Выступление вице-президента Национальной медицинской палаты С. Б. Дорофеева

- Постановление №907, по которому планируется передать дополнительные функции медицинскому сообществу, которое соответствует двум определенным критериям. Первый критерий – мы должны объединять более 50% территориальных организаций, и мы с вами близки к этой цели. В ближайшее время Нацмедпалата этого достигнет. Второй критерий – должно быть не менее 25% по основным специальностям. Там есть оговорочка – основным специальностям, в свою очередь в каждую из которых должно входить не меньше 50% врачей по этой специальности. Каков механизм продвижения всех остальных? Тут подразумевается: как только мы соответствуем этим двум критериям, то правительство дает нам три дополнительных полномочия, которые мы сейчас не можем взять, потому что они сейчас у Минздрава.

Первое полномочие – проведение аттестации всех врачей только нами, - не министерством здравоохранения, а вообще нами. Сейчас это можно уже проводить, но пока это не совсем легитимно. Второе полномочие, которое мы обсуждали, - это по закону, в принципе, положено нам, но при условии соблюдения критериев постановления №907: написание клинических протоколов. Хорошо, соответствуете вы критериям. Вот вам аттестация, вот вам клинические протоколы. Третье полномочие – участие в курсах повышения квалификации: чему учить и как вообще принимать тому, чему учат, в каком объеме и т.д.

Не все сразу, а поэтапно. К примеру, правительство говорит: хорошо, вот вам постановление, Минздрав – отдайте им эти функции. Не сразу все: скажем, в этом году одну функцию, в следующем году другую функцию, а еще через год третью функцию. Но это будет передано Национальной медицинской палате. А Нацмедпалата будет делегировать эти полномочия своим членам. А членами ее будут только те, кто будет объединять больше 50%. Если урологи не объединяться, что будет у них больше 50%, то они не будут писать клинические протоколы. Палата тогда будет писать клинические протоколы. Но не урологи. Нравится или не нравится, но писать будет палата, которая привлечет и урологов, сядет и напишет. Так что из-под пера палаты будет выходить этот документ.

Л.М. Рошаль:

- Спасибо. Я боюсь, что мы не доживем до такого времени. Отмечу, что сегодня в проекте подготовки участковых педиатров и терапевтов будут принимать участие ассоциации, которые входят в Национальную медицинскую палату. Слово предоставляет Сергею Борисовичу Дорофееву, вице-президенту Национальной медицинской палаты, депутату Государственной Думы, члену комитета здравоохранения Госдумы.

С.Б. Дорофеев:

- Уважаемые коллеги. В дополнение сказанному Мариной Николаевной. Будучи сопредседателем, и Игорь Николаевич просил меня об этом тоже сказать, - по поводу экспертных групп. Те, кто направили нам списки, огромное спасибо. Кто еще не направил, но есть желание, - поведайте про один важный принцип. Не надо обязательно, чтобы был кто-то от территории. Не надо. Если есть, действительно, по вашему мнению, профессионал в конкретном деле, то – это должен быть профессионал и неравнодушный человек. Т.е. тот человек, который будет откликаться, когда мы к нему напишем. Не важно, кто, а чтобы он был неравнодушный и профессионал. Если есть, то дайте. Нет никого, - не надо. Будет один от территории по одной специальности – хорошо, будет таких два – хорошо, будет 20 таких – тоже хорошо. Но просто для галочки – не надо.

Мы хотели создать такую экспертную группу, - если хотите, наш медицинский спецназ экспертный, которому очень быстро иногда нужно будет провести анализ чего-то. Разослали по электронке, получили быстро и прислали быстро. Просьба просто такая. 350 человек – это хорошо, но обратите внимание на то, что от нашего врачебного сообщества прислали гораздо меньше, чем со стороны региональных минздравов. Все-таки наши коллеги из управлений гораздо оперативнее, которые прислали своих представителей из регионов.

Перейду к заявленной теме. Сразу скажу – прошу не воспринимать мое выступление как попытку представить какую-то концепцию. Понимаю, что в зале сидят профессиональные профессора и академики в области организации здравоохранения. Во-вторых, писать ее бессмысленно было нам. В-третьих, - ту концепцию, которую еще разрабатывали в Минздравсоцразвития в 2007 году, пытались ее принять в 2009 году. Так и не приняли, когда Л.М. Рошаль на одном из съездов выступал с критикой ее. Хотя я читал, и мне определенные моменты даже нравились в этой концепции. Мы даже дискуссию по этому поводу проводили.

Поэтому не уверен, что все ее даже видели, поскольку подробного обсуждения этой концепции не было. Могу кратко напомнить о ней. Это – то, что было исходным материалов для той концепции до 2020 года. Тогда ставили достаточно серьезную задачу – снизить смертность на 4 пункта, чтобы сравняться с европейскими странами, встать посередине между старыми странами Евросоюза и новыми странами европейского сообщества. Продолжительность жизни увеличить почти на 7,5 лет. Тогда были поставлены серьезные и амбициозные задачи.

На основе той старой концепции были сделаны математические расчеты. Было убеждение, что можно только за счет улучшения системы здравоохранения снизить смертность и инвалидность. Когда анализируешь всю эту концепцию, то понимаешь, что именно на эти два показателя, скорее всего, нацеливались ее разработчики. Вот такую задачу они ставили по снижению смертности к 2020 году. Ее интересно ретроспективно анализировать. Вроде мы по ней не работали, ее не было, задача стояла, а что же все-таки получилось? Мы фактически приблизились к выполнению этой задачи. У нас сейчас коэффициент смертности около 12 по стране в целом.

Надо понимать, какую задачу мы будем преследовать. Сложно поспорить вот с этим лозунгом: на основе формирования здорового образа жизни, доступности и качества медицинской помощи. Правильно сказано. Задача эта же самая должна стоять главной в той концепции, которую мы будем разрабатывать. В той концепции все правильно задумывалось, но не было сказано про механизмы, как это все сделать. Цели нормальные – должны быть изложены в новой концепции с корректировкой.

Что было выполнено – новый закон, который мы приняли. Маленькая статистика, которую мы пытаемся мониторить, - курить не стало меньше, продавать стали больше.

Задачи концепции – интересно, когда анализируешь, что там написано: де юре мы ее не приняли, но де факто – такое ощущение, что ее пытались каким-то образом реализовывать, но какими-то клочками. Хотя, наверное, все это должно быть написано в концепции, в том числе. Если мы поставим за цель то, что там было написано раньше, то зачем изобретать новый велосипед? Люди работали, но про инструменты, какие собирались использовать, они об этом не сказали. Исходя из задач, которые здесь указаны, можно только было догадываться, что такое информатизация.

Для нас это – очень важная задачакак для организаторов здравоохранения, потому что мы понимаем, что без ее решения шагать дальше сложно. Но механизмы совсем по-другому изложены в этой концепции.

Кстати, еще одна очень интересная вещь – создание условий для мотивации населения для ведения здорового образа жизни. Я слово «мотивация» в этой непринятой концепции насчитал 7-8 раз. Нужно создавать мотивацию, - но что это такое, как замотивировать? Никакие шаги законодательные в этой концепции ни разу не были озвучены. Можно только догадываться, что имели в виду разработчики, хотя подчеркну – это стоит на первом месте. Я глубоко убежден в том, что это действительно должно стоять на первом месте, но только не так должно быть сформулировано.

Тут написано: формирование здорового образа жизни, создание качества медицинской помощи. Да. Тут нечего сказать. И в будущей концепции, которую мы должны будем в будущем предлагать, своим участием это оформить. Сейчас это надо решить, как мы будем участвовать в формировании этой концепции.

Все, что предлагается на этой слайде, - лозунги, с которыми не поспоришь. И охрана здоровья, как она должна формироваться, из каких факторов.Все это нам хорошо известно. По сути дела, здесь давалось теоретическое обоснование для каких-то шагов для решения определенных целей.

Я тоже считаю, что качество медицинской помощи не может быть без компьютеризации. Это говорилось еще в 2007 году, а оформлялось в 2009 году. Мы живем в 2013 году. Система ОМС существует уже около 20 лет, но при этом никто не хочет никак конкретизировать, что такое государственные гарантии. Даже президент вынужден дать такое поручение. Последний проект о программе государственных гарантий, который был размещен на упомянутом Мариной Николаевной сайте летом, когда мы все были в отпусках. Прошел молчаливое на 100% обсуждение всего сообщества.Ни одного предложения по этому главному для нас в практической работе документу не поступило.

А, между тем, там произошли очень серьезные изменения в программе госгарантий, но не в нашу пользу, не для профессионалов. Там конкретизированы требования к нам, но не конкретизировано: каким образом будет объяснять людям, что же будет бесплатно. На этот сакраментальный вопрос как не было, так и нет. Можно только догадываться. Я считаю, что для нас это – архиважный вопрос, который должен решаться в концептуальном плане, чтобы мы спокойно, в том числе, работали.

Не буду говорить об этом разделе, о котором в концепции вскользь говорится. На практике, спустя 4 года после появления этой мысли в концепции, ничего не изменилось. Ничего инновационного в глобальном масштабе в медицине не внедряется. Отрасль сама не готова принимать инновации в силу целого ряда законодательных препон, которые существуют в инновационных каких-то продуктах для системы здравоохранения. Они реально не могут выйти на нашу практику, потому что так написано законодательство. Ни новые лекарства, ни новая техника. Чтобы добиться признания инновационным препаратов, надо голову сломать. Я недавно встречался с одним из разработчиков, в том числе из Минздрава, - просто болото. В концепции не было, кстати, прописано, как же можно сделать так, чтобы мы могли добиться этих инноваций.

Здесь ничего нового не говорилось и не говорится. По закону положено. Любопытный слайд – его прикладывал бывший министр. С чего должно все начинаться – вотс этого. Этого, в принципе, у нас нет. Как же будет вот это, если нет вот этого? А вот это все может писать только профессиональное сообщество. Ничего в концепции для создания профессионального сообщества не было заложено. Почему изначально благословлялось это на то, что не будет разумно сделано? Оно ведь делалось, но разумно – нет. Поэтому мы возмущаемся с вами и стандартами, и порядками, и контролем качества. Нас это не устраивает, потому что не договорились. Не договорились, потому что этого нет.

Дальше – система управления качеством. Как тогда планировалось? Чтобы говорить, качественно или некачественно, - хотя бы в нашей профессиональной среде что-то должно было браться за отправную точку. Что будет являться эталоном качества, что планировалось в качестве стандартов.

Наверное, суть противоречия в самой концепции и в идеологии. Мы сами считаем, что стандарт не может быть таким, которые мы должны соблюдать. Система ОМС говорит, что дайте нам отправную точку. Закон говорит так, как говорит: что для оценки качества система ОМС должна использовать стандарты. Мы настаиваем на том, что это – для расчета программы госгарантий, система ОМС – для контроля качества. Но стандарты не растут из клинических протоколов, а их пишет кто-то другой. Поэтому у нас существует противоречие. До тех пор, пока мы это противоречие не решим, - и в законодательном смысле, и в нашем профессиональном смысле, - мы не будем рассчитывать в стратегическом плане, что будем строить систему контроля качества нашей работы. Мы должны, прежде всего, концептуально договориться.

Основные направления оказания медицинской помощи. Что самое интересное? Опять интересно читать старый документ, который никто не видел, но что они хотели тогда сделать? Первым делом развить медико-санитарную первичную помощь, а все остальное – потом. На первом месте – вот это. Я всегда рассуждаю: что наверху, то главное. Ничего реально не было сделано, чтобы серьезно укрепить первичную медико-санитарную помощь. Мы читаем: ремонт, который сделали в значительно меньшем объеме, чем в стационарах. Оснащение – оснастили в гораздо меньшей объеме, чем в стационарах. Количество большей работы, которую навалили на нее за это время, ничего не было сделано.

Между тем, я думаю, что концептуально именно в первичном звене, - потому что все зависит от того, как будут жить эти вот службы. Хотя идея сама правильная. Это – для того, чтобы все вспомнили, как это у нас было. Если говорить, что было реализовано: формирование здорового образа жизни – никак не было реализовано. Те центры здоровья, которые открыли, - лично у меня вызывают большие критические соображения на предмет их целесообразности. Потому что никакого практического выхода для системы я не вижу – в том виде, в котором они есть. Такая система должна быть, но не в том виде, в каком сейчас есть.

Если вернуться к задачам, которые стояли и должны стоять в концепции, которую мы будем писать, то формирование здорового образа жизни – это должно быть не в такой формулировке. Я считаю, что здесь должно быть написано: создание системы социально-экономической мотивации быть здоровыми для граждан, и для работодателей по укреплению и сохранению здоровья работающих граждан. Вот тогда немножко мы начнем менять систему саму, когда не мы будем гоняться за больными или за здоровыми с томагавками, а когда сами больные будут мотивированы каким-то образом прийти к врачу, чтобы сохранить свое здоровье. Может быть, та нагрузка, которая сейчас есть, и будет более приемлемая, если врач не будет отвлекаться на ту работу, когда мы бегаем сейчас за больными, чтобы выполнить ту же самую диспансеризацию. Она для большинства территорий сейчас просто реально не выполнимая. Кадров нет и не будет их завтра, и больных нет. А задача стоит.

Структура смертности - по большому счету, ничего не поменялось. Но меня настораживает сейчас следующий момент. Я езжу по регионам часто. Сейчас все борются за уменьшения этого показателя смертности. Вся страна борется. Раз центры сосудистые открыли, то смертность должна уменьшаться. Тогда надо их меньше регистрировать,- значит, надо как-то по-другому шифровать. Я хотел бы услышать ответ на вопрос: мы кого собираемся обмануть? Отвечу: сами себя стараемся обмануть. Пусть лучше будет так, потому что можно хотя бы стратегические решения принимать. Надо до нас доносить эту информацию. Иначе, о какой стратегии можно будет говорить, если не будет правдивой статистики?

В самом конце я хотел бы сказать вот, о чем. Если говорить о кадровой политике, то хотел бы отдельно остановиться. Если мы решим кадровую проблему каким-то образом или не начнем решать ее последовательно и динамично, то любые прожекты и концепции будут обречены на провал. Есть постановление правительства. Есть программы, которые утвердили на каждой территории, где есть отдельный раздел по кадрам. Реально стало работать из этого – только увеличили целевой набор. Здесь мы как-то сможем привязать наших будущих выпускников к территориям. Но это будет только через 10 лет, не раньше. Каких-то мотиваций за эти 10 лет я в этих программах не увидел. Очень сомневаюсь, смотря все эти программы, что они будут давать реальный выход,и ситуация будет как-то улучшаться.

Сейчас почти 50% работающих врачей – это лица предпенсионного возраста. Со стажем работы молодых специалистов от 3 лет – 4-5%. Мы сейчас поставили задачи – телемедицину, телекоммуникации развивать. Из 50% реально 28-30% пенсионного возраста. Как только мы поставим эту задачу, то они просто уйдут. Прокуратура нам не даст возможности стоять, будет с нас спрашивать по поводу эффективности работы многомиллиардного оборудования, которое нам дают. Если не появится притока реального молодых специалистов, то у нас начнутся очень серьезные проблемы.

Нужны какие-то еще свежие идеи и предложения. В качестве дискуссии скажу одно, что нужно будет заложить как одну из идей в концепцию. Во многих странах Европы это, кстати, есть. Ограничить количество выпускников возможностью работать в коммерческой медицине до достижения ими определенного практического опыта. Минимум 5 лет, только после этого может быть допущен. В Германии нужно 10 лет иметь практической работы, чтобы начать заниматься частной практикой врачу. Это нужно будет обосновать. Каждый найдет много аргументов, чтобы гарантировать качество определенное. Тогда появится у выпускников необходимость идти и поработать в первичном звене.

Честно говоря, у меня больше идей нет, кроме этой. У кого буду, с удовольствием послушаем. Считаю это архиважной задачей.

Остановлюсь на последнем слайде. Деньги – уже сказал Леонид Михайлович. Я видел бюджет и понимаю, какие нас ждут перспективы. В следующем году хуже не будет. Мы будем жить глобально также, как живем в этом году. Никаких потрясений не предвидится. Сложнее говорить, что будет в следующие два года. Это зависеть от многих факторов. Если все будет нормально, то будем жить, как жили. Если станет не хватать денег из того статуса кво, которое сейчас может быть, - это будет зависеть от того, сможем мы оставить финансирование федеральных клиник в прежнем объеме, войдут они ли в систему ОМС полностью или нет. Перейдет ли высокотехнологическая помощь, которая частично сейчас или будет больше в разряде специализированной. Мы обсуждали в комитете – назвать ли ее дорогостоящей, с другой системой финансирования немножко.Потому что передача только в федеральные территориальные фонды этих видов помощи грозит серьезными финансовыми рисками.

Вчера был в Кемеровской области. Мне там один из товарищей достаточно быстро и бегло объяснял на пальцах, к чему это может привести. Риски есть. Надо их посчитать.

Так что не хочу сказать, что мы будем жить хуже. Но жить лучше в прогнозе пока не представляется.

В концепции должны быть обязательно конкретизированы темы, которых там сейчас нет. Совместно с механизмами, как это концептуально могли бы решить – именно с помощью законов, других нормативных актов. Говоря о концепции в целом, скажу: если нам не решить глобальных стратегических задач. Как-то: если мы не сформулируем систему социально-экономической мотивации граждан, - целый ряд законов, которые будут продвигать, поддерживать и реально мотивировать людей не болеть, чтобы люди были сами заинтересованы в этом. Если приход граждан будет связан с бонусами и возможным поощрением в плане обеспечения лекарствами, то человек будет заинтересован. Если мы не решим в этой концепции задачу самостоятельных ЛПУ реальной их самостоятельности и реальной самостоятельности их руководителей, - если не перейдем в автономные учреждения по-настоящему и не зависящие от своего учредителя напрямую, то никакой заинтересованности мы не добьемся в участии в рыночных отношениях, в рыночной системе обязательного страхования. Мы не добьемся ничего.

Если мы не сделаем понятной программу государственных гарантий, чтобы каждой бабушке было понятно, что ей не гарантирует государство. Должен быть ограничительный список. Отошлите его к региональным программам, пусть сами регионы установят эти списки. Тогда будут понятны правила игры и кто и за что отвечает.

Последняя задача, которую мы должны решить в концепции, - по какому виду страхования рисков медработников мы должны пойти? Задача большая. Мы убеждены, что надо идти по пути страхования рисков медработников, а не пациентов. Мы выступили категорически против. Сейчас идет творческая работа. Наверное, будем отстаивать – нужно развивать именно это направление. То ли это будет общество взаимного страхования, или это будет обязанностью работодателя или учредителя страховать, государство будет страховать тех, кто в госмедучреждениях работает, за счет бюджета. Сами мы или бюджеты?

Если мы поставим перед собой концептуальную задачу – формирование профессионального сообщества и саморегулирования профессиональной деятельности, то в рамках саморегулирования профессиональной деятельности все эти вопросы должны быть увязаны. Саморегулирование – не только права, но и обязанности по страхованию, по качеству помощи, по допуску к профессии. Отдельный закон, по которому мы должны работать. Ставим себе задачу написать в следующем году проект этого закона. Пока хотим обговорить концепцию о саморегулировании профессиональной деятельности. Наша попытка ознакомиться с опытом саморегулирования в разных странах, показывает, что это задача очень разная и вариабельная. Спасибо за внимание.

С. Б. Дорофеев

Концепция развития здравоохранения до 2020 г.
Скачать (7242 Кб)