Судебный консилиум

Врач, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных родильного отделения городской клинической больницы №1 Арина Хакулова обвиняется в причинении младенцу смерти по неосторожности.

Стечение медицинских обстоятельств

Очередное заседание Нальчикского городского суда, где рассматривается дело Хакуловой, скорее напоминало врачебный консилиум, нежели процесс. Эксперты из Москвы, Северной Осетии и Кабардино-Балкарии не только заявили о невиновности врача, но и выразили сомнение в объективности экспертизы, приобщенной к делу.

Но обо все по порядку. В первые дни нового 2012 года – с 3 по 11 января – в реанимационном отделении Республиканской детской клинической больницы умерли восемь новорожденных.

Но известно об этом стало не сразу: о трагедии в РДКБ заговорили почти через две недели. Версии произошедшего были разные – от совершенно темной истории, что таким методом некие люди пытались избавиться от главного врача учреждения, до предположений о халатности и грубости врачей и другие.

Кроме того, в реанимационном отделении трижды отключали свет и младенцам, подключенным к аппарату искусственного дыхания, кислород подавался в ручном режиме, что тоже сыграло свою отрицательную роль.

Тогда Арсен Каноков, будучи главой республики, лично инспектировал больницу, встречался с персоналом и даже подарил от своего имени реанимации несколько кувезов. «Люди работают на непростом участке, есть усталость, но из-за этого мы не позволим на всех нападать», – говорил он на встрече с врачами, требовал не принимать скоропалительных решений и признать свои ошибки, если таковые были.

Члены созданной специальной комиссии, которая изучила причины смерти младенцев, назвали виновником ситуации трагическое стечение обстоятельств, осложнения при беременности и здоровье – как матерей, так и детишек.

«Я лично говорил с каждой мамочкой отдельно. По их словам, претензий к врачам не было. Они сделали все возможное», – говорил во время итогового заседания комиссии ее председатель, бывший премьер-министр Иван Гертер.

Однако впоследствии в отношении врачей были заведены уголовные расследования. Сейчас в городские суды Нальчика переданы четыре дела, связанных со смертями детей.

Арину Хакулову специалисты судмедэкспертизы обвинили в том, что она оказала недостаточный объем помощи, применила не те средства, провела неполный объем исследований, а начавшийся сепсис вовсе не заметила. Все в совокупности и привело к смерти ребенка, считает следствие.

Доктор, помогите!

Как рассказал суду отец погибшего малыша Руслан Озов, он доставил супругу, у которой открылось кровотечение, в родильное отделение горбольницы, где через 15 минут ее экстренно прооперировали. «Мне сказали, что супруга и ребенок в тяжелом состоянии», – сказал он.

Через несколько дней, когда малышу стало лучше, его перевели в реанимационное отделение республиканской клинической детской больницы. «Как только его перевезли, стало происходить непонятное. К врачам подходишь, а они с тобой не разговаривают. Мне говорили, ему плохо. Но почему, из-за чего – никто ничего не объяснял», – вспоминает мужчина.

Отцу после смерти сына пояснили, что у ребенка остановилось сердце. «Я не знал, кто его лечащий врач, у кого спрашивать о его состоянии», – рассказал Руслан Озов. По его словам, ребенок не находился в кувезе, он был обложен грелками.

Нет связи

Специалисты, которые приехали в Нальчик специально к судебному разбирательству, с выводами экспертизы не согласились.

По словам Дмитрия Дегтярева – профессора, доктора медицинских наук, заместителя директора научного центра акушерства, гинекологии и перинаталогии, заведующего кафедрой неонатологии Государственного московского медицинского университета имени Сечина, – объем оказанной помощи врачами роддома выходит за рамки лечения того диагноза, который был установлен ребенку (респираторный дистресс-синдром).

Объем интенсивной терапии соответствовал тяжести состояния малыша. В результате оказанной врачами роддома помощи жизненно важные функции организма ребенка были стабилизированы. «Дыхательную функцию удалось восстановить настолько, что малыш перестал зависеть от специального оборудования», – отметил Дегтярев.

Несмотря на ошибки в оформлении документов, выявленные экспертом, общее состояние пациента, как он утверждает, имело динамику к улучшению. Этот факт подтвердила и бригада, которая транспортировала младенца в РДКБ.

Однако остается загадкой, почему же через 12 часов после транспортировки ему стало хуже. «Мне остается непонятной логика людей, которые оказывали помощь при повторном ухудшении здоровья», – сказал Дегтярев.

Отвечая на вопросы адвоката Елизаветы Шак, эксперт подтвердил, что признаков развития у ребенка раннего неонатального сепсиса он не нашел. «Объективных критериев нет. Я являюсь одним из соавторов национального руководства по неонатологии и поэтому отвечаю за свои слова», – добавил профессор.

А факты, о которых пишут эксперты в своих выводах, – всего лишь косвенные признаки. «Поэтому мне вообще непонятно, почему врачи утверждают о раннем неонатальном сепсисе. Мне показалось, что дефицит информации мои коллеги заменяли собственным клиническим опытом», – отметил он.

Исходя из материалов дела, в РДКБ отсутствовали кувезы, и вместо них врачи были вынуждены использовать обычные грелки, которыми просто обкладывали детишек, чтобы хоть как-то поддерживать температуру тела. «В таком случае возникает вопрос к тем, что лицензировал данное учреждение, к ответственным органам», – сказал Дегтярев.

Причинно-следственных связей между смертью малыша на втором этапе и дефектом лечения на первом этапе профессор не нашел. «Как это связано с действиями врача и почему взоры обратились именно к этому доктору, хотя к другим медицинским работникам тоже могут быть вопросы, я вообще не понимаю», – подытожил эксперт.

Профессор против

От имени Национальной медицинской палаты РФ и его председателя Леонида Рошаля в защиту Хакуловой выступил Алексей Старченко – руководитель комиссии независимой медицинской экспертизы Национальной медицинской палаты, заместитель генерального директора ООО «Росгосстрах-Медицина», доктор медицинских наук, профессор.

Комитет независимой медицинской экспертизы проанализировал заключение судмедэкспертов по делу Хакуловой и выявил ряд грубых нарушений законов.

Причиной смерти ребенка эксперты назвали неонатальный сепсис. «Мы с этим не согласны. По моему мнению, это попытка корпоративной защиты медицинских работников, обвинив родителей ребенка в ситуации. Складывается ощущение, что виновата мама, что она не соблюдала гигиену, определенный режим для беременной. Мне кажется, это спекулятивность. В материалах судмедэкспертизы системной воспалительной реакции я не увидел», – заявил профессор.

Согласно стандартам качества лечения и приказу Минздрава РФ «Об утверждении стандарта помощи больным и при бактериальном сепсисе новорожденным», лечить сепсис могут медицинские организации, которые оказывают высокотехнологичную помощь.

Стоимость лечения таких больных составляет 250-300 тысяч. Но родильный дом, в котором работает Хакулова, не отнесен к таким учреждениям.

«Эксперты могли этого и не знать. Поэтому мы делаем вывод о ложности выводов. Все заключения составлены на основе опыта работы самих экспертов в высокотехнологичной клинике. Они описывают, как бы они лечили ребенка, а не как это должна была сделать Хакулова на этапе родильного дома», – считает Старченко.

«Нужно проявить очень внимательное отношение к пациенту, чтобы в отсутствии дорогостоящих лекарств, перевести его на естественное дыхание. Это искусство на грани невозможного было проявлено доктором Хакуловой», – добавил он.

Марьяна Озова вообще не должна была лечиться в родильном доме. При ее состоянии оказывать медицинскую помощь должны были в перинатальном центре.

Национальная медицинская плата считает, что в действиях Хакуловой нет признаков неосторожности в форме небрежности. В отношении доктора может быть использована юрисдикция статьи 41 – обоснованный риск медицинского вмешательства, считает профессор.

«Ее действия были направлены на общественно полезную цель – спасение жизни ребенка. Она эту цель реализовала: перевела его на самостоятельное дыхание и отправила на следующий этап лечения. Никаких нарушений законодательства при этом нет. Она предприняла все достаточные меры для предотвращения вреда. Палата считает, что в этой ситуации возможен исключительно оправдательный приговор», – заключил Алексей Старченко.

Нет и нет

О том, что обвинения Хакуловой не имеют обоснования, говорила заведующая отделением новорожденных городской клинической больницы №15 Москвы Анжела Бикарова. «Анализируя состояние ребенка и динамику в роддоме, можно сказать, что данных о развитии септического состояния нет», – сказала она.

Заведующий отделением реанимации Северо-Кавказского медицинского центра – врач реаниматолог-неонатолог Алан Биченов – также не усмотрел признаков раннего сепсиса.

«Сепсис проявляется в первые трое суток. Ребенок бывает вялый, отсутствует сосание, срыгивание, может быть повышенная температура, нарушено дыхание, функции почек. Это инфекционный процесс, очагом которого является бактериемия и которому сопутствует системно-воспалительная реакция. Но ничего этого в истории жизни ребенка не было. В данной ситуации нельзя говорить о раннем сепсисе», – утверждает врач.

Ничего не работает

Но факты, о которых рассказала врач анестезиолог-реаниматолог выездной реанимационной бригады скорой медицинской помощи отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных РДКБ Наталья Маркова, пролили свет на то, что же происходило на тот момент в больнице, где за неполный месяц скончались восемь детишек.

В 2012 году в отделении работали всего четыре врача, хотя штатное расписание предполагает наличие 19 специалистов. По словам Марковой, реанимация была развернута на шесть коек, а в связи с закрытием перинатального центра им передали еще три. Материальной базы при этом не было никакой.

«Не работал ни один кувез, они выполняли больше функции кроватки. Реанимационные места тоже не функционировали: было всего два отсоса и один монитор, которые переносились от одного ребенка к другому. Когда свет отключили, кислород детишкам подавался прямым потоком, вручную. В больнице был генератор, но в день моего дежурства (7 января) он не сработал. Отключение света было довольно продолжительным и повлияло на состояние всех детишек», – поведала она.

В такой ситуации вполне справедливо звучит вопрос Марьяны Озовой: «Зная, что у вас ничего не работает, нет кувезов, нет аппаратов, почему вы забрали моего ребенка из больницы, в которой он все получал?!»

Динамика – на поправку

Отвечая перед судом, врач Арина Хакулова отметила, что у нее не было возможности провести весь спектр исследований, которые она хотела. «Даже если бы я поставила ребенку диагноз "сепсис", провести обследование я не смогла бы. У меня нет оборудования. Сказать матери, которая находилась в тяжелом состоянии: "Заплатите и проведите исследование", я не могла», – объяснила она.

По словам Арины Хакуловой, Марьяна Озова поступила в родильное отделение 27 декабря 2011 года. Женщине была оказана необходимая помощь, ребенка поместили в кувез. Он весил всего 2380 граммов.

«Первые пару часов он сам дышал, но через какое-то время у него начала возрастать одышка. Исходя из клинических показаний, врачи решили перевести его на искусственное дыхание. Ему поставили еще и катетер», – рассказала она.

Чтобы избежать осложнений, врач приняла решение при лечении применить антибиотик широкого спектра действия. «Я посчитала, что для него это будет более щадящим. Когда увидели хорошую динамику, препарат менять не стали. Мы смогли наращивать питание, положительная динамика была со стороны сердца и легких», – пояснила Хакулова.

Эксперты пришли к единому мнению: причина смерти детей – в системном сбое, и врач родильного отделения отвечать за них не может.

Следующее заседание состоится 19 марта. Тогда на вопросы суда будет отвечать один из судмедэкспертов, проводивших исследование.