны мало, и в нынешних условиях нужно в первую очередь сокращать расходы. Судя по всему, министерству обороны удалось доказать нецелесообразность сокращения бюджета на оборону и экономия расходов может прийтись на социальную сферу. Однако, в первую очередь, видимо, следует отказаться от дорогостоящих амбициозных проектов, не направленных на улучшение условий жизни граждан. Что же касается системы охраны здоровья и организации медицинской помощи, то тут стоит пока отложить вопрос о двукратном росте расходов на перспективу. В сфере охраны здоровья пока целесообразно начать подготовительную работу к улучшению здоровья граждан- подготовить необходимые программы и проекты действий с обоснованиями и ожидаемыми результатами с тем, что когда появятся возможности, начать их реализовывать. В сфере традиционного здравоохранения и организации медицинской помощи необходимо резко повысить доступность и качество медицинской помощи путем поиска наиболее результативных и относительно дешевых вариантов действий, не перекладывая расходы на плечи большей части населения, которое и так задушено ценами и тарифами.Для начала нужно более эффективно и с гораздо более лучшими результатами расходовать уже выделенные средства. Как это сделать и куда их направить- изложено в настоящем документе в виде предложений. Далее, необходимо исключить нецелевые расходы и добиться полного (без потерь по дороге) использования выделенных финансов. Важно также перейти от затратной бюджетно-страховой модели к более дешевому и более контролируемому государственно-бюджетному варианту. А долю ВВП на здравоохранение можно увеличивать постепенно, по мере роста возможностей государства.

Высокие личные расходы граждан на медицинскую помощь. Это является следствием недофинансирования бесплатной медицинской помощи. Так более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% – за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% – за стоматологические услуги и большинство доплачивают за высокотехнологичную помощь.Доля личных расходов населения на медицинскую помощь от общих расходов на здравоохранение в РФ выше, чем в странах ОЭСР, при относительно низких доходах. По данным ВЦИОМ (декабрь, 2012) 33% амбулаторных пациентов с доходом ниже среднего уровня выбирают самолечение, 55% предпочитают обращаться в государственные поликлиники и только 6% –– в платные медицинские учреждения. Услуги частной медицины востребованы у россиян средних лет (9%) и относительно обеспеченных (10%). Всего 1% заболевших обращаются за помощью к народным целителям и в нетрадиционную медицину, а 4% заболевших ничего не делают. Частная медицина в целом не играет существенной роли в отечественном здравоохранении поскольку на ее долю приходится 0.3% всех больничных коек,

около 4% объемов амбулаторной помощи (в настоящее время- 4.4%) и почти 4.5% всего медперсонала. На долю больниц с частной формой собственности приходится 1.8%, в том числе 0.37% на селе. В европейских странах на долю частной медицины приходится от 4-5% до 10% всего объема оказываемой медицинской помощи, что свидетельствует о перспективах ее роста в нашей стране. Частная медицина сосредоточена, в основном, в крупных и средних городах, и от ее «партнерских» отношений с государственным здравоохранением, как отмечалось, следует воздержаться по многим причинам. Высокую стоимость операций в частных клиниках руководители частной медицины объясняют тем, что хотя такие же операции в государственных клиниках должны производиться бесплатно, в них всегда найдут возможность получить такие же деньги с пациента. Иначе говоря, в частной клинике пациент заплатит столько же или даже меньше при соответствующих гарантиях, изложенных в заключенном договоре. Вот такое отношение частной медицины к платным услугам в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Именно поэтому от платных услуг в этих учреждениях необходимо избавляться (и об этом пойдет речь далее) и тогда лица, имеющие возможность получить медицинскую помощь за плату, будут обращаться в частные клиники. Небольшие перспективы открываются и в связи с вхождением частной медицины в ОМС. Во-первых, при этом могут не устраивать тарифы (и это преодолеваемо, как ранее отмечалось), к составлению которых представители частной медицины пока не допускаются. Во-вторых, в связи с тем, что в бюджетах многих субъектов федерации не хватает средств даже на обязательную территориальную программу государственных гарантий, то намеченное повышение зарплаты медицинским работникам, видимо, также придется осуществлять из средств ОМС (возможно, и платных услуг), и это будет жестко контролироваться в ущерб другим расходам, в том числе на частную медицину. Поэтому у частной медицины свой самостоятельный путь развития и основные перспективы для ее выхода на 10% всех объемов медицинской помощи (как в развитых странах с государственно-бюджетной моделью) связаны с 3 функциями: замещением, когда та же самая медицинская помощь оказывается более оперативно, более качественно при более внимательном отношении к пациентам; дополнением, когда развиваются виды помощи, которые слабо представлены в государственной сети, например, паллиативная помощь, интегрированный медицинский уход и т.п.; расширением. Первые две функции вполне могут реализовываться в том числе через систему государственного задания на конкурентной основе. Последняя функция связана с развитием частных многопрофильных клиник и с основным потребителем частных медицинских услуг- средним классом (в российском понимании и исчислении), который несмотря на чинимые препоны и барьеры возрастает в долевом исчислении (сейчас на его долю приходится не более 10%, а вскоре достигнет 20%). В основном частные клиники могут рассчитывать на постоянно растущий средний класс (93%) и на родственников состоятельных людей. А из всего населения только 6.2% готовы выбрать частную клинику для амбулаторного лечения, а для стационарного лечения-единицы. Целесообразно также шире использовать солидарную систему ДМС, сейчас на долю ДМС в частных клиниках приходится всего 7.9% поступающих средств, да и то в основном по корпоративным страховкам, а основной доход приносят прямые платежи граждан. Кстати, в западных странах именно средний класс, представляющий собой малый и частично средний бизнес, является главным локомотивом экономики и опорой демократии. Примеров успешно функционирующих частных клиник уже есть немало, среди них можновыделить многопрофильную клинику Центр эндохирургии и литотрипсии проф. А.С.Бронштейна, работающую на самом современном уровне, клинику СМС, ряд современных клиник в областных центрах Поволжья, Урала и другие. В настоящее время идет активный процесс объединения усилий частных клиник. Кстати сказать, пока нет однозначных и научно обоснованных доказательств, что однопорядковые государственные клиники менее эффективны, чем частные, хотя в частных условия содержания и отношение к пациенту значительно лучше. Но это для больного не всегда приоритетно, он скорее предпочтет положительный результат лечения. Сравнение еще затруднено и тем, что частные клиники имеют право выбирать и не обслуживать отдельные сложные случаи, а в государственном секторе такое невозможно. Такого рода объективные сравнительные исследования еще впереди.

Положение в государственном здравоохранении дополнительно усугубляется наличием неформальных платежей. Такая ситуация, в основном, характерна для городских жителей, а на селе преобладает не столько платность, сколько резкое снижение доступности медицинской помощи. Как следствие всего этого, многие больные вынуждены отказываться от лечения и приобретения необходимых лекарств, заниматься самолечением, обращаться за медицинской помощью на поздних стадиях. В связи с самостоятельным применением лекарственных средств из непонятной для западного обывателя «домашней аптечки» появились трудно поддающиеся лечению инфекционные и многие дегенеративные болезни, среди причин которых выделяются инфекции.Все это вместе взятое приводит к росту числа запущенных и тяжелых случаев заболеваний, к хронизации патологии и увеличивает потребности в более дорогостоящих видах медицинской помощи и, соответственно, затраты. К сожалению, произносимые правильные слова о бесплатной медицинской помощи только камуфлируют ускоренный рост объемов платных для населения медицинских услуг и потому можно считать, что в отличие от многих других стран платная медицина –– неизбежность для россиян, если сложившиеся тенденции сохранятся и в будущем.

Система аккумулирования и распределения государственных средств на здравоохранение неэффективна. Во-первых, сложившаяся в РФ смешанная бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения более затратна по сравнению с только бюджетной моделью, финансируемой из налогов, которая сегодня принята в большинстве стран ЕС. Во-вторых, она реализуется через частные СМО, которые больше заинтересованы в извлечении прибыли, чем в улучшении здоровья населения, и даже экономически заинтересованы в том, чтобы медицинские учреждения работали хуже (штрафные санкции), а не лучше. Не всегда эксперты, привлекаемые страховыми организациями, более квалифицированы, чем проверяемые ими врачи. И это в сочетании с усиленным чиновничьим надзором вызывает у врачей негативное отношение к сложившейся системе. В-третьих, наличие множества источников и распорядителей государственных средств на здравоохранение снижает эффективность управления этими средствами. К этому же можно отнести и отсутствие законодательства и нормативно-правового обеспечения, способствующего большей эффективности и прозрачности выделяемых средств. И, в-четвертых, ни один из бюджетов (федеральный, региональный и ОМС) не несет субсидиарной ответственности за дефицит реализации ПГГ в территориях от установленных федеральных нормативов финансирования. В результате ежегодно в большинстве субъектов РФ формируется значительный хронический дефицит реализации территориальных ПГГ (в 2011 г. –– на 238 млрд. руб., в 2012 г. –– 820 млрд. руб.). Следует иметь вв виду, что в 2012 г. только 11 регионов страны были донорами, бюджеты остальных дефицитны. От новых предприятий местные бюджеты начинают получать прибыль лишь через 6-9 лет с момента начала их деятельности. Указы Президента РФ от 7 мая 2012 г. передают на региональный уровень новые обязательства, но они не содержат механизм повышения доходов регионов. В то же время 40 регионов задолжали свыше 50% своих доходов. Экономическое обоснование территориальных ПГГ переложено на субъекты федерации, а научного обоснование необходимых видов и объемов медицинской помощи нет. Минздрав РФ предлагает территориям ориентироваться на усредненные показатели: менее одного амбулаторного посещения на 1 жителя в год, в том числе 0.9- в медицинские учреждения и 0.06- на дому, стоимость 1 посещения- 323 руб., 0.33-0.36 вызовов скорой помощи на 1 жителя в год, подушевой норматив- менее 8 тыс. руб. на 1 жителя и т.д. Нормативы стационарной помощи определяются исходя из территориального норматива затрат на 1 койко-день, умноженного на коэффициент стоимости по профилю коек. Письмом от 30 апреля 2013 г. №13-2/10/2-3113 в субъекты федерации Минздрав РФ еще раз подтвердил, чтона 2013-15 гг. стандарты, представляющие собой усредненные показатели, являются основой для определения размера страхового обеспечения ТП ОМС и расчета соответствующих тарифов. Этим самым подчеркнуто, что стандарты введены не столько для лечения больных (а их исполнение проверяет Росздравнадзор), сколько для необходимых финансовых расчетов.Парадоксально выглядит рекомендация оказывать ПМСП в центрах здоровья (информационное письмо МЗ РФ №20-2/10-1-8234).

В ближайшие три года доля расходов федерального бюджета на здравоохранение снизится в 2 раза. Для обеспечения бесплатной медицинской помощи требуется минимально 1,5 трлн. руб., а на 2012 г. под пересмотренные стандарты медицинской помощи выделено только 680 млрд. руб. Получается, что платная медицина на сегодня –– это навязываемая неизбежность. Кстати, в связи с недофинансированием здравоохранения и если оно будет затяжным, то дополнительная заработная плата (от средней по региону: для врачей –– 200%, медсестер –– 100%) может формироваться из платных медицинских услуг, на долю которых приходится до 30% всего финансирования, и за счет средств ОМС, а также за счет сокращения кадров, коек и медицинских учреждений, передачи их в концессию в частные руки и т.д. Нужно не сокращать расходы на здравоохранение, а искать более дешевые и более рациональные организационные формы системного оказания медицинской помощи, т.е. не сокращать поступление средств, а искать пути для более эффективного их использования.

Минэкономразвития готовит законопроект о государственно-частном партнерстве (ГЧП), согласно которому государственные медицинские учреждения могут сдаваться в аренду или передаваться в концессию частным организациям с возможным субсидированием из бюджета. Такой сценарий нарастающей коммерциализации (с последующей логично вытекающей приватизацией) здравоохранения ведет страну к губительной системе полностью платной медицины и прямо противоположен изложенному в Стратегии, для которого необходимые «рельсы» уже проложены, вполне возможен. Ссылаясь на опыт некоторых стран, у нас пропагандируется государственно-частное партнерство, застрельщиком которого является московское здравоохранение. Но партнерство –– это объединение, отношения, построенные на общих интересах. Однако участие частной медицины в решении государственных задач не может считаться партнерством, поскольку бизнес продает товар, а государство платит за него (разные интересы). Более того, само понятие государственно-частное партнерство неправомерно, т.к. ни в одной стране государственные медицинские учреждения не взаимодействуют с частными и потому там развивается общественно-частное партнерство (Public- Private, а не State- Private, Partnership). Из изложенного можно сделать выводы о том, что, во-первых, идет процесс ускоренного навязывания населению платной и частной медицины, для чего даже не успевают подготовить соответствующие нормативные документы и подзаконные акты. Во-вторых, уменьшение доли государственной ответственности изначительное снижение нагрузки на бюджеты. В третьих, сокращение мощностей здравоохранения под маркой «оптимизации», поскольку одним из критериев оценки деятельности губернаторов является сокращение «лишних» мощностей в здравоохранении. Вот они вместе с Минздравом РФ и стараются. Тем не менее, при условии роста финансирования здравоохранения, без чего Стратегия не может быть реализована, потребность в программе государственных гарантий может отпасть и медицинская помощь будет бесплатно по примеру других стран оказываться тем, кто в ней нуждается. Как это сделать в условияхэкономического кризиса, падения объемов выпуска продукции в ключевых отраслях экономики и прибыльности предприятий, ростаиздержек бизнеса и дефицита бюджета будет показано далее.

Сложившаяся в стране система ОМС имеет намного больше недостатков, чем преимуществ.Как известно, основными постулатами солидарной системы ОМС являются:богатый платит за бедного, работающий –– за неработающего, здоровый –– за больного. У нас обязательный страховой взнос (по сути налог) платит работодатель не из своей прибыли, а из фонда оплаты труда (ФОТ), т.е. за счет недоплаченной зарплаты работающим. Когда эта система только вводилась в 1990-е годы, в стране зарплата была практически тождественна доходам для большей части граждан. Однако сейчас малая часть граждан (состоятельных) располагает преобладающей долей совокупного дохода и в результате получается, что работающие, получающие зарплату, оплачивают медицинскую помощь тем, кто имеет более высокие доходы при низких официальных зарплатах. И в результате получается, что у нас бедныйплатит за «состоятельного» (а богатые уже давно не пользуются нашей медициной), и потому ни о какой солидарности не может быть и речи.

Система ОМС предназначена для функционирования в условиях преимущественно частного (коммерческого и некоммерческого) здравоохранения, однако даже при этом она демонстрирует свою затратность и относительно невысокую результативность. При этом сокращается размер реального финансирования медицинской помощи: маржа и расходы на ведение дела страховых посредников, отвлечение врачей и содержание значительного штата немедицинских сотрудников из-за необходимости документирования, регистрации, учета, оплаты и экспертизы медицинских услуг, возможность для коррупции и нецелевого расхода средств в силу сложности и низкой прозрачности страхования, интерес лечебных учреждений в приписках и навязывании ненужных медицинских услуг и т.д. В итоге на прямые и косвенные расходы, никак не связанные с оказанием медицинской помощи, расходуется 10–20% средств ОМС.

Кстати, даже на своей родине, в Германии, система страхования переживает сейчас далеко не лучшие времена, и об этом открыто говорят немецкие специалисты, в т.ч. депутаты бундестага. Там, в связи с ростом ОПЖ возрастает число пожилых людей, а, как известно, наибольшие объемы медицинской помощи потребляют не работающие, а дети и пожилые. При этом численность работающих не растет и страховые взносы остаются прежними. Средств на медицинскую помощь в течение последних 10–15 лет стало катастрофически не хватать. Вначале возникла идея увеличить страховые взносы, но против этого восстали работники, работодатели и профсоюзы. Затем была предпринята попытка уменьшить доходы врачей. Но на двух съездах Немецкой врачебной палаты врачи, обсудив это предложение правительства в деталях, его отвергли. Далее, попытались снизить затраты на медицинскую помощь пожилым, введя для них минимальные стандарты лечения. Но пожилые люди расценили это как нарушение прав человека. И вот теперь там рассматривается предложение некоторых минимальных изменений, но сразу по всем трем направлениям. Можно предположить, что это только временное и паллиативное приглушение проблемы, которая через некоторое время возникнет вновь, и тогда потребуются совсем другие решения. В принципе ОМС это система для бедных (по типу кассы взаимопомощи, куда богатые не обращаются), она крайне актуальна в условиях частной медицины (там она и родилась), когда застрахованным что-то гарантируется, и побуждает к созданию минимального пакета услуг, дополненных платными услугами (непосредственная оплата или соплатежи) и добровольными схемами частного страхования.

Постулат «работающий платит за неработающего» отражает реальную картину, т.к. в т.ч. из налогов работающих и предприятий формируется местный бюджет, из которого сейчас в России осуществляются страховые выплаты в ОМС за неработающих граждан.

И, наконец, третий постулат также соблюдается, т.к. взносы платят работодатели за всех, а помощь за эти средства получают только нуждающиеся. Страхование по своей сути представляет возмещение возможных потерь (утрат) и как бы устремлено в будущее, а в данном случае речь идет об оплате за ретроспективно оказанную медицинскую помощь. Иначе говоря, страхование предназначено для компенсации работнику расходов на лечение его самого и членов его семьи, для чего необходимо увязать величину страхового взноса с объемом и стоимостью оказанной медицинской помощью. Страховой случай при этом наступает не вследствие какого-либо ущерба, а при необходимости получения медицинской помощи в качестве оплаты медицинскому учреждению. Отсюда видно, что социальное страхование здоровья –– это классическийпример страхования, а сложившаяся у нас система ОМС –– это не страхование, и представляет собой не более как специальную систему финансирования медицинской помощи.

В соответствии с федеральным законом № 326–ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании», базовая программа ОМС является составнойчастью Программы государственных гарантий. Парадокс заключается в том, что часть, т.е. базовая программа ОМС с обозначенными видами первичной и специализированной помощи,реализуется по закону, а целое, т.е. Программа государственных гарантий (включая базовую программу ОМС) утверждается постановлением Правительства РФ. Правда, с введением одноканального финансирования программа государственных гарантий будет совпадать с программой ОМС. Согласно закону № 326–ФЗ, страховые организации могут увеличить свой доход за счет некачественной работы медицинских учреждений, за нанесение вреда пациенту, т.е. быть экономически заинтересованными не в улучшении работы медицинских учреждений, а, напротив, в ухудшении их работы. И хотя это не часто бывает, но законом предусмотрено. Из закона не видно, каким образом застрахованный может выбрать или сменить страховую медицинскую организацию, осуществить выбор врача или медицинского учреждения (особенно на селе), что делает закон больше декларативным, чем действенным. О каком выборе может идти речь, если на страховом поле ОМС зарегистрировано 105 страховых компаний, а преимущественная часть средств распределяется только среди нескольких? Правда, Минздравом РФ недавно утвержден порядок выбора медицинского учреждения, но он важен особенно для граждан, которые работают или временно находятся не в районе своего проживания. Во многих случаяхэтот принцип будет носить декларативный характер. Навязывание страхового (рыночного) механизма финансированияпроисходит в условиях, когда кроме крупных городов в стране нет возможностей для конкуренции медицинских учреждений и выбора врача или ЛПУ, а без этого использование страховых посредников полностью теряет свой смысл. Для развития конкуренции помимо полностью частной медицины необходимы высокий уровень освоения территории (высокая плотность, равномерность расселения, развитая транспортная сеть при хорошем круглогодичном состоянии дорог, высокая доля «эффективных» городов с развитой медицинской инфраструктурой), достаточно высокий уровень производства, высокая доля налогов, остающихся в распоряжении субъектов федерации и муниципалитетов, жесткое антимонопольное государственное регулирование рынка медицинских услуг, благоприятные условия для ведения бизнеса и долгосрочных инвестиций, зрелость «общества потребления» и высокая культура потребления социальных услуг. Всего этого в сочетании и даже по отдельности в такой большой стране как Россия нет.

Работодатели в качестве страхователей являются бесправными, не могут влиять на эффективность использования уплачиваемых страховых выплат и в соответствии с законом имеют только право на получение некоторой информации от страховщика. Опасность для пациентов или ворота, через которые страховые компании будут экономически заинтересованными в предъявлении пациентам, в том числе неоправданных исков, представляют собой некоторые положения закона. Имеются противоречия между пунктами одной и той же статьи, где, с одной стороны, говорится, что страховая медицинская организация, участвующая в системе ОМС, может иметь любую организационно-правовую форму, а с другой, что она должна осуществлять свою деятельность на некоммерческой основе. При этом одновременно страховой медицинской организации разрешается размещение временно свободных средств, что придает деятельности коммерческий оттенок.

Включение в систему ОМС оплаты за скорую медицинскую помощь и частных медицинских учреждений выглядит, по меньшей мере, странно и недостаточно подготовленным. Со скорой медицинской помощью вообще происходят «шарахания» (раньше ее 4 раза объединяли и разъединяли с неотложной). Так, для исключения необоснованных вызовов и приписок в Московской области решили перевести скорую помощь на подушевое финансирование в зависимости от количества областных жителей. Кстати, подушевое финансирование мало чем отличается от финансирования из бюджета, что не стимулирует СМП работать быстрее, лучше и без приписок. И при этом можно ничего не делать, отказывать в выездах и т.д. Поэтому при ее финансировании с определенным коэффициентом обязательно должны учитываться объемы, качество и результаты работы, ближайшие и отдаленные. Кроме того, планируется с 2015 г. оплачивать ВМП за счет тех же самых средств ОМС. Получается, что финансирование здравоохранения шаг за шагом перекладывается с государственного бюджета на ФОТ, т.е. на работодателей и работников, а также на самих пациентов. А ОМС- не резиновая система.

В пояснительной записке к закону № 326–ФЗ от 29 ноября 2010 г. очень невнятно и как бы между прочим говорилось о том, что страховые медицинские организации могут способствовать проведению профилактических мероприятий, но в самом законе и в основных принципах ОМС об этом нет ни слова, да к тому же страховщики и медицинские учреждения в этом экономически не заинтересованы. Из системы ОМС средства выплачиваются медицинским учреждениям не за результаты лечения, а за количество оказанных медицинских услуг, что не делает ЛПУ экономически заинтересованными в улучшении результатов своей работы. Вообще, система ОМС воспитывает у новых поколений врачей вкус к товарно-денежным отношениям, когда не пациент и его проблемы находятся в центре внимания врача, а его финансовые возможности, что противоречит клятве Гиппократа и российского врача, гуманизму медицины и подрывает основы здравоохранения как социальной системы. Имеются и другие недостатки смыслового и редакционного характера. В целом в законе № 326–ФЗ ни об улучшении здоровья, ни о развитии здравоохранения, ни о совершенствовании медицинской помощи ничего не говорится. Все плановые и целевые проверки, осуществляемые ТФОМС и СМО, сводятся не к контролю или экспертизе качества, а к правильности оформления документов. Например, в 2007 г. было проведено свыше 10 млн. проверок и при этом выявлено почти 6 млн. нарушений, в том числе 51% приходился на необоснованное завышение объема и стоимости медицинской помощи. Это означает, что в условиях ОМС и действующих принципов оплаты оказанной медицинской помощи происходит серьезное увеличение расходуемых средств за счет приписок. А сколько таких случаев не выявляется ежегодно?

Для определения необходимых объемов медицинской помощи не проведены соответствующие исследования потребности населения, и это означает, что объемы определяются как среднепотолочные, исходя из предыдущих лет. А истинная потребность граждан в различных видах медицинской помощи так и остается загадкой. Не прослежена связь между законом об ОМС и принятым законом «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» (федеральный закон № 83–ФЗ от 8 мая 2010 г.), как будто они подготовлены для разных стран, а не для одних и тех же медицинских учреждений.Поэтому, в частности, не предусмотрена стыковка между государственными и муниципальными заданиями, с одной стороны, и выбором пациентом медицинского учреждения, с другой.

В законе ни в малейшей степени не прослеживается роль медицинских профессиональных ассоциаций, сообществ пациентов как в составлении территориальных программ ОМС, так и в работе комиссий, распределяющих между страховыми организациями объемы медицинской помощи и определяющих тарифы. Некоторые пункты закона могут представлять собой лазейки для коррупции. Споры между страховой организацией и медицинским учреждением теперь разрешаются не путем независимой экспертизы, а чиновником из территориального фонда ОМС. В законе страховые медицинские организации представлены не в виде страховщиков (страховщик там ФОМС), а в качестве посредников с соответствующими налоговыми последствиями для них. В результате они не имеют никакого экономического интереса в оптимизации расходов по ОМС и, что отсюда вытекает, слабо заинтересованы в оказании застрахованным качественной медицинской помощи. Поэтому страховые медицинские организации, как не справившиеся с возложенными на них задачами, могут быть безболезненно исключены из системы ОМС. В результате внедрения ОМС на фоне роста расходов на здравоохранение становятся практически недоступными даже достаточно простые виды медицинской помощи. Возникает порочный круг: из-за низкой заселенности территории и снижения экономической эффективности ряда существующих медицинских учреждений сокращается единственная поликлиника, больница, амбулатория или фельдшерско-акушерский пункт, а, в свою очередь, не имея доступа к медицинской помощи, коренное население стремится перебраться в более крупные населенные пункты, усиливая тем самым российское безлюдье. На самом деле ОМС не должна страховать всех детей и всех пожилых (это прерогатива государства), а только работающих и членов их семей. Даже Всероссийский союз страховщиков указал Минздраву РФ на ряд принципиальных ошибок, допущенных при подготовке нового варианта законопроекта об ОМС и выразил возмущение тем, что эксперты страховых организаций не были приглашены к обсуждению документа.

Вполне резонно возникает вопрос, а нужна ли нам вообще такая система обязательного медицинского страхования? Не лучше ли вместо того, чтобы придать ей косметические или кардинальные изменения, или объединить с ДМС, отказаться совсем от нее и перейти на государственно-бюджетную модель, дополненную развитой системой добровольного медицинского страхования, что дает пациентам возможность выбора при одинаковых стандартах и протоколах медицинской помощи?Многие преимущества такого подхода очевидны и демонстрируются в организации медицинской помощи во многих странах. При этом что-то можно позаимствовать из Скандинавской модели, из Канады, Великобритании, Австралии, Испании и т.д., но не напрямую, а адаптировав это к нашим условиям большой страны. Кстати, государственно-бюджетная модель предусматривает приоритет доступности (!) медицинской помощи населению над ее экономической эффективностью и над обращаемостью, независимо от степени заселенности территории. Такие мысли уже появлялись у многих специалистов, и не один раз. Например, Е.Ш. Гонтмахер еще в 2010 г. предлагал ликвидировать систему ОМС, как не оправдавшую себя в современных условиях России. Попытка улучшить систему медицинского страхования, снизив стоимость страховки и сделав медицинскую помощь доступнее, была предпринята в США в соответствии с подписанным Президентом США законе о реформе здравоохранения, на реализацию которого в ближайшее десятилетие будет потрачено 1.76 трлн. долл. Однако многие американцы, страховщики и республиканцы оказались противниками этой реформы, одни выступают в качестве сторонников интересов состоятельных людей, которых обложили дополнительными налогами, а другие протестуют против страхования вообще и предлагают использовать канадскую модель, которая несколько дешевле и составляет в расчете на душу населения 60% от стоимости в США. Конгрессмены-республиканцы (а их большинство в Палате представителей) предприняли в 2013 г. очередную37 попытку отказаться от этой реформы, но в Сенате, где большинство демократов, это предложение не пройдет. Борьба вокруг реформы здравоохранения США еще раз убеждает в том, что система медицинского страхования свои возможности исчерпала и многие страны ее еще придерживаются лишь в соответствии с традициями. Тем не менее, перед отечественным здравоохранением сейчас возникает альтернатива: либо следует вообще отказаться от модели ОМС с переходом на бюджетное финансирование с договорными отношениями (в роли страховщика как бы выступает государство), дополненное ДМС (а частные клиники существуют независимо), либо искать сложные и дорогостоящие подходы, временно изменяющие и улучшающие существующий неэффективный гибрид с приданием ему именно функций страхования. По мнению авторов данного документа первый вариант предпочтителен в силу множества причин, о чем пойдет речь далее.

Диспропорция и неоптимальная структура медицинских кадров, связанные с низкой оплатой их труда (на 21% ниже,чем в среднем в экономике). Во-первых, в российском здравоохранении существует дефицит врачей, о чем поднимался вопрос еще 30–35 лет тому назад, но только недавно Минздрав осознал (Голикова Т.А., 2011 г.), что кажущееся перепроизводство врачей в РФ является мнимым. Многие отечественные специалисты были категорически не согласны с теми зарубежными экспертами, которые утверждали, что у нас слишком много врачей и что срочно нужно сокращать приемы в медицинские вузы. И действительно, по показателям обеспеченности населения врачами наша страна как бы впереди планеты всей –– 44 врача на 10 000 населения, т.е. 1 врач на 227 человек. Нок врачам статистика относит таких специалистов, которые в других странах не являются медицинскими профессиями, в т.ч. физиотерапевты, специалисты по лечебной физкультуре, работники санитарно-эпидемиологической службы, главные врачи и др., а стоматологи регистрируются отдельно и не входят в понятие «врач». Грубо говоря, у нас количество врачей считают по выпуску, а за рубежом- по занятым в медицинской практике. Эти различия не всегда учитываются экономистами из ГУ-ВШЭ (Колосницына М.Г. и др.), которые, получая официальные данные из Росстата, проводят соответствующий анализ, выводят закономерности и в итоге делают не всегда верные выводы. К тому же, далеко не все лица, получившие высшее медицинское образование, затем работают в здравоохранении, а это почти 30% выпускников, которые в силу многих причин покидают отрасль. «Бегство» из врачебной профессии в последнее время ускорилось, что во многом обусловлено отношением власти к врачам, обюрокрачиванием врачебной деятельности, очень низкой престижностью врачебной профессии, недостаточными возможностями для профессионального роста, большой физической и психологической нагрузкой, низким уровнем безопасности работы и крайне недостаточной оплатой ответственноговрачебного труда.Проведенный в Интернете опрос врачей показал, что только 4% согласны от безысходности продолжать работать при такой низкой зарплате; 62,5% считают, что нужно бастовать; 22,7% –– необходимо увольняться; 5,7% –– повеситься.

В результате, по данным Минздрава РФ, не хватает 148,2 тыс. врачей при ежегодном их выпуске в 52 тысячи человек (2012 г.), а это значит, что с учетом движения врачебных кадров (ежегодное выбытие составляет 22 тыс.) для ликвидации указанного дефицита потребуется не менее 5 лет целенаправленной работы. Так, например, на Камчатке не хватает 500 врачей и 1000 медсестер, в поликлиниках Казани –– 400 врачей, в Саратовской области –– 2000 медработников, в Свердловской области не хватает 40% врачей (почти 4000 врачебных ставок пустуют), в Нижегородской области не хватает 4.5 врачей, не хватает врачей в Красноярском (около 7000) и Хабаровском краях, в Амурской области, в Иркутске, в Тульской и других областях, значительный дефицит медсестер в Пермском крае, в Тольятти дефицит медсестер составляет 33%, а врачей –– 45% при их среднем доходе от всех видов работы –– 9811 руб., только в поликлиниках Санкт-Петербурга не хватает более 3000 врачей и т.д. При этом нужно учитывать, что 40% врачей находятся в предпенсионном и пенсионном возрастах. В результате нагрузка врачей на амбулаторном приеме (40–60 пациентов) существенно возрастает и страдает качество. Это же подтверждено результатами исследований в университете Джона Хопкинса (2013), где было научно доказано, что чрезмерные нагрузки на врачей подрывают безопасность пациентов, приводят к некачественному лечению, а это только увеличивает расходы на здравоохранение. Несмотря на то, что данные о дефиците врачей поступают от региональных властей, Министр здравоохранения РФ с ними не соглашается, считая, что не хватает всего 40 тысяч работников сферы здравоохранения и что проблему кадрового дефицита можно решить за 3-4 года. Вполне возможно, что сокращение дефицита врачей и средних медработников связано с массовым закрытием медицинских учреждений, поскольку другой причины этому феномену (если он имеет место) просто нет.

Во-вторых, оказалось нарушенным соотношение между врачами и средним медицинским персоналом (1 : 2,1), что вынуждает врачей во многих случаях выполнять медсестринские функции. Как хорошо известно, во многих странах, в первую очередь, в Швеции, Англии и Нидерландах, медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно его первичного звена, восстановительного лечения, реабилитации и интегрированного медицинского ухода, т.е. в тех службах, с которых начинается и заканчивается оказание всего цикла медицинской помощи. Например, в Финляндии 80% амбулаторных пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем, в случае необходимости, к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В шведских медицинских центрах пациента вначале осматривает медсестра, которая затем может направить пациента к врачу общей практики или в больницу. В повсеместно распространенных в Скандинавских странах в городах и на селе центрах здоровья также ведущая роль принадлежит медицинским сестрам. В Нидерландах решение об оказании помощи пациентам врачами во внерабочие часы принимает медсестра на основе установленных критериев. В США медицинские сестры нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями в больницах или состоя в администрации больниц, а врач при этом оперирует пациентов, либо их консультирует. Если врач в РФ в стационаре ведет 20 больных на ставку, то в США –– 100, поскольку больных там ведут медицинские сестры, выполняющие многочисленные назначения, а врач координирует деятельность довольно большого коллектива. Кстати, в США в расчете на одну больничную койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет там организовать в больницах непрерывный лечебно-диагностический процесс. В условиях амбулаторной помощи, особенно в муниципальных «миниполиклиниках» США, медицинские сестры работают самостоятельно, выполняя патронажные функции, обслуживая вызовы на дом. В Великобритании, к примеру, закон о медицинских сестрах, как о самостоятельном институте, действует с 1902 г. В Англии все чаще медсестры занимаются самостоятельной практикой и им разрешено выписывать фармацевтические препараты из определенного перечня лекарственных средств (ЛС). Не только в США, но и во многих других странах не врачи, как у нас, а медицинские сестры обслуживают вызовы на дом и они же приглашают врача посетить пациента на дому при необходимости. К сожалению, у нас в стране организовать работу подобным образом пока не представляется возможным из-за деструктивных процессов в муниципальном здравоохранении, дефицита всех категорий медицинских работников в первичном звене здравоохранения, недостаточного количества среднего медперсонала (по официальным данным не хватает более 800 тыс. медсестер) и крайне низкого соотношения врачей и медсестер при том, что оно должно быть, по крайней мере, 1 : 4 (в Великобритании, Люксембурге, Ирландии, Нидерландах и Канаде –– 1 : 5).Кстати, на селе, где на 26,2% населения страны (в 1897 г. –– 86,6%) приходится всего 7,4% всех врачей из 628,7 тыс., медицинские сестры, фельдшера и акушерки должны играть более значимую и самостоятельную роль, чем в городах, а местами их могут частично заменить или дополнить подготовленные парамедики.По данным В.И.Скворцовой ежегодно из здравоохранения уходят почти 90 тыс. человек среднего медперсонала (приих дефиците в 280 тыс., а по данным Т.А.Голиковой в 2011г- более 800 тыс.), из которых только 15 тыс. выходят на пенсию, а ежегодный их выпуск составляет только 59 тыс.

Правда, сейчас имеет место целый ряд ничем не обоснованных предложений по устранению дефицита врачей на селе путем создания там модульных медицинских офисов без медицинских работников, обеспечивающих дистанционное консультирование пациентов высококвалифицированными врачами разных специальностей на большом расстоянии. При этом непонятно, кто будет наблюдать за пациентами, лечить их, осуществлять вызовы на дом и т.д. На самом деле такие консультации пациентов предназначены не для самих пациентов, а для их лечащего врача. В некоторых регионах рассматривается вопрос о создании передвижных ФАПов и о продаже ими населению медикаментов. Идея эта явно ошибочна, поскольку передвижными могут быть врачебные амбулатории, а для приобретения лекарств нужен рецепт врача. В небольших населенных пунктах Минздрав намерен создать домовые хозяйства первой помощи, а сельским медикам разрешить дежурство на дому с соответствующей оплатой. Между тем такой опыт в мире, когда врачи общей практики дежурят на дому и принимают пациентов на дому в неприемные часы, существует не менее 90 лет. Это не относится к врачам общей практики, но во многих развитых странах государство старается заместить труд врачей работниками более низкой квалификации, что также ведет к возрастанию роли медсестер.

Опыт, накопленный в ряде городов РФ, свидетельствует о том, что роль медсестер в создании школ здоровья, школ для пациентов с отдельными заболеваниями (гипертензией, остеохондрозом, диабетом и др.), школ для анонимных алкоголиков и т.п. исключительно велика.

Третьей проблемой врачебных кадров является их структурная диспропорция. Так, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20,4%, педиатрического –– на 5,3%, врачей скорой помощи –– на 8,8% при значительном росте врачей-специалистов. В стационарах число штатных должностей врачей выросло на 15,9%, а в первичном звене сократилось на 3,2%. Иначе говоря, ожидаемого укрепления врачами первичного звена здравоохранения так и не произошло, следовательно, основная надежда в этом отношении возлагается на средний медицинский персонал. В стране не хватает целого ряда специалистов при существенном переизбытке стоматологов (на 25%), урологов и некоторых других специалистов. Кроме того, отмечается территориальная диспропорция, проявляющаяся в значительном дефиците врачей на селе, в отдаленных районах, в малых городах и поселках, в неравномерном распределении врачей по стране (от 10 до 60 врачей на 10 000 населения в разных регионах), диспропорция по уровням медицинской помощи (в стационарах отмечается существенный переизбыток врачей, а в первичном звене их катастрофически не хватает).

Четвертая проблема –– это миграция врачей и медсестер, как внешняя (в другие страны), так и внутренняя, включая «бегство из профессии». Как показывают результаты крупного исследования, ради достойного будущего и благополучия семьи в пределах страны сельские врачи хотели бы уехать чаще, чем городские, хотя последних притягивают более крупные города и работа в частных клиниках. Но на первое место в причинах миграции врачи ставят возможности профессионального и карьерного роста, для чего не всегда создаются необходимые условия. Не менее важным фактором является низкая оплата труда, и это имеет отношение к 80% врачей; далее они определили желаемые социальные гарантии, условия труда, давление чиновников и т.п. Однако, вопрос о существенном повышении оплаты труда врачам нужно решать не «с кандачка», а на основе специально разработанной методологии. Если просто платить за число пациентов, оно будет нарастать, если за вылечивание, на бумаге все будут вылеченными. Сначала болезни придумают, а потом их вылечат. Поэтому критерии должны быть объективными. Пока что без учета этих критериев в отдельных территориях стали повышать зарплату врачам и медсестрам. Так, в Пензенской области на круглом столе в местном правительстве (20.06.21013) были обсуждены вопросы повышения зарплаты медикам и меры по их социальной поддержке. Однако разную оплату труда у врачей разных специальностей нельзя считать научно обоснованной.Крайне низкая зарплата и у фельдшеров, о чем шла речь во время прямой линии с Президентом РФ в 2013 г. Тем не менее, только отдельные регионы обладают полезным опытом сохранения медицинских кадров. Зарплата у врачей существенно ниже, чем у специалистов во многих других отраслях (кроме культуры), получивших высшее профессиональное образование и составляет 60% от средней зарплаты в экономике, в то время как в США этот уровень в 2 раза выше. Если у нас в стране по уровню зарплат лидирует финансовый сектор, то в США в первой десятке мест по оплате и престижности труда занимают врачи, а на первом месте находятся ключевые врачи общей практики. Правда, и врачи в США больше работают- до 10-12 часов в сутки. В Великобритании базовая оплата труда врачей общей практики зависит от численности и структуры прикрепленного населения и каждая возрастная группа имеет свой поправочный коэффициент. Все это вместе взятое свидетельствует об отсутствии на протяжении последних 30 лет какой-либо реальной кадровой политики в системе здравоохранении России. В срочном порядке следует восстановить Совет по кадровой политике при министре здравоохранения. Получается, что теперь необходимо снимать слои накопленных многолетних проблем кадровой бездеятельности. Сейчас многие говорят о рынке труда, в том числе и в здравоохранении, но в отличие от развитых капиталистических стран в России люди больше «привязаны» к месту жительства со всеми последствиями, чем к месту работы. Именно поэтому свободные рабочие места более охотно занимают гастарбайтеры, нежели приезжие россияне. Сейчас во многих медицинских учреждениях страны отдельные работники плохо говорят по-русски. Вроде бы получается, что вакансии занимаются, но как они будут лечить?

Но только этим проблемы врачебных кадров не ограничиваются. В стране согласно имеющейся кадровой номенклатуре насчитывается 96 врачебных специальностей, что является полным нонсенсом, ибо у нас перепутали понятия «врачебной специальности» и «врачебной специализации». Например, в США согласно Директории врачебных специальностей их насчитывается всего 24, причем для каждой из них имеется набор требований по образованию, знаниям, навыкам и умениям и разработаны специальные стандарты и профессиограммы. У нас же специальности формируются исходя из необъективных критериев и нередко под отдельные личности. Например, мануальная терапия или иглорефлексотерапия –– это разве специальности, хотя и были введены приказами отраслевого министерства? Во-первых, это специализация, а во-вторых, эти методы не имеют достаточных клинических доказательств, исходя из доказательной медицины. Перечень и характеристики специальностей являются устойчивыми, не часто сменяемыми в отличие от специализации, которые формируются в зависимости от появившихся и клинически обоснованных новых методов или медицинских технологий.

Всего медицинской деятельностью у нас занимаются менее 10 000 врачей общей практики, что составляет всего 1,5% всех врачей, а должно быть их в 35 раз больше. В Великобритании, где 95% больниц принадлежат государству, большинство врачей и иных медработников являются государственными служащими. Аналогично государственными служащими являются и сотрудники подчиненных непосредственно Департаменту здравоохранения и социальных служб США научных центров (Национальные институты здоровья, Агентство по исследованию здравоохранения и качества, Центры по контролю за болезнями и др.). Вероятно, этот опыт в какой-то степени можно использовать и в РФ, что повысит статус врачебных и научных медицинских кадров.

Неудовлетворительная квалификация медицинских кадров и, как следствие, низкое качество медицинской помощи. Нет врача –– плохо, но нет квалифицированного врача –– также плохо. Во многом квалификация формируется при додипломном и последипломном образовании. По мнению Р. С. Акчурина, в такой стране, как наша, медицинское образование должно быть бесплатным, и довольно большое число выпускников медицинских вузов, получивших образование за плату, сегодня не в состоянии работать врачами. Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительных показателях качества медицинской помощи по сравнению с развитыми странами. Например, одногодичная смертность и пятилетнее недожитие у онкологических больных, коэффициент больничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарах – в РФ в 1,5–2 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР. Между тем, квалификация в определенной мере влияет на качество медицинской помощи и ее результативность. Положение усугубляется тем, что нередко у врача на селе или в малом городе имеется мало возможностей для профессионального роста, для качественной медицинской помощи из-за отсутствия нужных лекарств и материалов. И это является главной причиной «бегства» из профессии, несмотря напредусмотренное материальное поощрение. Вопрос о квалификации врачей и их отношения к пациентам особенно остро встал в последние годы. С этой целью министерство здравоохранения РФ считает необходимым ввести нормы медицинской этики, повысить зарплату, улучшить условия труда и отдыха, изменить подходы к подготовке врачей. Однако, по нашему мнению, этого недостаточно. Самое главное- это необходимо восстановить дух гуманизма в медицине, вернуть медицину из коммерческого ремесла в статус науки и искусства врачевания, ввести отбор к врачебной специальности и кардинально изменить характер додипломного и последипломного образования, постепенно переводить врачей из объектов права в субъекты права с увеличением их ответственности за пациентов.

Неудовлетворительное состояние инфраструктуры и материально-технической базы здравоохранения.К сожалению, в РФ достигнутые за последние годы успехи в развитии теоретической и практической медицины не сопровождаются такими же успехами в организации здравоохранения как системы, в результате чего имеющиеся достижения становятся достоянием ограниченного числа медицинских учреждений, не улучшается здоровье населения в целом, не растет, а напротив, снижается удовлетворенность пациентов, не улучшается положение врачей и других медицинских работников. Поражает непродуманность многих решений и действий и непросчитанность их возможных последствий.При отсутствии новой и внятной Концепции и перспективной модели здравоохранения (а с этого надо бы начинать преобразования) в стране в последнее десятилетие принят ряд законов, постановлений и приказов, реализуется глубоко порочный план ликвидации массового низового здравоохранения, сокращения менее массового его среднего уровня при значительном усилении третичного здравоохранения, т.е. медицинских учреждений, оказывающих узко специализированную и высоко технологичную медицинскую помощь, куда при правильной организации всей работы и уровневом просеивании должны поступать единичные пациенты. Попытки сделать дорогостоящую медицинскую помощь массовой противоречат здравому смыслу, всему мировому опыту и значительно (в десятки раз) удорожает всю медицинскую помощь при ее чрезвычайно низкой результативности в виде результирующих показателей здоровья.За последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение и полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональный уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе. Именно по инициативе Минздрава РФ, и на это ссылаются многие региональные руководители, в регионах страны прошла «оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда». Так, число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) –– на 20%.

За последние годы по данным Росстата почти в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе –– в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. И это при низком уровне медицинской активности, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортных сообщений, преобладания маломощных учреждений, значительно удаленных друг от друга, отсутствия у граждан возможностей выбора медицинского учреждения и врача, низкой доступности специализированной медицинской помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения, а, значит, становится менее доступной. Сельские жители только в 40% случаев обращаются за медицинской помощью при болезни, в 2 раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в крайне тяжелых случаях. Поскольку, как отмечалось, у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, а доступность медицинской помощи на селе резко снижена, то наши селяне по бумажкам могут стать самыми здоровыми людьми в мире. Все это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желаниями сократить расходы, но сиюминутные выгоды впоследствии обернутся значительными потерями. Это же относится к процессу укрупнения медицинских учреждений в городах и к другим мероприятиям, при подготовке и реализации которых не учитывались потребности и интересы пациентов.

Из 4,5 тыс. сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну, а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40–60 км при наших дорогах, по которым мы занимаем 136 место из 144 стран мира, и существующих транспортных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи.Так, в упомянутой ранее деревне Медное в вымирающей Тверской области закрывают круглосуточный стационар в участковой больнице, обслуживающей 56 поселений, и пациентов переводят на лечение в Тверь.Жители пишут письма Президенту РФ в расчете на то, что письма доходят до адресата. Аналогичная ситуация имеет место не только в Тверской области, где похожие истории происходят повсеместно (например, в Недманской участковой больнице на 20 лечебных коек и коек по сестринскому уходу на 60 поселений, в Итомлинской участковой больнице сокращены все койки при радиусе обслуживания в 40 км и т.д.), но и практически по всей стране. Многие врачи на местах, как это обычно бывает, уверены в том, что о чинимых безобразиях верхняя власть просто не знает, поскольку медицинские чиновники докладывают наверх сведения об «успешном укрупнении продвинутых медицинских центров за счет ликвидации отсталых». Активизировались многие чиновники, которые выезжают на места с проверками, решениями о закрытии и со штрафными санкциями. Нельзя переводить все больницы на принцип самоокупаемости. Минздрав в свою очередь объясняет чинимые безобразия «перегибами на местах» (это мы уже проходили в 1930-ые годы), а местные власти ссылаются на федеральное законодательство, требующее сокращения коечного фонда. И действительно, принятые при «продавливании» Т.Голиковой федеральные законы фактически перевели систему здравоохранения из социальной сферы в область экономики, что полностью противоречит интересам граждан и мировому опыту. И хотя вина в проводимой политике с нынешнего Минздрава РФ не снимается, объективности ради нужно заметить, что процесс распада здравоохранения начался еще в 1990-ые годы. Так, за 1990-99 гг значительно сократилось число больниц- на 1842 (16.8%), в том числе районных и участковых больниц- на 1435, т.е. 77.9% от общего сокращения, а коечный фонд больниц сократился на 18.2%. Отсюда видно, что и тогда, и теперь резко сокращают наиболее распространеннуюи приближенную к населению медицинскую помощь общего типа, что значительно снижает доступность всей медицинской помощи, вызывает противодействие населения и значительно снижает удовлетворенность пациентов. Правда, нашлись отдельные грамотные территориальные руководители здравоохранения (их единицы), которые несмотря на значительное давление сверху, не стали закрывать сельские больницы и сохранили таким образом доступность медицинской помощи. Так называемая «оптимизация» здравоохранения довела до того, что многие пациенты оказываются отрезанными не только от ВМП, но и от элементарной медицинской помощи, что усугубляется дефицитом врачей и среднего медперсонала. Однако основной причиной этой «оптимизации» является проводимая пока политика в сфере здравоохранения. В процессе «оптимизации» додумались до того, что скорая помощь должна выезжать на вызовы, до которых добираться не более 20 минут, а на местах это поняли так, что можно не выезжать на вызовы, до которых нужно добираться более длительное время.

В царской России были образованы сельские врачебные участки, число которых только с 1906 по 1910 г. выросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для селян (а они составляли более 80% населения страны) сельские больницы с врачом или приемный покой. Наилучшим образом была организована земская медицина, финансируемая из средств земства, где радиус участкового обслуживания не превышал 15–20 верст с численностью населения на врачебном участке до 30 тыс. человек. Хуже было организовано здравоохранение в тех местностях, где не было введено земское самоуправление. Власть в то время почему-то понимала необходимость приближения медицинской помощи к населению. Понятно, что сейчас 80% коечного фонда на селе выполняет медико-социальные функции, но из этого не следует, что все койки на селе следует закрыть. Многие больницы закрыли из-за низкой их экономической эффективности, однако не она должна быть доминирующей в здравоохранении и все нужно делать по уму и с учетом интересов пациентов. Например, в Ярославской области ликвидировали не эффективный родильный дом на селе, что заставляет беременных добираться за 120 км до места родов при часто закрытом железнодорожном переезде. Однако министр оправдывала эти действия перед Президентом РФ, мотивируя их отсутствием в больнице водоснабжения и канализации, а также расположением в 20 км качественного родильного дома. После этого они вместе обсуждали, 20 км это много или мало и что должны быть хорошие дороги и автобусное сообщение. Видимо, осознав свои действия, как противоречащие интересам населения (поток жалоб был значителен), министр в срочном порядке направила письмо руководителям субъектов федерации, в которомликвидация всех последствий принимаемых Минздравом решений о закрытии акушерских коек в муниципальных районах возлагалась на субъекты федерации, включая маршрутизацию беременных и рожениц по надуманной трехуровневой схеме учреждений родовспоможения и детства, обеспечение их транспортом, разъяснительную работу среди населения в виде памятки, куда нужно ехать беременным на роды. Этот подход принципиально неверен.Не пациенты должны добираться до медицинской помощи, а медицинская помощь общего типа (терапия, малая хирургия, педиатрия, гериатрия и акушерство с гинекологией), желательно в одном лице специально подготовленного врача общей практики (ВОП),должна быть максимально приближенной к пациентам. Как готовить такого врача, об этом пойдет речь далее. Кроме того, должна быть приближенной зубоврачебная помощь, простейшая лабораторно-диагностическая служба и лекарственная помощь повседневного назначения. Вот как должно быть в пациентоориентированных системах здравоохранения (!), и эта идея будет в данной работе неоднократно повторяться. Почему бы, к примеру, в закрытом роддоме не организовать ФАП или АП с выездной бригадой врачей при необходимости? Под маркой оптимизации акушерско-гинекологической службы в г. Твери намерены сократить 2 роддома из 5, а для того, чтобы снизить нагрузку на оставшиеся три, предлагается выписывать женщин уже через три дня после родов, хотя послеродовые осложнения могут появиться на 3-5 день после родов. В защиту сохранения роддомов собраны тысячи подписей жителей, депутаты протестуют и пишут письма с подробным анализом ситуации, но, похоже, чиновников от медицины это не трогает, поскольку их цель не улучшить медицинскую помощь, а сократить расходы. В Березняках закрыто родильное отделение и теперь беременных из Березняков направляют в Соликамск, Александровск и Пермь. В г. Мышкин закрывают родильное отделение, а ближайший роддом- в Ярославле за 100 км с переправой через Волгу, которая зимой и в ночное время не работает, а, как известно, наибольшая патология возникает именно ночью, поскольку женщина пытается дотерпеть до утра. В этом же районе по бездорожью скорую помощь можно ждать часами при нормативе весьма далекого от реальности Минздрава РФ в 20 минут. Не дождавшись, беременную из Мышкина с кровотечением по колдобинам повезли в Углич, где ее не приняли из-за отсутствия свободного хирурга, и перенаправили в Рыбинск. В результате ребенок погиб. Кстати, в Рыбинске намерены закрыть городскую больницу, а в Борисоглебске закрыли роддом. В крупных селах Ивановской области раньше были школа, почта, ФАП, библиотека. Теперь этого ничего нет и до ближайшей больницы нужно добираться 35-40 км по бездорожью. Во Владимирской области за последнее время закрылись 33 роддома, и теперь главной заботой беременной стало найти машину до отдаленного роддома. В результате значительно возросло число родов в пути, что чревато риском инфекций и других осложнений. Видимо, как в давние времена, женщины должны рожать в поле, перегрызая зубами пуповину. Или в ХХ1 веке нужно возрождать службу повитух. И это все происходит в центральной России, в практически вымирающих областях. Если в Москве временное закрытие акушерских коек в отдельных учреждениях на санитарно-гигиеническую обработку создает определенные сложности для беременных, но не является непреодолимым препятствием для родовспоможения, то в других местах этого допустить нельзя. Так, в 2012 г. в г. Игарка на р. Енисее (север Сибири) закрыли роддом и теперь женщин отправляют рожать за тысячи км на самолете в дорогущие перинатальные центры с возмещением личных затрат(а это свыше 50 тыс. руб.) только после родов. Конечно же, никто не спросил у женщин, как и где им лучше рожать. Кстати сказать, специалисты не рекомендуют летать в случаях многоплодной беременности или риска преждевременных родов, начиная с 32 недель гестации, а при неосложненной одноплодной беременности- с 37 недель. Более того, британские авиакомпании, КLМ и другие не разрешают летать после 36 недель беременности, а до того срока просят предоставить разрешение врача. Так что перелеты опасны для беременных и плода в силу перепадов давления, пониженного содержания кислорода в воздухе, пониженной влажности, а длительная неподвижность повышает риск развития тромбоза глубоких вен. Вот к чему может привести стремление Минздрава переправить всех беременных в перинатальные центры. Кстати, именно перинатальными центрами, их строительством постоянно интересуется Президент РФ потому, что в них вложены немалые средства, которые не всегда, мягко говоря, использовались по назначению. Поэтому ситуацию со значимостью перинатальных центров следует рассмотреть отдельно, тем более, что до 2017 г. должны быть построены 34 новых перинатальных центров, из них для 16 уже готова проектно-сметная документация, 5 роддомов и 74 педиатрические больницы. Пока что в России построен один перинатальный центр федерального уровня, второй- достраивается, а в регионах появились 22 региональных перинатальных центра, построенных при поддержке госбюджета. По заявлению министра Минздрав РФ провел работу по оценке потребности в новых перинатальных центрах, что вызывает определенные сомнения в научной обоснованности этой потребности. Дело в том, что в развитых странах вначале занялись снижением младенческой смертности от потенциально устранимых причин в позднем неонатальном (от недели до месяца жизни новорожденного) и постнеонатальном (от месяца до года жизни) периодах таких, как пневмония и другие болезни органов дыхания, травмы, отравления и другие. Затем в фокусе внимания оказались более трудно устранимые причины смерти в указанные (те же самые) периоды жизни новорожденного, например, респираторный дистресс, возникающий ночью на фоне полного благополучия ребенка с пиком смертности на 4-м месяце жизни. И только после этого стали создавать перинатальные центры для решения проблем на уровне «мать-плод», возникающих в перинатальный период. Этот околородовой период подразделяется на 3 части: антенатальный (предродовой), интранатальный (родовой) и ранний неонатальный (до недели жизни новорожденного). По классификации ВОЗ перинатальный период начинается с 22-й недели беременности (со 154 дня), когда масса плода достигает 500 г. и более, до первой недели жизни новорожденного. Именно в этот период происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного и в этот период вероятность развития у плоданеврологических и соматических нарушений наиболее высокая. Как раз на интервале от 28 до 40 недель беременности происходит подготовка к родам и к внеутробной жизни. В европейских странах выживаемость детей с массой тела от 500 г. достигает 80%. Патология перинатального периода связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение внутриутробного развития плода на уровне «мать-плод» (недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, задержка и аномалии внутриутробного развития, анемии, гемолитическая болезнь, иммунные и инфекционные факторы, токсикозы, болезни, травмы и отравления беременных, принятие алкоголя во время беременности и курение), с патологией родов (осложнения процессов родов могут привести к родовой травме, асфиксии плода и другим последствиям), а также с неблагоприятным воздействием внешней среды в первые 168 часов жизни новорожденного (внутрибольничная инфекция, гипотермия, дефицит сурфоктанта и др.). Не случайно в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделены отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, а врожденные пороки развития и некоторые специфические инфекции представлены отдельно. Самостоятельной проблемой является недоношенность и маловесность новорожденных, среди которых рождается немало инвалидов по разным причинам. Правда, в 1980-е годы группа экспертов Минздрава СССР (Алексеев Вл.А., Комаров Ю.М., Фролова О.Г., Игнатьева Р.К. и др.)оценила последствия перехода на международные критерии младенческой смертности и живорожденности и пришла к выводу о том, что доля детей с низкой массой тела, с врожденными дефектами и недоношенных будет постепенно уменьшаться. Одновременно эта же группа готовила переход на международные критерии по материнской смертности. Перинатальная смертность доношенных детей в 15 раз меньше, чем недоношенных и в 4-5 раз меньше, чем у переношенных. Если в анамнезе женщины был выкидыш, то при очередной беременности она должна наблюдаться в перинатальном центре. Перинатальная смертность включает в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность. Вот всем этим, судя по названию, и должны заниматься перинатальные центры, т.е. состояниями, возникающими в перинатальном периоде. У нас же приказом №308 от 09.12.2004 г. Минздравсоцразвития необоснованно расширил функции перинатальных центров, оставив им прежнее название. Правда, в этом же приказе указано, что перинатальные центры должны оказывать помощь не всем беременным, а наиболее тяжелому контингенту, а также женщинам с нарушениями репродуктивной функции (часть 2, п.1). А куда девать остальных, если закрывают роддома? В последующих пунктах обозначено,что перинатальные центры должны организовать выездные формы и осуществлять профилактику отдаленных последствий перинатальной патологии (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.), что в действительности не выполняется. Из изложенного ясно, что родильные дома (отделения) должны быть сохранены и максимально приближены к населению (дорогостоящие перинатальные центры их не заменят), а перинатальные центры могут находиться на определенном, но доступном расстоянии. Вот такого рода особенности, исходя из потребностей и удобств пациентов, следует обязательно учитывать в перспективной модели здравоохранения. Обжегшись на реализуемой по всей стране программе «оптимизации» медицинских учреждений, Минздрав РФ вынужден постфактум попросить регионы неликвидировать сельские родильные дома. Нередко беременные попадают в роддома в тяжелом состоянии, особенно это относится к мигрантам из СНГ. Например, в Московской области беременные из СНГ составляют 23% от общего числа, причем в силу того, что они не состоят на учете в женских консультациях, не наблюдаются у врачей и живут в нечеловеческих условиях, то попадают на роды в тяжелом состоянии, что отражается на их здоровье и здоровье детей. Однако, такие случаи не учитываются в потребностях в акушерских койках и фактически пребывание мигрантов в стационарах оплачивается за счет подмосковных налогоплательщиков и увеличивает стоимость медицинской помощи. Эту проблему нужно как-то решать. Во многих странах, например в Нидерландах, акушерскую помощь оказывают исключительно, а врачи привлекаются к приему родов в случае серьезной патологии. Акушерки осуществляют патронаж беременных и новорожденных, предупреждая у них «смерть в колыбели» или синдром внезапной смерти, когда дети засыпали на животе. Поскольку голландские матери являются по своему возрасту самыми «старыми» в мире (15% рождений происходит у матерей старше 35 лет), то все беременные женщины от 36 лет проходят бесплатный дородовый скрининг на выявление врожденных пороков развития при помощи амниоцентоза. Все беременные принимают малые дозы фолиевой кислоты для предупреждения синдрома «spinabifida», а что такое железодефицитные анемии там не имеют понятия, их просто нет. На состоявшемся в июне 2013 г. в Москве Конгрессе по перинатальной медицине рассматривались современные технологии выхаживания новорожденных, которые должны позитивно отразиться на выхаживании детей с низкой массой тела при рождении.

Нередко в погоне за экономией средств, для пациентов создается множество неудобств и препятствий, что значительно снижает доступность медицинской помощи. Нельзя забывать о том, что в здравоохранении экономическая эффективность играет существенную роль при равнозначных альтернативных вариантах, и тогда следует применять методы экономического анализа (cost-minimization, cost-benefit, cost-effectiveness, cost-utility), сопоставляя результаты и затраты. Кстати, метод сопоставления издержек и выгод предложил Арсен-Жюль-Этьен Жювеналь Дюпюи в 1844 г., однако он был впервые применен на практике в 1936 г. в США в связи с законом о водопользовании, по которому выгоды от контроля за водопользованием должны превышать издержки. Некоторые из ликвидированных больниц превращены в филиалы более крупных больниц, другие –– в сельские амбулатории, в которых нет врачей, третьи –– в отделения восстановительного лечения. Если ничего не менять, то село будет обречено на вымирание. Не утихают в стране скандалы, связанные с массовым закрытием районных больниц и родильных отделений, осуществляемым под лозунгами оптимизации и модернизации. И хотя чиновники Минздрава РФ перекладывают ответственность за это на местные органы власти, отмеченные процессы стали частью общей политики в сфере здравоохранения. И, видимо, не только здравоохранения, поскольку аналогичная ситуация сложилась и в отношении беззащитных детей в детских домах. Детские дома закрывают, и детей, не спрашивая, перевозят за сотни километров.

Большой вред сельскому здравоохранению нанес Приказ Минздравсоцразвития № 633 от 13 октября 2005 г. «Об организации медицинской помощи», ликвидировавший многие виды специализированной помощи на уровне муниципальных районов, который спустя 4 года был отменен, но специализированная помощь не была восстановлена. В отраслевом министерстве решили вместо закрытых амбулаторий и сельских участковых больниц создавать модульные фельдшерско-акушерские пункты, где будет рабочее место врача (?), процедурный кабинет и аптечный киоск. Видимо новые клинические руководители здравоохранения слабо знакомы с предшествующим позитивным и негативным отечественным опытом организации здравоохранения, и это прослеживается практически во всех службах. «Новая» идея, но со старыми дырками, ведь это все было на селе до 1991 г. и в ФАПах были кабинеты фельдшера, акушерки, процедурный кабинет, аптечный киоск, смотровая и перевязочная. И это все нужно было разрушить, чтобы потом ускоренно воссоздавать. Дело дошло до того, что Президент страны вынужден давать поручения о ликвидации дефицита медицинских кадров на селе. О каких ФАПах (их число за последние 17 лет уменьшилось на четверть) может идти речь, если фельдшеров на всю страну осталось 160 тыс., а акушерок –– только 64 тыс., причем их число систематически и быстро сокращается. По данным В.И.Скворцовой ежегодно из здравоохранения уходят почти 90 тыс. человек среднего медперсонала (приих дефиците в 280 тыс., а по данным Т.А.Голиковой- более 800 тыс.), из которых только 15 тыс. выходят на пенсию, а ежегодный их выпуск составляет только 59 тыс. А министр здравоохранения РФ бодро докладывает о достигнутых успехах в фондооснащенности и фондовооруженности медицинских учреждений, в развитии ПМСП, в совершенствовании специализированной медицинской помощи, в укомплектованности врачами. Но, как гласит известное латинское правовое изречение- пусть будет выслушана и другая сторона (audiantur et altera pars),- неплохо было бы прислушаться и к мнению пациентов и оценить, улучшается здоровье людей или нет. Вот основные критерии, по которым можно судить о проделанной работе, а не по парадным докладам.

Однако проблемы сельского здравоохранения только с помощью ФАПов не решить. Нужны комплексные меры, в т.ч. в области подготовки и привлечения медицинских кадров. По официальным данным, из всех больничных учреждений свыше 30% нуждаются в ремонте или реконструкции, многие из них не имеют горячего водоснабжения, центрального отопления, водопровода, канализации, в отдаленных районах они размещены в бывших конюшнях и других приспособленных помещениях, а из числа амбулаторно-поликлинических учреждений таких несколько меньше. По сути муниципальное здравоохранение в урезанном виде превратилось в государственное, поскольку и финансирование, и имущество оставшихся бывших муниципальных учреждений передано на уровень субъекта федерации, администрация которого становится учредителем с правом перепоручения своих полномочий. В Волгограде додумались передать скорую медицинскую помощь в частные руки. В спецавтохозяйство Волгограда поступило 80 новых автомашин скорой помощи, и теперь это автохозяйство перешло в частную собственность согласно выигранному тендеру. В результате скорая медицинская помощь (СМП) вынуждена заказывать транспортные услуги у частной компании. Аналогичная ситуация отмечается в 20 регионах страны, в том числе в Перми, Оренбурге, Уфе и Кирове. Вызывает большие сомнения, что кто-либо просчитал последствия (не экономические) таких решений и как это отразится на оперативности работы СМП в условиях взаиморасчетов, хотя эта «инициатива» одобрена ФОМС, Минздравом, Минрегионразвития и Правительством РФ. Однако вскоре Волгоградская станция скорой помощи расторгла в Арбитражном суде контракт на транспортные услуги с частной фирмой, которая предоставила в распоряжение ССМП в 10 раз меньше автомобилей без какого-либо оснащения, но с носилками. Скорая помощь- экстренная помощь как МЧС, полиция, пожарные, но у них почему-то нет никакого аутсорсинга.

Основные средства на модернизацию пошли на оснащение, в основном, крупных медицинских учреждений и их ремонт, хотя и частично были потрачены на приведение некоторых амбулаторий и больниц «в порядок». Правда, часть из них проще и дешевле было бы возвести заново. Имеющийся коечный фонд используется крайне неэффективно. Так, коек круглосуточного пребывания в РФ в 1,9 раза больше, чем в развитых странах (9,4 и 4,9 на 1000 населения соответственно), из них доля коек для восстановительного лечения и реабилитации очень мала. Обеспеченность же койками длительного ухода в РФ в 2,5 раза ниже, чем в странах ОЭСР (2,4 и 6,0 на 1000 населения соответственно). Часть больничных коек в течение года практически пустует (около 30%) с разной величиной занятости койки в году в зависимости от профиля, другая часть используется для проведения «курсового лечения» из-за его недостаточной доступности в амбулаторных условиях и необходимости платить при этом за медикаменты (т.е. в трети случаев больничные койки используются не по своей предназначенности), и только не более чем в 40% случаев больничные койки используются по прямому назначению. Отсюда не вытекает необходимость немедленных решений о закрытии неэффективных и пустующих коек, т.к. вначале нужно создать требуемые условия для лечения пациентов в амбулаторных условиях и в условиях дневных стационаров. С этим вопросом нужно разбираться. Практически в стране отсутствуют должные системы реабилитации и медицинского ухода за тяжелыми (онкологическими, после инсульта или инфаркта миокарда) больными, хосписы и дома сестринского ухода, что ложится тяжким бременем на семью и ближайших родственников, ограничивая их во многом. Все это приводит к удлинению средних сроков пребывания на койках интенсивного лечения по сравнению с развитыми странами – 12,4 и 6,4 дней, соответственно, и к значительному удорожанию медицинской помощи. Повсеместная непросчитанность последствий принятия скороспелых решений в здравоохранении просто поражает и вместо того, чтобы предупредить по возможности претензии пациентов, Минздрав создает горячую линию для приема их жалоб, т.е. как обычно и практически всегда речь идет не о воздействиях на причины, а на учет их следствий. А ведь еще со времен Конфуция известно, что причина важнее результата. В ведущей шахматной державе мира власти не научились считать хотя бы на один ход вперед. Так, в Москве вначале укрупнили поликлиники, т.е. 225 поликлиник объединили в 46 амбулаторно-поликлинических центров по 5-6 поликлиник в каждом и по 200-250 тыс. жителей (видимо, в целях экономии административного персонала), но затем, когда пациенты стали жаловаться на снижение доступности амбулаторной помощи, большие расстояния (в другом конце района), потерянное время (до 2-х часов) и протестовать, придумали создавать на первых этажах новостроек мини-поликлиники и от частных клиник медицинские кабинеты (по типу «доктор рядом»), для чего частному бизнесу передадут до 200 помещений (пока что в аренду за 3.2 млн. руб. сданы 2 помещения), с символической арендной платой (1 рубль за 1 кв.м. в год) и льготами для малоимущих и людей с ограниченными физическими возможностями (а для остальных, видимо, за плату), строить недолговечные модульные поликлиники в новых районах и медпункты в рамках непонятного государственно-частного партнерства, организовывать в поликлиниках уголки комфортного пребывания (?) с экзотическими птичками, рыбками, благоухающими цветами, кондиционерами и приятным музыкальным сопровождением, куда пациентов будет направлять «специалист по дружелюбию» (новая вводимая штатная единица), передвижные поликлиники на колесах (мобильные медицинские комплексы) и ввести так называемые «медицинские маршрутки» и социальное такси между подразделениями одного амбулаторного центра для транспортировки льготных категорий пациентов, а остальных – за плату. Это все также открывает ворота для платной медицинской помощи, поскольку бесплатно будет оказываться лишь малая часть медицинских услуг, и частнопрактикующие врачи будут стараться направить пациентов в свои частные клиники, от которых они работают. При этом, если медицинская помощь, оказываемая врачом общей практики, будет бесплатной для граждан, то остальные врачи-специалисты в этих медицинских кабинетах будут принимать пациентов за плату. Кроме того, создано 40 детских амбулаторно-поликлинических объединений. Непонятно, почемупо программе «доктор рядом» должен работать частный врач, а не врач общей практики от государственной поликлиники. Это ж надо! Сначала нарушили привычную и действовавшую амбулаторную помощь и сделали ее мало доступной для москвичей, врачей-специалистов максимально удалили от населения, а затем придумывают, как помочь людям добраться до этих укрупненных поликлиник, одновременно заставляя их сделать выбор между поликлиниками, поскольку от этого будет зависить подушевое финансирование каждой поликлиники. Как тут не вспомнить Чичикова? Неожиданно выяснилось, что в Москве не хватает 50 лечебно-профилактических учреждений на 27 тыс. посещений, решение о строительстве которых уже принято, для взрослых и детей. Кроме того, введен в действие портал «Наш город» и москвичи получили возможность жаловаться по надуманным стандартным поводам на врачей поликлиник, но не на «рационализаторов» здравоохранения. Вместо обычных традиционных поликлиник придумана мало понятная и самая дорогостоящая модель с принципиально неверным акцентом на приближенность дорогостоящей высокотехнологичной медицинской помощи, в которой нуждаются немногочисленные пациенты. Только на расходные материалы для нее на 2013 г. будет выделено более 1 млрд. руб. Вместо квалифицированных врачей в поликлиниках будет создан Центр компетенций, где будут работать компетентные специалисты, умеющие расшифровывать результаты приборныхи лабораторных обследований и выдавать соответствующие заключения без присутствия пациентов. Это нарушает основной принцип медицины, когда обследования служат дополнением к гипотезе лечащего врача. Скорее всего, в Москве неверно выделены приоритеты, поскольку на самом деле основные проблемы сосредоточены не в традиционном здравоохранении, а в системе охраны здоровья, т.е. в проблемах питания, качества питьевой воды, загрязнения воздуха, доходов людей и т.д., не в клинической медицине, а в эффективной организации медицинской помощи на территории, не в ВМП, а в правильно организованной ПМСП, не в качестве и высоком уровне медицинской помощи, а в ее широкой доступности даже в пределах одного города. В 2013 г. в Москве начали работать хозрасчетные бригады скорой помощи, оказывающие помощь за плату, проведена рационализация работы службы скорой помощи, делается попытка восстановить неотложную медицинскую помощь. Кроме того больницы будут превращены в центры ВМП с тем, чтобы в каждом округе было по 2.5-3 тыс. коек (кто считал, почему столько?). В московских больницах зачем-то планируется ввести бронирование коек для жителей столицы по типу бронирования мест в гостиницах. В московской станции скорой помощи им. А.С.Пучкова сократили почти 300 санитаров, а на их местовзяли работников без какой-либо подготовки. Запланировано привлечение на работу зарубежных врачей, даже не владеющих русским языком в совершенстве, и им планируют выделить 2-3 тыс. апартаментов модульного типа для временного проживания на территориях медицинских учреждений. Считается, что это одно из условий привлечения участковых врачей и медсестер, которых сейчас в поликлиниках не хватает. И без этого, в некоторых учреждениях Москвы и Подмосковья врачи- гастарбайтеры и пациенты уже объясняются «на пальцах». Еще одно новшество вводится в московских больницах- там для борьбы с воровствоми пропажей вещей будут созданы базы данных на имущество поступивших больных. Видимо, в Москве больше некуда девать деньги. И, кстати, при этом с мнением самих граждан забыли ознакомиться. В результате проверенную временем многоуровневость системы организации медицинской помощи в стране Минздрав свел всего к трем уровням и утвердил их в Правительстве РФ. Экономим «на спичках», но зато создаем целую транспортную сеть и другие сложности, что приводит к новым возможностям медицинского бизнеса и к значительному удорожанию медицинской помощи. А потом все удивляются, куда же ушли не разворованные по дороге деньги? Кроме того, за принципиально новое выдается организация библиотек и читальных залов в московских больницах, хотя ранее во всех медицинских учреждениях страны существовала система медицинской информации и библиотеки. И созданный Общественный совет при Департаменте здравоохранения Москвы допущенные огрехи в территориальной организации медицинской помощи исправить не сможет. Кроме того, в Москве планируют все бригады скорой помощи оснастить зачем-товидеорегистраторами вместо навигаторов, позволяющих выбрать оптимальный маршрут движения, и вместо проведения медицинского районирования Москвы. Хронически больных будут учить помогать себе самостоятельно с тем, чтобы они лишний раз не беспокоили медицинских работников. При центрах здоровья будут созданы кабинеты по отказу от курения (об алкоголе и наркотиках забыли), предусмотрены и другие «бантики» вместо нормальной (доступной и качественной) организации медицинской помощи москвичам и гостям столицы. Все это говорит о том, что не только в стране, но и в Москве нет внятной Стратегии охраны здоровья, а, значит, отсутствует обоснованная перспективная модель, к которой нужно стремиться.

И такого рода резервов и примеров неэффективного использования возможностей и ресурсов в здравоохранении без учета возможных последствий немало, а сиюминутные выгоды могут обернуться затем значительными потерями. Из умерших в стационарах вскрываются только в 59% случаев, а из умерших насильственной смертью –– только 18%. В советское время такой ситуации не было, тем более, что патолого- анатомические конференции служили хорошей школой для обучения молодых врачей (Давыдовский И.В.). Кстати, тогда для больных с разными заболеваниями были разработаны 16 столов лечебного питания, и это все, к сожалению, сейчас утрачено. В стратегическом плане финансирование должно осуществляться через выдачу госзадания.

Имеет место также неудовлетворительное оснащение учреждений здравоохранения современным оборудованием: например, обеспеченность компьютерными томографами в стране на 1 млн. населения в 3,7 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (6,1 и 22,8, соответственно), правда, этих томографов (непонятно, зачем) в Москве больше, чем в любой европейской стране. В тоже время на местах во многих медицинских учреждениях имеется дефицит необходимого оснащения и оборудования. Все это говорит об отсутствии в стране политики материально-технического обеспечения медицинских учреждений. При этом, открывая новые медицинские центры, чиновники сами во многих случаях предпочитают лечиться за рубежом.

Несоответствие отдельных видов оказываемой бесплатной медицинской помощи реальным потребностям населенияРФ. Программа государственных гарантий по оказанию населению бесплатной медицинской помощи не имеет научного обоснования, поскольку уже несколько десятилетий не проводились исследования потребностей населения в различных видах медицинской помощи. Кроме того, она не полностью (около 70%) обеспечена финансированием. Такие программы должны устанавливать некий минимум, ниже которого опуститься нельзя. А если, как утверждает руководство Минздрава РФ, в программу входит почти вся требуемая медицинская помощь, то потребность в такой программе просто отпадает. Поэтому в подавляющем большинстве стран такого рода программ нет вообще, и нуждающиеся получают весь необходимый объем медицинской помощи.

Лекарственными средствами в амбулаторных условиях за счет общественных средств население РФ обеспечено в 4,8 раза ниже, чем в «новых» странах ЕС. Установленные нормативы на лекарства для льготных групп пациентов (2011 г. –– 849 руб., 2012 г. –– 918 руб. в месяц, в целом на год –– 90 млрд. руб. из федерального бюджета в дополнение к затратам регионов) не распространяются на другие категории граждан. Однако на пути получения бесплатного лекарства уложено столько бюрократических барьеров, что требуется немалое здоровье для получения нужных лекарств льготным группам граждан. В соответствии с постановлением Правительства РФ дети до 3 лет и дети из многодетных семей до 6 лет все лекарства, назначаемые врачом, должны получать бесплатно, однако не все граждане знакомы с этим постановлением, чем пользуются недобросовестные работники. А проведенные Росздравнадзором проверки показали, что свыше 70% некачественных лекарств, изъятых из обращения, были произведены в России. Даже в США, при жесточайшем контроле со стороны Администрации по контролю за продуктами питания и лекарствами (FoodandDrugsAdministration), имеется немало случаев неэффективного или побочного действия отдельных медикаментов, о чем свидетельствует нарастающее число судебных исков и что говорит о недобросовестности фармацевтического бизнеса (независимо от места нахождения), преследующего только получение прибыли. Население США буквально охвачено «лекарствоманией» и ежедневно потребляет более миллиарда таблеток, а 5% жителей – до 25 таблеток в день. Между тем, по данным ВЦИОМ, 54% жителей РФ пользуется лекарствами, а при легком недомогании в 37% случаев приобретаются отечественные препараты. Каролинский институт в Швеции вывел допустимый уровень в 10–15 евро на душу населения в год (нормально –– 17–22 евро), который можно считать минимально достаточным для лекарственного обеспечения онкологических больных (для России это означает 1,4 млрд. евро). В США этот уровень превышен почти в 4 раза, в Канаде –– в 3 раза, во Франции –– в 2,2 раза, а в России он ниже в 2,5–4 раза и составляет всего 3,3 евро. При этом на онкологические препараты в западных странах в расчете на душу населения тратится в 5,5 раза больше средств (у нас иногда не на что лечить), а положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз и даже хуже, чем в Марокко. Лечение в России онкологического больного стоит от 50 тысяч до нескольких миллионов рублей, все зависит от стадии заболевания и локализации опухоли. При этом в подавляющем большинстве случаев применение дорогостоящих и эффективных препаратов не вылечивает, а продлевает жизнь. Только в 7% случаев лечение онкозаболеваний полностью оплачивается за счет государства по льготе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). А на учете в онкологических диспансерах сейчас состоит более 2,9 млн. чел., и только 5% из них могут получить гарантированное полноценное лечение.

В Германии на 100 тыс. населения положено 19 тысяч ампул с обезболивающими препаратами, во Франции –– 9 тысяч, в Греции –– 4 тысячи, а в России –– всего 107, т.е. почти в 200 раз меньше, чем в Германии. Лекарства для онкобольных в соответствии с Федеральным законом № 94–ФЗ закупаются по тендерам, и главным критерием при этом является, к сожалению, не эффективность препарата, а цена. Например, раньше закупался эффективный препарат аримидекс по 6,5 тыс. рублей, а сейчас тендеры выигрывает его аналог за 28 рублей. Как известно, в развитых странах для успешного лечения рака молочной железы применяются не менее 10 противоопухолевых препаратов, в т.ч. ритуксимаб, герцептин, таксотер, гливек и др. Но на российском рынке их крайне мало, к тому же нередко все лечение может быть платным и потому малодоступным. Так, таксотер (доцетаксил) в России применяется значительно реже, чем в других странах; реже, чем во Франции в 7,2 раза, чем в Германии –– в 5 раз, а применение герцептина (трастузумаба) в расчете на душу населения в России в 16 раз меньше, чем во Франции. В России такие препараты не производятся, а импортные стоят очень дорого.

Расчеты показывают, что минимально на лечение рака бюджет нужно увеличить в 4 раза. Проблема состоит и в том, что инновационные препараты обычно не назначают на ранних стадиях рака, а лишь тогда, когда появились метастазы, т.е. когда они теряют свой эффект. Минздрав определяет квоты на высокотехнологичную медицинскую помощь на каждый год и теперь онкобольным в федеральных центрах отказывают в помощи и отправляют их по месту жительства для проведения дорогостоящей химиотерапии, а через несколько лет (к 2015 г.) вообще планируется передать затраты на лечение таких пациентов в систему ОМС, в которой средств на такое лечение нет. А минимальная стоимость лечения одного онкологического больного- 100 тыс. руб. в месяц, а больного диабетом- 20 тыс. Лекарственное обеспечение больных с редкими (орфанными) заболеваниямипри отсутствии Федерального регистра таких больных (статья 44 ФЗ № 323) и не определенной потребности их в лекарствах- с 1 июля 2013 г. планируется передать на финансирование из дефицитного бюджета субъекта федерации. А это означает, что многие больные будут просто обречены. В соответствии с ФЗ № 323 для таких больных (а перечень содержит 24 редких заболеваний из нескольких тысяч наименований препаратов), которые жизненно нуждаются в повседневных дорогостоящих препаратах, лечение должно быть бесплатным. Однако весьма часто чиновники отказывают им в этом. Больные пишут жалобы, подают в суд и выигрывают дела. Однако чиновники сопротивляются, подают встречный иск, затягивая процесс, и больные за это время могут погибнуть. Даже в Москве ни один из 1600 больных с пароксизмальной ночной гемоглобинурией с болями, разрушением эритроцитов, тромбозом, почечной недостаточностью неполучает лекарства, оплаченные из бюджета, а чиновники цинично заявляют, что если они оплатят лечение хотя бы одному больному, то и остальные этого потребуют. Более того,медицинская техника, медицинские изделия и расходные материалы, закупаемые за рубежом, превышают реальную их стоимость в разы, что видно на примере коронарных баллонов, стентов, ранее- томографов, по приобретению которых уголовное дело полностью не закрыто.

Сложившееся соотношение между импортными и отечественными препаратами как 75% : 25% в условиях применения норм ВТО может значительно ухудшиться до 85% : 15%, что делает лечение больных (а в лечении 95% затрат приходится на лекарства) почти полностью зависимым от импорта. Этот сегмент имеет особую важность, т.к. в развитых странах на лекарственное обеспечение приходится до 20% всех расходов на здравоохранение. Еще одной проблемой лекарственного обеспеченияпомимо нехватки льготных медикаментов нуждающимся больным является огромная разница в их стоимости (в десятки раз) в разных регионах, что также свидетельствует об отсутствии единой политики в стране. Несмотря на возрастание доли некачественных и фальшивых препаратов, отечественным фармацевтическим компаниям не нужно (в отличие от других стран) регулярно подтверждать право на производство лекарств, а проверки их качества могут производиться только в плановом порядке с заблаговременным предупреждением. Это же правило распространяется и на производителей продуктов питания, что вместе взятое губительным образом влияет на население, поскольку ориентировано только на очень добросовестных производителей. Заказчиками большинства клинических исследований, в отличие от мировой практики, у нас являются фармацевтические компании, и следует ожидать, что получаемые результаты интерпретируются в пользу заказчиков. Сейчас стал рассматриваться вопрос о некоторой компенсации средств, потраченных на приобретение медикаментов по рецептам врачей нельготными категориями граждан, и для детей и пенсионеров предложено (в качестве эксперимента) несколько вариантов лекарственного страхования. Частично это изложено в подготовленной Минздравом РФ «Стратегии лекарственного обеспечения населения России на период до 2025 г.» (приказ Минздрава № 66 от 13 февраля 2013 г.), которая имеет как достаточно позитивные, так и требующие изменения некоторые негативные стороны. Это хорошо, что лекарственное страхование охватывает более широкие группы пациентов. Отмеченной стратегией Минздрава РФ предусмотрены мероприятия, которые позволят упростить этот процесс и для пациентов, и для врачей. Вместе с тем, проблемы в лекарственном обеспечении населения остаются. Так, совсем недавно Московская область, гдепочти 700 тыс. человек имеют право на бесплатное лекарственное обеспечение, пережила лекарственный коллапс, который удалось преодолеть за счет энергичных мер: дополнительного выделения из бюджета области 200 млн. руб., восстановления единой информационной системы лекарственного обеспечения, охватывающей аптечные склады, почти 400 аптек, 8000 врачей, и т.д. Это позволило создать даже некоторые запасы при том, что выделяемых средств из федерального бюджета явно недостаточно и они составляют всего 40% от потребности (остальные 60%- за счет области). Однако ключевым вопросом в лекарственном обеспечении является то, что до 80% распространяемых лекарств, в основном дженериков, не являются доказанными с точки зрения их безопасности и результативности применения, то есть 500 млрд. руб. ежегодно тратятся с неясной эффективностью и безопасностью. Анальгин в мире уже давно снят с производства и запрещен, эффективность арбидола, валокордина, валидола, корвалола, цитрамона, оксолиновой мази и ряда других препаратов не доказана и не подтвержденасертификатом Европейского медицинского агентства лечебных средств. Люди, не получившие качественных лекарств, снова будут тратить ресурсы свои и государства на здоровье, снова придут за такими «лекарствами» и так без конца. Даже рекомендованные и доказанные медицинские препараты нужно принимать с умом и не только из-за возможного их побочного действия. Однако, руководитель Департамента здравоохранения Москвы не возражает против продажи лекарств в обычных магазинах. Можно себе представить, к чему это приведет. Не решив проблему с эффективностью и безопасностью лекарств, остальные вопросы Стратегии лекарственного обеспечения можно даже не рассматривать. Да и таким контролем, как это осуществляет FoodandDrugsAdministration (FDA) в США, мы, к сожалению, не располагаем.

Между тем системы лекарственного страхования существуют в мире давно, и они отличаются только тем, кто платит, и за кого платят. Так, в Германии, Норвегии, Франции, Великобритании, Нидерландах, Австралии и Новой Зеландии затраты граждан на лекарства полностью компенсируются государством, в Италии и Испании ––компенсируют регионы, в Словении, Чехии и Венгрии –– страховые фонды. В Германии получателями компенсаций являются все застрахованные на случай болезни, в Испании –– лица старше 65 лет, в Великобритании и Чехии –– пациенты из числа государственных служащих, во Франции –– льготные категории граждан. В России же экономия на лекарственном обеспечении амбулаторного лечения приводит к повышенной госпитализации, поскольку в стационарных условиях лекарства должны быть бесплатными, что значительно увеличивает государственные траты. Это еще один пример бессмысленных затрат, по которым наша страна могла бы занять лидирующее место в мире. В то же время, если у пациента есть право на бесплатное лекарство или скидку, он не должен сначала платить, а потом идти за этими деньгами в качестве компенсации. В перспективе вопросы о лекарственном страховании, возмещении, компенсации, сооплате должны отпасть и пациент по рецепту (назначению) врача должен получать лекарства бесплатно, что обернется затем значительной выгодой для государства, т.к. затраты на стационарное лечение должны уменьшиться. А начать этот процесс можно с групп повышенного риска, хронически больных, инвалидов, болеющих редкими заболеваниями и с других уязвимых групп населения. Для ограничения роста цен на лекарства необходимо запретить рекламу рецептурных лекарств, за исключением профессиональных медицинских изданий. При этом новые воспроизведенные препараты не должны быть дороже 50% цены оригинальных. Должны быть ограничены оптовые наценки и необходимо устранить заинтересованность аптеки в продаже дорогих препаратов, т.е. их оплата не должна исчисляться в % от стоимости проданных препаратов. Во многих странах для снижения расходов на лекарства уже давно используются технологии, снижающие неоправданное потребление лекарств. Для этого создаются организации оценки медицинских технологий (Health Technology Assessment) и выполняются научные оценки лекарств. Поэтому возникает необходимость в создании в стране Центров по оценке медицинских технологий. Что говорить о лекарственном обеспечение многих клиник страны, если из известного на всю страну НИИ скорой помощи им. Склифософского и его ожогового центра поступило обращение к гражданам с просьбой покупать недостающие элементарные и не дорогиепрепараты (левомицетиновая мазь, фурацилин, неприлипающая сетка), на приобретение которых в учреждении денег нет.

Имеет место неконтролируемое использование БАДов, результативность профилактики и лечения которыми ничем не доказана, что вводит потребителя в заблуждение относительно их безвредности или полезности и приводит к затягиванию лечения. Не всегда в БАДах имеется соответствие между заявленными ингредиентами и их количеством и реальным их содержанием. Распространение БАДов регулируется законодательством о пищевых продуктах, а продаются они как лекарства, обещая эффекты профилактики и лечения. Вместе с тем, они должны находиться за пределами требований, предъявляемым к лекарствам. Законопроект об ограничении рекламы БАДов внесен в Государственную Думу.

Ежегодно в стране делается порядка 200 тыс. высокотехнологичных, а значит, дорогостоящих операций Потребность в такого рода помощи удовлетворяется не более, чем на 40%. Эта помощьтребует весьма значительных затрат, хотя и составляет всего 1.7% всего объема стационарной помощи. Потребность в высоких технологиях будет непрерывно расти, если и дальше заболевания буду, как сейчас, выявляться на поздних стадиях и в тяжелой форме. Высокотехнологичной медицинской помощью население РФ обеспечено
в 4–6 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС. Например, операций реваскуляризации на сердце (ангиопластика) в РФ делается в 6,5 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС, процедур гемодиализа –– в 4,5 раза меньше, значительно меньше (в 5 раз) тратится средств на эффективные противоопухолевые препараты и т.д. Однако потребности населения в различных видах ВМП в нашей стране не изучались, и потому сравнение с другими странами носит весьма ориентировочный характер. В Санкт-Петербурге, например,процедуру гемодиализа проходят 1300 человек, большинство из которых нуждаются в пересадке почки, а таких трансплантаций делается всего 60 в год и в очереди на трансплантацию можно потратить 10 лет из-за правовых и финансовых проблем при наличии специалистов, техники и медикаментов. Это говорит о том, что ВМП является комплексной проблемой. В тоже время в развитых странах стремятся «не допустить» пациентов до дорогостоящих высоких технологий, осуществляя предупреждение болезней, раннее их выявление и лечение. И статистика свидетельствует не в пользу ВМП. Так, в РФ в стационарах умирают только 20% всех умерших, а 80% –– на дому (в развитых странах картина прямо противоположная), а из всех умерших в стационарах всего 17,8% умерли от болезней системы кровообращения и 18,4% от новообразований. Исходя из этих данных, ВМП должна иметь весьма ограниченное применение, поскольку вектор развития должен быть направлен в противоположную сторону.У нас же в расчете на одного человека для развития здорового образа жизни тратится всего 6 руб. в год- смешные, ничего не дающие цифры, а на один тяжелый случай заболевания- почти 250 тыс. руб. Достаточно сопоставить эти цифры, чтобы увидетьимеющие место выгоды и неэффективность затрат.

Вместо предупреждения выкидышей, врожденных аномалий, алкогольных фетопатий и неблагоприятных состояний плода, возникающих в перинатальный период, у нас практически повсеместно строятся дорогостоящие перинатальные центры, в которых будут проявляться последствия дефектов профилактической и всей предшествующей работы. Отсюда следует, что перинатальные центры используются не по назначению и потому неэффективны с позиции результатов и затрат.

Мало доступна для населения бесплатная реабилитационная и паллиативная (для неизлечимо больных в терминальных состояниях) медицинская помощь.

Неэффективное управление отраслью. Неэффективное управление проявляется, во-первых, в отсутствии долгосрочной Стратегии развития здравоохранения и нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые, имеющие высокие риски коррупционных платежей инвестиционные расходы (строительство и закупку дорогостоящего оборудования) вместо создания необходимых условий для охраны здоровья, развития профилактики, первичного звена здравоохранения и кадрового потенциала.

Во-вторых, имеет место неэффективное и далеко не полное использование оборудования и коечного фонда; в ряде случаев –– низкая научная обоснованность принимаемых решений в здравоохранении и недостаточное использование мнения профессиональной медицинской общественности.

В-третьих, очень мало используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества (где это возможно), составление рейтингов медицинских организаций, применение экономических стимулов для достижения запланированных результатов. При оплате труда медицинских работников не применяются обоснованные показатели и критерии оценки, что во многих случаях приводит к волюнтаризмуруководителей учреждений.

В-четвертых, имеющаяся нормативно-правовая база требует существенной доработки. Так, анализ закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», принятого в 2011 г., показал, что он не будет способствовать улучшению ситуации в здравоохранении, поскольку не решает ключевых проблем отрасли. Более того, этот закон приведет к усилению недовольства населения (в связи с риском снижения гарантий бесплатной медицинской помощи), а также медицинских работников, поскольку не улучшает их положения. Возникает необходимость корректировки и других законодательных актов, имеющих отношение к охране здоровья и оказанию медицинской помощи. Целесообразно также продумать вопрос о создании Института административной ответственности медицинского персонала, вывести из Уголовного кодекса РФ из числа преступлений неосторожную форму вины, учредить уполномоченного по правам пациента.

Имеют место также высокие репутационные издержки из-за того, что представители органов управления здравоохранением постоянно обвиняются контрольно-надзорными органами и СМИ в коррупции. Все это приводит к неэффективному расходованию дефицитных государственных ресурсов и отрицательно сказывается на авторитете властей в целом.

Неопределенность со статусом медицинских стандартов, которые пытаются представить в виде рекомендаций, не имеющих какой-либо силы для врача, усугубляет разрушение здравоохранения и правопорядка в системе, лишает ее на практике научных подходов. Казалось бы, весомая роль в улучшении здоровья людей и в повышении эффективности здравоохранения должна принадлежать медицинской науке, для развития которой Минздравом разработана специальная Стратегия развития медицинской науки, утвержденная распоряжением Правительства РФ № 2580-р от 28 декабря 2012 г. Она содержит 14 подробно описанных платформ, а также их финансово-экономическое обеспечение и механизмы управления реализацией стратегии. В то же время, эта стратегия не имеет достаточного обоснования, частично платформы ориентированы на решение текущих задач отрасли и выделены в самостоятельные направления под конкретные личностные интересы, например, ядерная медицина, без которой будто бы нам прожить никак нельзя и все остальные проблемы здравоохранения и медицины уже решены. Самое большое число платформ посвящено биомедицинским фундаментальным исследованиям, но они настолько заужены, что ожидаемые результаты по ним будут интересны только тем, кто их получит, и они никак не отразятся на здоровье граждан. Все эти модерновые словеса (главная дорога, дорожная карта, научная платформа и др.) лишь камуфлируют недостаток знаний и представлений. Кстати, и это отмечалось, задача изучения здоровья населения в этой стратегии даже не ставится.

5. В настоящей Стратегии максимально учтен не только отечественный, но и зарубежный опыт.

Несмотря на значительные отличия в здравоохранении разных стран, для современного международного здравоохранения характерны следующие черты:

1. Прозрачность и подотчетность действий правительств в области здравоохранения, взвешенность и широкое обсуждение предлагаемых преобразований при активном участии профессиональных медицинских ассоциаций.

2. Сохранение и укрепление общественного характера здравоохранения, основанного на принципах солидарности, социальной справедливости, равной доступности медицинской помощи для всего населения и единых стандартов её оказания, независимо от места жительства и дохода.

3. Значительное повышение, в т.ч. законодательным путем, ответственности центральных и местных органов власти за здоровье, здравоохранение и охрану здоровья. Понимание здравоохранения как системы охраны здоровья, а не как сферы медицинской деятельности, возведение охраны здоровья в ранг приоритетной государственной политики с ответственностью за нее первых лиц государства.

4. Сочетание децентрализации медицинских учреждений и централизации стратегического планирования при общей демократизации здравоохранения.

5. Изменение функций и задач органов управления здравоохранения разных уровней, в первую очередь, национального уровня, сообразуясь с новыми реалиями жизни.

6. Изменение статуса медицинских учреждений путем возможного частичного их перевода в некоммерческие организации при сохраняющихся гарантиях на оказание бесплатной медицинской помощи и усилении влияния на их работу со стороны общественности, т.е. попечительских советов.

7. Сдерживание достаточно быстро растущих расходов на здравоохранение на уровне 8–10% ВВП за счет непрерывного поиска наиболее рациональных форм и методов оказания медицинской помощи населению.

8. Существенное ограничение платных услуг и не поощрение соплатежей пациентов. Частное медицинское страхование большей частью является дополняющим, т.е. частично или полностью покрывающим услуги, не включенные в государственные схемы, и добавочным, т.е. расширяющим возможность выбора, и только в отдельных редких случаях оно является замещающим.

9. Поиск оптимальных для каждой страны вариантов финансирования из налогов, обязательных страховых взносов и средств ДМС, а также сочетания разных вариантов оплаты труда врачей.

10. Не деление различных видов медицинской помощи на платные и бесплатные, а выделение достаточно обеспеченных групп пациентов (около 30%), которые не подлежат оказанию медицинской помощи за счет общественных средств.

11. Повсеместный отход от отдельных элементов рыночных отношений внутри системы здравоохранения, в т.ч. от конкуренции больниц. Внешние отношения здравоохранения могут строиться по рыночному принципу «спрос- предложение» (обеспечение лекарствами и продуктами питания, услуги прачечной, уборка помещений и т.д.). Имеются определенные преимущества национального (государственного) здравоохранения, прекрасно существующего в странах с рыночной экономикой (что уже само по себе означает, что рынок имеет отношение только к экономике), перед сложной системой медицинского страхования.

12. Значимая роль профессиональных врачебных организаций, врачебных палат и медицинских ассоциаций в решении стратегических, тактических и правовых вопросов здравоохранения, а также в самоуправлении профессиональной врачебной деятельностью.

6. Перед страной стоят серьезные демографические и социально-экономические вызовы. И они были учтены при формировании Стратегии охраны здоровья.

Демографические вызовы: ежегодное сокращение на 1 млн. численности населения трудоспособного возраста или на 8 млн чел. к 2020 г; значительное сокращение числа рождений (до 700–800 тыс. в год) из-за резкого снижения, начиная с2017 г., числа лиц детородного возраста (малочисленное поколение родившихся в 1990-е годы); старение населения –– доля лиц старше трудоспособного возраста увеличится к 2020 г. в т.ч. за счет родившихся в конце 1940-х- начале 1950-х гг. (послевоенная компенсаторная волна рождаемости) и, соответственно, возрастет число умерших, что в совокупности значительно повысит естественную убыль населения страны до 500 тыс. человек в год и более. Этой проблемой по большому счету пока никто не занимается, а мигрантами восполнить как количество, так и качество убывающего населения не получится. Процесс старения населения, который в России начался на 50 лет позже, чем на Западе, стал пугалом для многих чиновников от власти, поскольку увеличивает нагрузку на бюджет и нагрузку на Пенсионный фонд, средств в котором катастрофически не хватает. Однако, как будет показано далее, даже в период стагнации экономики в стране деньги есть, только тратятся они не на людей. В недалеком будущем у нас 23% будет приходиться на лиц старше трудоспособного возраста, 61%- на лиц трудоспособного возраста и 16%- на лиц моложе трудоспособного возраста. Не должно успокаивать ежегодное число рождений (1.7-1.9 млн) в последние годы, поскольку оно обусловлено переходом в детородный возраст многочисленного поколения (по 2.2-2.4 млн ежегодно) родившихся в 1980-ые годы. Нередко чиновники, неверно интерпретируя вытекающие из динамики возрастной структуры населения данные о сокращении его естественной убыли, как успешный результат проводимой демографической политики, ошибочно рассчитывают на устойчивую позитивную тенденцию в росте рождаемости и снижении смертности. Именно поэтому никаких значительных и обоснованных действий в этом отношении не проводилось, хотя ученые неоднократно поднимали демографический вопрос. За прошедшие 19 лет (1991–2009 гг.) общее число избыточных (разница между гипотетическим и фактическим числом) смертей по сравнению с западноевропейской моделью составило 12,4 млн., с восточноевропейской –– 11,4 млн., причем свыше 42% превышения пришлось на возраст 20–59 лет, в т.ч. у мужчин 40–69 лет это было обусловлено болезнями системы кровообращения, а в возрасте 25–59 лет –– смертностью от внешних причин, у женщин –– болезнями системы кровообращения в возрасте 55–69 лет. Это говорит о том, что на перспективу приоритетным направлением можно считать увеличение ОПЖ в пожилых возрастах.

Важнейшим социально-экономическим вызовом является недовольство населения качеством и доступностью бесплатной медицинской помощи (по данным специальных исследований –– более 2/3 опрошенных), что связано как с недостаточным финансированием бесплатной медицинской помощи, так и с неспособностью большинства населения самостоятельно платить за эту помощь (50% населения проживает на ежемесячные доходы менее 15 тыс. руб.).

ЦЕЛИ СТРАТЕГИИ

Исходя из вышеизложенного, можно сформулировать главную цель Стратегии –– улучшение здоровья населения и повышение его удовлетворенности охраной здоровья, качеством и доступностью медицинской помощи. Для этого необходимы переломные тенденции: от деструктивных процессов в здравоохранении к перспективно-созидательным, от недоверия граждан в отношении охраны их здоровья и качества оказываемой им медицинской помощи к восстановлению этого доверия. Это может быть представлено в виде следующих векторов, обозначающих перспективные направления развития и некоторые смещения акцентов (но не закрытия ряда направлений):

от оказания медицинской помощи –– к системе охраны здоровья;

от отраслевой ответственности за охрану здоровья –– к государственной;

от акцента на лечении болезней –– к социальной (первичной) и медицинской (вторичной) профилактике;

от запущенных болезней –– к раннему их выявлению и результативному лечению;

от лечения болезней –– к лечению больного;

от стационарной и специализированной медицинской помощи –– к амбулаторной и первичной медико-санитарной помощи;

от массового медицинского образования –– к более качественному, в сочетании с индивидуальной подготовкой;

от эмпирической медицинской помощи –– к научно обоснованной и доказанной;

от обязательного медицинского страхования –– к государственно-бюджетной системе;

от коммерциализации государственных и муниципальных медицинских учреждений –– к бесплатной для пациентов медицинской помощи в них;

от неудовлетворенности пациентов –– к их максимальной удовлетворенности.

Такого рода направленность перспективных усилий в разных сочетаниях присуща для здравоохранения развитых стран.

Ниже представлены индикаторы результатов, по которым можно судить о реализации Стратегии в количественном виде:

Увеличение ожидаемой продолжительности жизни с 70,3 до 74–75 летза счет снижения преждевременной и предотвратимой смертности.

Увеличение длительности здоровой жизни (индекс DALY –– добавленные годы качественной жизни).

Значительное повышение удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощью, фиксируемое по результатам специальных опросов.

Снижение коэффициента младенческой смертности до 6,0 случаев на 1 тыс. живорожденных (показатель рассчитывается по новой методике, рекомендованной ВОЗ).

Снижение смертности трудоспособного населения на 20%, что является реально достижимым и отмечалось в 1980-х гг.

Увеличение государственных расходов на медицинскую помощь в 2 раза, не менее 7% ВВП (в США –– 18%, в Германии –– 11%, в Турции –– 7%), т.е. не менее 1100 $ППС на душу населения в год, для чего имеются все возможности. Это не столько индикатор результатов, сколько условие, без которого их нельзя достичь.

Вообще, расходы в 1000 долл. являются рубежными между различными уровнями развития здравоохранения. Эксперты ВОЗ (2000) полагают, что если государство выделяет на здравоохранение в расчете на душу населения в год 1000 долл. и более, то граждане могут рассчитывать на 75% реализацию своих биологических возможностей. Как подчеркивает А.Г. Вишневский, и 6% и 7% ВВП в России с ее накопившимися проблемами в области охраны здоровья –крайне мало, поскольку трудно найти страну, в которой приоритеты охраны здоровья и борьбы за снижение смертности стояли бы так низко, а сам ВВП в расчете на душу населения в абсолютном выражении невысок, что само по себе на сегодня исключает возможность рывка, без которого не догнать далеко ушедшие вперед страны. Поэтому на охрану здоровья должны быть выделены дополнительные и немалые средства, но это нужно делать постепенно и с учетом приоритетов, т.е. в первую очередь улучшить систему охраны здоровья и создать условия для здорового образа жизни матерям и детям, а также производящей части трудоспособного населения.

Поскольку 70% граждан РФ нельзя отнести к состоятельным людям, то особое внимание в сфере государственной социальной политики должно быть обращено на них. Поэтому основные вложения должны быть не в развитие предложения, а в повышение спроса, т.е. в людей, в их доходы, занятость, здоровье, образование, культуру и здравоохранение, что в последующем найдет отклик в развитии соответствующих предложений. Одновременно это будет способствовать созданию условий для ведения здорового образа жизни и снижению уровня стресса среди большей части населения.

К системе охраны здоровья все это имеет непосредственное отношение, в том числе:

Бедность и здоровье. Между доходами и смертностью существует сильная корреляционная связь, например, с отравлениями алкоголем –– 0,9, с убийствами –– 0,87, с суицидами –– 0,75. Официально бедным считается человек, уровень доходов которого не позволяет ему получить физиологически необходимый минимум жизненных благ, продуктов, услуг и обеспечить себе нормальное без излишеств качество жизни. Завершенное в 2013 г. крупномасштабное социологическое исследование показало доля бедных по доходам сократилась до 30%,, а доля бедных по лишениям (невозможность платить за обучение детей, за медицинскую помощь, улучшить жилищные условия, невозможность похода в театр и кино и т.д.) сократилась до 40%, причем, бедность по доходам молодеет, а по лишениям- стареет. Через три года жизни в ужасной бедности (а, по сути, в нищете) обратно возврата уже нет. Установлено, что бедность воспроизводит себя во 2-3 поколениях, именно поэтому борьбу с ней следует вести не только с позиции улучшения здоровья, но и с социальных, экономических, криминальных и других позиций. Средний возраст бедняка- 40.9 лет. Важно, что бедные не выступают за уравниловку, но 71% (и это еще мало) считает, что государство должно взять курс на сокращение чрезмерно избыточного неравенства, раскалывающего все общество. Чем ниже доход человека (или семьи), тем сильнее должна быть социальная поддержка. Это касается налогов и сборов, платежей, пособий и льгот. Пенсия должна минимально составлять 60% средней по стране зарплаты (рекомендации МОТ в 1952 г. –– 40%). По данным ВЦИОМ, 67% (из них две трети живут на селе) опрошенных не имеют каких-либо сбережений. Чем многодетней семья, тем у нее больше шансов стать бедной. А в 2012 г. родилось 11% детей в многодетных семьях. Бедность является ведущим фактором патологической рождаемости, накопления с детства бремени болезней и инвалидизации. Именно у женщин, проживающих в бедности, с первых недель беременности закладываются основы для возникновения дефектов новорожденных, последующего распространения хронических дегенеративных болезней.

Окружающая среда и здоровье. По данным Счетной палаты (2013) питьевое и хозяйственно бытовое обеспечение в стране на 87-90% осуществляется за счет поверхностных, наиболее подверженных антропогенному воздействию, водных ресурсов. В настоящее время только 22.7% населенных пунктов страны обеспечены доброкачественной водой. Мощностей очистительных сооружений не хватает для пропуска всех стоков. И на эту воду регулярно растут цены. А от качества питьевой воды напрямую зависит здоровье населения. Это одна из важнейших проблем системы охраны здоровья в стране, за которую ответственность несет государство. Необходимо повысить качество питьевой воды и атмосферного воздуха, особенно в городской промышленной среде.

Жилищные условия и здоровье. Что говорить обо всей стране, если в Подмосковье люди (с детьми и пожилыми) проживают в бараках, полностью непригодных для жилья. Конечно, это все отражается на их здоровье и удовлетворенности жизнью. Несмотря на декларируемые успехи «Газпрома» постраны отапливается дровами. Особенно обидно тем селянам, рядом с которыми проходят газопроводы. Вообще, глубинка живет своей жизнью, где имеют место развавливающиеся церкви, разрушенные дома, пьяные на улицах. Все это не способствует улучшению здоровья нации.

Необходимо расширить возможности для получения и приобретения муниципального жилья в зависимости от доходов и числа членов семьи с тем, чтобы резко уменьшить число живущих в бараках, неприспособленных и разрушающихся зданиях. Нужны повсеместные газификация, электрофикация и обеспечение коммунальными сетями (холодное и горячее водоснабжение, отопление, канализация).

Питание и здоровье. Несмотря на то, что за последние 100 лет произошли значительные сдвиги в развитии сельского хозяйства и производительность труда выросла в 1000 раз, в 1913 г. Россия кормила полмира, а в 2013 г. нас, в основном, кормит заграница. Необходимо восстановить систему сертификации продуктов питания и более жестко контролировать их качество и набор ингредиентов. Вместо послабляющих технических условий и технических регламентов ввести обязательные стандарты на импортируемую продукцию и на производство продуктов питания внутри страны, усилить санитарно-противоэпидемический контроль, закрывать фирмы и магазины, поставляющие вредную (в т.ч. просроченную) для здоровья пищевую продукцию. Необходимо не пищевому бизнесу содействовать, а заботиться о здоровье людей. Нужно содействовать развитию агропромышленного комплекса. Целесообразно расширить сеть общественного питания по доступным ценам, включая питание для детей, максимально приблизить (в пешеходной доступности) сеть продовольственных магазинов с товарами повседневного спроса, а в отдаленных малонаселенных районах организовать выездные магазины и продуктовые лавки. Представленные АиФ результаты Интернет-опроса показывают, что люди в своем большинстве понятия не имеют, что означает «правильное питание». Отсюда следует, что крайне необходимо проведение соответствующей разъяснительной работы (в листовках, брошюрах, лекциях и беседах, средствах массовой информации и т.д.). Кроме того, проблема нередко состоит даже не в качестве, полноценности и структуре питания, а в элементарном отсутствии средств на приобретение пищевых продуктов, особенно в многодетных семьях с низким уровнем дохода. В этом случае стоит обратить внимание на опыт Индии, где готовится закон о национальной продовольственной безопасности, согласно которому правительство намерено бесплатно предоставлять ежемесячно по 5 кг зерна двум третям населения, т.е. 800 млн. чел., для чего потребуется 24 млрд. долл. в год. Правда, в России людей нуждающихся в такой поддержке во много раз меньше.

Занятия и здоровье. Здесь можно выделить два аспекта: производственную занятость и занятость по интересам. Для решения проблем производственной занятости требуется создание новых рабочих мест (особенно в моногородах) и придание населению большей мобильности (привязка не к месту жительства, а к месту работы). Занятость по интересам относится в первую очередь к детям и подросткам, способствуя их отвлечению от пагубных привычек и антисоциального поведения, а также развитию патриотизма. Для этого необходимо повсеместно (при Домах молодежи, ДЭЗах, школах им т.д.) создавать бесплатные (или за минимальную плату) разнообразные кружки и секции (музыкально-танцевальные, спортивные, модельные, книголюбов, любителей животных и др.). Эти вложения являются потенциально окупаемыми в государственном масштабе. Однако, нередко вместо этого муниципальные власти закрывают сохранившиеся, успешно и бесплатно работающие детские секции, изгоняя оттуда детей и передавая помещения коммерческим структурам.

Условия труда и здоровье. Необходимо стремиться к созданию безопасных и комфортабельных условий труда, обратив особое внимание на его охрану и технику безопасности, развивая производственную медицину.

Отдых и здоровье. Необходимо восстановить сеть домов отдыха, санаториев, профилакториев со льготными путевками, использовать их не только для отдыха, но и для восстановления здоровья и трудоспособности. Особое внимание должно быть уделено оздоровительному отдыху детей.

Образование и здоровье. Многочисленные исследования показывают, что чем выше уровень образования, тем лучше здоровье и меньше потребность в медицинской помощи.

Культура и здоровье. Здесь связь является опосредованной, поскольку культурные мероприятия способствуют переключению, снижению уровня стресса, более «культурному» поведению и отношению к своему здоровью.

Вредные привычки и здоровье. Известно, что все вредные привычки (табак, алкоголь, наркотики) в сочетании со стрессом наносят непоправимый вред здоровью и потому борьба с ними должна вестись всеми адекватными мерами (запретительными, ограничительными, заместительными, поощрительными, разъясняющими, воспитательными и т.п.).

Здравоохранение и здоровье. Здесь связь прямая, но не тесная и не полная, поскольку традиционная система здравоохранения не столько сохраняет и укрепляет здоровье, сколько ориентирована на возможное восстановление здоровья в случае его утраты в связи с болезнями, травмами и несчастными случаями.

В развитых странах отмечается четко выраженная тенденция заботиться не о болезнях, а о здоровье (from sick care to health care), что полностью соответствует стратегии, ориентированной на приоритет охраны здоровья, Care вместо Cure, т.е. забота вместо лечения. Все это имеет отношение к государственной политике в сфере охраны здоровья, эти проблемы должны широко исследоваться и результаты этих исследований должны иметь непосредственный выход в практику. В США президенты из республиканской партии, представляющей интересы крупного капитала, проводили такую политику, когда федеральное правительство должно нести минимальные издержки при решении задач социального обеспечения, которые должны быть заботой местных властей и самих трудящихся. Основу этой политики заложил еще А. Линкольн, утверждавший, что «государство должно делать только то, что сами граждане не могут сделать наилучшим образом». Это напоминает очень многое. В отличие от такого подхода, многие президенты США от демократов (от Ф. Рузвельта до Б. Обамы), представляя интересы бедных и наиболее массовых средних слоев населения, занимались так называемым «ползучим социализмом» и потому они допускали дефицитный бюджет. В то же время республиканцы представляли себе благополучие страны только в виде сбалансированного бюджета.

Ранее научная дисциплина «общественное здоровье и здравоохранение» называлась более правильно –– «социальная гигиена и организация здравоохранения», поскольку изучала социальную обусловленность здоровья и болезней с соответствующимирешениями в организации здравоохранения (в широком его понимании). В то время здравоохранение еще не было, по сути, сведено только к медицинской помощи и к пропаганде здорового образа жизни, а являлось синонимом охраны здоровья, что было взято из Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан 1993 г., в которых была особо подчеркнута ответственность государства (а не отрасли) за охрану здоровья в соответствии с Конституцией РФ.

Вопросы межсекторального сотрудничества при охране здоровья, политики в этой сфере, социальных детерминантов здоровья, инвестиций в охрану здоровья, ПМСП и реализации Оттавской хартии об укреплении здоровья рассмотрены на глобальнойконференции по укреплению здоровья в Хельсинки (10-14 июня 2013).

ПРИОРИТЕТЫ СТРАТЕГИИ

Поскольку всё одновременно развивать нельзя, то на каждый период времени должны быть выделены приоритеты, которые требуют первоочередного внимания и которые должны дать наиболее ощутимые результаты в улучшении здоровья населения. Однако, это не означает, что развитие приоритетов будет осуществляться за счет свертывания остальных направлений и программ или за счет сокращения расходов на другие группы населения. Ни в коей мере! После завершения обозначенного срока действия Стратегии могут возникнуть совсем иные приоритеты. Если говорить о группах населения, то это могут быть пожилые, инвалиды и др., а если о заболеваниях и причинах смерти - то о тех, по которым общество несет наибольшие потери.

В США с 1980 г. выполнялись десятилетние программы «Укрепление здоровья. Профилактика болезней. Цели нации» –– Health Promotion, Diseases Prevention. Objectives for the Nation (1980–1990)и «Здоровые люди» –– Healthy People (1990–2000) с последующим продолжением до 2010 и 2020 гг. Сама конструкция первой программы была выдержана в лучших системных и программно-целевых традициях, не утративших своего значения вплоть до сегодняшнего дня. Стратегическую основу программы составляло дерево целей, состоящее из 226 крупных целей шести уровней. По каждой конкретной и количественно измеряемой цели (на сколько или во сколько раз должна измениться ситуация в результате реализации программы) были определенысоответствующие критерии, позволяющие на каждом этапе оценить степень достижения цели. Затем, что исключительно важно, по каждой цели было определено, что по ней уже известно, и что неизвестно. Неизвестное формулировалось в виде задания медицинской науке –– конкретным учреждениям с конкретным финансированием на проведение соответствующих исследований с конкретным сроками без каких-либо тендеров, поскольку средства были определены заранее и выбирались для этого лучшие научные коллективы и специалисты, каждый в своей области. Под то, что было уже известно по каждой цели, намечались конкретные практические мероприятия, этапы и сроки исполнения, конкретные исполнители и ответственные с конкретным финансированием. Таким образом, эта программа носила как научный, так и сугубо практический характер, а цели были увязаны между собой, точно так же, как и мероприятия. Во второй программе уже не было концептуальных основ, но были выделены главные приоритетные направления (их 22), на которых, собственно, и строилась вся программа и которые подлежали своему первоочередному решению. Приоритеты определялись исходя из эпидемиологических и медико-социологических исследований проблем здоровья. Чрезвычайно важно то, что национальная стратегия в США, как и в других развитых странах, четко ориентирована на улучшение здоровья людей, а не на развитие здравоохранения и улучшение работы медицинских учреждений или их материального и финансового положения (как у нас), что скорее относится к тактическим задачам ведомственного характера, а не к стратегическим целям и приоритетам государства.

Европейские страны такого значительного количества приоритетов в силу финансовых обстоятельств себе позволить не могут, и в Великобритании, например, на период до 2010 г. реализовывалась программа улучшения здоровья, утвержденная правительством в 1998 г., которая включала в себя всего четыре приоритетных и очень важных для страны направления, обоснованию выбора которых можно и нужно поучиться. О необходимости установления приоритетов с централизацией ряда функций и повышением ответственности государства за здравоохранение говорится в последней книге (2013) Elke Jakubowski and Richard B.Saltman «Изменение роли правительств в управлении здравоохранением (по результатам исследований в 11 странах Европы и Австралии)».

Подробное раскрытие выделенных приоритетов с механизмами и мероприятиями их реализации должно быть представлено в Национальной программе охраны здоровья в России, которую предстоит разработать после рассмотрения Стратегии.

По группам населения:

Здоровье детей и женщин детородного возраста (женщин до зачатия ребенка и беременности, во время беременности, новорожденных в первый год жизни, детей в младших и старших возрастах, в подростковом периоде), включая соответствующие условия жизни. Здесь, как и в следующем приоритете, концентрируются мероприятия системы охраны здоровья и традиционного здравоохранения. Многие болезни формируются с детства и потому особое внимание должно быть уделено охране здоровья детей, начиная с раннего детства, организованных детей, а также медико-социальной поддержке детей из неблагополучных семей и подростков. Должны быть также проработаны схемы оздоровления длительно и часто болеющих детей. В 1980-е годы в России ежегодно рождались 2,3 млн детей, поскольку в детородный возраст перешли родившиеся в начале 1950-х годов на «волне» послевоенной компенсаторной рождаемости. Сейчас это поколение ежегодно приносит 1,6–1,8 млн детей. Но в 1990-е годы в среднем за год рождалось 1,4 млн детей, которые после 2017 г. будут воспроизводить всего 800–900 тыс. детей, что, наряду с повышением смертности к тому периоду (станет больше пожилых), может привести к демографическому «обвалу». Рост числа рождений и коэффициента суммарной рождаемости начался за 7 лет до введения «материнского капитала», который не изменил проявившиеся тенденции, а в возрасте до 25 лет рождаемость после введения «материнского капитала» даже снизилась. Если совсем недавно основной вклад в рождаемость вносили женщины в возрасте 20–24 лет, то теперь в возрасте 25–29 лет. Сейчас суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,6 на каждую женщину, а для простого естественного прироста должно быть почти 2,2.

Не менее важна охрана репродуктивного здоровья и предупреждение возможных последствий для новорожденных. На здоровье новорожденных, их массу тела и жизнеспособность влияют интервалы между беременностями, железодефицитные анемии у беременных, употребление беременными алкоголя, табака и наркотических веществ, особенности грудного вскармливания и ухода и т.д. Акселерация прекратилась, дети стали ниже ростом, менее жизнеспособными, половое созревание у девушек наступает в 12 лет и т.д.На долю здоровых новорожденных по официальным данным приходится только треть родившихся живыми, а по результатам исследований- в 2 раза меньше. По последним данным в 2012 г. в Казани 98.6% детей родились с какими-либо отклонениями и одновременно с этим нарастает проблема абортов. Многие дети уже имеют заболевания, ограничивающие их репродуктивную функцию. Это означает, что в первую очередь следует решить проблему нездоровых новорожденных, обратив особое внимание на бедность, маргинализацию родителей, совершенствование наблюдения за беременными и их здоровьем, оздоровление детей и подростков, т.е. на систему охраны их здоровья. Кстати, у женщин гораздо быстрее наступает привыкание к алкоголю, курению, наркотикам, а женский алкоголизм поначалу является скрытным, протекает гораздо сложнее, чем у мужчин. По данным Института гуманитарного развития, сейчас каждая вторая российская семья с двумя и более детьми находится у черты бедности. В маргинальных (бомжующих и спившихся) семьях, которые дают наибольшее число рождений, нужно регулярно проверять их соматическое и репродуктивное здоровье. Именно из этих семей затем, в основном, формируются больные и отказные дети, ими пополняются детские дома, приюты, уличная беспризорность и преступность, возрастает частота девиантного поведения. По имеющимся официальным данным в стране насчитывается 2-3 млн. беспризорников, но на самом деле их гораздо больше. Наибольшее число многодетных семей отмечается в национальных образованиях (там и смертность ниже), а наименьшее –– в Центральной и Северо-Западной России, что подчеркивает необходимость дифференцированного подхода к проблемам рождаемости и здоровья детей. Результаты выборочного обследования репродуктивного здоровья российских женщин показывают крайне низкую обращаемость женщин к врачам за советами по контрацепции, высокую долю не предохраняющихся женщин в возрасте 15-24 лет во время первого полового акта, который в половине случаев был «спонтанным», а основной причиной абортов было тяжелое экономическое положение семьи. Если первая беременность заканчивается абортом, то очень высока вероятность наступления вторичного бесплодия. По официальным данным до 63% родов протекают с осложнениями и министр это связывает с повышением возраста первородящих женщин. У 40% беременных, а в национальных образованиях- до 75%, встречаются предотвратимая железодефицитная анемия (особенно при частых беременностях, многоплодии, гестозах, миомах, аденомиозах, обильных и болезненных менструациях до беременности и т.п.), что значительно (в 1.5 раза) повышает частоту токсикозов, до 40% увеличивает частоту преждевременных родов, до 30%- несвоевременный отход околоплодных вод, до 15%- слабость родовых сил, до 10%- повышение кровопотери в родах, до 12%- послеродовые септические осложнения, до 39%- недостаточную лактацию. Все этовлияет на развитие у плода в антенатальном состоянии кислородного голодания со всеми последствиями для физического и психического состояния новорожденногои возникновение после рождения анемии. Именно поэтому во втором и третьем триместрах беременности рекомендуется принимать препараты железа, которые в том числе содержатся в ряде продуктов питания. Дефицит йода во время беременности ведет к повреждению мозга у плода и является главной причиной умственной отсталости. Такие дети потом оказываются в группе отстающих. Исследования показали, что даже в Великобритании уровень йода был ниже рекомендованного ВОЗ у 67% беременных.

Число неполных семей в последние годы выросло на 30%, половина всех абортов приходится на средний возраст женщины, вступающей в брак (25-26 лет) и рожающей (26-27 лет). Число родов и абортов почти сравнялось, а частота осложнений после абортов колеблется от 16 до 60%, в т.ч. может наступить вторичное бесплодие.

Для беременных и матерей с детьми может быть предложена система медико-социальной поддержки по примеру Франции и Швеции. Речь идет о систематической работе по созданию матерям с детьми нормальных условий жизни. Сюда относятся: 100% доступность детских дошкольных учреждений на бесплатной основе, развитая система ухода за детьми до 3-х лет, дошкольное образование для детей до 6 лет, предоставление сиделок с тем, чтобы мама могла работать или посещать бесплатные курсы переквалификации и повышения квалификации через центры занятости, финансовая помощь семьям (180 евро в месяц) если за детьми присматривают родственники, предоставление льготных кредитов на жилье и другие крупные приобретения, снижение налогов на одну семью до 1400 евро в год, бесплатное образование для детей из семей с небольшим и средним доходом с бесплатным выделением материалов для учебы детей до 18 лет, бесплатный для матерей с детьми проезд на транспорте, высокий уровень разовых и ежемесячных пособий (их 7 видов) на детей, особенно на вторых и последующих детей при более внимательном отношении к маргинальным семьям, пособия на оплату жилья (это все из Национальной кассы семейных пособий), финансовая поддержка при переезде, ремонте квартиры и т.д., бесплатное 20-разовое посещение тренажерных залов для восстановления мышц малого таза после родов и т.д. И эта государственная политика системной поддержки семей с детьми, которая ведется Высшим советом по делам семьи на протяжении 60 лет, со времен Шарля де Голля, и которая ориентирована на предоставление женщинам возможности совмещать работу с воспитанием детей (т.е. трудовых и родительских функций), привела к тому, что суммарный коэффициент рождаемости составил 2,1, что чуть меньше уровня простого воспроизводства населения. Конечно, проще откупиться материнским капиталом, чем систематически создавать условия для роста детности.

Как верно заметил в свое время Президент Финляндии
У.К. Кекконен, благополучие страны определяется не уровнем дохода, а числом детских колясок. В России почти 2,2 млн детей стоят в очереди за местом в детском саду. В стране насчитывается 49,3 тыс. дошкольных учреждений, из которых 48,4 тыс. являются муниципальными или ведомственными. Посещают их только 5,7 млн детей, а всего в стране в возрасте до 7 лет 12 млн детей. Расчеты показывают, что для удовлетворения имеющейся потребности нужно создать еще 18 300 детских садов, а это означает, что нынешние дети, даже став взрослыми, не дождутся своей очереди. Власти к 2015 г. обещают 1.2 млн новых мест в детских садах, хотя потребность в них значительно выше, особенно за счет тех детей, которым сейчас еще не исполнилось 3 года. Только в Московской области в очереди за местом в детском саду стоят 47 тыс. детей и очередь с каждым годом нарастает. Видимо не все дождутся этих мест, ибо срываются сроки ввода в строй свыше 35% детских садов, предусмотренных губернаторской программой. Кроме того, при строительстве детских садов процветают хищения, что значительно удорожает их стоимость. Так, в Солнечногорске при строительстве детсада на 140 мест недосчитались 22 млн. руб. В стране только 10-15% детских домов находятся в нормальном состоянии, остальные влачат жалкое существование. А что делать с детьми летом, во время школьных каникул? Летние лагеря стали малочисленными, недоступными по цене (от 25-30 тыс. руб. в месяц до 4 тыс. руб. в день на ребенка), не занимаются их оздоровлением. Во многие из них нужно записываться задолго до каникул. Именно поэтому большинство детей, чего раньше не было, проводят каникулы дома, а воспитывает их улица. Однако непонятно почему, но чиновники занимаются (очень плохо) детьми только от 3-х лет. А что делать с детьми ясельного возраста? На выделенные матерям пособия не прожить. А ведь речь идет не только о выживании, но и дошкольном образовании и воспитании; детям необходимы социализация, навыки общения, подготовка к школе. Именно поэтому следует в первую очередь вкладывать деньги в детей, а акцент должен быть на семье. Осознавая это, в стране начинает формироваться активное общественное родительское движение. К сожалению, весь общественный транспорт в нашей стране в отличие от ряда развитых государств развивался так, что ущемлялись права инвалидов-колясочников и мам с колясками (видимо, считалось, что инвалиды должны сидеть дома, а мамы с детьми гулять вблизи дома) и создавались затруднения для ходячих инвалидов, пожилых и пассажиров с багажом. Поэтому необходимо предусмотреть на перспективу шахты-лифты в метро, а на ступенчатых переходах сделать эскалаторы с реверсионным движением и проложить рельсики. Эти и многие другие вопросы по данному приоритету будут представлены для решения в рамках Национальной программы. На культуру в стране тратится всего 0.43% от бюджета, а потом мы удивляемся, откуда появляются некультурные и малограмотные дети, даже среди «успешно» сдавших ЕГЭ.

Необходимо восстановить школьную медицину и школьную гигиену и осуществлять контроль за достаточностью и качеством питания школьников и условиями их учебы. Важно также восстановить систему воспитания детей, ведь в пионерских лагерях дети не просто отдыхали. Нужно также отказаться от неэффективного ЕГЭ, ибо раньше в школах готовили далеко не глупых людей, а сейчас все зависит от того, сдал ли выпускник примитивный тестовый госэкзамен или не сдал. Кстати, вскоре после первого в мире запуска СССР искусственного спутника Земли в 1957 г., Президент США Д. Эйзенхауэр, подчеркивая важность науки для безопасности страны, отметил, что выпускник средней школы СССР имел в своем образовательном багаже 5 лет изучения физики, 4 года- химии, один год- астрономии и предложил всемерно развивать научно-образовательный потенциал США. И вот теперь это некогда лучшее школьное образование разрушено и добили его «реформаторы» с их ЕГЭ. Это может также служить напоминанием современным российским «реформаторам», пытающимся экономить на научном потенциале страны. Просто национальным позором является то обстоятельство, что более 30% сельских школ не имеют нормальных туалетов, а это означает, что многим детям зимой и летом приходится, как нашим предкам, бегать по нужде «на двор». Можно себе представить, как это отразится на их здоровье и настрое. Несмотря на то, что государство в очередной раз провозгласило в качестве приоритета особую (?) охрану детей (закон № 323–ФЗ), их здоровье оставляет желать лучшего. Что касается детей-сирот и детей-инвалидов, то власти вместо того, чтобы влиять на причины появления таких детей, сфокусировали свои усилия на следствиях. Между тем, в силу разрушенных моральных устоев и перехода к чисто потребительскому обществу приемные семьи не стали и не станут массовым явлением, равно как и социальный патронат. И дело тут не в деньгах и не в законодательстве. Но поскольку социально-экономические, генетические и медицинскиепричины практически не устраняются, то следствие будет требовать все больших затрат и повышенного внимания.

Понятно, что все проблемы здоровья детей и женщин детородного возраста за период действия Стратегии не решить и часть из них перейдет на следующие периоды, что будет означать перманентность внимания к проблемам материнства и детства.

Здоровье трудоспособного населения, в первую очередь, его производящей части.

Капитализм в России проявил все свои возможные негативные стороны, весьма далекие от цивилизованных рыночных отношений и демократических преобразований, в том числе:

-захват и передел собственности, уничтожение конкурентов;

-усиленная эксплуатация природных ресурсов и доставшихся предприятий; отсюда- низкая потребность в научно-инженерной мысли и необходимость только в дешевой рабочей силе;

-погоня за высочайшей прибылью в короткие сроки (дорогие кредиты, «короткие» деньги, высокие тарифы и цены, низкие налоги, отсутствие долгосрочных инвестиций и т.д.);

-отсутствие вложений в спрос, т.е. в людей и в их потребности, что затем нашло бы свой отклик в предложении;

-вывоз капитала за рубеж и формирование там движимости и недвижимости;

-сращение капитала с чиновничеством, массовая коррупция;

-создание огромной армии ничего не производящих охранников капитала;

-формирование жизни по понятиям, частичная подгонка к ним законодательных актов, частичное игнорирование Конституции РФ и др.

Из изложенного вытекает невиданное в мире расслоение граждан по доходам и возможностям, социальное недовольство и угроза социального взрыва, нежелание вложений средств в развитие страны, почти полное отсутствие благотворительности и меценатства, присущих капиталистам за рубежом и в царской России, практически безразличное отношение к здоровью работающих. Однако, постепенный переход на рельсы нормальных рыночных отношений, демократических реформ и развития гражданского общества приведет к усилению государства и неизбежно потребует увеличения производительности труда, в том числе за счет улучшения здоровья работающих и снижения трудовых потерь по медицинским причинам.

Именно от производительной группы населения (из 54% граждан, находящихся в экономически активном возрасте) зависит производительность труда, экономическое развитие страны и рост ВВП. 45% из трудоспособных граждан неизвестно где и чем заняты (О.Голодец, 2013), а платят налоги только 48 млн. чел., которые официально заняты, но все они не обязательно вносят свой вклад в производство товаров, в рост экономики и ВВП. Остальные 38 млн. чел. трудоспособного возраста распределяются так: по уходу за детьми, неработающие инвалиды и временно неработающие, военнослужащие, учащиеся и 15-20 млн. чел. занятых в теневом секторе экономики. Они все больше потребляют, а производят совсем иные. Как раз на этой малочисленной, но весьма значимой группе производительной части населения (всего 12–13% от всех трудоспособных граждан) должно быть сосредоточено первоочередное внимание государства и для нее необходимо в первую очередь создать соответствующие условия жизни и труда, а также все условия для охраны здоровья. По имеющимся оценкам сегодня в России только 9 млн. человек заняты в высокопроизводительной сфере. В последующем к приоритетному вниманию могут быть отнесены и другие группы населения, в том числе пожилые и инвалиды. Следует иметь в виду, что во всем мире степень социализации государства определяется по отношению к детям и пожилым, т.е. к непроизводительной части населения. Общая стоимость только официально зарегистрированных потерь рабочего времени по болезни достигает 1.4% ВВП, но на самом деле они гораздо выше. Считается, что ежедневно 3 млн. жителей России пропускают работу по болезни и еще 30-35 млн. находятся на работев пред- и постболезненном состоянии. Половина из числа заболевших в легких случаях не обращаются за медицинской помощью. Исследования показывают, что на потери в связи с невыходом на работу по медицинским причинам приходится менее половины всех потерь в производительности труда, а наибольшие потери происходят в связи с презентизмом, т.е. в связи именно с выходом на работу при недомогании, респираторных болезнях, головной боли, боли в спине, менструальных проблемах, сердечной недостаточности и т.д. Здесь играет роль боязнь лишиться работы и сложности в поисках новой, возможные потери в зарплате, ухудшение отношений с руководством, очереди в поликлиниках, недоверие к врачам и самолечение. Все это провоцирует выход на работу в период плохого самочувствия. В первую очередь это относится к частным предприятиям, особенно, где владельцами или совладельцами являются иностранные граждане или иностранные фирмы. Все это имеет прямое отношение к здоровью, к системе охраны здоровья, к здравоохранению и правовой защите работников и отражается на производительности труда.

Известно, что увеличение уровня безработицы на 1% приводит к росту смертности на 4,5%, а люди, потерявшие работу, рискуют заболеть в 83% случаев. Значимость проблемы здоровья работающих возрастает в связи с ожидаемым существенным уменьшением численности трудовых ресурсов и необходимостью значительного повышения производительности труда, по которой мы отстаем от США в целом на 80 лет, в энергоотдаче –– на 62 года, в экологичности производства –– на 50 лет (данные Института экономики РАН).

По организационным механизмам:

Массовая социальная (первичная) профилактика заболеваний. Она направлена на создание и развитие условий, способствующих здоровью, ведению гражданами здорового образа жизни и повышению их мотивации к здоровому поведению, на предупреждение негативного влияния внешних факторов на здоровье. К сожалению, не все представляют, что врачи должны заниматься причинами болезней и на них уметь воздействовать, а не, как сейчас, иметь дело, в основном, со следствиями, к тому же нередко далеко зашедшими. Но в этом виноваты не врачи, а созданная система, ориентированная на последствия и на «тыловую» медицину. В Общественной палате РФ не прекращаются дебаты о том, как подтолкнуть граждан к ведению здорового образа жизни. Однако все эти усилия окажутся во многих случаях бесполезными до тех пор, пока государство не станет создавать для этого соответствующие условия.

Широкое развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) (Primary Health Care –– первичная забота о здоровье) и ее институциональной основы – общей врачебной практики. Это позволит не только предупреждать многие заболевания и выявлять их на ранних стадиях, но и значительно снизить число случаев хронических заболеваний и повысить эффективность использования стационарной и специализированной медицинской помощи, удовлетворенность самих пациентов. При этом нужно так организовать ПМСП, чтобы не менее 60% ее деятельности приходилось бы на профилактику болезней. В докладе «Здравреформ» группы специалистов Бостонского университета прямо сказано: «Проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения –– в чем, собственно, и состоит основная задача первичной медико-санитарной помощи –– ПМСП. Жилье, питание, работа, социальная поддержка –– все эти факторы играют важную роль в улучшении здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься».

Создание условий для этого –– прерогатива государства, но только врачи ПМСП, наиболее приближенные к гражданам, могут заявить о нарушениях в здоровье, вызванных отдельными условиями жизни (качество воды, загрязнения воздуха, качество питания, условия труда, бедность и т.д.) и ставить соответствующие вопросы перед органами власти. До сих пор в нашем здравоохранении этого не было, что противоречило Алма-Атинской декларации 1978 г., как и не было правильно организованной ПМСП. Обеспечивая во многих странах преимущественно ПМСП большинству граждан (там до 90% населения нуждаются в ней) и, сосредотачивая там основные ресурсы, государство тем самым гарантирует право на сохранение здоровья, поскольку высоко технологичная и финансово емкая помощь обеспечивает права меньшинства.

Уместно будет также вспомнить об организации этапности сортировки и оказания медицинской помощи больным, раненым и пораженным (т.е. о маршрутах движения пациентов), предложенной Н.И. Пироговым в период Крымской компании (1854–1855 гг.), а также о работах расстрелянного большевиками врача, депутата 2–4 созывов Государственной Думы и активного участника Пироговского движения А.И. Шингарева «Вымирающая деревня» (1901) и выпущенной в царское время (1907) уникальной работы «Общественная медицина в будущем демократическом строе России». Этапность медицинской помощи была положена в основу военно-медицинской доктрины, показавшей высокую результативность в период Великой Отечественной войны, а в мирное время благодаря многоуровневой сети медицинских организаций с акцентом на первичное звено удавалось решать многие проблемы даже при крайне низком и остаточном принципе финансирования здравоохранения.

Этапность медицинской помощи –– прерогатива отечественного здравоохранения. Следует стремиться к тому, чтобы постепенно увеличивалось число пациентов, проходящих через ПМСП, где в подавляющем большинстве случаев они бы начинали и заканчивали свое лечение и в которой, в случае необходимости, должна определиться дальнейшая маршрутизация пациентов –– на специализированную амбулаторную помощь, в стационары общего типа, в специализированные стационары, на высокие медицинские технологии и на реабилитацию или интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения.

Внедрение систем управления качеством медицинской помощи.

Проблемы улучшения качества тесно увязаны с квалификацией медперсонала, с ресурсным обеспечением, с применяемыми доказанными технологиями, стандартами и протоколами и влияют на результаты лечения и на число врачебных ошибок. В США в 1980-х годах ежегодно от врачебных ошибок погибало от 44 до 99 тысяч пациентов (8-я причина смерти). От СПИДа погибало в 4,5 раза меньше, от рака груди – в 2,5 раза меньше, в ДТП – в 2 раза меньше. По данным CommonwealthFund 34% пациентов назначают в США неверное лечение, выписывали ненужные лекарства и не вовремя проводили анализы.От врачебных ошибок умирают в Германии каждый год 25 тыс. чел. (а совершаются не менее 100 тыс. ошибок), в Австралии- умирают 18 тыс. чел. и 50 тыс. становятся инвалидами, в Великобритании от врачебных ошибок пострадали свыше 520 тыс. пациентов. Предупреждение предотвратимых врачебных ошибок, как известно, не только улучшает клинические результаты, но и существенно снижает стоимость стационарной помощи. По оценкам, в России в настоящее время совершается 40-50 тыс. врачебных ошибок в год, в госпитальном звене выявляются 4 млн. дефектов оказания медицинской помощи, ежегодно в судах слушается 700 дел, половина из которых заканчивается судебным решением и только часть из них- в пользу пациентов вследствие трудностей в доказательстве вины врача, если речь не идет об уголовном деянии. По нашему мнению, любой врач не может намеренно нанести ущерб своему пациенту. Поэтому врач не является социально опасным элементом, которого в случае его тяжелой ошибки следует изолировать от общества. Карательные мероприятия не могут привести к реальному улучшению в системе здравоохранения, хотя неотвратимость наказания должна иметь место. Пока что получается, что врач обязан работать хорошо и без ошибок, а государство и общество не очень озабочены материальными и моральными условиями труда и жизни врача. Врачи должны иметь высокую зарплату и достойные условия жизни, а также обладать возможностью для непрерывного совершенствования своих знаний и повышения квалификации. Сейчас Минздрав подготовил законопроект остраховании пациентов, в котором идет речь не столько о защите пациентов, сколько о лоббировании интересов страховых организаций в ущерб медучреждениям. Там вводится понятие «врачебная ошибка» как действие либо бездействие медицинской организации или медицинского работника, повлекшее, независимо от их вины, причинение вреда жизни и здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. По мнению авторов законопроекта это позволит оградить граждан от некачественной медицинской помощи и вытекающим из нее последствий. Это свидетельствует о непонимании различий между качеством и нанесенным вредом, т.е. безопасностью. Более подробно все это рассмотрено в учебном пособии А.В.Тихомирова «Теория медицинской услуги и медицинского деликта» (2012). Мы считаем, что нужна система ответственности и неотвратимость наказания, а не страхование пациентов, которые ждут от врача не денег, а качественной медицинской помощи. Кроме того, видимо, впоследствии страховать следует не пациента, а профессиональные риски и должно это делать медицинское учреждение, для чего у бюджетных учреждений должны быть нужные средства. Однако рассмотренный на совместном заседании Национальной медицинской палаты, Профсоюза работников здравоохранения и Росздравнадзора законопроектне был поддержанв силу других причин: страховыми случаями считаются инвалидность или смерть, а из всего вреда, причиняемого здоровью, 85% приходится на легкие или средней тяжести случаи; речь шла только о компенсации морального вреда; не предусмотрена защита врача от исков (хотя закон должен регулировать правоотношения, а не защищать) и т.д.

Следует различать несколько аспектов качества: качество управления, качество деятельности, качество медицинской помощи. Качество управления базируется на международных стандартах ISO серии 9000, в т.ч. 9004:2009, которые дают организациям методические рекомендации по достижению устойчивого успеха путем использования подхода, основанного на менеджменте качества. Особое значение в сфере здравоохранения приобретает международный стандарт ISO 26000 «Руководство по социальной ответственности», при этом целью социальной ответственности является содействие устойчивому развитию благодаря взаимосвязям между системой здравоохранения и обществом, между системой здравоохранения и другими системами, между другимизаинтересованными системами и обществом.

Качество деятельности определяется путем использования специальных индикаторов и должно служить важной составляющей в оплате труда медицинских работников.

Большое внимание должно быть уделено качеству и безопасности медицинской помощи, оказанной пациентам (взамен оценки только инфраструктурных элементов системы здравоохранения и объемов медицинской помощи). Иначе говоря, необходимо осуществить переход от оценки (экспертизы, контроля, надзора, аудита) качества медицинской помощи к его обеспечению и управлению им.Реализуется это направление главным образом путем внедрения современных и доказанных медицинских технологий, медицинских стандартов, клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов, лицензирования отдельных категорий врачей и аккредитации медицинских учреждений, обучения и повышения квалификации медицинских работников с постоянным контролем и мониторингом качества медицинской помощи. В основу всей этой работы должны быть положены рекомендации ISO и доказательной медицины как практической частью научной дисциплины «клиническая эпидемиология». Профессиональные врачебные сообщества должны принимать участие в разработке или адаптации клинических рекомендаций, которые могут быть положены в основу разработки медицинских стандартов, служащих, главным образом, для экономических расчетов, но не обязательных (а рекомендательных) для исполнения врачом, а также служить основанием для создания локальных клинических протоколов ведения пациентов. С накоплением знаний и появлением новых возможностей клинические рекомендации должны пересматриваться. Например, с участием 25 экспертов из 13 стран Европы в 2013 г. было опубликовано новое объемное руководство по артериальной гипертензии взамен предыдущего, разработанного 6 лет тому назад. «Золотым стандартом» являются клинические рекомендации, разработанные в NICE (National Institute for Clinical Excellence –– Национальный институт клинического мастерства Великобритании или клинических преференций или совершенствования клинической практики). Врач должен отвечать за результаты своей профессиональной деятельностью только перед врачебным сообществом, а врачебное сообщество –– перед государством. Именно врачебное сообщество может адекватно противостоять произволу чиновников. Минздрав РФ взял на себя обязательства разработать критерии оценки (опять оценки!) качества медицинской помощи до 2015 г. Нельзя сводить проблему качества к проверкам страховых организаций и Росздравнадзора, эксперты которых нередко ниже по квалификации проверяющих, и к наказаниям. Например, приказом Минздрава РФ №1340н от 21.12.2012 г. (регистрация в Минюсте 03.06.2013 г.) утвержден бюрократический порядок организации и проведения ведомственного контроля качества (даны перечисления того, что нужно оценивать) и безопасности медицинской деятельности, а не пациентов. Но во всем мире, как отмечалось, это давно пройденный этап. И стандарты там разработаны на результаты оказания медицинской помощи, а затем специально разработанные индикаторы качества (каждый имеет свой вес) сравниваются с этими стандартами, т.е. оценка качества медпомощи осуществляется через стандарты на результаты, а медицинские технологии разрабатываются исходя из «золотого стандарта» клинических рекомендаций или руководств (clinical guidelance), в основе чего находится наука «клиническая эпидемиология». Литература по клинической эпидемиологии, доказательной медицине и международных стандартах ИСО должна быть в библиотеке у каждого практикующего врача.

Но гораздо важнее проблема (и этим активно занимаются в развитых странах с использованием научных достижений и практического опыта) –– это как обеспечить должный уровень качества по А. Донабедиану (через доказанные медицинские технологии и необходимые ресурсы) и как лучше управлять этим процессом. Только такой подход, осуществляемый параллельно с обучением, может значительно снизить вероятности врачебных ошибок и существенно увеличить частоту удовлетворенности пациентов. До этого уровня наше министерство еще не поднялось. Об этом также свидетельствуют многочисленные факты включения в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и в разработанные министерством медицинские стандарты препаратов, не имеющих достаточных и, порой, разумных доказательств. Например, согласно стандарту лечения рака молочной железы 80% пациенток должны получать авастин, однако еще 10-летие назад было известно, что такое лечение должна получать лишь малая часть заболевших (с метастатическим HER-положительным раком). Минздрав продолжает публиковать стандарты оказания медицинской помощи (их уже почти 9000), которые, как недавно опять подтвердила министр, не предназначены для стандартизации медицинской помощи («стандарты у нас – это документы медико-экономического характера» для расчета подушевого финансирования пациентов с отдельными заболеваниями). Врачи на местах не обучены работе по этим стандартам и не понимают, для чего они предназначены, В стандартах, однако, в соответствии с федеральным законом № 323–ФЗ, предусмотрено применение определенных методов лечения, а также указано, как часто эти методы должны применяться. И в задачи Росздравнадзора входит проверка выполнения этих «стандартов лечения» на местах. Например, недавно Минздрав утвердил стандарт оказания специализированной медицинской помощи при болезни Альцгеймера, куда включены препараты, эффективность которых научно не доказана. Другой пример—представленный недавно «Стандарт скорой медицинской помощи при инсульте». По нему предусмотрено обследование больного на дому и если этот стандарт не выполнен, то такой случай не оплачивается, хотя известно, что скорость доставки больных с состоянием «инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» в специализированное отделение—самое главное в оказании помощи таким больным. Ненужный анализ на дому—ненужная отсрочка оказания помощи. Кроме того, по стандарту необходимо вводить ряд препаратов, также не имеющих достаточной доказательной базы. Это все произошло после свертывания разработки действительно научно- обоснованных стандартов, основывающихся на программе SIGN—ScottishIntercollegiateGuidelinesNetwork (Шотландская межобщественная группа по разработке клинических рекомендаций), в которой используется неформальное взвешенное решение.

Таким образом, в развитие ранее изданного Глоссария Качества медицинской помощи (Россия- США, 1999) можно выделить несколько основных показателей, характеризующих уровень оказания медицинской помощи. Это- ее доступность, т.е. приближенность медицинской и лекарственной помощи общего типа к населению, профилактика и выявление болезней на ранних стадиях, диспансеризация, возможность получения своевременной и адекватной специализированной консультативной и лечебной помощи, бесплатность для пациентов, ибо платность означает недоступность для большинства граждан. Все это обусловлено распределением медицинских кадров в интересах граждан, расстояниями, транспортными сообщениями, организацией профилактической, амбулаторной и стационарной помощи. Результативность- это своевременное применение доказанных адекватных медицинских технологий и организация всей работы, нацеленной на благоприятный для больного результат. Обеспечивается необходимыми ресурсами всех видов и оценивается через стандарты на результат. Качество отражает высокий уровень применяемых медицинских технологий, обеспечивающих безопасность пациента и достижение наилучшего для него результата медицинского вмешательства. Обеспечивается применением современных клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов, а также квалификацией медицинских кадров и доступностью для них медицинских новаций. Эффективность, означающая соотношение между результатами и затратами (плата за результат) в ретроспективном или проспективном аспектах. Желательно добиваться лучших результатов при относительно невысоких затратах. Однако, результаты важнее затрат, которые скорее носят ограничительный характер. Обеспечивается путем достаточности денежных средств, оптимизации остальных ресурсов, применения медико-экономических стандартов. Удовлетворенность пациентов аккумулирует в себе все изложенное ранее с дополнением ввиде участия самого пациента в выборе тактики и технологии медицинской помощи и в виде отношения медперсонала к больному и его проблемам. Интегральными критериями могут служить качество и удовлетворенность пациентов. Если медицинская помощь недоступна, несвоевременна или недостаточно результативна, то ни о каком качестве не может быть и речи. Удовлетворенность пациентов не всегда можно использовать для оценки качества и уровня медицинской помощи. Однако, если удовлетворенность пациентов низкая, то это является поводом для разбирательства, анализа и устранения причин.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ЗАДАЧИ СТРАТЕГИИ

Для эффективного использования имеющихся ресурсов выделено 7 ключевых направлений Стратегии.

1. Разработать и реализовать Национальную (межведомственную, межсекторальную) программу охраны здоровья населения РФ.

Эта программа должна быть инициирована федеральным Министерством здравоохранения с участием ученых и отдельных специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения и скорректирована с учетом выделенных в Стратегии приоритетов, а необходимые условия для охраны здоровья и ведения здорового образа жизни должны создавать государственные и муниципальные власти. В ее практической реализации должны принимать участие все заинтересованные министерства и ведомства, с выделенным бюджетным финансированием. В рамках этого направления необходимо решить следующие задачи: создать условия для сохранения и укрепления здоровья населения, в том числе обеспечить население качественным питанием и водоснабжением; улучшить экологические и жилищно-коммунальные условия; обеспечить транспортную доступность медицинских и детских учреждений; предусмотреть меры по обеспечению безопасности граждан, занятости детей и подростков и снижению уровня бедности среди населения. Но это будет национальной программой охраны здоровья, а не программой развития медицинской помощи в стране. И как в каждой программе, в ней должны быть конкретные мероприятия с конкретными исполнителями, с конкретным финансированием, а также задания на проведение научных исследований по не до конца ясным проблемам с реальным финансированием.

Необходимо также создать условия и обеспечить социально-экономическую мотивацию населения к ведению здорового образа жизни; повысить ответственность работодателей за сохранение и укрепление здоровья работников; реализовать целевые программы по борьбе с вредными привычками. В этих подпрограммах наряду с запретительными и ограничительными мерами следует предусмотреть поощрительные и воспитательные меры, а также меры по лечению и реабилитации пациентов, страдающих зависимостью от табака, алкоголя и наркотиков. Также важно восстановить массовое медико-санитарное просвещение населения путем распространения среди населения брошюр, памяток по здоровому образу жизни, теле- и радиопередач, обеспечения бесплатного доступа к специальным порталам в сети Интернет, через СМИ, в том числе научить граждан беречь и контролироватьсвое здоровье. Важно также научить граждан, как следует осуществлять самопрофилактику, самообследование (например, пальпацию молочной железы) и самопомощь в простейших случаях.

Это направление включает также задачи по стимулированию роста числа рождений. Среди них: достичь 100% обеспеченности детскими дошкольными учреждениями; увеличить пособия на детей; предоставлять льготные кредиты на приобретение жилья или автомобилей, на воспитание и образование детей; а также предоставлять бесплатные земельные наделы при рождении второго и последующих детей. Кроме того, необходимо за счет государственных средств создать для детей и подростков условия для духовного и физического развития, стимулирования творческого потенциала путем предоставления для них, в основном, бесплатной возможности занятий по интересам в виде разнообразных кружков и спортивных секций при домах молодежи, школах, ДЭЗах и т.д., что послужит отвлекающим фактором от пагубных привычек, бродяжничества и девиантного поведения. Это позволит сэкономить значительные средства на их последующее лечение. Особенно важно добиться увеличения доли здоровых новорожденных. Все это имеет отношение к системе охраны здоровья.

В качестве научной базы всего этого направления целесообразно создать Национальный институт здоровья, а для выбора новых медицинских технологий и доказательств и оценки их клинической эффективности требуется создать, как отмечалось, специальный Центр по оценке медицинских технологий (Health Technology Assessment).

2. Увеличить объемы и улучшить механизмы финансирования системы здравоохранения.

О том, как можно и нужно в нынешних условиях обеспечить финансирование здравоохранения, представлено ранее.Однако, это не исключает того, что объемы государственного финансирования здравоохранения должны быть поэтапно за 5-6 лет увеличены в 2 раза, или минимально до 7% ВВП (с 2 трлн руб. до 4 трлн руб. в ценах 2011 г.). Вместе с тем, отчисление более высокой доли ВВП на здравоохранение ни в коем разе не гарантирует справедливость распределения возможностей охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Однако понятно, что такое увеличение государственного финансирования здравоохранения является необходимым условием для достижения целевых показателей здоровья населения в РФ. Без необходимого финансирования реализация основных положений Стратегии будет невозможна. Для этого потребуются дополнительные источники финансирования. Дальнейшее увеличениестраховых взносов нежелательно из-за усиления нагрузки на ФОТ, особенно для малого и среднего бизнеса. Увеличить финансирование здравоохранения за счет средств населения также не представляется возможным, так как уже сегодня доля расходов населения на здравоохранение превышает таковую в экономически развитых странах и большая доля населения РФ не имеет достаточных доходов для самостоятельной оплаты медицинской помощи. Возможные источники увеличения финансирования здравоохранения: повышение акцизов на алкоголь и табак; повышение налогов на напитки с высоким содержанием сахара (кока-кола и др.); на продукты с высоким содержанием поваренной соли (чипсы и др.); введение налогов на переводы средств за рубеж на суммы свыше 100 тыс. $США (в 2012 г. из России утекло 56,8 млрд. долл.); на богатую недвижимость и роскошь и связанное с этим введение прогрессивного налога на доходы, перераспределение бюджета и т.д. Намеченная приватизация государственной собственности, а на 2013-2016 гг. планируется ее продажа на сумму в 1.7 трлн. руб., не даст ощутимой прибавки в госбюджет, куда попадет только 630 млрд. руб., а остальные (свыше 1 трлн.) пойдут на оплату менеджмента этих госкомпаний. Значит на это особо рассчитывать нельзя. Кстати сказать, далеко не всегда государственные компании работают менее эффективно, чем частные, что видно при сравнении «Лукойла» и «Роснефти»:частная компания превосходила государственную по объемам выручки в 1.6 раза, а налог в бюджет с чистой прибыли они заплатили идентичный. Хватило бы средств на здравоохранение и из значительного завышения сметы расходов на дорогостоящие миллиардные проекты. Так, по имеющимся данным зимняя Сочинская Олимпиада в субтропической зоне оказалась самой дорогой за всю историю спорта и затраты на нее превысили расходы на все зимние олимпиады вместе взятые. При этом не менее 25 млрд. долл. не использованы по назначению. Универсиада в Казани более, чем в 100 раз дороже Универсиады 2009 г. в Белграде (около 5 млрд. долл. из бюджетов против 41 млн. долл.), футбольный чемпионат мира 2018 г. обойдется стране в 10 раз дороже, чем планируемый в 2014 г. чемпионат в Бразилии, против проведения которого из-за дороговизны протестуют бразильцы. У нас же футбольный чемпионат обойдется не менее, чем в 2 трлн. руб. (федеральный и региональные бюджеты вместе), а большая часть вырученных от рекламы и продажи билетов средств уйдет в доход ФИФА. Кроме того, построенные и реконструированные стадионы не смогут впоследствии окупить затраты из-за невысокой их посещаемости. Только стоимость одного нового стадиона в С-Петербурге составит сумму равную затратам Польши на все стадионы при проведении чемпионата Европы в 2012 г. А один сантиметр трамплина в Сочи обходится в 16 млн. руб. Глава Минрегионразвития заявил, что на средства, выделенные Госстрою ничего не построено для саммита АТЭС и Олимпиады в Сочи. Большая часть олимпийских объектов строится в Имеретинской болотистой низменности, которую нужно защищать с моря и на эту защиту было потрачено 2.5 млрд. руб. Однако далеко не сильный шторм на Черном море разрушил сто метров дамбы и для ее восстановления были выделены дополнительные средства. Во сколько обойдется легкоатлетический чемпионат в Москве в 2013 г., пока официальных данных нет. Поэтому В.Иноземцев (МГУ) резонно ставит вопрос, нужен ли нам при далеко не решенных проблемах жилья, образования, здравоохранения столь недешевый спорт и не лучше ли эти средства потратить на здоровье нации? А может на развитие массового оздоровительного физкультурного движения? Тем более, что по результатам опросов в фокус-группах люди не верят, что спортивные успехи- это гордость страны. Не доверяют многие люди и власти, потому что в своем большинстве они живут в неподобающих условиях с колоссальным расслоением. Уровень тревожности в стране высокий и объектами агрессии являются США (с подачи некоторых СМИ), чиновники с депутатами и мигранты. Протестные настроения сместились со столиц в провинции, которые пребывают, в основном, в патриархальном состоянии. Правда, на средства Универсиады (из 228 млрд. руб. 35%-деньги инвесторов) в Казани построены 30 объектов соревнований, 28 жилых корпусов для спортсменов, 11 транспортных развязок, реконструировано 65 км дорог, открыты 3 новые станции метро, построено 2 новых здания аэропорта, запущен железнодорожный экспресс до аэропорта. И это хорошо, поскольку не в авральном, а в плановом порядке все это было бы растянуто на десятилетия, тем самым подчеркивая, что планомерной системы управления в стране нет, и она управляется либо в авральном и стихийном режиме, либо в «ручном» управлении. Проверкой расходования средств займется Счетная палата. Теперь можно побороться за проведение зимней Универсиады 2019 г. в Красноярске и летней Олимпиады поближе к Северному полюсу.

Древний Рим рухнул в 476 г. не из-за внешних врагов-варваров, а из-за внутренней ржи- коррупции, которая подорвала основы государства. Например, за должность финансового контролера, ответственного за поступление в казну налогов (canonicarius), назначение на которую осуществлялось при согласии префекта претории, откат (suffragium) только этому префекту без посредников (tractator) составлял сто солидов. Эти деньги назначенец мог восполнить за полгода-год при чисто символическом жаловании. Продажа должностей, взятки и откаты породили коррумпированную бюрократию, более озабоченную собственной выгодой (и потому держащейся за свои должности), чем служением государству. Если это все в России полностью или частично ликвидировать, вдобавок к «присоскам» к бюджету, то появятся дополнительные возможности для финансирования охраны здоровья. Не случайноПрезидент РФ заявил, что он недоволен слабой борьбой с коррупцией, разъедающей общество и государственную систему, низкими доходами граждан, недостаточным развитием инфраструктуры, качеством работы госаппарата и самой политической системы. Однако при этом наибольшие средства вкладываются совсем в другие проекты, усиливающие доходы монополистов и не направленные на улучшение повседневной жизни большинства граждан (жилье, доход, питание, коммунальные услуги, сообщения и коммуникации, здравоохранение, образование, пенсии и т.д.). А по данным Forbes (США) расходы на оборону в РФ увеличиваются почти в 3 раза. Исходя из складывающихся реалий, в нынешних экономических условиях, видимо, следуетсущественно ограничить рост вознаграждений и доходов топ-менеджеров, чиновников, в т.ч. от медицины, руководителей органов и учреждений здравоохранения с тем, чтобы снизить накапливаемое раздражение в обществе вследствие резкого расслоения людей по доходам, даже в бюджетной сфере. И, наконец, следует вернуть украденные у бюджета средства, что не только пополнит бюджет, но и восстановит утраченную справедливость. Кроме того, следует урезать аппетиты монополистов, ведущих ожесточенную схватку за бюджетные куски для реализации заведомо затратных проектов. Только на оборону тратится 20 трлн. руб., хотя эти расходы можно было бы уменьшить, поскольку никто на нас нападать не собирается.

Однако, хорошо известно, что значительное увеличение расходов на здравоохранение не приводит к параллельному и столь же значительному улучшению состояния здоровья, что, в частности, подтверждают данные о младенческой смертности, являющейся одним из достоверных индикаторов общественного здоровья. Поэтому главная задача состоит в том, чтобы не только увеличить расходы на здравоохранение, но и создать эффективную систему охраны здоровья, уделив первоочередное внимание выделенным приоритетам. Кроме того, необходимо сделать так, чтобы врачи и медсестры не ждали взяток от больных, чтобы руководство поликлиник и больниц за этим строго следило и не ожидало бы откатов при проведении тендеров, чтобы чиновники всех уровней привлекали бы к решению проблем медицинскую общественность и научные коллективы, готовили бы пациенто-ориентированные законы, назначали бы главврачами не за взятки, а за профессионализм, не наживались бы на закупках медицинской техники, лекарств и т.д. Система здравоохранения должна стать открытой и прозрачной.

В странах с государственно-бюджетной системой здравоохранения,например, в Дании, «гарантируемый государством объем медицинской помощи» (Package of Medical Benefits) является минимальным и помощь там оказывается в необходимых для пациента объемах и при достаточном уровне качества. Кстати, в Дании всем жителям медицинская помощьврачами общей практики оказывается бесплатно, а консультативная и лечебная помощь врачами-специалистами в амбулаторных и стационарных условиях по направлению врачей общей практики также бесплатно, кроме стоматологии и физиотерапии, для чего предусмотрены соплатежи пациентов, но в пределах реальных доходов граждан. Частные медицинские учреждения не создают там конкуренции государственной системе здравоохранения и работают сами по себе. Система функционирует, как это и должно быть, при контроле со стороны общественности. Отсюда следует, что российская программа государственных гарантий, во-первых, должна быть научно обоснованной, а во-вторых, не являться догмой и определять только минимальный пакет того, что может гарантировать государство. Отказать в этом минимальном уровне нельзя, а добавлять в него исходя из потребности пациента можно и нужно, но при соответствующем обосновании. Поэтому ПГГ нуждается в корректировке или вообще в отмене, а вместо нее нужно гарантировать минимум сервисных услуг, но без поющих птичек и плавающих рыбок.

Необходимо поэтапно отказаться от системы ОМС (средства на нее –– не страховой взнос, а целевой налог, т.е. это не система страхования с рисками), как оправдавшей себя в условиях частной медицины и в переходном периоде, когда нужно было сохранить принципы социальной справедливости в условиях дефицита бюджета, в пользу чисто государственной (национальной) моделиохраны здоровья с финансированием из бюджетных средств, собираемых путем налогов. Это важно, поскольку даже в некоем оптимальном варианте (до которого у нас предстоит огромная реформаторская работа) система ОМС затратна и будет постоянно требовать роста расходов, поскольку направлена на оплату медицинской помощи, потребность в которой будет непрерывно возрастать. При формировании бюджетов всех уровней должна быть предусмотрена защищенность расходных статей, связанных с охраной здоровья. Это позволит ввести договорные (контрактные) взаимоотношения, обеспечить эффективное управление, планирование и контроль над общественными средствами, реализацию общенациональных приоритетов, содействовать охране здоровья и здоровому стилю жизни, обеспечить медицинскую помощь в полном объеме всем нуждающимся, устранить излишнее число субъектов управления, значительно упростить систему, снизить административные расходы почти в 2 раза, повысить координацию медицинской помощи, упразднить раздробленность финансово-организационных структур, ликвидировать немалые издержки на посредников, обеспечить этапность и многоуровневость оказания медицинской помощи, создать более благоприятный микроклимат в медицинских учреждениях и, по примеру других стран, затем сдерживать рост расходов на здравоохранение. В условиях ОМС и частной медицины это практически невозможно.

По данным Комиссии по макроэкономике и здоровью ВОЗ, во многих странах с недостаточным финансированием здравоохранения потери от высокой заболеваемости и смертности настолько велики, что составляет более высокий процент от ВВП, чем расходы на здравоохранение, а перенос части платежей на население существенно ограничивает доступность медицинской помощи и приводит затем к еще большим затратам. В подавляющем большинстве стран (²/₃ экономически развитых государств) исторически, особенно после Второй мировой войны, сложилось финансирование здравоохранения из бюджета (Дания, Финляндия, Швеция, Норвегия, Ирландия, Италия, Испания, Португалия, Великобритания и др.) и только в некоторых (в ¹/₃) странах (Франция, Германия, Нидерланды, Швейцария, Люксембург и др.) –– на основесоциального страхования. Кстати, именно страны с медицинским страхованием (США, Швейцария, Франция, Германия, Бельгия, Австрия и др.) расходуют на здравоохранение самую большую долю ВВП, именно в этих странах наиболее развито частное медицинское страхование (ДМС) и в них на медикаменты приходится наибольшая доля всех расходов на здравоохранение. Во многих из них в оплате труда обязательно присутствует рыночный принцип «гонорар за услугу» (fee-for-service), который значительно увеличивает стоимость медицинской помощи. В условиях бюджетного финансирования здравоохранения ДМС и прямые платежи населения являются дополнительными источниками финансирования и применяются для высокодоходной части населения (от 3000 евро и более в месяц), либо за определенные, более комфортные или необязательные виды помощи, при этом соплатежи потребителей имеют ограниченное применение из-за нарушения принципа социальной справедливости. В любом случае от прямых платежей освобождаются социально уязвимые группы населения (с низким доходом, безработные, пенсионеры), беременные, инвалиды и хронически больные.

Во всех странах Запада именно местным органам власти предоставляют большую финансовую автономию (оставляя там большую часть налогов) при оказании медицинской помощи и эта ответственность относится к округам (областям, землям, провинциям, ленам и т.д.) и муниципалитетам с тенденцией переноса акцентов со стационарной помощи на амбулаторную и далее на ПМСП и помощь на дому. И это правильно, поскольку именно на местном уровне создаются все необходимые условия для повседневной жизни людей. Конечно, для восстановления в стране муниципального здравоохранения и наиболее приближенной к населению медицинской помощи общего типа потребуется пересмотр соответствующих полномочий и денежных потоков. Уже сейчас принято решение о выделении 300 млрд. руб. на развитие сельских территорий.

Агентство Bloomberg, исходя из данных ВОЗ, ООН и Всемирного банка, составило рейтинг здоровья жителей 145 стран. При этом учитывались ОПЖ, младенческая и материнская смертность, причины смерти, курение и потребление алкоголя, физическая активность, излишний вес, уровень артериального давления, уровень глюкозы, распространение ВИЧ и других заболеваний, уровень загрязнения окружающей среды и др. Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования (рыночная, страховая модель) и с бюджетным здравоохранением (социальная модель) показал, что в группе стран с бюджетным финансированием отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности. Сравнивались 18 стран, разделенных на группы методом «копия–пара», исходя из общности культуры, сходства демографического развития (сопоставимость возрастно-половой структуры и среднего возраста, уровня урбанизации, близкие показатели рождаемости и смертности), сопоставимых управляемых показателей здоровья населения, дополнительных признаков, например, ВВП на душу населения. В результате оказалось, что по соотношению затраты / управляемые показатели здоровья Италия более эффективна, чем Франция (а по рейтингу Bloomberg на основании данных ВОЗ, ООН и ВБ соответственно на 2-м и 13-м месте); Швеция более эффективна, чем Австрия и Германия (меньшие затраты и лучшие результаты); Дания при гораздо меньших затратах имеет ненамного хуже результаты, чем Швейцария; государственно-бюджетная модель Великобритании, Канады и Австралии гораздо эффективнее страховой модели США; Куба при затратах в 2,5–3 раза меньше имеет почти одинаковые результаты с Чили и Коста-Рикой; Сирия, тратя на здравоохранение в расчете на душу населения в 6 раз меньше Турции, опережает ее в рейтинге Bloomberg; Украина и, особенно, Беларусь, тратя меньше России средств на душу населения на здравоохранение, имеют с ней близкие показатели здоровья. Из изложенного следует, что национальные системы здравоохранения в странах, использующих бюджетную модель, демонстрируют более высокую эффективность по сравнению со странами со «страховой» моделью. Данная закономерность не зависит от географического положения, культуры, численности населения и развития экономики страны.

Государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная,авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими. Контракты или договора между органами управления и медицинскими учреждениями (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия, т.е. фактически должны содержать в себе государственное задание. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации. При этом государство как бы выполняет функцию всеобщего страховщика. К преимуществам также относятся возможность установления и реализации национальных приоритетов, планирования медицинскойпомощи, профилактики, раннего выявления и своевременного лечения выявленных нарушений здоровья, в то время как в рыночной модели в приоритетном порядке финансируются острые заболевания или обострения хронических болезней, по которым больные обращаются за медицинской помощью. Неопределенность в бюджетной модели сведена к минимуму. При этом роль государства в охране здоровья и отрасли в планировании и организации медицинской помощи активна, а в рыночной модели рольобщества (государства) должна быть максимально ограничена. Самое главное отличие- это отношение к здоровью: если в рыночной модели здоровье- это личное дело каждого потребителя свободного рынка медицинских услуг, неисчерпаемый источник потребностей в медицинских услугах и роста рынка, то в бюджетной модели здоровье- это социальный актив, объект активного планового управления, важный фактор эффективности общественного производства (производительности труда и непроизводственных издержек), а основная часть населения не способна (или не имеет возможностей) самостоятельно заботиться о своем здоровье и некомпетентна как потребитель рынка медицинских услуг. В итоге, если критериями эффективности в рыночной модели является соотношение между затратами и субъективной оценкой степени удовлетворенности пациентов, то в бюджетной модели субъективная удовлетворенность хоть и важна, но вторична, а эффективность должна оцениваться по соотношению затрат и управляемых объективных показателей здоровья. Последние критерии приобретают особую государственную значимость в связи с умеренным прогнозом Росстата о том, что в перспективе доля лиц в возрасте 65 лет и старше будет нарастать (сейчас-13%), а с 2015 по 2017 гг. численность трудоспособного населения будет ежегодно сокращаться на 1 млн. чел. Отсюда роль здоровья как государственного ресурса резко возрастает.

Некоторые эксперты считают, что государственно-бюджетная модель –– это «тупик» и как бы возврат к советской системе здравоохранения, но это далеко не так, и многие не возражали бы против такого «тупика» в здравоохранении, как в Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии и др., где нуждающимся оказывается весь спектр медицинской помощи. В качестве далеко не самого лучшего примера приведем Великобританию. В ней национальная (государственно-бюджетная) система здравоохранения финансируется из налогов по прогрессивной шкале, что ведет к относительной социальной однородности населения. Она отличается хорошо продуманной структурно-функциональной организацией и рациональным распределением обязанностей между отдельными компонентами. Известные и критикуемые недостатки этой системы (в том числе очереди) полностью компенсируются всемирно признанным высоким качеством медицинской помощи, ее эффективностью и абсолютной доступностью для всего населения, что позволяет реализовать принцип, заложенный еще в 1948 г. –– Cradle to grave (с пеленок до могилы). Там все клиники юридически принадлежат местной общине, т.е. всем жителям –– пациентам и персоналу одновременно, что позволяет более полно и точно учитывать местные специфические потребности иприоритеты, которые не всегда предусматриваются общенациональными стратегиями. Между уровнем общины и Департаментом (министерством) здравоохранения находятся 28 региональных стратегических управлений, которые интегрируют общенациональные приоритетные программы. В их подчинении находятся местные подразделения, именуемые трастами, которые подразделяются на оказывающие ПМСП и специализированную медицинскую помощь. Трастов по ПМСП 155, они потребляют 80% (!) всего бюджета здравоохранения, охватывают 30 тыс. врачей общей практики и 18 тыс. государственных стоматологов. Они также организуют первичную и вторичную профилактику, оказывают неотложную помощь, контролируют местную эпидемиологическую ситуацию и проводят вакцинацию. Они имеют право «аутсорсинга», т.е. привлечения частных медицинских организаций, но не всегда, а лишь в случае возникновения неотложной потребности и отсутствия в данный момент возможности ее удовлетворения в государственных клиниках. Трасты также управляют работой большинства больниц и отвечают за оказание специализированной помощи. Трасты (и подчиненные им больницы) могут быть автономными, но входящими в состав всей национальной системы и оказывающими медицинскую помощь бесплатно. Автономность в данном случае означает меньший контроль со стороны государства и чиновников и большую свободу в управлении ресурсами. В Великобританию мигрируют врачи из системы медицинского страхования Германии (а там это восполняется врачами из России, Украины и других восточно-европейских стран), поскольку на новом месте им предоставляется большая самостоятельность при меньшем давлении бюрократизации и более высокая оплата труда.

В странах Восточной Европы, ставших на путь медицинского страхования, отмечаются серьезные проблемы в здравоохранении. Так, медики Чехии, Словакии, Венгрии и Польши выступили с объединенной акцией протеста против недофинансирования здравоохранения, низкой заработной платы, нехватки персонала, переработок, недостаточности объемов выплат от страховых компаний. Кстати, в Чехии, где средняя зарплата врачей в государственных больницах составляет 2,3 тыс. евро в месяц, профсоюз медработников требует увеличения зарплаты втрое превышающей средний по стране уровень, т.е. до 3,0 тыс. евро. В Чехии власти запланировали сократить число коек в государственных больницах, что равносильно ликвидации почти 30 больниц из 150, совершенно необоснованно мотивируя это тем, что в Швеции при той же численности населения число коек для тяжелобольных в государственных больницах вдвое меньше. Это сравнение некорректно, т.к., во-первых, нужно сравнивать число тяжелобольных, а во-вторых, в Швеции квалифицированная медицинская помощь оказывается, в основном, на догоспитальном уровне, система здравоохранения и его структура –– иная, другой и порядок финансирования здравоохранения.

В Латвии профсоюз медицинских работников считает, что власти разрушают систему здравоохранения, требует увеличения зарплаты на 20% (до уровня 2009 г.) и в связи с этим обратился к руководству Евросоюза за поддержкой своих требований.

Даже в Германии, первой ставшей на путь медицинского страхования в условиях частной медицины (модель Отто Эдуарда Леопольда Бисмарка фон Шёнхаузена), сложилась сложная структура здравоохранения, основанная на многоступенчатой иерархии федеральных, земельных и корпоративных уровней, усложненная саморазвивающаяся система финансирования, что приводит к сложному набору ведомственных механизмов на разных уровнях. Они препятствуют проведению централизованной политики в стране, в т.ч. кадровой и в установлении общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения.

Таким образом, рыночная (страховая) модель финансирования медицинской помощи априори обходится значительно дороже социальной (бюджетной) модели и не соответствует реалиям территориального, демографического, экономического и культурного развития России, что привело к вынужденному управленческому компромиссу- к созданию гибридной бюджетно-страховой модели. В этих условиях использование рыночной (страховой) модели закономерно ведет к деградации системы здравоохранения России даже на фоне увеличения его финансирования. Страны, сходные по своим условиям, достигают высокой эффективности, используя государственно- бюджетную модель. И потому в данной работе в том числе был использован и их опыт. Вопрос об отказе от системы ОМС в перспективе и о переходе в нашей стране на государственно- бюджетную модель является вполне обсуждаемым как в среде пациентов, так и среди организаторов здравоохранения (в медицинской среде), политиков, экономистов и юристов. Кстати, освобождающуюся нишу от обязательного медицинского страхования может частично занять добровольное медицинское страхование, которое пока развито в стране крайне недостаточно.

Возможно также рассмотрение и других моделей финансирования здравоохранения с учетом дифференциации населения и видов медицинской помощи, что особенно важно в условиях дефицита бюджета, т.е. для решения этих проблем возможны развилки, т.е. разнообразные варианты, которые могут быть вынесены на широкое обсуждение. При этом можно не виды медицинской помощи делить на платные и бесплатные (в программе госгарантий), а, как это имеет место в ряде стран (Нидерланды, Германия, Австрия и др.), делить население в зависимости от доходов и возможностей оплаты. В нашем случае уже сегодня граждане могут быть разделены на 3 группы по оплате медицинской помощи: из бюджета (дети, пенсионеры, неработающие, инвалиды), из системы ОМС (работающие с не очень высоким доходом и члены их семей), из системы ДМС, платных услуг и соплатежей ––состоятельные с высоким доходом (при эффективной фискальной функции государства) при одних и тех же медицинских стандартах, но возможно разных условиях их выполнения. Другой вариант, когда все мероприятия по оказанию медицинской помощи делятся на три группы: жизненно необходимые для всех граждан, оказываемые в первую очередь и за счет бюджета (т.е. бесплатно для граждан), важные по жизненным показаниям с возможностью соплатежей и желательные, полностью оплачиваемые самим пациентом, но с предоставлением налоговых льгот. Третий вариант уменьшения давления на бюджет состоит в разделении видов помощи. Например, медицинская помощь общего типа (ПМСП, скорая, неотложная и паллиативная), которая должна бытьмаксимально приближенной к населению, независимо от его численности, может быть полностью бесплатной для граждан, а специализированная медицинская помощь, включая высокие медицинские технологии, может финансироваться из платных медицинских услуг, системы ДМС или соплатежей в зависимости от доходов граждан. Возможен и такой вариант, представляющий собой сочетание людей с разной градацией дохода (70% –– со слабо выраженной платежеспособностью, 10% –– средний класс по нашим меркам, 20% –– состоятельные люди) и видов помощи (массовым общего типа –– ПМСП, СМП, амбулаторная и специальным –– стационарная, узкоспециализированная, дорогостоящая). Для каждой такой сочетанной группы могут использоваться разные источники финансирования. И, тем не менее, наилучшим выходом из нынешнего положения, по мнению авторов данной Стратегии, является переход на государственно-бюджетную модель, отличную от существовавшей ранее советской модели и имеющей сходство с моделью Великобритании и Испании, но обязательно с учетом выделенных (как в данной Стратегии) приоритетов. Это тоже может способствовать снижению бюджетной нагрузки на здравоохранение. Вместе с тем, не стоит забывать, и эта мысль проходит красной нитью через весь этот документ, что в стратегическом плане финансирование медицинской помощи, необходимой для восстановления здоровья и трудоспособности,- почти тупиковый путь, поскольку без воздействия на причины, т.е. на охрану здоровья (сохранение и улучшение здоровья)потребность в увеличении объемов медицинской помощи, улучшении ее качества, обновлении медицинских технологий (а каждая последующая технология всегда в разы дороже предыдущей) будет только нарастать, что потребует дополнительного финансирования из различных источников. Вот почему в выделенных в Стратегии приоритетных направлениях (по крайней мере, в четырех из пяти) ведущая роль отводится именно системе охраны здоровья. Представляется, что изложенное послужило одной из причин возведения здравоохранения (в широком понимании) в ранг государственной приоритетной политики во многих странах с ответственностью за него первых лиц государства.

Сам страховой механизм финансирования медицинской помощи в России и принцип «оплаты за пролеченного больного» делают медицинские учреждения и фармацевтическую сеть экономически заинтересованными в ухудшении здоровья граждан и в росте числа больных, даже в тяжелом состоянии, поскольку они проведут больше времени в медицинских стенах и потребят большее число медицинских услуг, включая лекарства. Отсюда видно, что медицинские учреждения никак не заинтересованы в росте числа практически здоровых лиц и в профилактических программах, чего не может быть в условиях государственно-бюджетной модели. А принцип «деньги следуют за пациентом» имеет гораздо больше изъянов, чем преимуществ. В условиях малых и средних городов, сельской местности, где наблюдается выраженный дефицит кадров и медицинских учреждений этот принцип является декларативным, не подкрепленным реальными условиями и может вызвать только раздражение у пациентов. Нельзя возводить в закон (ФЗ № 323, статья 21) то, что возможно осуществить только в крупных городах, да и при определенных условиях. Все это противоречит долгосрочным интересам государства и населения. Получается парадокс: с одной стороны гражданам разъясняют, что якобы на здравоохранение средств не хватает (хотя они есть и не граждан тратятся), но при этом выбирают изначально самый затратный вариант, отрицая относительно менее затратную бюджетную систему.

Отсутствие какой-либо внятной стратегии охраны здоровья и развития здравоохранения ведет к тому, что рынок платных медицинских услуг ежегодно возрастает на 15–17% по причине плохого качества и низкой доступности бесплатной медицины. Пациентов во многих случаях просто вынуждают платить за медицинскую помощь. При этом в подавляющем большинстве случаев пациенты не жалуются в вышестоящие инстанции и не обращаются в суд в соответствии со статьями 124, 125, 293 и др. УК РФ из-за значительных потерь времени и бюрократической волокиты. Только вопиющие случаи доходят до суда при настойчивости заявителей. Поэтому по мере увеличения государственного финансирования здравоохранения и более эффективного использования ресурсов необходимо в соответствии с Конституцией РФ полностью отменить платную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях. В этих условиях вместо ПГГ по оказанию бесплатной медицинской помощи может появиться ПГГ бесплатных сервисных услуг при оказании бесплатной для пациентов медицинской помощи. Как показывают опросы, платными медицинскими услугами в стране воспользовались 82 млн. россиян, однако большинство из них недовольно качеством оказанной помощи. Людей просто насильно приучают к мысли, что за медицину надо платить. Из числа пациентов, получивших медицинскую помощь на платной основе, 77.6% оплачивали ее наличными, 11.9% за счет корпоративного полиса ДМС и 11.5% за счет личного полиса ДМС. 33% пациентов не пользовались платными услугами. Наиболее часто за платной медицинской помощью обращаются к стоматологам, гинекологам, терапевтам, окулистам, косметологам. К другим специалистам несколько реже. Обращались за платными медицинскими услугами в основном люди с достаточно высоким уровнем дохода и образования, чаще имеющие хронические заболевания, и женщины. Некоторые считают платные услуги вынужденной мерой, их должна заменить система ДМС или система соплатежей. Но, к сожалению, эта временная и вынужденная мера становится повсеместной действительностью и полностью вытесняет бесплатную медицинскую помощь. Кстати сказать, платные услуги не гуманны, но онивозмещают произведенные расходы (полностью, с избытком или частично), поскольку они не возмещаются государством. Тем более, что основными статьями расходов в медучреждениях является не лечение больных, а зарплата и оплата коммунальных услуг. Таково мнение многих врачей. Отсюда возникает вопрос, если платная медицинская помощь так интенсивно развивается, то куда, кому и на что идут наши налоги? Вместе с тем, платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не должны, по нашему мнению, иметь место в силу следующих причин:

страх перед болезнью, ее последствиями –– незнание, как в таком случае нужно действовать, делает пациента полностью зависимым от врача, от его квалификации, порядочности, добросовестности. Отсюда следует, что пациенту можно «навязать» дорогостоящие обследования, дополнительные лекарства, и это становится повседневной практикой не только в частных клиниках. Недобросовестные медицинские работники понимают, чтобы помочь ближнему, люди готовы отдать все, даже остаться без жилья, а государство этому только способствует. Еще более 100 лет тому назад Флоренс Найтингейл (1820-1910) сказала: «Больше всего пациента беспокоит не сама болезнь, а страх перед неизвестностью»;

бесплатную медицинскую помощь довольно несложно заменить на платную, делая назначения, не входящие в программу госгарантий, или заявляя о наличии очередей, об отсутствии талонов и т.п. Это явление достаточно широко распространено и захватило даже медицинские учреждения федерального подчинения. Кстати, программа госгарантий, в основном, работает на бумаге, а на практике положение иное и более сложное, и иногда пациентам со скандалом (вплоть до суда) приходится добиваться того, что им положено. Если совместить бесплатную медицинскую помощь с платной в рамках одного учреждения, то у врачей появляются соблазны получать деньги с пациентов;

пациенты лишены защиты в сфере платных услуг и неформальных платежей и потому неизбежно переплачивают за медицинские услуги, продавцом которых является врач (дополнительные и не всегда нужные консультации, исследования, койко-дни и т.д.);

70% наших граждан являются неплатежеспособными и балансируют между средним (по нашим меркам) классом и гранью выживания (при этом треть россиян относится к беднякам, они проживают в малых городах и на селе) и из-за отсутствия необходимых средств могут быть лишены даже гарантированной бесплатной помощи;

платная помощь не является синонимом качественной помощи, ибо ее оказывают врачи с одним и тем же уровнем подготовки (только 30% россиян считают, что наши врачи обладают должным уровнем квалификации, а 46%- уверены в обратном);

платность медицинской помощи означает ее недоступность, и потому многие больные предпочитают лечиться самостоятельно и обращаются за медицинской помощью в запущенном состоянии. Это все создает недовольство пациентов и известное напряжение в обществе и приводит затем к весьма значительным затратам;

платные услуги оказываются в государственных медицинских учреждениях, с использованием медицинской аппаратуры и реактивов, приобретенных за бюджетные средства;

отдельные категории граждан (например, работающие) вынуждены несколько разплатить иногда за одну и ту же помощь (из страховых взносов за счет недоплаченной зарплаты, из косвенных налогов, которые в конечном итоге включаются в цены, из своих прямых налогов и из своего кармана);

платежи населения, особенно неформальные, никак не связаны с общественными приоритетами развития здравоохранения и эти средства не поддерживаютпрофилактику болезней, ПМСП. Напротив, они содействуют росту объемов специализированной помощи и во многих случаях искусственно поддерживают излишние мощности медицинских организаций;

в сфере платных услуг сейчас сосредоточены большие деньги, существенно выходящие за рамки статистической отчетности и государственного контроля. Происходит скрытая коммерциализация, а иногда и фактическая приватизация наиболее привлекательных для населения медицинских учреждений и служб с обратной стороной этого процесса- расслоением врачебного корпуса по доходам;

внедрение платных услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях полностью противоречит Конституции РФ, международному опыту и рекомендациям ВОЗ. Несмотря на это платные медицинские услугив государственных и муниципальных медицинских учреждениях допускаются, если это обозначено в учредительных документах, которые, как выходит, имеют преимущество над Конституцией РФ.

Европейское бюро ВОЗ (2012) рекомендует странам Европы постепенно сокращать до полного исчезновения непосредственные платежи пациентов. Это может сопровождаться одновременным развитием системы ДМС, на долю которой в европейских странах приходится 10% расходов на здравоохранение и которой пользуются лица с доходом выше среднего по стране (в России это начиная с верхней части среднего по нашим меркам класса). Непосредственная оплата населением в РФ сможет сохраниться в случаях приобретениямедикаментов без назначения (рецепта) врача или при плановом поступлении на обследование или лечение в медицинские организации без направления врача, а также в частных клиниках. Вводя платные услуги, власть, манкируя своими социальными обязательствами, постепенно урезает бюджетное финансирование здравоохранения, отнимает деньги у работающих и у непосредственных пациентов. Между тем, не все врачи однозначно относятся к платной медицине, но если бы они были уверены в увеличении расходов на здравоохранение и в повышении своих доходов, то практически все они стали бы сторонниками предлагаемых в Стратегии решений. Вместе с тем, складывается впечатление, что если сразу запретить платные услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, где они составляют достаточно приличную долю в общем финансировании, то здравоохранение может «рухнуть», и потому отказываться от платных медицинских услуг следует не одномоментно, а постепенно, по мере роста бюджетных расходов на здравоохранение. Тенденция на развитие платной медицины и постепенное замещение ею бесплатного здравоохранения с последующей приватизацией (или с передачей в долгосрочную концессию в частные руки хорошо оснащенных государственных и муниципальных медицинских учреждений) губительна для нашей страны. Дело дошло до того, что 30 июля 2013 г. на заседании Госсовета РФ Президент вынужден был заявить о недопустимости замещения положенной бесплатной медицинской помощи на платную, что существенно подрывает доверие населения к власти. Приветствуя такое заявление, можно к этому добавить, как отмечалось ранее, целесообразность полного отказа от платной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что следует проводить постепенно по мере роста бюджетных расходов на здравоохранение. Буквально на следующий день после выступления Президента РФ с комментариями на радио «Эхо Москвы» выступила М.Гайдар. Вначале она привела данные ВОЗ о том, что по ППС в России в расчете на душу населения тратится на здравоохранение 1277 долл., в том числе 62.3% (т.е.796 долл.) за счет государства и 37.7%- из частных источников, среди которых более 80%- непосредственно от пациента, остальные- из корпоративной или частной страховки. Это дало возможность утверждать, что платная медицина- это свершившийся факт и неизбежность. Тем более, что проведенный параллельно опрос радиослушателей показал, что 71.6% из них при последнем визите к врачу платили деньги. С неизбежностью полностью платной медицины согласиться никак нельзя по многим указанным выше причинам. Затем речь шла о том, что в России избыточно много коек (97 на 10 000 населения) и врачей, а в других странах- в 2 раза меньше. Действительно, это чрезмерно для других стран, но не для России, с ее масштабами, разнородностью, климатическими зонами, расстояниями, дорогами, коммуникациями и плотностью расселения, где этого всего не хватает. Далее почему-то обсуждался вопрос об оплате за койко-дни. Да это порочный принцип (и это известно достаточно давно), при котором возникает заинтересованность в госпитализации больных с легкими случаями заболеваний, равно как порочен принцип оплаты за пролеченного больного, и это ранее подчеркивалось, поскольку он делает медицинскую и фармацевтическую сеть экономически заинтересованной в росте числа больных (а не здоровых), в том числе в тяжелом состоянии. На материалах заседания президиума Госсовета, которые частично перекликаются с рекомендациями настоящей Стратегии, вывешенной в Интернете и доступной для использования, следует остановиться более подробно. Следует отметить, что это второе заседание Госсовета (первое было в 2003 г.), которое посвящено вопросам здравоохранения. Интересно то, что вопрос этот обсуждался только чиновниками высшего уровня без присутствия специалистов. Поэтому, многие из них делали для себя открытия, например, в необходимости создания службы санавиации или в расширении дневных стационаров. Дневные стационары хороши и экономны для легких случаев заболевания или для предупреждения обострений у хронически больных, причем для местных, а не приезжих или живущих на приличном расстоянии от дневного стационара. Как правило, там работают медсестры, умеющие ставить капельницы и проводить противорецидивное лечение. Затем, уже более 20 лет без каких-либо подвижек рассматриваются вопросы о платном- бесплатном здравоохранении, о финансовом дефиците, об улучшении уровня подготовки, о частной медицине и т.д. Ну, во-первых, просто ликвидация платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях без дополнительного замещающего финансирования не выгодна ни чиновникам, ни главным врачам, ни медработникам. Даже многих пациентов приучили к тому, что если они заплатят врачу, то он их вылечит. Во-вторых, теперь не муниципалитеты, а субъекты федерации являются собственниками многих медицинских учреждений. И, конечно же,главы этих субъектов уделяют им повышенное внимание. Теперь им же вменяется развитие частной медицины, к которой они никогда не будут относиться также, как к сфере своей непосредственной ответственности.Реально Президент РФ для решения поставленных задач использует не потенциал общества, а вертикаль бюрократии, которая во многих случаях работает не эффективно. Президент РФ подчеркнул, что система ОМС не стала страховой, страховые организации служат посредниками, не отвечающими за результаты, и поставил перед Минздравом мало реальную задачу по серьезным изменениям в ОМС. Гораздо проще и дешевле будет от нее совсем отказаться. Наконец-то прозвучал вопрос о некоей системе отбора к врачебной профессии, о запрещении замены бесплатных услуг на платные, с чем каждый из авторов данной Стратегиивыступает давно. Ошибочно связывать наличие платных услуг только с недостаточной информированностью населения. На заседании мягко говорилось о необходимости совершенствования организации медицинской помощи, которую нужно не совершенствовать, а кардинально менять. Многие произносимые слова были правильными, но их наполнение, содержание и исполнение может исказить смысл. Раньше ведь тоже правильные слова произносились, а здравоохранение довели до ручки. Министр здравоохранения на Госсовете с гордостью говорила об ускоренном развитии ВМП, но это путь тупиковый и вектор развития здравоохранения должен быть, в первую очередь, развернут в прямо противоположном направлении. Нет уверенности в том, что все население воспримет с восторгом, когда основные средства направлены на помощь, которой могут воспользоваться менее одного процента пациентов. Прозвучали и интересные предложения об использовании средств, полученных в результате контрольных мероприятий в ОМС, пустить часть акцизных сборов от табака на нужды здравоохранения.Вызывает сомнение перспективность так называемого «государственно-частного партнерства», с помощью которого надеются на приток инвестиций в государственное здравоохранение. Из выступления министрам здравоохранения было видно, сколько «дров» наломали за последние годы, какие усилия требуются для привлечения врачей на село, как и чем заменить почти полностью разрушенное сельское здравоохранение и т.д. В ее выступлении все время звучало «мы», видимо, подразумевая Минздрав. Так вот, Минздрав собирается разрабатывать клинические рекомендации, которые в других странах создаются в специальных исследовательских центрах, разрабатывать национальные клинические протоколы, которые должны носить не национальный, а локальный характер, адаптированный к каждому медицинскому учреждению. Благодаря программе «земский доктор», естественно, к земству никакого отношения не имеющей, на село приехали работать почти 8 тыс. специалистов. Но это капля в море. И не столько деньгами следует привлекать врачей и медсестер, а комплексом мероприятий, включающих социальный пакет, возможности для профессионального роста, соответствующее оснащение и транспорт и т.д. Минздрав отрапортовал, сколько и чего сделано для села, но правильно ли будет все это организовано во взаимодействии и правильное ли будет содержание всей работы- это очень большой вопрос. Опять позвучали успокаивающие средне-зарплатные показатели, весьма далекие от реального положения. Значительная ошибка допущена в трактовке результатовработы медицинских учреждений: для стационаров- это клинико-статистические группы, которые на самом деле не являются результирующими, а исходными для оплаты стационарной помощи; для амбулаторий- «по законченному случаю лечения», что противоречит любой логике. Во-первых, пациент может закончить лечение в другом месте, во-вторых, иногда, когда лечение заканчивается, наступает летальный исход. В третьих, что считать «законченным случаем» и т.д. Нужны совсем иные результирующие показатели, сравниваемые со стандартами на результат. И оплата труда должна ставиться в зависимость не от качества работы, как считает Минздрав, а от ее результатов. Предложение о том, чтобы профессорско –преподавательский состав клинических кафедр принимал участие в консультативно-лечебном процессе на базе клиник, а работники этих медицинских учреждений имели бы возможность участвовать в обучении, - далеко не ново, и вначале нужно было полностью разрушить это взаимодействие, а теперь ставить вопрос о его восстановлении. Точно также предлагается создать систему отбора и подготовки кадрового резерва для управления здравоохранением, которая ранее существовала, а затем была разрушена. Видимо, люди ее предлагающие, не знакомы с имевшимся позитивным опытом, и это ни один раз подчеркивается в данной Стратегии. Нельзя было все разрушать,позитив нужно было сохранить, а негатив- изменить. Опять у нас возникает путаница в вопросах аккредитации и лицензирования. У предлагающих переход на «эффективный контракт» медработников, видимо, нет ощущения, что контрактный работник становится субъектом права, а это требует выдачи ему разрешения на деятельность, т.е. лицензии. Есть также опасения, исходя из предшествующих историй, что те средства, которые выделяются для здравоохранения, будут потрачены на приоритетные направления, на реальное (не мнимое) улучшение здоровья людей, на повышение удовлетворенности массовых пациентов. Хорошее предложение о трехстороннем договоре на обучение (субъект федерации, абитуриент и вуз), но в силу статьи 43 Конституции РФ, которой гарантируетсявысшее бесплатное образование на конкурсной основе, этого пока делать нельзя. Но с введением целевой контрактной подготовки на бюджетной основе с выпускника, нежелающего ехать по назначению, можно будет вернуть дополнительные средства социальной поддержки и ежемесячные стипендии, выплаченные его будущим работодателем. Не платы за обучение, которое должно быть бесплатным, а дополнительных выплат. На заседании Госсовета прозвучало также, что «система организации медицинской помощинуждается в дальнейшем совершенствовании». Но, видимо, совершенствовать нечего, а требуются кардинальные преобразования на пользу гражданам и массовым пациентам.

Если паллиативная медицинская помощь всем больным в терминальном состоянии должна быть бесплатной, то интегрированный медицинский уход вполне может быть частично платным в зависимости от дохода семьи.

С другой стороны, тот, кто может и хочет платить за медицинскую помощь, может обратиться в частные клиники, видя в услугах частного сектора альтернативу государственному здравоохранению. При платных услугах (формальным или неформальным путем) врачи в погоне за количеством пациентов могут упустить вопросы качества, которые, естественно, страдают. Это происходит независимо от того, где врач работает –– в государственной или частной клинике, поскольку примерно один и тот же уровень качества работы обусловлен не столько условиями труда и формой собственности, сколько подготовкой врачей, т.е. их образованием в широком смысле этого слова. И многие из врачей расценивают эти платежи от пациентов в качестве нормы поведения и жизни в современных условиях и закономерной платы за их усилия.

Пожалуй, только у зрелых врачей развивается внутренний конфликт и синдром хронической усталости (перегорания –– burn-out syndrome) как следствие противоречия между клятвой Гиппократа, моральным долгом врача, врачебной этикой, с одной стороны, а с другой –– повышенной нагрузкой, низкой оплатой труда и необходимостью унижать себя платежами пациентов. Указанный термин был впервые введен в 1974 г. американским психиатромH. Frendenberger, изучавшим эмоциональное истощение, а через 2 года K. Maslac включила в синдром эмоционального выгорания также утрату физического и психологического благополучия с потерей интереса к своей работе, негативно влияющего на социальное взаимодействие и приводящего к истощению жизненных сил. У многих молодых врачей моральные тормоза либо приглушены, либо отсутствуют вообще. Именно поэтому в процессе образования должны присутствовать и воспитательные элементы, и немалое внимание должно быть уделено этическим и деонтологическим принципам. Медицина и гуманизм –– неразлучны. Ведь не случайно в медицинском образовании в США значительное число часов отводится психологическим проблемам, но не общего или теоретического характера, а в прикладном аспекте, например, инвалид и его психология, больной с язвой желудка и его психология и т.д. Врачей учат, как им нужно расположить к себе пациента, найти с ним нужный контакт, сделать так, чтобы он им доверился и стал их партнером в своем выздоровлении. В Великобритании врачей учат, как им взаимодействовать с местными органами власти, и это должно быть включено в программу обучения и у нас.

В здравоохранении, как и в любой системе, существуют определенные экономические отношения. Однако не все экономические отношения, как подчеркивалось, являются рыночными. Поэтому одновременно необходимо постепенно отказаться от большей части рыночной терминологии в здравоохранении, поскольку целью любого рынка является получение прибыли, что являетсянаряду с конкуренцией, соотношением спроса–предложения, торгом, выбором и ценой движущей силой развития экономики, а к социальной сфере это не вполне подходит. Нельзя делать бизнес на болезнях. Не нужно искать рынок там, где его нет и быть не должно в современных условиях. Рыночные механизмы неизбежно будут способствовать созданию условий, когда нарушится равный доступ к качественной медицинской помощи (это касается пенсионеров, малоимущих, длительно болеющих и др.), что автоматически приведет к нарушению прав пациентов и большей части населения. Не может быть в обозримом будущем и повсеместной конкуренции медицинских учреждений и врачей, мало реален принцип повсеместного создания конкурентной среды. Пока же получается, что мы все дальше отходим от общественного характера здравоохранения, которое предназначено, в основном, для бедных и людей со средним доходом (а обеспеченные могут сами позаботиться о своем здоровье, в т.ч. через систему ДМС). К сожалению, система ДМС пока не получила в стране должного развития и ею в 67% случаев пользуются те, у кого есть корпоративная страховка, кто ранее имел частную страховку, либо получал медицинскую помощь непосредственно за плату. В любом случае должен быть определен объем и характер медицинских услуг в системе ДМС, что позволит уже к 2018 г. увеличить ее рынок в 4–5 раза.

3. Увеличить доступность первичной медико-санитарной помощи, лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, и восстановить систему муниципального здравоохранения.

Необходимо в определенной мере восстановить муниципальное здравоохранение в стране, что сделает медицинскую помощь намного более доступной для граждан и позволит снизить затраты напоследующих уровнях ее оказания. Этому будут способствовать предполагаемые (по мнению Кудрина А.Л.) изменения в налоговой политике: перераспределение налогов в пользу муниципалитетов, возрастание налога на имущество и земельного налога, исходя из рыночной их стоимости, финансовое выравнивание со стороны субъекта федерации. Кроме того, муниципальные образования, в которых создаются непосредственные условия жизни, имеют право самообложения (т.е. квазиналога), сбрасываясь на полезные общественные работы. И хотя муниципальные образования значительно отличаются друг от друга по финансовым и другим возможностям, это не может служить препятствием для восстановления муниципального здравоохранения или создания его в обновленном виде.

В крупных самодостаточных муниципалитетах (как правило, в городах) целесообразно сохранить орган управления здравоохранением, в них нужно активно развивать ПМСП, укрупненные консультативно-диагностические центры (КДЦ), или межрайонные, скорую и неотложную помощь, интегрированный уход, хосписы и стационарную медицинскую помощь общего типа, а специализированная помощь (диспансеры, больницы и центры высоких медицинских технологий –– ЦВМТ) должна отойти на уровень субъекта федерации. На селе орган управления –– это региональный департамент здравоохранения или региональное министерство субъекта федерации, а во всех муниципальных образованиях должны по минимуму присутствовать начальные и конечные этапы системы здравоохранения –– ПМСП с дневным стационаром и интегрированный уход. На несколько мелких и средних муниципалитетов при наличии дорожно-транспортных коммуникаций могут создаваться больницы общего типа с амбулаторными отделениями, филиалы централизованной в регионе скорой медицинской помощи и хосписы, а основная часть специализированной амбулаторной и вся специализированная стационарная должна сосредотачиваться на уровне субъекта федерации. Центральной фигурой на селе является правильно подготовленный врач общей практики (ВОП), который во многих случаях может заменить собой узких специалистов и который организует работу на врачебном участке фельдшеров, акушерок, медсестер, парамедиков и волонтеров. ВОП осуществляет консультативные выезды на ФАПы. Формы организации работы ВОП зависят от численности прикрепленного населения, расстояний и сообщений, подготовленности персонала: индивидуальная общая врачебная практика с круглосуточным оказанием неотложной помощи и с дневным стационаром, Центры врача общей практики –– на более чем 3000 населения. Специализированная медицинская помощь должна быть выездной с передвижной стоматологией, флюорографией, лабораторией и т.д. Все это должно сочетаться с применением современных технических и технологических возможностей, электронного здравоохранения, Интернета, дистанционных телемедицинских коммуникаций и дистанционного консультирования, мобильных телекомплексов, скринингов, домашнего мониторинга, медицинского транспорта и всей транспортной инфраструктуры. В отсутствии достаточного транспортного сообщения не спасут селян разовые выезды в село ФАПа на колесах, оснащенного портативным УЗИ, простейшим электрокардиографом, средствами экспресс- диагностики, аппаратами для измерения АД и внутриглазного давления. И хотя такой комплекс стоит дешевле (3.5 млн. руб.) чем стационарный ФАП, заменить его никак не может, поскольку стационарный ФАП ведет профилактическую работу и оказывает помощь ежедневно, а передвижной- только диагностику, к тому же от случая к случаю. Многие горячие головы в отдельных территориях (например, в Новгородской области) решили заменить передвижные ФАПы на стационарные, не понимая, что передвижные виды помощи- это дополнительная работа, которая не может заменить собой ни полноценный ФАП, ни ОВП, ни больницу, ни скорую помощь. Совершенно не следует полагать, что современные организационные и информационные технологии могут применяться, как у нас некоторые полагают, вместо лечащих врачей- врачей общей практики и врачей в относительно небольших больницах общего профиля. В развитых странах такие системы используются в дополнение к этим врачам, содействуя более точной и качественной диагностике и обоснованному лечению, а скрининговые системы- более раннему обнаружению заболеваний. И тогда возникнет стройная система оказания медицинской помощи на селе, которая придет на смену разрушенному муниципальному здравоохранению.

Необходимо ликвидировать возможные противоречия между муниципальными образованиями и субъектами федерации в плане финансирования и оказания общей и специализированной медицинской помощи населению. Возможны варианты в зависимости от конкретных местных условий, в т.ч. от плотности и особенностей расселения, состояния дорог, транспортных сообщений и т.д., но при этом обеспечивая максимально возможную доступность медицинской помощи, ее этапность и оптимальную маршрутизацию пациентов.

Однако в первую очередь следует исходить из необходимости создания условий для охраны здоровья, осуществления первичной и вторичной профилактики болезней, выявление предболезни (донозологическая диагностика), проведение диспансеризации и оздоровления. Предболезнь- это переходный этап от здоровья к болезни (характерен для большинства населения), может протекать быстро, а может продолжаться годами и десятилетиями, постепенно приводя к истощению имеющихся резервов и при отсутствии предупредительных мер к развитию болезни.Потому именно на местах и должна создаваться комплексная система охраны здоровья. Это не означает, что все должно завершиться к 2020 г., поскольку изложенное отражает перспективную нацеленность Стратегии.

Представленная модель здравоохранения, в первую очередь, на селе продиктована тем, что у большинства муниципальных образований всегда было недостаточно средств на оказание многих видов медицинской помощи.

Поскольку этот вопрос остро дискутируется, следует привести аргументы в защиту централизации финансирования и управления здравоохранением на региональном уровне. Во-первых, большинство стран сегодня свои системы финансирования здравоохранения ориентируют на достижения равенства различных регионов в финансовом обеспечении медицинской помощи. Во-вторых, «бедные» системы здравоохранения (как в РФ) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать.

Некоторые эксперты выступают против централизации управления здравоохранением, мотивируя это тем, что это приведет к снятию ответственности с муниципалитетов за содержание инфраструктуры медицинских организаций, в том числе к закрытию районных больниц, включая центральные, и, как следствие, к снижению доступности медицинской помощи. Правда, ПМСП и интегрированного ухода это не коснется. В ответ можно однозначно сказать, чтобольшинство муниципалитетов в РФ – бедные и всё равно получают средства на муниципальные нужды из регионального бюджета, т.е. для них это выглядит как упрощение процедуры финансирования. В дискуссиях, проведенных по этому вопросу в Государственной Думе, возражали против централизации полномочий только богатые муниципалитеты – в основном большие города, поскольку это во многом ограничивает их власть над распределением финансовых ресурсов в здравоохранении. Видимо, в них и можно сохранить муниципальное здравоохранение. Что касается ответственности региональных Правительств за доступность медицинской помощи во всех своих муниципалитетах, то для этого необходимо установить для каждого региона и муниципалитета целевые показатели по улучшению здоровья населения и по доступности и качеству медицинской помощи. Более того, в законе должно быть предусмотрено требование ответственности региональных органов власти за достижение этих установленных целевых показателей и публичной отчетности данных органов, однако это пока не предусмотрено.

В ПМСП должно быть занято не менее 45% всех врачей. ПМСП, хотя и не является самым дешевым разделом здравоохранения, но, по последним данным ВОЗ, обеспечивает лучшее соотношение цены и качества, затрат и результатов. Правильно организованная ПМСП с подготовленным в соответствии с международными требованиями персоналом общей врачебной практики должна занять ведущее место в перспективной системе охраны здоровья. В Алма-Атинской Декларации 1978 г., которая еще долго будет служить ориентиром для развития ПСМП в мире, поскольку пока ни одна страна не достигла высокой планки всеобъемлющего характера ПСМП, записано, что первичная медико-санитарная помощь – это зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья. Она максимально приближает медико-санитарную помощь (то есть первичную заботу о здоровье) к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации. Отсюда следует, что, во-первых, ПМСП фокусирует свое внимание на общине (коммуне), то есть на компактно проживающих людях, например, в микрорайоне. Во-вторых, ПМСП является всеобъемлющей, представляется всем слоям населения, учитывает и опосредованно влияет на факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля со стороны традиционного здравоохранения.

Однако нередко многие рассматривают только медицинскую составляющую ПМСП, что является принципиально неверным и даже вредным, поскольку ПМСМ является составной частью системы охраны здоровья, её первичным уровнем, а не первичным уровнем только организации медицинской помощи. В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской Декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащих решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от контроля за рациональным питанием и доброкачественным водоснабжением до лечения, восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит отличием от традиционного здравоохранения, которое фактически занимается, в основном, медицинской деятельностью. В западных медицинских школах при университетах врачей учат так, чтобы они понимали и учитывали социальные и внешнесредовые факторы, определяющие здоровье, и чтобы знали, как они влияют на пациентов и сообщества с тем, чтобы осуществлять необходимые действия. Организация и координация всей ПМСП, реализующей межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения, а также вовлечения в эту работу парамедиков, добровольцев и активистов ДЭЗов, кондоминиумов и муниципальных образований остается за главным институтом ПСМП –– общей врачебной практикой (ОВП). Исходя из отмеченных выше задач, в ОВП не менее 60% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическуюи координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими лечебно-профилактическими учреждениями.

Иначе говоря, главное лицо в ОВП –– врач общей практики (ВОП) –– это не просто врач, ведущий первичный прием пациентов по широкому спектру проблем, его функции гораздо более широкие и они ориентированы на охрану здоровья граждан, проживающих в курируемой им общине (микрорайоне, поселении). Работа ВОП должна основываться на трехстороннем договоре с вышестоящей медицинской организацией (создание и оснащение ОВП, подбор кадров, организация профосмотров и диспансеризации, контроль и обеспечение качества, прием пациентов по направлению ВОП, консультативная помощь) и местными органами власти (задание на объемы работ по охране здоровья и оказанию медицинской помощи, текущее содержание ОВП), в котором должны быть прописаны все взаимоотношения. Получая финансирование из бюджета, ВОП имеет право как самостоятельно хозяйствующий субъект использовать эти средства на расширение и улучшение своей деятельности без каких-либо согласований и разрешений. В Нидерландах очень сильно развита ПМСП, она имеет основательное научное сопровождение ввиде Национального института ПМСП (NIVEL). Врачи общей практики проходят специальную трехгодичную последипломную подготовку, обслуживают в среднем 2.5 тыс. жителей и используют в своей практике стандартные диагностические и лечебные приемы, основанные на принципах доказательной медицины. Только ВОП могут направить пациента на консультацию к врачу- специалисту или на госпитализацию, даже если пациент готов платить сам за себя. Это помимо удобств для пациентов и разумной организации медицинской помощи позволяет сдерживать затраты за счетнеобязательных госпитализаций. Как отмечалось, в зависимости от дохода 70% голландцев имеют обязательную медицинскую страховку, оплачиваемую работодателем или фондом социального страхования, а 30% получают помощь по частному медицинскому страхованию (ДМС). Непосредственные затратына получение медицинской помощи застрахованному пациенту возмещаются по любой из медицинских страховок. Если больничная помощь финансируется через оплату за услуги, то при получении ПМСП пациенты оплачивают ее сами с последующим возмещением. Благодаря своей центральной и сильной позиции врач общей практики играет ключевую роль в профилактике. Структура посещений ОВП в Нидерландах такова: 74% пациентов приходят непосредственно на прием к ВОП, 18% удовлетворяются консультациями по телефону и 8% приходится на посещения на дому. Что касается непосредственно лечебной работы в ОВП, то помимо функции привратника (gatekeeper) она имеет существенные отличия от таковой в участковой службе. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не приостанавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) за счет более широкой подготовки при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы.

В классификацию WONCA (Всемирной организации по семейной медицине) входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых (например, боль в спине) посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем (симптомов и синдромов) у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Другим не менее важным отличием в лечебной деятельности ВОП является то обстоятельство, что в других странах (например, в Голландии) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. В Голландии ВОП не посылает своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, которой не поверит ни один врач стационара и начнет обследование заново), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом больницы, который впервые видит данного пациента, они совместно назначают план стационарного обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может не принять выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не «лежбище» как это нередко бывает у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут, как у нас, делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20–25% всех операций).

В принципе в общей врачебной практике помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач со средним образованием, психолог, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающие эти функции), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), о чем говорилось в приказе Минздрава РФ № 112 от 21 марта 2003 г., хотя содержащиеся в приложениях к нему штатные нормативы требовали пересмотра. Также нуждается в совершенствовании и примерный табель оснащения ОВП, утвержденный приказом Минздрава РФ № 350 от 20 ноября 2002 г.

Исследование, проведенное Л. Ши в 50 штатах и округе Колумбия (США), показало, что именно количество врачей первого контакта (а не общее число врачей или врачей-специалистов) тесно связано с показателями здоровья населения, в частности, со смертностью и средней продолжительностью жизни.Когда в Финляндии в 1990-е годы разразился финансово-экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, включая и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь ПМСП, что не привело к ухудшению здоровья населения.

Согласно хорошо известному Левенхорстскому определению
1974 г. (Leewenhorst group), ВОП –– это выпускник медицинского колледжа (вуза), имеющий лицензию, который оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и обслуживаемому населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. В этом определении фактически подчеркнуто, что ВОП имеет дело со всеми прикреплёнными пациентами (детьми, подростками, взрослыми и пожилыми) и практически со всеми проблемами пациентов. Однако это возможно лишь при условии соответствующей до- и последипломной подготовки по широкому спектру дисциплин и наличия соответствующего разрешения на самостоятельную деятельность в виде лицензии. Более точным, хотя и не совсем полным, является определение F. Olesen, опубликованное в 2000 г. в Британском медицинском журнале (ВМI). Из этого определения следует, что ВОП является подготовленным специалистом для работы на линии фронта системы охраны здоровья и для принятия первоначальных шагов по обеспечению помощи по тем проблемам здоровья, которые имеются у населения. И далее «ВОП осуществляет профилактику, диагностику, лечение, уход и облегчение, используя и интегрируя биомедицинские науки, медицинскую психологию и медицинскую социологию».

Европейское региональное бюро ВОЗ неоднократно подчеркивало, что ОВП занимается проблемами здоровья (и факторами на него влияющими) всего обслуживаемого населения и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Это ещё раз подчеркивает, что ВОП –– это не только, и не столько клиницист. И если такой врач будет хорошо подготовлен по педиатрии (что позволит ему рассматривать проблемы здоровья семьи в целом), а педиатр наряду с другими специалистами будет выступать в качестве консультанта для такого врача, то все скептические мнения относительно развития ОВП в стране просто исчезнут. Тем более, что в тех странах, где именно в таком виде существует ПМСП, уровень здоровья людей намного выше. Там, напротив, стараются не допускать выявления заболеваний в запущенных стадиях, хронизации патологии, перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, что требует очень дорогостоящего лечения в высокотехнологических центрах. Таким образом, главными задачами врача общей практикипомимочисто медицинской деятельности являются координация усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней, как в сельской, так и городской местности. В Московской области, по свидетельству областного министра здравоохранения Н.В.Суслоновой, большие надежды возлагаются на ВОП, но в том, что там будет правильно организована ПМСП, имеются некоторые сомнения.

Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике в этом отношении фактически нет. Кроме этих задач врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает её более приближенной и доступной для населения. Поэтому на самом деле речь не идет о разрушении каких-либо сложившихся медицинских специализированных служб. Напротив, благодаря внедрению общей врачебной (семейной) практике авторитет и эффективность специализированных служб должны значительно возрасти.

Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть сосредоточена в консультативно-диагностических центрах (КДЦ), преобразованных из поликлиник и амбулаторий в сочетании с центрами здоровья. Пациенты должны поступать в эти центры по направлениям ВОП. Врачи-специалисты (включая педиатров и интернистов) при этом ведут не только лечебно-диагностическую работу, но и выступают в роли консультантов для ВОП и помогают им в проведении медицинских профилактических мероприятий и диспансеризации. В развитых странах широкое развитие получает превентивная медицина, которая включает не только (как у нас) прививки против целого ряда инфекционных заболеваний, но и вакцинацию против весьма распространенного рака шейки матки, генетический анализ, позволяющий выявить предрасположенность к отдельным заболеваниям, профилактические хирургические вмешательства. У нас же в стране созданы 700 центров здоровья, выделены на них, на их рекламу, на создание сайтов немалые деньги, а посещаемость их оставляет желать лучшего, тем более, что дальнейшая судьба обследованных пациентов неизвестна. Не удивительно, что даже главный специалист Минздрава РФ по профилактической медицине смешивает понятия осмотра и диспансеризации и сообщает, что выполнение плана по осмотрам не влечет за собой оздоровление выявленных пациентов с отклонениями от нормы.

Среди всех видов осмотров ведущая роль принадлежит профилактическим осмотрам, которые подразделяется на периодические (не разовые), комплексные и массовые, и целевые (в т.ч. скрининги), ориентированные на «донозологическую диагностику» и раннее выявление у предрасположенных или лиц с повышенным риском тех заболеваний, для которых раннее лечение может дать хороший результат, например, целевой скрининг на некоторые формы онкопатологии. Обследования при этом должны включать в себя специфические и чувствительные тесты. В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% –– с раком легких и трахеи, 53% –– с раком желудка, 30,5% –– с раком прямой кишки, 22,6% –– с раком молочной железы и 20% –– с раком матки. Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти. В Японии 90% случаев рака желудка (а рак желудка и инсульт там являются «краевой патологией») выявляются на самой ранней первой стадии, а в России- на первой и второй стадиях только 10%. Рациональное питание (овощная диета без жареной, острой и соленой еды) в сочетании с отсутствием стресса и депрессии позволяют снизить частоту рака желудка в 1.5 раза. А это означает, что основная проблема сосредоточена не в лечении рака, а в системе охраны здоровья, профилактике и раннем выявлении. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (это 152,5 тыс.) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это было организовано ранее и т.д.

Одной из самых распространенных форм рака у женщин является рак молочной железы (РМЖ), ежегодно в РФ регистрируется свыше 50 тысяч новых случаев этого рака, причем пик этого заболевания приходится на 45–50 лет. Заболеваемость за последние 10 лет выросла на 20%. Каждый год от рака молочной железы умирает более 22 тыс. женщин, а их дети остаются сиротами. К факторам риска обычно относят возраст, наследственность, половые гормоны, а роль пролактина до конца не изучена. Большинство опухолей молочных желез обнаруживают при самопроверке. Если РМЖ выявляется на начальной стадии, то выживаемость достигает 94%, если на второй стадии, то она снижается до 70%, если на третьей –– до 40%, а если на четвертой –– до 15%. Однако, к сожалению, женщины не идут на профилактические осмотры, хотя в Москве, например, задействован скрининг на 86 компьютерных маммографах, на которых можно пройти бесплатное обследование, и все женщины, которым при РМЖ положены противоопухолевые препараты, их получают. Стоимость такого лечения составляет 1,2 млн. руб. в год и оно, как считает главный онколог Москвы А. Махсон, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 20%. Кроме того, в Москве онкологическая служба организуется по такому принципу: в каждом округе –– хорошо оснащенный онкодиспансер, который затем становится поликлиническим отделением стационара. Таким образом, ранняя диагностика помогает предотвратить риск дальнейшего развития рака молочной железы, а своевременное выявление и лечение эндокринных заболеваний снижает риск возникновения этого вида рака на 50%. Именно так считают специалисты-участники конференции «Актуальные вопросы патологии репродукции» (Барнаул, сентябрь 2011 г.). Основными факторами, увеличивающими риск развития РМЖ, являются ранние и частые аборты, отказ от кормления грудью, раннее начало менструаций и поздний климакс, нарушения функции яичников, нарушения гормонального фона, сильные потрясения заболевания родственников по материнской линии. Поэтому каждая женщина после 20 лет должна регулярно проводить самопроверку молочных желез (наличие уплотнений, изменения размеров, ассиметричность, сморщивание кожи или ямочки на ней, язвочки, втягивание соска, сыпь, эрозия, выделения, увеличение лимфоузлов, отечность рук, боль), проходить врачебный осмотр (до 40 лет- 1 раз в 3 года, после 40 лет- каждый год), регулярно посещать маммолога и проходить маммографию. В последние годы в 54 регионах России созданы условия для бесплатного маммологического обследования и частично для лечения препаратами нового поколения. Но женщины не идут, не понимая, что выявленный на 4 стадии рак лечится всего в 13–18% случаев. В России онкоскрининг регулярно проходят не более 20% женщин, а в Швеции –– 80%. Между тем в Великобритании, где национальная программа скрининга на рак молочной железы действует 25 лет, рассматривается вопрос о гипердиагностике при маммографии и даже стоял вопрос об отмене скрининга.. В последнем (июнь 2013) номере Journal of the Royal Society of Medicine показано, что регулярные исследования снижают смертность от РМЖ на 20%, но участие женщин в этой программе должно быть добровольным, а не обязательным. Однако проблему РМЖ нужно рассматривать только в комплексе –– профилактика, ранее выявление, лечение, доказанное мировой практикой, реабилитация, интегрированный уход на дому, в домах сестринского ухода, в хосписах. Даже в Москве имеется всего 8 хосписов на 240 коек при, как отмечалось, ежегодном числе умирающих от рака в 18 тыс. больных. Необходимо возобновить отмененные Минздравом РФ целевые скрининги на отдельные формы рака. Например, среди заядлых курильщиков и рабочих горячих цехов целесообразно проводить скрининг на рак легкого, при наличии наследственной предрасположенности, хронических воспалительных болезнях кишечника и дисфункциях- скрининг на раннее выявление рака кишечника. На начальной стадии почти все злокачественные новообразования поддаются лечению. Даже на второй стадии неплохие результаты достигаются при лечении рака молочной железы, яичников, простаты, головы и шеи, лимфомы и др. Плохо поддаются лечению злокачественные опухоли легкого, трахеи и бронхов, желудка, поджелудочной железы. А если появляются отдаленные метастазы, то прогноз крайне неблагоприятный.
Если здравоохранение начинается с ПМСП, то заканчивается оно медицинским уходом и паллиативной медицинской помощью. Медицинский уход- комплексная система поддержки пациентов, их семей, групп населения и общества в целом, включающая в себя медицинский, психологический и социальный компоненты. Различают общий медицинский уход (младшая медсестра), специальный медицинский уход (сестринский уход), восстановительный или реабилитационный уход, паллиативный уход как часть паллиативной медицинской помощи.Пациентами медицинского ухода являются, как правило, неизлечимые или трудно излечимые больные после инсульта, инфаркта, тяжелого заболевания органов дыхания и др., которые нуждаются в повседневном медицинском наблюдении и оказании поддерживающей терапии. В последнее время для более оперативного слежения за такими пациентамиприменяются специальные датчики и анализаторы, позволяющие вести наблюдение дистанционно, что позволяет более качественно осуществлять уход, подобрать адекватную терапию и увеличить нагрузку на одну медсестру.На основе медицинского ухода в развитых странах появилась так называемая «интегрированная помощь», объединившая усилия медицинских и социальных служб в уходе за тяжело больными и престарелыми, чтопо сути означает медико-социальную помощь, которая активно развивается в Европе при поддержке ВОЗ.Сейчас интегрированная помощь трактуется не только как практика, но и как научная дисциплина. С 2000 г. стал регулярно выходить соответствующий международный журнал «International Journal of Integrated Care», организуются международные симпозиумы и конференции. Очередная конференция «Интегрированная помощь на практике» прошла 13 апреля 2013 г. в Берлине. К сожалению, в России такой подход не получил своего развития, а объединение Минздрава с социальными службами (в отличие от других стран) оказалось в наших условиях неэффективным.В России эта помощь имеет глубокие исторические корни, особенно после принятия христианства, когданемощные, больные и убогие могли найти приют при монастырях с бескорыстным уходом сестер-монахинь. Затем появились общины сестер милосердия, традиции которых и легли в основу паллиативной помощи. Большую роль в научно- практическом развитии этого направления играли представители царской династии и известные российские меценаты (братья Елисеевы, Морозовы, Солдатенковы и многие другие), которые в отличие от многих нынешних олигархов жили и работали в своей стране и старались помогать простым людям.Уход за больными и умирающими людьми существовал еще в древние времена, отношение к неизлечимому больному в процессе исторического развития многократно менялось: от полного невнимания к умирающим больным, поскольку необходимо было помогать имеющим какие-либо шансы на выздоровление (этот подход наиболее полно описан Гиппократом), до оказания неизлечимому или умирающему больному особой помощи, поскольку такие больные способны чувствовать, слышать, реагировать и понимать до самого конца.В самостоятельную медицинскую специальность паллиативная медицина была выделена из медицинского ухода в 1987 г. в Великобритании- родоначальнице хосписного движения. Тогда же было обозначено, что паллиативная медицина изучает и оказывает помощь пациентам с активными, прогрессирующими и далеко зашедшими формами заболеваний, чей прогноз длительности жизни ограничен, а помощь сфокусирована на создании лучшего качества оставшейся жизни. Практически повсеместно за рубежом паллиативная помощь бесплатна для пациентов и оплачивается за счет бюджета, как в Великобритании, или за счет благотворительных пожертвований.Паллиативная помощь предназначена, в основном, для тяжелых больных в терминальном состоянии. Это в полной мере относится к умирающим онкологическим больным. Сразу же нужно сказать, что в связи с крайне недостаточной социальной профилактикой и поздним выявлением злокачественных новообразований потребность в хосписных койках будет только возрастать. Мировая статистика(World Cancer Research Fund) показывает, что сейчас началасьмировая эпидемия рака и каждый год в мире регистрируются 12 млн. случаев рака, что обусловлено постарением населения, усиливающимися факторами риска, некачественным питанием, изменениями в образе жизни в разрастающихся мегаполисах. Меньше, чем за 10 последних лет, число больных раком выросло на 20%, причем почти в четверти случаев (23.3%) рак можно было предотвратить. Успехи в лечении рака не столь впечатляют, несмотря на появление все новых методов и противоопухолевых препаратов.

Практически все отмеченные выше онкологические больные (97%) нуждались в паллиативной медицинской помощи либо в стационарных условиях (хосписы, дома сестринского ухода и т.д.), либо в уходе на дому, но только 10% из них могут ее получить. Исходя из расчетов ВОЗ, в России число коек в хосписах в 7-8 раз меньше имеющейся потребности в них. Более того в соответствии с приказами министерства № 19 от 1991 г. и № 944 от 2009 г. расчетное число ставок медсестер (при крайне низкой зарплате) составляет 32.2 на 10 хосписных коек, что в 3-4 раза меньше по сравнению со стандартами созданной в 1988 г. Европейской ассоциации паллиативной помощи. Не повлиял на ускорение развития паллиативной помощи и приказ Минздрава РФ № 1334н от 21.12.2012 г., утвердивший порядок оказания паллиативной помощи взрослому населению. А как быть с умирающими детьми, ведь для них должны быть созданы специальные детские хосписы. Не спасает пациентов и действующаяс 2009 г. национальная онкологическая программа, в которую включились 49 регионов и на нее за три года выделено 22.1 млрд. руб. из федерального бюджета на условии софинансирования.Этих средств может не хватить даже для проведения целевого скрининга на раннее выявление онкопатологии. С 2015 г. все дорогостоящее лечение, в т.ч. онкологических больных, Минздрав планирует перевести в систему ОМСи тогда такие пациенты могут быть обречены.В статье 36Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья» приведено не совсем точное и полное определение паллиативной помощи, поскольку в нем не содержится необходимость поддержания физических, психологических, социальных и духовных потребностей пациентов, а также психологическая помощь их семье в течение болезни и в период утраты. Кроме того, этим законом не преодолеваются бюрократические затруднения для облегчения страданий пациентов, в частности, для устранения острейшего болевого синдрома. Паллиативная помощь представляет собой конгломерат проблем медицинского, правового, социального и психологического характера. Например, вопрос об эвтаназии: впервыеподнял и ввел это понятие английский философ Френсис Бэкон еще в 1605 г.Тогда еще не было сильно действующих обезболивающих препаратов и эвтаназия, т.е. лишение жизни, преподносилось как способ сделать смерть более легкой и спокойной. В современном мире в большинстве стран эвтаназия запрещена.

Фактически паллиативная помощь направлена на обеспечение спокойного ухода из жизни умирающим больным и потому в западных странах получили развитие хосписы. В России они тоже появились, но в крайне недостаточном количестве, т.к. потребность больных в этом виде помощи в масштабах страны не изучалась.

По даннымЕ.А.Вороновой уровень развития паллиативной помощи в г. Перми не соответствует реальной потребности, только 10% нуждающихся пациентов смогли получить квалифицированную паллиативную помощь.

Остальные пациенты находились либо дома, что создавало дополнительные трудности как для специалистов амбулаторно-поликлинической службы, так и для родственников пациента, особенно работающих, либо в стационарах общетерапевтического профиля, а в экстренных ситуациях к ним выезжала бригада скорой медицинской помощи.

Из-за бюрократических препон возникают огромные сложности в получении больными болеутоляющих препаратов. Врачи, как отмечалось, просто боятся выписывать рецепты на обезболивающие из-за сложной системы оформления и контроля со стороны проверяющих на наркотики органов. Родственники умирающих больных, пытаясьчасто бесполезно получить нужный препарат, оказываются под подозрением, а на врачей наркополицейские смотрят как на наркодиллеров. Кроме того, врач не может просто выписать нужное лекарство, он должен это делать на специальном бланке, получаемом по расписку, а выписанный рецепт утвердить на комиссии и у главного врача. И это не говоря уже означительной отчетности и необходимости сдавать ампулы от использованных препаратов.

Коммерческим аптекам невыгодно их отпускать из-за относительнойдешевизныинеобходимостиогромныхвложенийв оборудование специальной комнаты для хранения наркотиков в соответствии с установленными требованиями- стальные решетки 16 мм на окнах, сейфовая дверь, железобетонные стены, сигнализация и три тревожные кнопки, видео контроль, охрана, сейфы из спецстали и т.д. (в западных странах для этого достаточно сейфа). Однако расход этих препаратов настолько ничтожен, что практически не представляет каких-либо интересов для нелегального оборота наркотиков. В результате только 18% онкобольных получают морфин в последние месяцы жизни, а остальные умирают в муках, стонах и слезах. Вместе с ними «умирает» и их семья. Такого положения с болеутоляющими средствами нет ни в одной стране мира. Даже в нашей стране ранее препараты группы А и Б хранились в запертых сейфах, велся строгий учет их выдачи в соответствии с назначениями в истории болезни с последующим сбором пустых ампул. И этого оказывалось достаточным. В 2013 г. Минздрав РФ утвердил новый порядок назначения наркологических и психотропных препаратов, что может в какой-то степени облегчить страдания больных. Так, теперь эти препараты может назначать не только врач-специалист, но и лечащий врач по месту жительства, при выписке из стационара позволительно выписывать эти препараты на 5 дней, увеличен срок действия рецептов, однако некоторые действия врача должны быть утверждены специальной комиссией. Тем не менее, многие сложности получения необходимых обезболивающих остаются, в частности, связанные с аптечной сетью.

Во всем мире РМЖ считается онкозаболеванием, которое хорошо поддается лечению, но, конечно, максимально позитивный результат получается только в случае своевременного лечения. У нас же в стране чуть больше 30% женщин получают лечение высокоэффективными препаратами по международным стандартам, основанным на доказательной медицине. Пятилетняя выживаемость при РМЖ: в США –– 99% (в 1950 гг. –– 80%), Западной Европе –– 80%, Восточной Европе –– 66%, в России –– всего 56,7%. Это обусловлено тем, что первичная диагностика рака молочной железы на четвертой стадии в России в 2 с лишним раза выше, чем в США. За последние 8 лет смертность от этой формы рака в России возросла на 13%, в то время как в других странах она уменьшилась (в США –– на 23%, в Англии –– на 20%).

На примере онкологии тут показана медицинская и экономическая целесообразность раннего выявления заболеваний. Как известно, во многих странах, например в Дании, считают траты на профосмотры неэффективными. И действительно, в Дании с ее дорогами и расстояниями медицинская помощь является весьма доступной, а граждане –– более сознательными и коммуникативными, прикрепленными к определенному врачу общей практики. В России ситуация иная и без применения диспансерного метода не обойтись. Диспансеризация, как метод перманентного слежения за состоянием здоровья и оздоровления, включает в себя отбор под диспансерное наблюдение по результатам массовых периодических или целевыхпрофилактических осмотров, обследований населения или обращений за медицинской помощью и собственно диспансерное наблюдение врачом общей практики при консультациях врачами-специалистами за выявленными при осмотрах и обследованиях случаями отклонений от нормы или заболеваний с подразделением диспансеризуемых на группы и дифференциацией периодичности наблюдения и оздоровления. Доконца 1980-х годов по результатам обследований на диспансерный учет брались специалисты ведущих профессий, в том числе занятые на тяжелых и опасных работах, дети и подростки в организованных коллективах, лица с наличием у них факторов риска и страдающие определенными хроническими заболеваниями для предупреждения у них возможных обострений и ухудшения состояния. Профилактическими осмотрами с использованием информативных, специфичных и чувствительных тестов должно быть охвачено не все население, что практически невозможно, да и нерационально, а, в первую очередь, три группы: дети (лучше организованные контингенты), поскольку многие болезни начинаются с детства; ведущие профессиональные группы населения, составляющие основу экономики страны; и хронически больные отдельными заболеваниями для предупреждения у них сезонных и других обострений (противорецидивное лечение), перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание. Это позволит эффективно использовать общественные средства и своевременно предотвращать обострения заболеваний в группах риска. Так, проведенный в
2012 г. в Красноярске ранний онкоскрининг показал высокую эффективность в смысле раннего выявления рака молочной железы, легких, кожи, кишечника, простаты, яичников, шейки матки и последующего лечения со снижением уровня летальных исходов. Возникает необходимость в заинтересованности врача в предупреждении и раннем выявлении заболеваний, но не напрямую следует связать эту работу с материальным стимулированием, а опосредованно через соответствующие показатели результатов деятельности или через систему баллов для последующего лицензирования. По данным американского Центра по контролю и профилактике болезней (СДС) 75% расходов на здравоохранение в стране, а это около 2 трлн. долл., приходится на хронические болезни, которые могут быть предотвращены. В результате огромные бюджеты в США теперь перенаправляются на предупреждение, раннее выявление и эффективное лечение этих заболеваний. Мы же продолжаем вкладывать немалые средства в ВМП, что стратегически ничем не обосновано.

В таком случае этот подход (профилактика, профосмотры, скрининги) является обязательным для подлежащих диспансеризации контингентов. Для всех остальных граждан это дело добровольное и проверить состояние своего здоровья на бесплатной основе они могут в действующих центрах здоровья. В целях создания единого технологического диагностико-оздоровительного процесса необходимо центры здоровья объединить с поликлиниками или врачебными амбулаториями.

Из изложенного вытекает острая необходимость в ускоренном развитии служб медицинского ухода и паллиативной медицинской помощи, потребность в которых возрастает в связи с постарением населения.

Исследования показывают, что треть всех посещений к врачам-специалистам являются не обоснованными, а ещё 40% посещений к ним мог бы взять на себя правильно подготовленный ВОП (в Эстонии –– от 30 до 70%) и это ведет к сокращению объема стационарной помощи на 20–45%. Поэтому по мере увеличения численности ВОП число врачей-специалистов в КДЦ со временем может быть значительно уменьшено, и при сохранении того же фонда оплаты труда плата врачам может быть существенно повышена. При общих врачебных практиках и КДЦ должны быть организованы дневные стационары, а в КДЦ дополнительно еще и дневная хирургия. Для обеспечения медицинской помощи населению в отдаленных территориях и сельских районах необходимо предусмотреть развитие санитарной авиации и передвижных мобильных диагностических и лечебных комплексов в автомобильном и железнодорожном вариантах, а также возможности телекоммуникационной связи. На селе ОВП с врачом и средним медперсоналом, оснащенная и имеющая автотранспорт, должна приходиться на 1000–1500 человек населения. В городах ОВП должна приходиться на 1500–2000 человек населения, но наиболее прогрессивной формой в городах является не индивидуальная, а групповая практика. Поэтому существующие городские поликлиники должны быть разделены на общую врачебную (групповые практики) и специализированную врачебную помощь (КДЦ). Постепенно участковые терапевты и участковые педиатры должны переквалифицироваться во врачей общей практики. ВОП являются подготовленными профессионалами по широкому кругу вопросов и в подавляющем большинстве случаев могут не направлять больных к врачам-специалистам, а решать их проблемы самостоятельно. В результате соотношение ВОП и врачей-специалистов должно быть 45 : 55, то есть если сейчас врачей общей практики у нас всего 10 тыс. и на перспективу их число нужно увеличить в 30–35 раз, то врачей-специалистов, работающих в КДЦ и стационарах, должно быть, по нашей оценке, около 430 тыс., конечно же, при соответствующем оснащении и информатизации.

Необходимо и в городах, и на селе из КДЦ организовать консультирование врача общей практики силами врачей-специалистов КДЦ путем выезда на места или организации дистанционной телесвязи. Вызовы на дом должны обслуживаться медсестрами, которые в случае необходимости обращаются к врачам. Медицинские сестры должны также вести доврачебный прием пациентов и иметь право выписки рецептов на медикаменты по ограниченному перечню. Вообще необходимо шире и полнее использовать потенциал медицинских сестер в профилактике, лечении, реабилитации, в медицинском уходе и в паллиативной помощи. Необходимо утвердить стандарты сестринского дела и придать правовой статус таким понятиям, как «сестринская помощь», «сестринский уход» и другим, имеющим отношение к работе среднего медицинского персонала. При каждой общей врачебной практике должен создаваться актив здравоохранения (волонтеры) и группа подготовленных парамедиков, особенно в тех местах, где отсутствуют ФАПы.

Таким образом, не население должно быть в нашей стране приближено к медицинской помощи, как это происходит сейчас, а амбулаторная помощь общего типа должна быть максимально приближена к населению. В данном случае речь идет о специально подготовленном враче общей практики (терапия, педиатрия, гериатрия, мелкая хирургия, акушерство, гинекология, социальная и медицинская профилактика, медицинский уход). Врачи-специалисты, занятые в КДЦ, могутнаходиться на расстоянии от ОВП (в зависимости от состояния дорог и транспортных сообщений). Они консультируют пациентов по направлению ВОП и дистанционно, осуществляют выезды на места, т.е. помощь по принципу «от себя». Многопрофильная и специализированная стационарная медицинская помощь, а также Центры ВМП могут быть сосредоточены в областных центрах и крупных городах с консультативно-лечебными выездами, а на межрайонном уровне должны находиться больницы общего профиля (до 5 отделений- терапия, общая хирургия, педиатрия, акушерство, гинекология, возможно инфекции). Медицинская помощь по экстренным медицинским показаниям (острый аппендицит, прободная язва, ущемленная грыжа, внематочная беременность, острый холецистит, почечная колика, острый панкреатит, острое нарушение мозгового кровообращения и т.д.) должна оказываться немедленно ибо от сроков доставки больного в нужный стационар от начала заболевания (до 6 часов, 6-12 часов, 12-24 часа, позже 24 часов) зависит его жизнь. Прирасстояниях (до 100 км) и хороших дорогах это может осуществить скорая медицинская помощь, в остальных случаях- санитарная авиация. Правда, Минздрав отменяет нормы по времени приезда скорой медицинской помощи, полагая, что они должны носить региональный характер. Но это принципиально неверно, и временные нормативы должны быть установлены не в зависимости от регионов или состояния дорог, а должны включать в себя сроки спасения больных и под них в регионах будут учитываться радиус обслуживания скорой помощи, состояние дорог, наличие аэродромов и вертолетных площадок с санитарной авиацией и т.д. Так, в марте 2013 г. в Ганновере прошел медицинский курс по вертолетной транспортировке больных в критических ситуациях. Это говорит о том, что в Европе даже при наличии прекрасных дорог и регулярных транспортных сообщениях думают о том, как бы побыстрее доставить тяжелого больного в место для оказания ему адекватной медицинской помощи. Такой должна быть типовая рациональная схема организации медицинской помощи.

Необходимо при медицинских учреждениях повсеместно организовывать школы для пациентов (здоровых и больных) под руководством медсестер. Кроме того, следует более интенсивно развивать информатизацию здравоохранения и телемедицинское консультирование на расстоянии, а в городах –– телефонную поддержку пациентов по типу «горячей линии». Будут широко внедрены базовые онлайн-сервисы, позволяющие осуществлять самозапись на прием, организовать обмен информацией, вести электронную медицинскую документацию, осуществлять учет и анализ.

Подготовлен проект Федеральной целевой программы по телемедицине, который будет рассмотрен в ГД и который значительно расширит возможности дистанционного консультирования пациентов врачами-специалистами. Реализация ее предусматривается на примере Дагестана. К этой программе могут присоединиться и страны СНГ. Но, при этом не следует забывать, что такие консультации пациентов не заменят лечащего врача, который должен быть доступным и приближенным к пациентам, они как раз и предназначены для лечащих врачей, которые и будут выполнять консультативные предписания и назначения.

Уже сейчас можно по Интернету записаться на прием к врачу. Существует и электронная система записи на прием, однако талончики при этом выдаются на неделю и более вперед, что далеко не всегда устраивает пациентов и может не соответствовать их состоянию. Вроде бы это сделано для удобства пациентов, однако они считают, что электронная запись введена для сокрытия очередей в поликлиниках, т.е. очереди на прием к врачам не исчезли и они из поликлиникпросто

перешли в виртуальное пространство. Кстати, получение талончика вовсе не означает, что все мытарства пациентов остались в прошлом. Напротив, как показывают выложенные в Интернете истории и судьбы больных людей, многие их проблемы общения с медициной только начинаются. «Электронное здравоохранение» (eHealth) постепенно внедряется в Европе и в России, а для международного медицинского консультирования (Cross-border Health Care), как посчитали на 15-м Европейском форуме по здравоохранению (октябрь 2012 г.), необходима многолетняя подготовительная работа, к которой следует вернуться после завершения кризиса. В США идет постепенный процесс, начавшийся 30 лет тому назад, внедрения электронных медицинских карт в больницах (уже в 40% больниц они внедрены) и в медицинских сетях страны, что позволяет улучшить качество медицинской помощи и повысить безопасность пациентов.

В Москве создана Единая медицинская информационно-аналитическая система, для чего практически все государственные медицинские учреждения оснащены компьютерным оборудованием. При увеличении доступности ПМСП и всей амбулаторной помощи, при которых должна существовать неотложная медицинская помощь, должны значительно снизиться нагрузки на более дорогую СМП, которая должна быть усилена автотранспортом, авиатранспортом (санитарная авиация) и высоко квалифицированным персоналом. Следует иметь в виду, что и врачи ПМСП, и СМП должны руководствоваться синдромальной классификациейWONCA –– Всемирной организации по семейной медицине.

Необходимо сохранить этапность медицинской помощи в лучших ее традициях, разработать обоснованные «маршруты» движения пациентов, вычислить объемы по каждому маршруту, что позволит определить обоснованное государственное задание и осуществить переход от лечения болезней к лечению больного с использованием доказательной медицины и международных стандартов ИСО. Клинические рекомендации и протоколы диагностики и лечения должны обрести силу нормативно-правового акта, медицинского стандарта, рекомендательного для врачей при наличии у них права отступить от стандарта лечения, если это отступление обосновано интересами здоровья конкретного пациента и доказано.

Больничная помощь должна состоять из нескольких уровней: больницы общего профиля (до 5 отделений), больницы многопрофильные и специализированные, центры высоких медицинских технологий. Для каждого типа больничных учреждений должны быть разработаны показания для госпитализации, табель оснащения, медицинские стандарты и результативные показатели. При этом нужно учитывать степень интенсивности лечебно-диагностических процессов как между отдельными стационарами, так и внутри самих больниц. Кроме того, отдельные маломощные сельские и городские больницы могут быть преобразованными в реабилитационные центры с подготовленными медицинскими сестрами. В связи со старением населения будет возрастать потребностях в койках интегрированного ухода и домах сестринского ухода, а также в койках для паллиативной помощи при постепенном сокращении числа лечебных коек. К каждой больнице должны быть прикреплены несколько амбулаторий или КДЦ при единой аккредитованной лабораторно-инструментальной и диагностической базе, где должны производиться повседневные текущие обследования. Более тонкие и эксквизитные (уникальные) обследования и диагностические процедуры должны осуществляться в Диагностических центрах там, где есть для этого возможности.

В целом объемы стационарной помощи могут быть значительно сокращены при условии достаточного развития ПМСП за счет сокращения пустующих коек, уменьшения числа необоснованных госпитализаций, сокращения сроков пребывания на койке вследствие более интенсивного лечения.

Лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях должно быть увеличено в 3 раза (на 200 млрд. руб.). Далее, по мере увеличения финансирования здравоохранения, все лекарства по рецепту врача должны отпускаться пациентам полностью бесплатно, либо с частичной компенсацией затрат (в среднем не менее 60% средств на лекарства должно покрываться за счет государственных источников). Необходимо активнее развивать фармакоэкономику и фармакоэпидемиологию.

Необходимо восстановить школьную и дошкольную медицину и гигиену путем создания социально-экономической мотивации для этой группы врачей и медсестер. Совместно с работодателями восстановить на производстве медико-санитарные части (МСЧ), систему доверенных врачей, здравпункты и профилактории. Кстати, в развитых странах сейчас отмечается активное развитие производственной медицины по типу МСЧ с добавлением электронных технологий.

4. Уменьшение диспропорций в структуре медицинских кадров, повышение их квалификации.

Увеличение финансирования здравоохранения в 2 раза позволитсущественно повысить оплату труда медицинских кадров. Средняя зарплата врачей должна быть не меньше 60 тыс. руб. в месяц в ценах 2012 г., а минимальная заработная плата медицинского персонала –– 30 тыс. руб. В принципе, повышение зарплаты, которого все ожидают и на которое надеются, вовсе не означает параллельный рост качества, поскольку этому нужно учить. Однако качественная врачебная и медсестринская помощь не должна быть дешевой. Происшедшее с 2013 г. так называемое «повышение зарплаты врачам» в связи с отменой доплаты за модернизацию и уменьшением надбавки за стаж даже при росте основного оклада снизило доходы врачей в стационарах на 21%, в поликлиниках –– на 38%. И это при том, что за год средняя зарплата чиновников Минздрава выросла на 19% и достигла 100 тыс. руб. Формально власти выполнили обязательства по повышению зарплаты врачам, а по существу их доход значительно уменьшился. Получается, что властям даже не потребовалось изыскивать дополнительные средства. Напротив, они еще сэкономили на «повышении» зарплаты врачам. В этих условиях, проведенный в Интернете опрос врачей показал, что только 4% согласны от безысходности продолжать работать при такой низкой зарплате; 62,5% считают, что нужно бастовать; 22,7% –– необходимо увольняться; 5,7% –– повеситься. А так у нас в здравоохранении, по заявлениям руководства Минздрава, все замечательно.

Все недостатки додипломного образования у нас, к сожалению, устраняются на уровне последипломного образования. Увеличение оплаты труда медицинских работников должно обязательно сопровождаться привязкой к качеству и результатам труда в виде специальных индикаторов и стандартов, как мерилом их оценки. Необходимо обеспечить оптимальную структуру медицинских кадров путем создания системы социально-экономической мотивации (обеспечение бесплатным жильем, подъемные, льготы по оплате тарифов ЖКХ, надбавки к заработной плате, льготные кредиты и др.) для привлечения их к работе по определенным специальностям, а также в сельские и отдаленные районы с предоставлением автотранспорта. Только денежное стимулирование будет мало эффективным, к нему должен прилагаться весомый социальный пакет иусловия для профессионального роста. Это позволит значительно усилить первичное звено здравоохранения и повысить доступность медицинской помощи в этих территориях.В Эстонии, например, врачам, желающим в течение 5 лет работать в провинции, выплачивается единовременное пособие в 15 тыс. евро, а в РФ утвержден размер компенсаций сельским медикам за коммунальные платежи в размере 1200 руб. ежемесячно.

Необходимо изменить соотношение между врачами и средним медперсоналом до 1 : 4 (сейчас в амбулаторном звене 1 : 1,6, в стационарах ––
1 : 2,8), в том числе существенно повысить роль медицинских сестер в процессе оказания медицинской помощи. Необходимо добиться, чтобы в ПМСП это соотношение составляло бы 1 : 5, а на остальных уровнях здравоохранения ––
1 : 3. В Великобритании, Канаде и в ряде других стран на 1 врача приходится даже более 5 медицинских сестер. В общественное здравоохранение, как отмечалось, должны быть также включены парамедики и активисты из числа простых граждан. Правда, нельзя забывать, что по многим причинам врачи, медсестры, фельдшера и акушерки также «бегут» из медицинской практики и число медсестер снизилось до 92,6 на 10 000 населения (в Великобритании –– 128, Канаде –– 101). Поэтому крайне необходимы стимулирующие меры и значительное увеличение числа выпускников. Обучение в медицинском вузе должно вестись на бесплатной основе, поскольку в росте численности врачей есть прямая заинтересованность государства, и получение второй отраслевой специальности также должно быть бесплатным.

В части повышения квалификации медицинских кадров необходимо ввести рекомендательную систему отбора к профессиям врача и медицинской сестры с помощью специального анкетирования и проверки личностных качеств будущего врача. В додипломном образовании целесообразен постепенный переход от единого массового к индивидуальному образованию с акцентом на развитии клинического мышления. Необходимо развивать базовое, обязательное послевузовское и непрерывное медицинское образование в соответствии с международными стандартами, принятыми на Всемирной конференции по медицинскому образованию в марте 2003 г. в Копенгагене и которые ориентированы на потребности здравоохранения. Для решения этой задачи потребуется: минимально в 2 раза повысить заработную плату профессорско-преподавательского состава с учетом результатов их труда; обеспечить условия для профессионального развития преподавателей; способствовать размещению клинических кафедр вузов в медицинских организациях, а также активному участию профессорско-преподавательского состава кафедр в лечебно-консультативной работе медицинских организаций. Сроки обязательной послевузовской подготовки для врачей всех специальностей должны быть не менее 2 лет, причем эту подготовку можно поэтапно перенести из вузов в аккредитованные для последипломного обучения медицинские организации. Не случайно в своем послании Федеральному собранию от 12 декабря 2012 г. Президент РФ отметил необходимость публичного мониторинга за качеством медицинского образования. Переход в медицинском образовании на Болонскую систему имеет больше негативных, чем позитивных последствий, и потому в ближайшие годы от этого следует воздержаться. Аналогичным образом должны проходить аккредитацию медицинские образовательные учреждения и кафедры, а профессорско-преподавательский состав должен получать лицензию раз в 3 года.

Вузы должны иметь обоснованное госзадание, сколько и каких врачей нужно готовить, обладать своим рейтингом по индексу цитируемости работ и публикаций, из них исходящих, по уровню преподавания, по квалификации преподавателей, по соотношению между педагогами и студентами, по квалификации и востребованности выпускников, по защищенным диссертациям и т.п. На одного преподавателя должно приходиться не более 4 студентов, которые, начиная с 4–5 курсов, должны привлекаться заинтересованными медицинскими учреждениями и выполнять необходимую практическую или исследовательскую работу.

Видимо, назрела пора создать в медицинских вузах факультеты по общей врачебной практике и обучать студентов по несколько программам, рекомендованным Всемирной организацией по семейной медицине (WONCA) и с учетом требований, предъявляемых к такого рода специалистам. Врач общей практики должен быть хорошо подготовленным по основным специальностям (терапия, педиатрия, гериатрия, акушерство, гинекология, мелкая хирургия, социальная и медицинская профилактика, общественное здоровье и здравоохранение, деонтология), а также по общим вопросам в узких специальностях (неврология, психиатрия, офтальмология, ЛОР, травматология и др.). К сожалению, подготовка врачей общей практики, в том числе и для Москвы, оставляет желать лучшего и требует кардинальных преобразований.

Если на Западе врачами становятся вполне осознанно, понимая всю сложность, благородство и гуманность этой профессии, то в России это выглядит иначе. Почти 30% выпускников медицинских вузов не идут работать в медицину вообще. А это означает, что изначально они серьезно ошиблись в выборе профессии или просто нуждались в получении высшего образования. В ряде случаев их отпугивают ответственность профессии и высокий ее риск, особенно в специальностях хирургического профиля. Еще треть выпускников, хотя и затем работают в медицинских учреждениях, но являются буквально случайными людьми, не украшающими медицину, без соответствующего призвания. И только из трети при определенных условиях могут получиться хорошие врачи, а плохие и посредственные нам не нужны. Если человек в детстве издевался над сверстниками или животными, то ему нельзя идти в медицину, в лучшем случае из него может получиться патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не являются гарантией того, что из абитуриента может получиться хороший врач. Врач должен обладать не только необходимыми знаниями, умениями и навыками, но и иметь определенный набор чисто человеческих качеств, которые проявляются с детства и формируются всю жизнь (внимание, благородство, культура, милосердие, доброе отношение к людям , умение выслушать другого человека и т.п.). Исходя из этого, целесообразно создать, как отмечалось, специальную систему предварительного тестирования абитуриентов в виде советующей системы на наличие у них качеств, требующихся будущему врачу, в результате чего могут даваться соответствующие рекомендации. Это будет как бы рекомендательная система отбора к врачебной профессии.

В США и других западных медицинских школах тестируются личностные качества абитуриентов, такие как сообразительность, способность убеждать и самостоятельно принимать решения, коммуникационные навыки, межличностное общение и сотрудничество, спектр профессиональных интересов, склонность к системному мышлению, гуманное, а не потребительское отношение к людям, следование этическим принципам, способность выслушать, понять, сочувствовать и сопереживать, отсутствие жестокости и т.д. Это в определенной мере позволит очистить ряды врачей от случайных, черствых, жестоких и коммерчески настроенных людей. Об этом ставится вопрос не одно десятилетие, но пока что понимания важности этой простой системы нет. При поступлении целесообразно учитывать династические аспекты, что позволит в семейном кругу обсуждать профессиональные и этические вопросы, пользоваться накопленной за многие годы литературой и т.д. Сбрасывать со счетов воспитательную роль семьи нельзя. За рубежом сложилась несколько иная система профессиональных ценностей и профессионального отбора. Однако, зарубежные специалисты согласны с тем, что помимо предоставления студентам-медикам необходимых знаний в соответствии с принятыми международными образовательными стандартами, у них необходимо развивать клиническое мышление, что позволит более объективно и системно оценивать состояние организма в норме или при той или иной патологии.

Системное мышление –– это не только правильная оценка взаимодействия органов или систем человека во взаимосвязи с окружающей средой в норме и патологии, но также означает системный подход к профилактике (первичной, вторичной и третичной), диагностике, лечению, реабилитации и интегрированному медицинскому уходу. Важно по фон Берталанфи «за деревьями не пропустить лес». Крайне необходимо в процесс обучения включить клиническую эпидемиологию, развивающую системное мышление, аналитическую статистику, доказательную медицину, международные стандарты ISO, этику и взаимодействие врача и пациента и т.д.

Кроме того, необходимо от попредметного обучения перейти к проблемно-предметному, что не требует каких-либо организационно-структурных преобразований в медицинских вузах, а просто нужно перестроить технологический образовательный процесс с тем, чтобы знания не распылялись во времени и были бы целенаправленными. Именно на проблемном (а не предметном) подходе основано обучение в медицинских школах при университетах Запада и учебный план там состоит из блоков, обучение многопрофильное с большой долей самостоятельного обучения. При этом четко определено, что университеты выпускают врачей, не готовых работать самостоятельно (т.е. стажеров), но которые способны проходить дальнейшую профессиональную подготовку. Кстати, там ежегодно группы преподавателей выезжают в разные города и на месте знакомятся с вероятными кандидатами в студенты.

Квалификация российских специалистов (набор компетенций) должна быть приближена к 2020 г. к квалификации специалистов в странах ЕС. Одной из проблем, возникших после распада СССР, явилась невозможность сохранения существовавшей ранее системы распределения выпускников. В результате оказалась полная неразбериха в расстановке врачебных кадров: значительный их дефицит в первичном звене здравоохранения и на селе при переизбытке в стационарной медицинской помощи. Между тем, решение проблемы достаточно простое: необходимо абитуриенту выдавать кредит на обучение, который при выпуске он должен вернуть либо отработать там, где это требуется обществу. Кроме того, выпускникам, направляемым к месту работы,необходимо не деньги давать, а предоставлять соответствующий социальный пакет. В этот пакет, как было ранее, должны входить подъемные в достаточном размере с оплатой провоза багажа, бесплатные жилье с возможной передачей врачу в собственность, коммунальные и многие другие услуги, надбавки, льготные кредиты, стимулирующие выплаты, местные надбавки к зарплате и пенсии, льготы для членов семьи, в том числе предоставление возможности детям следовать по стопам родителей и т.д. Все это должно найти отражение в договоре.

ВОЗсчитает, что на селе обязательно должен быть врач, для чего ему нужно создать все условия для профессионального роста, участия в профессиональных сетях, непрерывном медицинском образовании, обеспечить соответствующим оснащением и литературой, законодательной поддержкой и оказывать необходимую материальную поддержку. ВОЗ также рекомендует применять целевой набор в ВУЗы из сельской местности с прохождением практики на селе, с включением в программы обучения вопросов потребности и особенностей сельского здравоохранения, акцентируя внимание на самостоятельность в принятии решений и ответственности за них. Необходимо отработать разнообразные механизмы, способствующие возвращению выпускников на село.

Особый акцент необходимо сделать на развитии непрерывного медицинского образования, в том числе путем внедрения симуляционных и дистанционных образовательных технологий, системы зачетных единиц (кредитов), привлечения к этому образованию профессиональных врачебных ассоциаций, обучения на рабочем месте и на специальных курсах, а также внедрения системы наставничества. Необходимо обеспечить медицинских работников современными информационно-образовательными материалами на рабочих местах, включая литературу по профилю работы, доступом к современным образовательным ресурсам через Интернет, использовать «трансляционную медицину» для дистанционного обучения и консультаций. Минздрав РФ начал в 9 регионах пилотный проект по непрерывному медицинскому образованию врачей, для этого созданы комиссии, рабочие группы, Координационный совет. Удивительно, но в проект включено все то, что сейчас действует, в т.ч. 144- часовое обучение с выдачей сертификата. Единственное новшество- это мотивация врача непрерывно учиться, а до этого мотивом обучения было получение сертификата специалиста один раз в 5 лет. Этот пилотный проект, который является компромиссом между тем, что есть, и тем, как должно быть, трудно пока назвать системой непрерывного медицинского образования в связи с отсутствием периодической стажировки на рабочем месте в вышестоящем учреждении, двух- и трехзвеньевой системы, когда врачи поликлиник периодически по графику стажировались в стационарах, системы наставничества для молодых врачей и т.д. А главное- врачи должны непрерывно повышать свою квалификацию, постоянно набирать баллы для сертификата или для лицензии (в перспективе), участвуя в конференциях, семинарах, публикуя свои работы и т.п. Вот все это вместе взятое (обучение, стажировки, баллы) и составляет основу непрерывного медицинского образования.

Большое внимание должно быть также уделено подготовке средних медработников, для чего потребуется расширение сети колледжей. Нужно бы к 2020 г. создать в стране по крайней мере несколько школ общественного здравоохранения для подготовки актива здравоохранения и парамедиков. Крайне необходимо сделать так, чтобы позитивный отечественный опыт непрерывного медицинского образования был сохранен и усовершенствован. Существующие в настоящее время пятилетние циклы сертификационного обучения не отвечают требованиям времени, поскольку медицинская информация обновляется гораздо чаще. Думая о врачах, об их образовании, нельзя забывать и о возрастающей роли медицинских сестер, об их самостоятельной работе с достойной оплатой труда, о разумном их соотношении с врачами, когда в среднем на 1 врача должно приходиться 4 медсестры, а не 2, как сейчас.

Только сочетание всех перечисленных подходов, включая отбор к врачебной профессии, изменения в технологии обучения, замену системы распределения выпускников, предоставление социального пакета наряду с повышением средней зарплаты врачей, восстановление в улучшенном виде системы непрерывного последипломного образования, изменения в системе лицензирования и аккредитации, будут содействовать решению задач, стоящих перед современным здравоохранением. Необходимо способствовать достижению высоких этических принципов во взаимоотношении врачей с пациентами и контролировать их соблюдение.

Подчеркнем еще раз, что для улучшения качества и безопасности медицинской помощи необходимо со временем превратить врача из объекта права в субъект права, что даст ему возможность самостоятельного принятия решений, создать систему лицензирования врачей (в первую очередь, врачей ПМСП), обязательной аккредитации медицинских организаций (на базе международной системы аккредитации медицинских организаций), внедрить систему оценки качества медицинской помощи с учетом международного опыта и систему управлением качества. Если выдача разрешения на деятельность (лицензия) –– прерогатива уполномоченных органов государственной власти, то подтверждение лицензии (по балльной системе) –– ответственность профессионального врачебного сообщества. Выдавать лицензию должен государственный орган, а продлевать ее и подтверждать –– профессиональная медицинская организация. В Германии и США, например, лицензия обновляется каждые три года и врач должен набрать 150 баллов за участие в конференциях, статьи, обучение и т.д. (45 минут обучения дает 1 балл).

Страховать профессиональные риски должно принимающее врача на работу по контракту медицинское учреждение, и это должно быть обозначено в договоре. В связи с тем, что в реализации перспективной модели охраны здоровья и оказания медицинской помощи, а также в реализации приоритетных направлений Стратегии ведущая роль принадлежит руководителям органов государственной и муниципальной власти, руководителям органов и учреждений здравоохранения, то им должно быть уделено особое внимание в плане обучения и подготовки к новым условиям и требованиям работы. Для этого должны использоваться школы общественного здравоохранения, специальные целевые семинары, усовершенствование и повышение квалификации. Минздравом РФ подготовлен законопроект «Об обязательном страховании пациента при оказании медицинской помощи». Такой подход полностью не соответствует мировой практике, поскольку предметом страхования должны стать профессиональные риски врачебной деятельности. Защитниками же пациентов должны быть пока страховые медицинские организации, закон о правах потребителей и так и не созданный закон о правах и ответственности пациентов. Со временем произойдет кадровое разделение административных и медицинских функций и всю административную, хозяйственную, финансовую работу и материально-техническое обеспечение возьмут на себя специально подготовленные менеджеры, а руководители здравоохранения и главные врачи займутся организацией профилактики, диагностики, лечения, реабилитации и ухода, уделив особое внимание повышению доступности, улучшению качества, росту квалификации медицинских кадров, реализации медицинских программ и взаимодействию с другими службами по критерию здоровья. Многие из этих вопросов должны решаться совместно с профессиональными общественными объединениями.

В целях повышения инновационности практического здравоохранения необходимо опережающее развитие медицинской науки, для чего нужно существенно увеличить объемы ее финансирования, прежде всего в медицинских вузах и на конкурсной основе, повысить качество научных разработок, обеспечить ориентированность научных работ на достижение целей Стратегии, на текущие и перспективные нужды практического здравоохранения, а также качество их приема и экспертизы. Необходимо восстановить исследования здоровья, приуроченные к переписям населения, и на их основе определять потребности населения в различных видах охраны здоровья и медицинской помощи. Важно также создать научно обоснованную систему мониторинга здоровья.

Для преодоления структурных диспропорций медицинских кадров есть несколько способов. Во-первых, это возможное развитие рынка медицинских кадров, который постепенно ликвидирует имеющиеся диспропорции. Однако, в силу особенностей российского менталитета и особых условий жизни наши граждане в отличие от жителей других стран в большей степени «привязаны», как отмечалось, к месту жительства, чем к месту работы. А это означает, что рынок рабочей силы появится в полном виде очень не скоро. Другой способ заключается в определении перспективной потребности в медицинских кадрах (по специальностям и по месту работы) с последующим планированием (при поступлении, обучении, распределении) врачебного и медсестринского персонала.

5. Обеспечить доступность высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитационной и паллиативной помощи, а также услуг по долговременному уходу для пациентов, не способных к самообслуживанию.

В 2012 г. ВМП получили 460 тыс. больных, однако в связи со слабым развитие профилактики, ПМСП и редких случаях раннего выявления заболеваний число сложных и тяжелых заболеваний нарастает, что значительно повышает потребность в дорогостоящей ВМП.

В связи с возрастающей потребностью объемы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) необходимо в ближайшие годы увеличить в 2–3 раза в уже действующих лечебных учреждениях (на 50–100 млрд. руб.). Для этого потребуется поддерживать материально-техническую базу здравоохранения на современном уровне, для чего нужно будет выделить с 2013 г. не менее чем по 40 млрд. руб. ежегодно. При этом необходимо обеспечить прозрачность закупок такого оборудования и эффективность его последующего использования, поскольку по данным Счетной палаты выявлено значительное число нарушений в этой сфере деятельности, в т.ч. платность ВМП, строительство новых центров ВМП без достаточного обоснования, которые во многих случаях остаются на уровне областных больниц, бюрократическая волокита при получении необходимой ВМП и др. Однако следует иметь в виду, что вектор перспективного развития должен быть направлен в противоположную сторону от дорогостоящей ВМП в направлении предупреждения и раннего выявления болезней. И потому вместо открытия бесконечных новых центров ВМП было бы лучше и в итоге дешевле наладить работу ПМСП и всей амбулаторной помощи. Образно говоря, нужно всю систему здравоохранения развернуть лицом к массовому пациенту.

Для обеспечения доступности реабилитационной и паллиативной помощи необходимо провести реструктуризацию коечного фонда стационаров, с выделением коек реабилитации и восстановительного лечения, хосписных и долговременного ухода. Требуется разработать стандарты их оснащения (табель оснащения), провести переоснащение и подготовить необходимые медицинские кадры. Реализация этого направления в части создания услуг по долговременному уходу должна осуществляться совместно с социальными службами.

6. Повысить эффективность управления здравоохранением, в том числе совершенствовать законодательную базу.

Для этого с учетом положений настоящей Стратегии необходимо разработать долгосрочную Национальную программу охраны здоровья граждан РФ. В этой программе должны быть: цели, задачи, приоритеты, конкретные мероприятия со сроками исполнения и ответственными лицами, показатели с целевыми значениями для мониторинга, а также обоснование эффективности предлагаемых мероприятий. Необходимо ежегодно публиковать доклад об эффективности и результативности деятельности системы здравоохранения на всех уровнях, измеренной по международным показателям. Следует повысить прозрачность и научную обоснованность принимаемых решений, для чего целесообразно создать при Минздраве РФ экспертные Советы по направлениям с участием высококвалифицированных экспертов, а не только чиновников и избранных ими специалистов. Необходимо внедрить экономически эффективные нерыночные инструменты управления: составление рейтингов медицинских организаций, внедрение дифференцированной системы оплаты труда с учетом его тяжести и напряженности и результатов деятельности, расширить возможности государственных и муниципальных медицинских организаций (при условии увеличения их финансирования). Для руководителей здравоохранения всех уровней необходимо организовать современные курсы специальной подготовки и переподготовки, в т.ч. с использованием дистанционных технологий.

Необходимо также в самое ближайшее время совершенствовать (изменять и дополнять) законодательную базу, имея в виду Федеральные законы №№ 83–ФЗ, 94–ФЗ, 323–ФЗ и 326–ФЗ и принятие новых законодательных актов.

Развитие здравоохранения должно сопровождаться внедрением информатизации, в том числе медицинских информационных систем в медицинских организациях, интегрированных в единую информационную систему. Рабочие места врачей должны быть полностью компьютеризированы, что позволит снять с них нагрузку, связанную с бумажным документооборотом, а также значительно повысить качество сбора и анализа первичной информации о пациентах. Для этого необходима программа информатизации отрасли, которая вскоре будет разработана.

Реализация этого направления также включает приведение медицинской и медико-демографической статистики к единым международным требованиям, в том числе переход на международную систему Национальных счетов (по учету расходов системы здравоохранения), внедрение международно сопоставимой номенклатуры медицинских и врачебных специальностей и медицинских организаций. В каждом субъекте РФ необходимо создать систему мониторинга за состоянием здоровья населения с использованием единых показателей, отражающих состояние и динамику этих показателей.

7. Развивать независимые профессиональные общественные имедицинские организации.

Крайне важно добиться того, чтобы в сфере охраны здоровья и организации медицинской помощи все стратегические решения принимались бы не кулуарно, а в режиме диалога с гражданским обществом Однако, до сих пор общественного договора нет и в этих условиях власть без обратной связи нередко допускает ошибки, а гражданское общество не стало равноправным партнером власти. Конечно, далеко не всегда интересы власти и гражданского общества могут совпадать, однако таки случаи не следует доводить до противостояния, а искать компромиссы. Все это имеет отношение к охране здоровья и к организации оказания медицинской помощи. В первом случае специально выделенные структуры гражданского общества должны контактировать с властью на всех ее уровнях, а во втором случае профессиональные общественные медицинские объединения, как часть гражданского общества,- с органами управления здравоохранением. За основу такого взаимодействия можно взять концепцию государственно-общественного управления здравоохранением, разработанную Российской медицинской ассоциацией и одобренной на Всероссийском Пироговском съезде врачей.

Необходимо создать условия для их активного участия в формировании политики в области охраны здоровья граждан и решении практических вопросов здравоохранения на всех уровнях. Реализация этого направления включает также внедрение институтов профессионального саморегулирования и лицензирования врачей и широкое участие самого населения в решении задач в сфере охраны здоровья. В первую очередь нужно занятьсявзаимоотношением «пациент–врач», что составляет основу здравоохранения. Одни пациенты уверены в том, что каждый второй врач –– убийца в белом халате, а каждый третий –– невежда. Но все они приходят к врачу с надеждой вылечиться. Врач же в большинстве случаев рассматривает пациентов как потенциальную для себя угрозу, как человека, который в половине случаев не будет выполнять рекомендации, и, нередко, как источник своих доходов. Отсюда ясно, что крайне необходимо восстановить доверие к врачам, врачебному сообществу очиститься от случайных людей, повысить авторитет и престижность врачебных профессий. Корень этих проблем находится в самой системе здравоохранения, которая одинаково неудобна и унизительна и для пациента, и для врача. Исправлению этой ситуации может способствовать реализация настоящей Стратегии.

Поскольку у нас система создается и в определенной степени авторитарно (через законы, ведомственные нормативные акты, инструкции, порядки, стандарты и т.д.)управляется сверху, далеко не всегда обоснованно и правильно, то роль профессионального сообщества возрастает и она состоит не только в защите профессиональных интересов и не столько в противодействии не просчитанным и не конструктивным решениям и действиям, сколько в организации более тесноговзаимодействия с органами управления, т.е. в сотрудничестве профессионалов с чиновниками в интересах пациентов и медицинских работников. В настоящее время существует несколько крупных и не связанных между собой практически однотипных профессиональных медицинских организаций, одна из которых возродила Пироговское движение врачей в стране (после многолетнего забвения), имеет много наработок и проводит периодические Пироговские съезды врачей, другая- активно участвует в международном профессиональном медицинском движении (в мире и в Европе) и имеет также свои наработки, третья, наиболее молодая по возрасту, но агрессивная по развитию, акцентировала внимание на создании региональных отделений и на более тесном сотрудничестве с властью и отраслевым министерством, для чего был создан Координационный совет. Она также имеет немало наработок и активно позиционирует свои возможности. Однако, в нынешнем разрозненном виде профессиональные медицинские объединения не готовы в полном виде выполнить положенные им функции (по примеру ассоциаций других стран), и самым лучшим способом избавиться от каждой из них является передача им ряда функций, которые сейчас выполняет административное здравоохранение. Поэтому на первом этапе следует объединить разрозненные усилия ассоциаций и обществ, невзирая на признанныеавторитеты. Такая попытка уже была- создать объединение в виде Всероссийского Пироговского движения врачей, однако она не оказалась успешной. Если государство заинтересовано в создании в стране гражданского общества, то оно должно содействовать созданию объединенной профессиональной медицинской организации. Она будет иметь множество отличий от деятельности профсоюза медицинских работников, защищающего трудовые, а не профессиональные интересы работников. Кстати говоря, некоторые, не схожие между собой профессиональные медицинские организации, вполне могут существовать самостоятельно и независимо, например, ассоциация частных врачей, или ассоциация больничных учреждений и т.д. На втором этапе следует создать в пределах объединенной организации рабочие группы по подготовке к передаче ряда функций, о чем речь пойдет ниже. На третьем этапе следует создать группы, в какой-то мере повторяющие структуру министерства, для их более тесного взаимодействия.

В целом, профессиональные медицинские объединения должны участвовать в разработке: норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил; порядков оказания медицинской помощи имедицинских стандартов; программ подготовки и повышения квалификации врачей и предоставлении образовательных услуг; принимать участие в лицензировании врачей; разрабатывать и одобрять клинические рекомендации (протоколы лечения) и этические нормы взаимодействия медицинских работников и пациентов; участвовать в заключении соглашений по тарифам на медицинскую помощь; в разработке территориальных программ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; защищать профессиональные интересы врачей, содействовать их профессиональному росту, организовывать им необходимую финансовую поддержку и т.д. В ряде стран правительство даже выделяет средства таким организациям для повышения квалификации, усовершенствования и специализации врачей. При этом профессиональное сообщество самостоятельно решает, кого и куда за выделенные средства следует направить.Иначе говоря, работа объединенной общественной медицинской организации не должна сводиться только к самоуправлению и саморегулированию профессиональной медицинской деятельности. Она должна совместно с пациентскими и другими общественными организациями участвовать в государственно-общественном управлении системой охраны здоровья и организации медицинской помощи. Кроме того, профессиональные медицинские и пациентские организации наряду с чиновниками, специалистами, экономистами и юристами должны активно участвовать в работе Национального совета по охране здоровья при Президенте РФ и в профильных советах при Минздраве РФ, в т.ч. в Совете по кадровой политике. Такое широкое участие независимых профессиональных медицинских организаций будет способствовать повышению квалификации медицинских работников и, как следствие, повышению качества медицинской помощи населению, более ответственному и гуманному отношению медицинских работников к пациентам, повышению эффективности управления здравоохранением в целом.

ПОРЯДОК РЕАЛИЗАЦИИ ОСНОВНЫХ ПОЛОЖЕНИЙ СТРАТЕГИИ

Из всего изложенного следует, что главные акценты должны быть сделаны на системе охраны здоровья и развитии ПМСП с тем, чтобы существенно улучшить состояние здоровья населения и значительно снизить нагрузку на дорогостоящую вторичную и третичную медицинскую помощь. В данной Стратегии большое внимание уделено перспективам развития здравоохранения, в том числе потому, что именно со стороны здравоохранения должны быть сформулированы требования к системе охраны здоровья, поскольку только врачи могут выявить позитивные или негативные влияния сторонних факторов на здоровье граждан.

Медицинская помощь общего типа, в том числе врачебная, должна быть массовой и наиболее приближенной к месту проживания граждан, а специализированная медицинская помощь может быть более отдаленной. На специализированную амбулаторную помощь и на госпитализацию пациенты направляются, преимущественно, ВОП, а консультативно-методическая помощь организуется сверху: от областных медицинских учреждений к межрайонным, от межрайонных –– к районным, от районных –– к врачебным участкам (ВОП), от ВОП –– к ФАП и ФП. Врачи-специалисты в КДЦконсультируют пациентов: по направлениям ВОП, при выездах на места (в том числе для помощи в массовых обследованиях населения), с помощью дистанционных телекоммуникаций. При этом, начиная с районного уровня, медицинские учреждения должны работать по договору с медицинским департаментом субъекта федерации, в котором изложено госзадание по объему, качеству и управляемым показателям. В связи с ожидаемым значительным ростом числа пожилых людей, родившихся в начале 1950-х годов, должно к 2020 г. вырасти число коек сестринского ухода (в т.ч. в ДСУ) при возможном уменьшении численности больничных коек. Таким образом, в государственных и муниципальных медицинских учреждениях медицинская помощь должна оказываться бесплатно (при условии роста замещающего финансирования), а вся платная помощь должна сместиться в частную медицину. При этом желательно, чтобы преимущественное развитие получили солидарные системы (частное индивидуальное страхование и корпоративное страхование).

В таком случае институциональная структура здравоохранения будет выглядеть следующим образом:

На селе, в малых городах и поселках, в отдаленных районах.

1. ПМСП, в т.ч. медицинская помощь общего типа:

волонтеры, парамедики;

ФП –– до 500 жителей, ФАП –– на 500–800 жителей;

общая врачебная практика, врачебная амбулатория (с дневным стационаром) –– 1300–2500 жителей.

2. Амбулаторная специализированная медицинская помощь:

выездные специализированные бригады, в т.ч. для проведения профилактических осмотров и рекомендаций по оздоровлению, передвижные установки;

дистанционное консультирование с выдачей рекомендаций ВОП;

поликлинические отделения межрайонных и областных больниц, КДЦ.

3. Стационарная медицинская помощь общего типа:

участковые больницы в труднодоступных местностях и отдаленных районах;

районные и центральные районные больницы (на 4–6 отделений).

4. Стационарная многопрофильная и специализированная медицинская помощь:

межрайонные и областные больницы, специализированные диспансеры, диагностические центры, центры высоких медицинских технологий.

5. Скорая медицинская помощь:

бригады парамедиков, фельдшерские и врачебные общие и специализированные бригады;

санитарная авиация.

В средних и крупных городах.

1. ПМСП, в т.ч. медицинская помощь общего типа:

волонтеры, парамедики;

ОВП, центры групповой общей врачебной практики.

2. Амбулаторная специализированная медицинская помощь:

консультативно-диагностические центры (КДЦ), объединенные с центрами здоровья;

частные поликлиники;

женские консультации;

стоматологические поликлиники (отделения).

3. Стационарная медицинская помощь:

городские больницы общего типа, специализированные и многопрофильные, диспансеры и медицинские центры;

частные клиники.

4. Скорая медицинская помощь:

фельдшерские и врачебные бригадыобщего типа и специализированные;

служба перевозки.

Детское здравоохранение в организованных коллективах:

фельдшерский кабинет –– до 300 детей, в т.ч. в школах;

врачебный кабинет школьного врача и кабинет зубного врача –– от 300 детей, в т.ч. в школах.

Производственное здравоохранение:

доверенные врачи;

здравпункты фельдшерские и врачебные;

медико-санитарные части (при специфике производства).

Медицинский уход и реабилитационная помощь:

организация медсестринского ухода на дому;

отделения (дома) сестринского ухода;

отделения (больницы) восстановительного лечения;

медицинские профилактории и санатории.

Паллиативная медицинская помощь:

межрайонные, городские и областные хосписы из расчета 1 койка на 10 тыс. населения.

Таким образом, представленная организационно-функциональная и финансовая модель здравоохранения никак не укладывается в предлагаемую Минздравом РФ трех уровневую схему, поскольку каждый из указанных выше видов медицинской помощи имеет свою специфику в плане воздействия на болезни и результаты, подготовки необходимых кадров, оснащения и т.д. и, представляя собой самостоятельный вид, может функционировать только в системе. Эта структура базируется на результатах значительного числа научных исследований и разработок, выполненных в последние десятилетия, имеет определенное сходство с существующими моделями в Великобритании и Испании и только в отдельных чертах напоминает о позитивном отечественном опыте предшествующих лет.

Как видно, новое изобретение Минздрава о трех уровневой системе лишено смысла, поскольку на первый уровень наряду с ПМСП (в которую по Минздраву входит и первичная специализированная помощь) необоснованно включена стационарная помощь, которая может быть не столь приближенной к населению(в соответствии с маршрутизацией пациентов) и не соответствует целям и задачам первого уровня. Весь цикл медицинской помощи начинается с ПМСП и заканчивается реабилитацией, т.е. речь идет о частичном или полном восстановлении здоровья в случае его утраты (и трудоспособности по медицинским причинам у работающих), интегрированным медицинским уходом или паллиативной помощью.

Проект настоящей Стратегии должен пройти широкое обсуждение в общественных организациях, в объединениях пациентов, в профессиональных медицинских объединениях, в региональных органах управлениях здравоохранением, затем скорректирован с учетом высказанных пожеланий и замечаний, после чего он может быть представлен в 2013 г. в органы государственной власти.

Для реализации заявленных положений Стратегии необходим комплексный (межсекторальный, межведомственный) подход. Для этого важно при Президенте РФ создать Национальный совет по охране здоровья с участием квалифицированных экспертов (медицинских демографов, организаторов здравоохранения, экономистов, социологов, экологов, юристов, представителей общественных организаций и др.). В течение 2013–2014 гг. необходимо разработать и представить Президенту, Правительству и ГД РФ Национальную программу охраны здоровья граждан РФ до 2020 г. и на последующие годы. Эта целевая программа должна быть опубликована и быть понятной населению (то есть сопровождаться соответствующими обсуждениями и пояснениями).

Должна быть налажена обязательная отчетность по реализации Программы: ежегодно должен представляться отчет министерств и ведомств, региональных органов управления здравоохранением и федерального Министра здравоохранения о ходе реализации программы и динамике достижения целевых показателей по улучшению здоровья населения. Ежеквартально должны проходить заседания «Национального совета по охране здоровья» с представителями заинтересованных министерств и ведомств по мониторингу ситуации. Ежемесячно должны проводиться очные расширенные коллегии Минздрава с руководителями региональных органов управления здравоохранением по мониторингу ситуации. Связь с региональными руководителями здравоохранения должна осуществляться еженедельно в режиме on-line. В процессе реализации Стратегии не должно быть сторонних наблюдателей и все должны нести свое бремя ответственности за реализацию Стратегии.

Обязанности органов государственной и муниципальной власти:

повышениевнимания к человеку с его желаниями быть здоровыми не болеть, постановка его в центр государственной политики во всех ее многочисленных проявлениях, обеспечение прав граждан на охрану здоровья;

повышение ответственности за здоровье граждан, создание условий для существенного улучшения охраны здоровья и возможностей для ведения здорового образа жизни, выделение для этого необходимых ресурсов и мощностей, в первую очередь, для социально уязвимых групп населения;

создание и реализация национальных общегосударственных и муниципальных программ в соответствие с выделенными в Стратегии приоритетами, увеличение финансирования здравоохранения в 2 раза.

Обязанности граждан:

повышение ответственности (в т.ч. финансовой) граждан за свое здоровье, наиболее полное использование условий и возможностей, предоставляемых органами государственной и муниципальной власти для охраны здоровья и ведения здорового образа жизни;

участие граждан в виде добровольцев, активистов и парамедиков во всех аспектах охраны здоровья, включая проведение массовых оздоровительныхмероприятий, дней здоровья и т.п.;

осуществление гражданского контроля за создание и использование возможностей и условий для охраны здоровья и ведения здорового образа жизни;

участие в работе попечительских советов и санитарного актива, в выработке перспектив развития медицинских учреждений, в лоббировании их интересов, разъяснении попечительских советов через СМИ особенностей и результатов их работы, использование открытого бюджета, перспектив и намерений, представление их интересов во властных структурах, финансирующих и других органах, привлечение инвестиций и осуществление гражданского (общественного) контроля за административно-хозяйственной деятельностью, финансовыми потоками и их использованием.

Обязанности отраслевых органов управления здравоохранением:

проведение эффективной политики в отрасли (организационно-управленческой, законодательно-правовой, кадровой, финансовой, материально-технической, информационной, в области повышения качества медицинской помощи и т.д.);

включение в качестве базового принципа во все программы здравоохранения взаимоотношение «пациент–врач» с переориентацией системы на пациентоцентризм;

обеспечение прав пациентов на получение в государственных и муниципальных медицинских учреждениях бесплатной для них медицинской помощи в необходимых объемах и при должном уровне качества, постепенная ликвидация платной медицинской помощи в указанных медицинских учреждениях во всех ее проявлениях, и по мере увеличения государственно-бюджетного финансирования здравоохранения отказ от системы ОМС и от части рыночной терминологии;

заключение договоров с медицинскими учреждениями на оказание ими медицинской помощи с указанием объемов, качества и результатов (госзадание);

организация государственного задания на развитие медицинской науки, в сфере общественного здоровья и здравоохранения и клинической медицины.

Обязанности медицинских работников:

содействовать реализации Стратегии на всех уровнях здравоохранения и во всех типах медицинских учреждений;

оказывать медицинскую помощь пациентам высокого качества с учетом клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов, минимизировать возможные врачебные ошибки, улучшить отношение к пациентам и повысить их удовлетворенность, соблюдая гуманизм, этические и деонтологические принципы медицины;

участвовать в работе профессиональных медицинских объединений.

Обязанности профессиональных медицинскихобъединений:

защищать корпоративные медицинские интересы;

участвовать в общественном и профессиональном контроле за деятельностью органов и учреждений здравоохранения;

содействовать реализации основных положений Стратегии и выполнять свои уставные функции.

Обязанности пациентов:

осуществлять слежение за состоянием своего здоровья, активно участвовать в программах диспансеризации, выполнять назначения медицинских работников и служить партнером врача при оказании медицинской помощи;

уважительно относиться к ответственному труду медицинских работников;

вступать в пациентские объединения, позволяющие отстаивать интересы пациентов.

Обязанности бизнеса и работодателей:

оказывать повышенное внимание здоровью работающих и членов их семей, следить за состоянием их здоровья, улучшать условия труда и социальные условия работающих; нести финансовую ответственность за здоровье своих работников;

по возможности содействовать восстановлению института доверенных врачей, здравпунктов, профилакториев, медико-санитарных частей, заключать договора с медицинскими учреждениями для оказания медицинской помощи работающим и членам их семей, организовать для них систему ДМС;

увеличение частных адресных инвестиций в систему охраны здоровья и в развитие медицинской помощи, в дорогостоящее лечение редких и тяжелых заболеваний, в развитие информационных технологий;

организация финансовой поддержки приоритетным направлениям Стратегии и разработанным на их основе национальных программ;

участие в благотворительных программах и мероприятиях в сфере здравоохранения.

Рекомендации по механизмам организации финансирования для РФ

1.Вопрос о необходимости перехода в РФ на «бюджетную модель» финансирования здравоохранения необходимо решить после серьезного и широкого обсуждения с участием профессиональных медицинских и пациентских организаций.

2.При бюджетном планировании необходимо законодательно установить, что общие государственные расходы на здравоохранение в РФ не должны быть меньше 7% ВВП текущего года. Минимальный подушевой норматив финансирования должен быть рассчитан исходя из вышеуказанного общего уровня финансирования государственной системы здравоохранения.

3.Источниками финансирования государственной системы здравоохранения должны стать бюджеты 2-х уровней: федеральный и региональный, а муниципальный – лишь частично. В этих бюджетах должны быть предусмотрены нормированные и защищенные статьи расходов на здравоохранение. Причем на региональном уровне отчисления на здравоохранение должны нормироваться исходя из размеров ВРП и доли в бюджете. Например, не менее 30% в бюджете региона и не менее 15% от ВРП. Если этих средств будет недостаточно для достижения установленного норматива, то источником покрытия дефицита расходов на здравоохранение должен быть законодательно закреплен федеральный бюджет.

4.Основные расходы на медицинскую помощь (до 70%) должны происходить за счет федерального бюджета. Это облегчит процесс управления денежными средствами и выравнивания расходов на оказание медицинской помощи в регионах. За счет средств бюджетов субъектов РФ могут быть предусмотрены расходы на инвестиции в здравоохранение и некоторые отдельные статьи расходов на медицинскую помощь. В инвестиционную политику может быть вовлечен и частный капитал.

5.Распорядителями средств должны стать федеральный и региональные органы управления здравоохранением. Существующиефонды ОМС могут быть трансформированы в финансовые отделы органов управления здравоохранением (которыми они, по сути, являются сегодня в большинстве субъектов РФ).

6.Федеральный фонд ОМС должен в усеченном виде войти в состав Минздрава РФ в качестве управления финансирования здравоохранения, а территориальные фонды ОМС –– в отделы финансирования; страховые медицинские организации могут активно заняться ДМС, а территориальные и оставшиеся муниципальные органы управления –– единообразно трансформироваться в департаменты здравоохранения, и только в республиках могут сохраниться региональные министерства здравоохранения.

7.Медицинские организации всех форм собственности должны заключать контракт на оказание медицинской помощи с органами управления здравоохранения. Контракт должен быть долгосрочным, а средства медицинским учреждениям переводиться не в зависимости от их мощности (числа коек или числа посещений), а в соответствии с выполняемыми ими государственными заданиями, лежащими в основе договорных отношений (контрактов) между учреждениями и органами здравоохранения. Там должны быть указаны объемы медицинской помощи, уровень ее доступности и качества, желаемые управляемые результаты, а также условия их достижения с обязательствами сторон.

Общий итог.

Из обоснования и представления перспективных направлений Стратегии вытекают следующие итоги:

1.Несмотря на некоторые взаимосвязи, следует раздельно рассматривать систему охраны здоровья и систему традиционного здравоохранения как систему оказания медицинской помощи, включая медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход, паллиативную медицинскую помощь. За сохранение и укрепление здоровья населения и создание условий для здорового образа жизни- ответственность государства и органов власти всех уровней, за восстановление (полное или частичное) утраченного здоровья и восстановление трудоспособности по медицинским причинам- ответственность отраслевая, всех ее уровней. Это означает необходимость осуществления разных по целям, задачам и ресурсам мероприятий. Человек с его желаниями быть здоровым и не болеть должен быть в фокусе внимания государства, а пациент с его факторами риска и больной с его надеждами на выздоровление- в центре внимания здравоохранения.

2.Низовой основой этих взаимосвязей является правильно организованная ПМСП, в которой аккумулируются социальная профилактика и традиционное здравоохранение, ориентируемые на компактно проживающих граждан. Как ее правильно организовать, изложено в Стратегии.

3.Без учета системы охраны здоровья необходимо финансирование традиционного здравоохранения увеличить в 2 раза, сделав акцент на предупреждении и возможно раннем выявлении болезней, на преимущественном развитии доступной и качественной медицинской помощи общего типа. Целесообразно широкое внедрение информационных технологий, включая системы мониторинга за здоровьем.

4.Необходимо отказаться от неэффективного бюджетно- страхового гибрида при оплате медицинской помощи и перейти на менее затратную и более результативную государственно-бюджетную модель финансирования здравоохранения.

5.Следует постепенно (по мере роста финансирования) ликвидировать возможность оказания платной для пациентов медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

6.Необходимо воссоздать преемственность и этапность медицинской помощи в интересах пациентов путем организации взаимодействия между ПМСП (включая скорую медицинскую помощь), специализированной амбулаторной, общей и специализированной стационарной, дорогостоящей медицинской помощью, а также медицинской реабилитацией, интегрированным уходом и паллиативной помощью.

7.Не следует пытаться одновременно развивать все службы здравоохранения и решить все проблемы в здоровье и в организации медицинской помощи. Поэтому роль приоритетов на каждые временной период существенно возрастает.

8.Поскольку клиническая медицина в стране развита на достаточно приличном уровне, а основные проблемы здравоохранения лежат в плоскости его организации, то лидирующая роль в реализации Стратегии охраны здоровья должна принадлежать специалистам по общественному здоровью и организации территориального здравоохранения. У нас же почему-то считается, что любой врач и клиницист может руководить здравоохранением. Однако даже не любой главный врач, считаясь организатором здравоохранения, может стать успешным руководителем территориального здравоохранения. Это настолько разные и далекие друг от друга виды деятельности что они требуют различных личностных и деловых качеств, навыков и профессиональных знаний, сопоставимых с занятиями микро- и макроэкономикой.

9.Необходимо внести существенные коррективы в подготовку и усовершенствование медицинских кадров (врачей, фельдшеров, медсестер, акушерок, санитарок), определить их необходимые соотношения по уровням медицинской помощи, специальностям и т.д., а также установить для них достойную дифференцированную оплату исключительно важного и полезного труда.

10.Для реализации Стратегии необходимо при Президенте РФ создать Национальный совет по охране здоровья, ввести практику ежегодного отчета о состоянии здоровья нации, привести нормативную и законодательную базу в соответствие с основными положениями Стратегии охраны здоровья.

Все изложенное позитивно отразится на моральном климате в стране, единении, патриотизме, на общей и санитарной культуре, а, главное, на здоровье. Кроме того, это будет способствовать сближению населения и медицины (смещение акцентов с кастовой медицины на медицину народную), разрешению возможных конфликтных ситуаций, повышению авторитета медицинских работников и престижности медицинских профессий, развитию государственно-общественного управления здравоохранением и, в итоге, становлению в стране гражданского общества.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Перспективные рекомендуемые схемы потока пациентов

Таблица 1

Распределение численности врачей, %

	Есть	Будет
ПМСП	10	45
Специализированная амбулаторная	20	10
Стационарная общая	40	30
Стационарная специализированная	30	15

Таблица 2

Распределение финансовых средств, %

	Есть	Будет
ПМСП	10	35
Специализированная амбулаторная	20	15
Стационарная общая	30	20
Стационарная специализированная	40	30

Сравнительный анализ стран с бюджетным финансированием здравоохранения и медицинским страхованием

Таблица 3

Место в рейтинге BLOOMBERG	Страна
1.	СИНГАПУР
2.	ИТАЛИЯ
3.	АВСТРАЛИЯ
4.	ШВЕЙЦАРИЯ
5.	ЯПОНИЯ
6.	ИЗРАИЛЬ
7.	ИСПАНИЯ
8.	НИДЕРЛАНДЫ
9.	ШВЕЦИЯ
10.	ГЕРМАНИЯ
11.	КИПР
12.	АВСТРИЯ
13.	ФРАНЦИЯ
14.	КАНАДА
15.	НОВАЯ ЗЕЛАНДИЯ
16.	ГРЕЦИЯ
17.	ГОНКОНГ
18.	НОРВЕГИЯ
19.	ИРЛАНДИЯ
20.	БЕЛЬГИЯ
21.	ВЕЛИКОБРИТАНИЯ
22.	ФИНЛЯНДИЯ
23.	ПОРТУГАЛИЯ
24.	КОСТА-РИКА
25.	СЛОВЕНИЯ

Страны с бюджетной системой финансирования здравоохранения

Страны со страховой системой финансирования здравоохранения

Сравнивалась эффективность систем здравоохранения 16 стран по критерию «Затраты / Управляемые показатели здоровья населения». Критерии более высокой эффективности:

1.При меньших затратах обеспечивает близкие или более высокие показатели здоровья населения.

2.При сопоставимых затратах позволяет достичь сопоставимые или более высокие показатели здоровья населения в условиях:

Большей доли пожилых людей в структуре населения;

Менее благоприятных климатических и (или) социально-бытовых условий жизни населения;

Большего распространения вредных привычек (алкоголь, курение, избыточный вес).

Таблица 4

I группа –– Страны средиземноморской и германской культур

Показатели	Страны средиземноморской культуры		Страны германской культуры
	Италия	Франция	Швеция	Австрия
ЗАТРАТЫ
Расходы на здравоохранение, % ВВП	9,5	11,9	9,6	11,0
Расходы на здравоохранение на душу населения, $	3 022	4 021	3 757	4 388
УПРАВЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Ожидаемая продолжительность жизни (мужчины/женщины), лет	79 / 84	77 / 84	79 / 83	78 / 83
Ожидаемая продолжительность здоровой жизни, лет	74	73	74	72
Материнская смертность, число случаев на 100 тыс. живорожденных	4	8	4	4
Неонатальная смертность, число случаев на 1000 живорожденных	2	2	2	2
Младенческая смертность до 1 года, число случаев на 1000 живорожденных	3	3	2	4
Смертность детей до 5 лет, число случаев на 1000 живорожденных	4	4	3	5
Вероятность смерти в возрасте от 15 до 60 лет (мужчины / женщины), на 1000 населения	77 / 41	122 / 56	74 / 47	102 / 50
Место страны в рейтинге оценки здоровья населения (Bloomberg, 2012)	2	13	9	12

Таблица 5

II группа –– Англоязычные страны

Показатели	Великобритания	Канада	Австралия	США
ЗАТРАТЫ
Расходы на здравоохранение, % ВВП	9,6	11,3	8,7	17,9
Расходы на здравоохранение на душу населения, $	3 480	4 404	4 774	8 362
УПРАВЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Ожидаемая продолжительность жизни (мужчины/женщины), лет	78 / 82	79 / 83	80 / 84	76 / 81
Ожидаемая продолжительность здоровой жизни, лет	72	73	74	70
Материнская смертность, число случаев на 100 тыс. живорожденных	7	12	8	21
Неонатальная смертность, число случаев на 1000 живорожденных	3	4	3	4
Младенческая смертность до 1 года, число случаев на 1000 живорожденных	5	5	4	7
Смертность детей до 5 лет, число случаев на 1000 живорожденных	5	6	5	8
Вероятность смерти в возрасте от 15 до 60 лет (мужчины / женщины), на 1000 населения	95 / 58	87 / 53	79 / 45	134 / 78
Место страны в рейтинге оценки здоровья населения (Bloomberg, 2012)	21	14	3	33

Таблица 6

III группа –– Латиноамериканские страны

Показатели	Чили	Куба	Коста-Рика
ЗАТРАТЫ
Расходы на здравоохранение, % ВВП	8,0	10,6	10,9
Расходы на здравоохранение на душу населения, $	1 199	431	1 242
УПРАВЛЯЕМЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ
Ожидаемая продолжительность жизни (мужчины/женщины), лет	76 / 82	76 / 80	77 / 81
Ожидаемая продолжительность здоровой жизни, лет	70	69	69
Материнская смертность, число случаев на 100 тыс. живорожденных	25	47	40
Неонатальная смертность, число случаев на 1000 живорожденных	5	3	6
Младенческая смертность до 1 года, число случаев на 1000 живорожденных	8	5	9
Смертность детей до 5 лет, число случаев на 1000 живорожденных	9	6	10
Вероятность смерти в возрасте от 15 до 60 лет (мужчины / женщины), на 1000 населения	116 / 59	120 / 78	115 / 69
Место страны в рейтинге оценки здоровья населения (Bloomberg, 2012)	27	28	37