Выступление А. М. Резникова (Врачебная палата Германии)

Л.М. Рошаль:

- Предоставляю слово доктору Резникову из Германии. Доклад – Основные методы управления и принципы качества медицинской помощи. Он – представитель немецкой врачебной палаты.

А. Резников (Германия):

- Уважаемые коллеги, уважаемый Леонид Михайлович. Мой доклад посвящен качеству медицинской помощи.

В.В. Путин в своем послании к Федеральному Собранию еще в 2010 году сказал, что мы должны восстановить лучшие традиции российской медицины, улучшить качество медицинской помощи и повысить диспансеризацию больных. Прошло уже почти 4 года. К сожалению, я думаю, что в России еще недостаточно уделяют внимание качеству медпомощи.

Что такое качество? Качество – это понятие общее и нейтральное. Оно означает отличие одного состояния от другого. Понятие качества можно определить только тогда, когда определяется какой-то текст или контекст к этому качеству. Это как способ или масштаб определения. Качество определяется как полная удовлетворенность, полная работа.

Для возможности управлять качеством созданы специальные институты качества: американский институт здравоохранения определяет качество как деятельность, направленную на создание условий, которые позволяют выполнить работу, заранее сопоставимую с условиями, нормами и стандартами. Институт ИЗА – европейский институт норм и стандартов определяет качество как соответствие признаков одной единицы заранее принятым стандартам и условиям. Американский институт медицины определяет качество как результат медицинского обследования, которые увеличивают возможные результаты лечения, соответствующие современному научному знанию.

Какие мотивы должны быть для улучшения или управления качеством медпомощи? Я отметил здесь 5 мотивов: это – мотивы государственного характера управления качеством, который может быть направлен на создание условий, которые позволяют выполнить гарантии в соответствии с установленными, нормами, документами, стандартами, протоколами. Например, у вас соответствие выполнению приказов Минздрава, и как общая обязанность – укрепление и охрана здоровья нации. Далее – мотивы организационного характера: в этом участвуют, в основном, лечебно-профилактические учреждения, которые служат для улучшения деятельности, улучшения качества медицинского обслуживания. В частности, улучшают конкурентную способность ЛПУ – это, в основном, касается частных больниц, которые борются за повышение своей конкурентоспособности. Также служат удовлетворенности больных и членов их семей.

Также – мотивы эффективности качества медпомощи. Ввиду ограниченных финансовых ресурсов на медицинскую услугу необходимо создать все условия для экономики и результативности медицинского обслуживания. Так сложилась эта отрасль, что в медицине никогда не будет достаточно денег, чтобы полностью финансировать медпомощь. Для этого надо найти другие механизмы, которые могли бы повысить эффективность и финансовую независимость ЛПУ.

Эффективность использования финансовых средств, конкурентоспособность и оптимизация работы – в этом заинтересованы не только ЛПУ, а также страховые компании. У вас это – фонд ОМС. Для оценки эффективности работы ЛПУ в таких развитых странах, как Германия, Америка, Австралия и др. пользуются особенной системой – DRG – диагностика рейтинг-групп. ЛПУ получают средства не за койко-место или проведенное лечение, а по определенным медико-экономическим показателям, основанных на сложности проведения лечебных процедур. Сейчас я не смогу подробно осветить этот вопрос, но отмечу, что она используется активно в развитых странах. Есть у нее положительные и отрицательные черты.

Эффективность непосредственно связана с качеством медицинской помощи.Высокий уровень качества медпомощи обеспечивает эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения, а также кадровых ресурсов. Подготовка качественных кадровых ресурсов зависит непосредственно от непрерывного образования не только врачей, но и среднего медперсонала. Сегодня я услышал выступление руководителя учреждения по обучению среднего медперсонала. Отмечу, что у нас совсем другая система обучения среднего медперсонала, которая основана на обучении на рабочем месте. Для вас это может быть интересная система, которая экономит и финансовые ресурсы, и улучшает качество подготовки среднего медперсонала.

Что касается подготовки врачей и непрерывного их образования, то у нас это разделяется на два вида: 1) публичная специализация, когда врач должен получить определенную специальность, обучение длится 7-8 лет; 2) непрерывное обучение, которое строго построено на определенных критериях в данной системе подготовки врачей и специалистов. Я не буду на этом останавливаться из-за недостатка времени.

Качество медпомощи было принято еще в 1950-60х годах. Пионером управления качества медпомощи мы считаем А. Домиана, который разработал систему не для медицины, а для всей промышленности. Дело в том, что в 1950-60х годах повысилась потребность индустрии в качественной продукции, чтобы повысить конкурентоспособность определенных видов промышленности. Особенно автомобильной индустрии. Домиана написал для таких крупных фирм, как ТОЙОТА, систему. Эта компания, как и автомобильные компании в Германии в итоге повысили качество своей продукции и конкурентоспособность. Эта система называется триада Домиана, так как состоит из трех составляющих. Первое – качество структуры. Начинается с профессиональной подготовки врачей и среднего медперсонала. Материально-техническое обеспечение и финансирование ЛПУ. Второе – качество процесса. Туда входят все вопросы, связанные с лечением больных, технологии в производстве, профилактика заболеваний и улучшение технической базы ЛПУ. Третье – результирующее. Здесь качество результата. Оно состоит не в том, чтобы пролечить как можно больше больных, а в том, чтобы каждому больному был применен наиболее эффективный результат лечения.

Понятие качества, таким образом, включает в себя все мероприятия, направленные на оптимальное обеспечение лечения. Представляет собой совокупность совместных действий, структурных процессов и точный результат качества работы ЛПУ. Поэтому триада Дамиана пользуется вниманием со стороны медицинских учреждений и врачей.

Была разработана новая система качества медпомощи, которая называется «цикл Деминга». Деминг – английский ученый, статистик, который в 1960 году предложил цикл. Он заключается в непрерывном улучшении качества медпомощи. Он имеет 4 составляющих: план, документация, анализ и действие. План – надо определить, собрать все данные мониторинга. Для планируемых изменений необходимо собрать данные до того, как и задать вопрос: как можно изменить производство и что там можно улучшить. Документация – нужно собрать все данные как истории болезни, так и все технические, экономические данные по определенному ЛПУ. Анализ – подвести результаты запланированных изменений и проанализировать, какие изменения приводят к улучшению. Необходимо произвести анализ полученных результатов. Действие – каждый процесс может быть улучшен. Цель состоит в том, что каждый участник участвует в любой из стадий этого процесса.В этом состоит секрет непрерывного процесса улучшения качества медпомощи, круговой цикл.

Каждый процесс можно улучшить. Цель состоит в том, чтобы каждый исполнитель мог участвовать в любой стадии этого процесса.Этот цикл Деминга не ограничивается одноразовым применением, может многоразово применяться. Используя цикл Деминга, можно постоянно работать на повышением качества медпомощи.

В 1960 году, несмотря на достигнутые успехи в области здравоохранения, в Америке институт – объединенная комиссия по аккредитации лечебных учрежденияхи комиссия по управлением качества медпомощи не были довольны тем состоянием медицины, которое было тогда в стране. Национальный американский институт по качеству принял решение обо улучшении качества работы медицинских учреждений, особенно тех из них, которые отвечают за обслуживание наибольшего числа населения и пенсионеров. Они определили 10 критериев качества медпомощи: 1) доступность обеспечения качества медпомощи, достаточность обеспечения качества медпомощи – в этом заключается адекватность соглашения между оказанной медпомощью и показателем NBАM – научные доказательства качественного лечения больных.

Второй критерий – преемственность или непрерывность медицинской помощи. Тесная связь между первичным звеном и стационарами, ЛПУ.Третье – эффективность медпомощи: как используются финансовые средства и другие материальные ресурсы, оценка эффективности лечебных процессов и полученных результатов. Определяется как производимый объем работы медпомощи, результативность и публичность медпомощи. Результативность медпомощи – это оценка методов лечения и ожидаемых результатов, сопоставление реальной ситуации с желаемым. Экономический – представляет оценка оплаты, сметырасходов и фактическая стоимость лечения. Социальная удовлетворенность пациента и его семьи для нас имеет очень большое значение. Потому что в частной медицине удовлетворенные пациенты – это очень хорошая реклама для ЛПУ.

Безопасность медпомощи для окружающей среды имеет значение только в тех странах, которые занимаются экологией. Рентгеновское облучение, рентгеновские методы исследования.

Своевременность оказания медпомощи включает разные аспекты современности. Например, сколько прошло времени. Я недавно увидел слайд по врутрибольничным пневмониям. У нас есть такой показатель качества медпомощи: когда проведен пульс оксиметрии, в какой период, когда поступил больной, как была взята кровь на ЦПР, когда больной был мобилизирован после лечения. Много других показателей. Одна ноозоологическая единица внутрибольничной пневмонии. По всем этим ноозоологическимединицам есть показатель качества медпомощи. Здесь я не говорю о протоколах, но это – подобие протокол. У нас немножко расходятся понятия протоколов в России и протоколов в Германии, но это уже другой вопрос.

В Германии качество оказания медпомощи записано в законе о врачебных специальностях. Это – книга закона «О врачебной специальности». Любой ЛПУ, любой врач обязан заниматься качество медицинской помощи. Параграф 135: клиники, больницы, другие медучреждения, с кем заключен договор, обязаны участвовать в мероприятиях за пределам учреждения и развивать внутри своего учреждения качество медпомощи.

136-й закон обязывает врачей выборочно контролировать качество деятельности ЛПУ. Он разрабатывает рекомендации, в которых устанавливаются правила проведения и критерии выборочной проверки качества медпомощи.

У нас непосредственно за управление качеством медпомощи отвечает врачебное самоуправление, но не государство. Для того, чтобы выполнить закон 5 об управлении качеством медпомощи, были созданы различные организации, институты, которые контролируют качество медпомощи. Один из этих институтов – это институт качества и экономики в здравоохранении, который подчиняется совместной комиссии института качества, которая принадлежат федеральной врачебной палате Германии и другим врачебным институтам самоуправления (объединение частных врачей больничных касс). Институт совместный – он относится как к палате, так и к больничным кассам. Больничные кассы – те врачи, которые работают на поликлинических условиях, которые у вас называют частными врачами. У нас они не называются частными врачами. Потому что они обслуживают больничные кассы. Это – фонды обязательного медицинского страхования. Они как бы не относятся к врачебной палате. Но так как все врачи являются ее членами, то федеральная врачебная палата непосредственно тоже участвует.

Эта совместная комиссия самоуправления. Туда входят стоматологи, психотерапевты, другие ассоциации. При этой комиссии создан институт управления качеством. Он был основан в 2004 года на основании этого закона, принятого в 2004 году, «О модернизации системы здравоохранения Германии». Он обозначил, какие должны быть комиссии. Определил, какие методы могут быть разрешены врачам больничными кассами. Кроме того, он определяет критерии качества медпомощи в амбулаторном и стационарном секторе. Она издает руководства по методам лечения и допущенными к оплате больничными кассами. Не все методы лечения, которые предлагает наука или отдельные институты, могут быть допущены для оплаты больничными кассами. В основном, допущены те методы лечения, которые были научно доказаны большим коллективом ученых и на большой группе исследованных больных.

Эта совместная комиссия врачей и больничных касса подлежат правовому контролю со сторону Минздрава, но не находится под его управлением. Руководствуется только законом 5 о врачебных специальностях.

Здесь показана целая такая схема – управление качеством медпомощи. Начинается с центра управления качеством медпомощи – Врачебная палата, Немецкое общество больниц,потом идут различные институты, которые проводят сертификацию больниц на качество медпомощи. Каждая больница в Германии имеет сертификат качества. Значит, она была проверена на качество лечения больных.

Потом, есть такой федеральный институт качества, который координирует всю работу по исполнению закона о качестве медпомощи на федеральном уровне в ЛПУ. В то время, как институт кооперации и прозрачности – этот институт сертифицирует больницы, амбулаторные врачебные центры.

Какие инструменты для показателей качества медпомощи в Германии? Они определяются наличием достаточной структуры, подготовки врачей, техническим обеспечением больниц, финансированием больниц и т.д. Проверяют качество работы отдельных отделений больницы, качество управления больницы. Применяют ли в больнице соответствующие руководства, протоколы, стандарты (не лечения, а медико-экономические). Проводят экспертизу или консилиумы. Больницы обязаны проводить не менее один раз в месяц междисциплинарный консилиум. На нем собираются врачи различных отделений и обсуждают проблемы больных, случаи которых имеют не совсем ясную диагностику и лечения. Получают соответственное заключение.

Проведение ретроспективных анамнезов, историй болезни – это проводится редко.Хотя нужно чаще проводить такие ретроспективные истории болезни, потому что они действительно показывают, какие ошибки были совершены во время лечения. Это для больного поздно, а для врача полезно. У нас во всех больницах сейчас существуют отделения контроля. Оно проверяет после лечения все эти истории болезни, как были выполнены соответственные рекомендации и стандарты и т.д.

Ведение сравнительной статистики качества лечения, операций и т.д. – по протоколам лечения больных.

Методы оценки отклонений – тут очень просто проводится в определенной форме: недостаточность обеспечения качества медпомощи – в том смысле, что не были использованы все возможности для улучшения состояния и лечения больных. Эти возможности всегда записаны в международных руководствах, которые являются основой для национальных руководств, которые разрабатываются в каждой стране большой группой ученых с участием представителей интересов больных. Это очень важно – представителей интересов больных тоже участвуют при разработке руководств лечения.

Потом – деятельность чрезмерного обеспечения качества. Это встречается довольно часто. Например, не столько с больными по ОМС, сколько с больными по частному медицинскому страхованию. Когда больницы или отдельные частные врачи хотят сделать больше анализов, которые не соответствуют диагностике и лечения. Тут играет роль материальная сторона.

Потом – медпомощь, приводящая к неблагоприятному исходу. Получается, что это врачебные ошибки, которые были допущены во время лечения.

В заключении я хотел бы остановиться на пользе менеджмента качеством медпомощи. Это уменьшает врачебные ошибки. Рационально использует ресурсы. Использует эффективно оборудование и медтехнику, является способом преимущества конкурентной способности, постоянных процессов медицинского обеспечения и увеличивает ответственность врачей.

Я начал с В.В. Путина, а заканчиваю выступление словами Фонвизина, который сказал: цена здоровья и качество лечения ощущаются после болезни. Спасибо за внимание.

Л.М. Рошаль:

- Есть ли интегрированный показатель качества? У вас 10 пунктов оценки качества. Или каждая больница имеет сертификат качества на основании всех них? Да. А как часто проверяют больницы – один раз в год, каждый месяц, один раз в пять лет?

Резников:

- Сертификат получают каждый год. Насчет управления качеством медпомощи – есть разные этапы оценки. Например, рентген-диагностика – значит, у нас всегда затребуют рентгеновские снимки на проверку качества проведенного обследования. Смотрят, как был сделан снимок. Потом делают заключение. Если снимок неправильный, то надо послать 4 снимка, чтобы они оценили качество обследования. Если снимок неправильно был сделан, то то мне пишет Земельная врачебная палата, которая отвечает за это дело, комиссия рентгенологии или рентген-диагностики, что улучшите качество вашей работы. Через 4 недели она просит опять: пришлите свои снимки. Присылаем. Снимки хорошие, все в порядке. Через год снова посылаешь. Если качество снимков плохое, то приходит письмо от комиссии: вы должны улучшить качество вашего рентгенологического оборудования или приобрести новое, или мы запретим делать снимки.

Л.М. Рошаль:

- Какова роль Врачебной палаты Германии в контроле за качеством медпомощи?

Резников:

- В Германии есть 17 земельных врачебных палат и 1 федеральная врачебная палата – рабочее объединение всех земельных врачебных палат. По немецкому закону №5 о врачебных специальностях – там нет федеральной врачебной палаты, а только земельные врачебные палаты. Если говорить, как участвует федеральная врачебная палата в этом процессе? Она руководит всем процессом на федеральном уровне по качеству медпомощи. На этом слайде я показал, сколько институтов подчинены федеральной врачебной палате по управлению качеством медпомощи.

Л.М. Рошаль:

- Критерии одинаковые для всех субъектов, или каждая земля делает что-то свое?

Резников:

- Одинаковы для всех. Никто из земель не может заниматься самодеятельностью. Каждый кто участвует в оказании медпомощи, должен соблюдать вот этот закон. Потому что это – закон, его никто не может обойти.

Л.М. Рошаль:

- Немецкий институт качества каким-то образом соответствует российскому Росздравнадзору?

А. Мурашко (Росздравнадзор)

- Нет, не совсем. Фактически институт качества в Германии дает право для практики? Я имею в виду – идет сертификация больницы, то фактически больница, не прошедшая такую сертификацию, не допускается к оказанию медпомощи?

А. Резников:

- Она не будет допущена, если не прошла оценку по этим критериям качества. Им, конечно, дает время, чтобы повысить свое качество.

Дело в том, что больницы, которые не прошли вот эту проверку по качеству медпомощи, им дается время, сроки и возможности, чтобы улучшить качество медпомощи и получить этот сертификат.

- Имеется в виду: появилась новая больница. Кто дает ей допуск, чтобы она могла оказывать медицинскую помощь?

А. Резников:

- Чтобы открыть новую больницу, - сначала Минздрав у нас проверяет, нужна эта больница или не нужна. Если она не нужна, то не входит в план оказания медпомощи. У нас нет государственных больниц. Любые больницы должны получить сертификат качества. Если государству не нужна больница, то та же частная больница не будет открыта. Они туда не получат больных, не получат туда государственное финансирование.

- Получили одобрение. Больница построена и открыта. После этого – какой процесс идет?

Резников:

- Открывают больницу. Там смотрят потом персонал. Он должен соответствовать. Оборудование, обеспечение безопасности. Сразу новая больница не может получить сертификат качества, но за ней будут внимательно следить и контролировать.

- В России больница должна получить лицензию.

Резников:

- Она должна получить лицензию. Дает лицензию министерство здравоохранения.

А. Мурашко, Росздравнадзор

- Леонид Михайлович, разница в том, что в России системы поддержания качества, как представлено это в Германии, ее фактически нет. В 323-м ФЗ РФ записано, что государство контролирует систему качества путем контроля за соблюдением порядков оказания медпомощи. А ведомства – любой департамент на уровне области, республики и т.д., ведомства РЖД, - они должны обеспечивать контроль. Но такой системы, которая обеспечивала бы сопровождение для больниц по качеству, - ее нет. Из-за этого возникает у нас много проблем. Потому что фактически на каждой территории каждая больница идет своим путем. Такого процесса, как GCI-сертификаты или немецкая система качества, в России фактически не существует такой системы.

Максимум, что существовало. – это был приказ Минздрава №363. Вневедомственный контроль. Сегодня нет такого. Закон об ОМС. Мы говорим не об экспертизе, а о том,какие уровни прописаны: государственный, ведомственный, внутренний, плюс – в рамках ОМС в соответствии с законом об ОМС. Но структуры, которая системно оказывала бы именно менеджмент качества на уровне ЛПУ, - такой комплексной системы сегодня у нас нет.

Куда, положим, может сегодня главврач ЦРБ обратиться, чтобы ему помогли или дали пакет документов по обеспечению системы качества? Нет такого. Я не знаю.

(Реплика Рошаля: нам надо такую систему вводить?)

Мы на эту тему очень много говорили. Есть такой институт В. Стародубова. Они там очень много занимаются этими вопросами. У них есть определенные наработки. Но так, чтобы сегодня это ретранслировалось как национальная система обеспечения качества, - ее такой нет. В декабре Росздравнадзор будет проводить конференцию, на которой мы попытаемся обобщить весь международный опыт. Посмотреть, что существует в России. После этого уже предложить какие-то свои варианты именно для формирования системы обеспечения качества медпомощи.

Из зала

- Кроме системы обеспечения качества, у них есть еще какие-то проверки?

А. Мурашко:

- Имеется в виду: больничные кассы проверяют случаи по оценки качества медпомощи?

А. Резников:

- Да, очень проверяют. Например, больничные кассы проверяют иначе, чем врачебная палата. Врачебная палата проверяет качество работы, то больничная касса проверяет лечение своих больных. Она требует от нас документы отдельных определенных больных.

М. Мурашко (Росздравнадзор):

- Поняли, в чем разница? Вот этот вопрос является очень принципиальным. Потому что нам очень часто задают вопрос в Минфине: почему у вас за качество отвечает несколько структур? Потому что в государственной системе качества мы фактически контролируем обеспечение лицензионных требований или системы обеспечения качества, - это качество самого процесса, как он организован. Если брать вопрос больничной кассы в Германии или в фонд ОМС в России, страховая компания, то там уже вопрос идет о конкретной помощи этому пациенту. Тут я полностью согласен с докладчиком. Это – две большие разные дифференциации, которые нужно понимать, когда говорим об обеспечении качества медпомощи.

Л.М. Рошаль:

- Если мы говорим о качестве, то какую роль Вы видите гражданского общества – медицинских общественных организаций, Национальной медицинской палаты в этом процессе?

М. Мурашко (Роспотребнадзор):

- Мне очень понравилось. Я полностью согласен, что мы хотим попытаться в рамках этой конференции рассмотреть вопрос качества. Он касается определенной специальности, еще плюс к этому. Очень многогранная вещь. Вы сейчас как раз тут приводили пример визуализации с рентгеном. Очень наглядный и хороший пример. В каждой профессии должна быть определенная система координат, когда этот специалист обеспечивает именно качественный процесс. Будь это врач ультразвука, рентгенолог или МРТ, или пусть это касается объема врачебных вмешательств для практикующего врача-хирурга. Есть такие системы в Европе и в США, когда по каждому врачу ведется индивидуальный список его манипуляций и т.д.

Вот эта система именно обеспечения профессионализма врача в системе качества. Она мне кажется принципиально важной, которая должна возникнуть. Она совершенно четко соизмеряется с предыдущими докладами. Когда мы пытаемся дать определение врачу, что он из себя как профессионал представляет. Может он обеспечить качественную медпомощь или нет, или его нужно переучивать, или нам нужна другая техника. Мне кажется, что это – принципиальный вопрос.

Л.М. Рошаль:

- Сформулируем так: за качество и умение отвечаем мы. За качество отвечаем мы: Национальная медицинская палата, региональные палаты, общества и т.д. Все другое, которое вокруг и которое способствует оказанию медпомощи, - материально-технические, экономические вопросы, кадровые вопросы, - за это отвечает государство. Какую-то структуру, все же, в стране, аналогичную или нет, - нам все равно надо будет выстраивать. Огромное спасибо. Вопросы – давайте.

Вопрос:

Раунас Анна Николаевна, г. Москва. Действительно, система управления качеством должна быть выстроена на разных уровнях. В управлении качеством должны участвовать общественные советы. В Москве есть два общественных совета

Вопрос таков: как у вас общественные пациентские организации принимают участие в разработке протоколов?

А. Резников:

- Ответ очень простой – никак. Протоколы – это совсем другое, чем вы понимаете под протоколами. Под протоколами понимает международное сообщество или врачебное самоуправление – это сравнение деятельности ЛПУ по определенным стандартам. Это уже постскриптум. Если мы пролечили больного, то составляем протокол: что мы сделали и т.д. При помощи анализа этих протоколов пролеченных больных можно судить о качестве медпомощи. Больше ничего.

Л.М. Рошаль:

- То понятие стандартов, которое у нас было введено, оно не соответствует понятию стандартов, которые там. У нас стандарты – медико-экономическое понятие.

Вопрос:

- Коллега сказал, что стандарты являются медико-экономическим документом, а руководства пишутся в соответствии с международными руководствами.

А.Резников:

- Дело в том, что вы употребляете стандарты для контроля качества лечения больных. Фонд ОМС приходит в больницу и спрашивает, по каким стандартам лечили больного? Ни покаким таким стандартам вы не можете лечить больного. Если вы лечите по стандартам, то одного пролечите неправильно. Нет стандартам. Человек не стандартен. Стандартны – индустрия.

М. Мурашко:

- Если вы слышали, то в докладе сказали, что экономические вопросы, что у нас в России называются медико-статистическими группами, в остальных странах называются DIG-группы. Есть понятия, которые мы начинаем совмещать, путать.

Резников А. М.

Основы и методы управления качеством медицинской помощи в Германии
Скачать (3401 Кб)