Врачи и юристы обсудили правовые риски в медицинской деятельностиМеждународная научно-практическая конференция «Правовые риски современной медицинской деятельности и возможности их преодоления»
На международной научно-практической конференции «Правовые риски современной медицинской деятельности и возможности их преодоления», организованной в рамках Соглашения о сотрудничестве между Всероссийским государственным университетом юстиции (РПА Минюста России) и Союзом медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», врачи и юристы обсудили широкий спектр правовых проблем: от уголовной ответственности медиков до досудебного урегулирования споров и сошлись во мнении, что на сегодня назрела необходимость изменить подходы к правовому регулированию в здравоохранении, что невозможно сделать без активного участия в процессе представителей медицинского сообщества.
«Это историческое событие. На конференции уникальный состав участников – впервые в одной аудитории, глаза в глаза, встречаются врачи, юристы, судьи, судебно-медицинские эксперты, адвокаты, представители Верховного суда РФ для того, чтобы обсудить наиболее значимые правовые проблемы в здравоохранении и совместными усилиями найти способы их решения», – сказал президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль.
Уголовная ответственность врачей участники – это исключительно крайняя мера реагирования, а статьи по которым чаще всего бывают осуждены врачи требуют доработки.«Тонкая специфичность медицинской деятельности сопряженная с постоянным риском, не укладывается в те нормы уголовного закона, который написан для обычных бытовых ситуаций», – считаетпрофессор кафедры уголовно-правовых дисциплин Академии Генеральной прокуратуры Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор Николай Пикуров. В частности, согласно УК РФ преступлением, совершенным по неосторожности, признается деяние, совершенное по легкомыслию или небрежности. При этом, преступление признается совершенным по небрежности, если лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло предвидеть эти последствия. Как отметил эксперт, любой врач в силу своей квалификации предвидит, что в ходе медицинских манипуляций, могут возникнуть осложнения или летальный исход при самой простой операции, поскольку каждый больной уникален, как и его реакция на медицинское вмешательство. И поэтому данная статья не может применяться к врачам. Также он отметил, что сегодня все чаще медицинским работникам вменяется 238 статья УК РФ, когда ответственность наступает при выполнении работ или оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности жизни или здоровья. По его мнению, она рассчитана на отношения имущественного характера и речь в первую очередь идет о потребителях услуг на платной основе. Как полагает эксперт, в эту статью УК РФ неправомерно включать такие последствия, как причинение смерти, причинение тяжкого вреда здоровью, поскольку в этом случае происходит подмена понятий. Эти и многие другие статьи УК при применении к сфере здравоохранения нуждаются в доработке.
При этом, как подчеркнул Олег Зателепин, судья Верховного Суда Российской Федерации, доктор юридических наук, профессор, согласно статистике, подавляющее большинство врачей добросовестно выполняет свой долг. Так, в прошлом году по «медицинской» статье 124-ой УК РФ «Неоказание помощи больному» было осуждено всего 9 человек. Однако проблематично собрать статистику относительно того, сколько именно медицинских работников привлекались к уголовной ответственности по другим статьям, например, 109-ой –«Причинение смерти по неосторожности». По экспертным оценкам, такие случаи участились, и решающую роль в этом играет то, что медицинские организации не хотят брать на себя ответственность и выступать ответчиками при гражданских исках, нести материальную ответственность, проще найти «стрелочника» в лице врача. В этой ситуации врачам нужны правозащитные механизмы. Олег Зателепин полагает, правозащитным механизмом для врачей в уголовных делах может стать применение дополнительной формы, конкретизирующей действия (бездействие), а именно – нарушение специальных правил. «Данная форма имеет очень важное юридическое значение, – говорит Олег Зателепин, – нарушение специальных правил заключается в неисполнении предъявляемых требований. Таким образом, такие требования должны быть установлены, и если в порядке предварительно расследования выяснится, что четких правил нет, то вопрос об уголовной ответственности должен решаться иначе, поскольку врач ничего не нарушал в юридическом смысле. Кроме того, для соблюдения специальных правил обязательно должно быть наличие возможности для исполнения, если в силу ряда причин такой возможности нет, то врач не может быть признан виновным. Есть и еще один правозащитный аспекту этой формы – специальные правила, в том числе для медицинской сферы характеризуются вторичностью: не исключена возможность неадекватного отражения правилами действительности, поскольку они могут как опережать действительность, так и отставать от нее действительности. И если мы будем применять к «медицинским случаям» эту норму, то недостаточно установить сам факт нарушения правил, необходимо учитывать насколько социально-обоснованы требования и нормы. В ряде случаев, например, с обоснованным риском, нарушение правил, которые не отражают актуальную действительность не должно влечь за собой уголовную ответственность врачей».Как подчеркнул эксперт, перевод вопроса об уголовной ответственности врачей в публичный дискурс имеет огромное значение, особенно для судейского сообщества, так как именно суд выносит окончательное решение. И общество хочет, чтобы требования были справедливыми.
Сегодня же складывается ситуация, когда врачи, запуганные возможностью отказаться на скамье подсудимых за любое деяние, отказываются рисковать, пытаются подстраховаться, действуют так, что максимально обезопасить себя, что естественно препятствует поиску смелых и неординарных решений в медицине. И как подчеркнула, Азалия Долгова, президент Российской криминологической ассоциации, доктор юридических наук, профессор, сегодня в отношении врачей отмечается «прокурорский экстремизм», запугивание врачей.«Реалии таковы, что все замкнулись на уголовной ответственности врача, – говорит Олеся Веселкина, член Некоммерческой организации «Ассоциация судебно-медицинских экспертов, заведующая отделом сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области, – В последние годы публикации каждого бюро судебно-медицинской экспертизы посвящены увеличению так называемых «врачебных экспертиз». В прошлом году в Московской области был зафиксирован пик -141 экспертиза, хотя для области, в которой 50 районов, на самом деле это не так много. И все-таки рост есть. Но врачи не стали лечить хуже. Причина в том, что изменилась политика следствия. Сейчас любая жалоба против врачей, даже если она полна абсурда, принимается к рассмотрению». Как говорит эксперт, уголовная ответственность должна быть нацелена на результат – улучшение качества медицинской помощи и уменьшение числа врачебных ошибок. Однако, несмотря на севших на скамью подсудимых врачей, этого не происходит. А если нет результатов, то пришло время сменить тактику. «Система, которая существует сейчас, достигла пика абсурда и дальше будет только фарс. Есть два пути выхода из тупика – изменить подходы к норме права или декриминализовать действия медицинских работников и переориентировать медицинские споры в гражданское судопроизводство. Это принесет несомненную пользу – у граждан есть возможность получить решение гражданского суда за несколько месяцев, что более перспективно, чем многолетние потуги следствия в попытках доказать прямую причинно-следственную связь по уголовной статье».
Хотя по мнению, Антонины Чупровой,профессора кафедры уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России), доктора юридических наук, пациенты не всегда готовы вести дискуссии в сфере гражданского судопроизводства. По социологическому опросу, проведенному в 6 регионах России, в котором участвовали 512 человек, лишь 46% респондентов были готовы решать споры в гражданском судопроизводстве, а остальные настаивали на возбуждении уголовных дел.
Решение споров в области здравоохранения в сфере гражданского судопроизводства сегодня требует также изменений. Как известно,сейчас к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. На конференции были высказаны мнения, что такое положение дел не является верным. «Закон о защите прав потребителей для регулирования медицинской деятельности перестал удовлетворять реальным общественным отношениям между врачами и пациентами, – считает Марина Илюшина, заведующая кафедрой гражданского и предпринимательского права, доктор юридических наук, профессор, – необходим свой закон о защите прав пациентов при оказании медицинской помощи, для того, чтобы все новые реалии учтены. Сегодня невозможно адекватно использовать общие положения гражданского кодекса в медицине. Адекватность решения по гражданско-правовым искам зависит исключительно от квалификации судьи, при этом в нашей отрасли, существуют такие же проблемы с кадрами и их подготовкой, как и у медиков, и не всегда квалификации судьи достаточно для объективной оценки ситуации». По мнению эксперта, новый закон существенно повлияет на врачебную практику. Если сегодня медицинские работники боятся рисковать и быть привлеченными к ответственности, то новый закон позволит сформировать правильный состав правонарушений и будет адекватно учитывать риски. Так, например, в Германии в судебной практике обязательно учитывается информированное согласие пациента. Врач не будет действовать без этого согласия – с одной стороны оно защищает врача, который разъяснив риски пациенту, чувствует себя более свободно, с другой оно служит и интересам пациента, избавляя его от формального подхода к лечению.
Зачастую не знают о своих правах не только пациенты, но и сами врачи порой не представляют, как реализовать эти права на практике. Несмотря на принятие Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на практике конкретные механизмы реализации прав пациентов отсутствуют в нормативно-правовых актах федерального уровня и уровня субъектов РФ. Профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ПМГМУ им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук Оксана Александрова считает, что решить данную проблему поможет разработка локальных нормативных актов, которые регламентируют реализацию прав пациентов. Сегодня права граждан в сфере охраны здоровья можно разбить на две большие группы. Первая группа – права граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через информирование о праве. К правам этой группы относятся: право на бесплатное получение медицинской помощи, право на меры социальной поддержки для льготных категорий граждан, право на платные медицинские услуги, право на выбор медицинской организации, право на выбор врача. Но есть огромные пласт прав граждан, механизм реализации которых в медицинской организации возможен через сочетание информирования о праве и регламентации локальным нормативным актом. Например, право пациента на информацию о состоянии здоровья и медицинском вмешательстве, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья. В нормативно-правовых актах федерального уровня не регламентирован порядок выбора пациентом лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья. Или право на отказ от медицинского вмешательства. В законе федерального уровня не предусмотрен регламент действий медицинских работников при отказе пациента от медицинского вмешательства. Такая же ситуация и со многими другими правами пациента. «Закон есть, права у пациентов есть, а четкого и единого механизма реализации нет. Все это порождает многочисленные жалобы со стороны пациентов, непонимание, конфликты, – говорит Оксана Александрова. Разобраться с этим проблемами могут помочь локальные нормативные акты (ЛНА). Это документ установленной формы, принятый в пределах компетенции должностного лица, который содержит общеобязательные правила поведения, возникающие в связи с реализацией права гражданина и рассчитанные на неопределенный круг лиц и неоднократное применение. Локальный нормативный акт является нормативным правовым актом, действие которого ограничено рамками одной или нескольких организаций.Так, например, создаются ЛНА, закрепляющие порядок получения информации о правах и обязанностях пациента; ЛНА, закрепляющий порядок выбора лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья пациента; ЛНА, утверждающие формы информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство и т.д. «Это большая и серьезная работа. Нужен анализ всех прав пациентов, анализ разработанных локальных нормативных актов. Конечно, необходимо обучать медицинских работников, рассказывать им об этих правовых аспектах. Необходимо в последипломную подготовку врачей вводить короткие циклы, программы по правам пациента. Нам важно создать понятный механизм реализации прав пациентов», – подчеркнула эксперт.
В этом контексте одной из тем конференции сало информированное согласие пациентов. Как отметили ее участники, чтобы информированное согласие пациентов действительно играло не формальную, а фактическую роль, сами пациенты должны быть хорошо осведомлены о своих правах и обязанностях. А как показывает практика, сегодня это далеко не так. С одной стороны, информирование пациентов прописано во многих нормативных и законодательных актах, в том числе в ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в российской федерации», в реалиях для пациента – это формальная бумага, которую ему выдают при приеме и с которой он не успевает толком ознакомиться. Информированное согласие подразумевает то, что пациент должен был детально ознакомлен с рисками, последствиями, альтернативными методами лечения, об ограничениях, которые могут возникать с методом лечения и пр. Но у врача нет на это времени, а пациенты черпают информацию из СМИ и интернета и имеют весьма смутное представление о свои правах. Как рассказала Ирина Наделяева, заместитель главного врача Центральной клинической больницы Управления делами президента Российской Федерации, в больнице было проведен опрос пациентов с целью узнать насколько пациенты в курсе своих прав и обязанностей. В течение 2 месяцев было опрошено 794 пациента. Из них 75% сказали, что знают свои права, утверждали что знакомы со своими обязанностями 84% респондентов. Однако под своими правами пациенты, например, понимали право приносить в больницу свои лекарства и принимать их без назначения врача, что на самом деле запрещено, поскольку больницы обеспечиваются через госпитальную аптеку. Пациенты плохо ориентируются и в обязанностях, так большинство не осознавали, что должны на 100% соблюдать режим назначений врача, не должны самостоятельно отменять прием лекарств. При этом более 30% даже не знали, куда они могут обратиться, если они полагают, что их права нарушены. «Этот опрос также показал, что пациенты готовы получать информацию о своих правах и обязанностях из личной беседы с врачом и потратить на это от 5-10 минут. Таким образом стало очевидно, что для пациентов очень важна персонализация отношений, а нынешняя система не подразумевает такой формы взаимодействия врача и пациента, что несет в дальнейшем правовые риски, которые объясняются незнанием пациентов своих прав и обязанностей», – сказала Ирина Наделяева.
В ходе дискуссии о правовом поле, в котором должны решаться конфликты между пациентов и врачом, участники обсудили также и возможность дисциплинарной ответственности врачей, которая широко применяется за рубежом.Как показывает зарубежный опыт – это очень действенный механизм воздействия. За нарушения и ошибки врач может быть отстранен от профессии, лишиться врачебной практики. Нередко для восстановления в профессии ему требует прохождение дополнительного обучения, подтверждение квалификации. Эксперты и с стороны юристов, и со стороны врачей считают, что функции по дисциплинарной ответственности должны быть делегированы профессиональному сообществу.
Помимо решения споров с помощью уголовного, гражданского судопроизводства и дисциплинарной ответственности медицинских работников, существует способ эффективного решения конфликтов в досудебном порядке. В этой области Национальной медицинской платой наработан большой опыт. Как рассказала Наталья Аксенова, председатель Общественного Совета при Министерстве здравоохранения РФ, председатель Смоленской региональной общественной организации «Врачебная Палата», вице-президент Национальной медицинской палаты, сегодня экспертами Смоленской врачебной палаты, которая на данный момент уже объединяет 85,2% врачей региона, было рассмотрено более 5,5 тыс. споров между пациентами и врачами граждан и лишь 2 из них перешли в стадию судебного разбирательства. В свое время, Смоленская врачебная палата также получила лицензию на контроль качества оказания медицинской помощи что дало возможность экспертам Палаты выступить перед судейским сообществом: во все суды региона были разосланы письма, что эта мощная медицинская организация готова помогать и при судебных разбирательствах. Эксперты были представлены судьям и получили высокую оценку судейской коллегии. В итоге за помощью стали обращаться сами судьи, эксперты палаты принимали участие уже в 12 судебных заседаниях. Но, конечно, гораздо эффективнее, если конфликт удалось погасить еще до того, как он передел в стадию судебного разбирательства.
Один из институтов, который может существенно снизить обращения граждан в суды – институт независимой медицинской экспертизы.Пилотный проект по независимой медицинской экспертизе был запущен Национальной медицинской палатой в 2014 году. Первыми регионами, в которых апробировалась модель, стали Смоленская, Московская и Липецкая области, позже к ним присоединились Свердловская, Омская и Воронежская, Рязанская и Тверская области, Республики Башкортостан и Татарстан. Таким образом, в 10 российских регионах были организованы и начали работать комиссии по независимой медицинской экспертизе.В 2016 году Врачебная палата Московской области возглавила пилотный проект НМП по созданию института независимой медицинской экспертизы. За период участия в пилотном проекте в 2016 было принято 108 обращений по вопросу рассмотрения спорных случаев, –– в том числе 45 обращений из регионов РФ и 63 из Московской области. Отклонено было 17 заявок. Урегулировано в досудебном порядке 19 обращений без проведения экспертизы, в том числе в 9 случаях было подписано соглашение по компенсации убытков и морального вреда, в 10 случаях в компенсации вреда аргументированно отказано. Сегодня на стадии рассмотрения и производства экспертизы находится 38 обращений. За время осуществления пилотного проекта был выявлен целый ряд проблем правового регулирования института независимой медицинской экспертизы, которые требуют решения. Сергей Лившиц, председатель правления Некоммерческого партнерства «Врачебная Палата Московской области» перечислил эти «болевые» точки. Во-первых, до сих пор правовой статус независимой медицинской экспертизы не определен – отсутствует положение Правительства РФ, в котором был бы закреплен этот статус. По мнению экспертов, функцию ее проведения надо передать профессиональным некоммерческим организациям. Во-вторых, согласно 58 статье ФЗ№ 323, сегодня только граждане имеют право на проведение независимой медицинской экспертизы. «Необходимо, чтобы таким правом обладали и медицинские организации, по нашему законодательству именно они вступают субъектом права, поэтому неправильно исключать для них возможность с помощью экспертизы установить истину», – сказал Сергей Лившиц.В-третьих, необходимо подключать к работе комиссий судей в отставке, сегодня по закону они не могут принимать участие в работе комиссии. Наконец, хотя Положение о независимой медицинской экспертизе, разработанное Нацмедпалатой, определяет ее как внесудебную экспертизу качества медицинской помощи, если конфликт не удается урегулировать в досудебном порядке, то, как полагает эксперт, было бы эффективным использовать заключение комиссиии при судебном рассмотрении дела. В ходе пилотного проекта в комиссии неоднократно поступали обращение по тем делам, которые уже находятся в суде, но сегодня судьи могут отказать в просьбе о включении в материалы дела заключения независимой медицинской экспертизы.
И очень важный аспект, который нуждается в правовом регулировании – соблюдение врачебной тайны. При проведении анализа обращений от граждан в центр независимой экспертизы, было выявлено, что в структуре отклоненных от рассмотрения заявлений лидирующие позиции занимали отказы в приеме заявлений от родственников умерших пациентов. Из 17 отказов в 15 случаях эксперты не смогли принять дело на рассмотрение именно от родственников умерших, что связано с пробелами в законодательстве о соблюдении врачебной тайны. В соответствие со статьей 13 323 ФЗ не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей.Соответственно родственники умерших зачастую не могут получить на руки документацию, которая необходима для проведения независимой медицинской экспертизы – им просто ее не выдают. «Такое положение дел вызывает негативное отношение граждан, которые получили отказ в проведении независимой медицинской экспертизы. У них формируется мнение о заинтересованности профессионального сообщества в одностороннем исходе дела. Формируется препятствие к урегулированию медицинских споров в досудебном прядке. Мы считаем, что необходимо привлечение внимания к необоснованному сужению прав родственников при наличии у них разумных сомнений в качестве медицинской помощи, оказанной их близким», – говорит Елена Тихонова, руководитель пилотного проекта, руководитель Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи «Врачебной палаты Московской области».
Часть экспертов полагает, что для решения данной проблемы целесообразно внесение изменений в действующий федеральный закон, в части предоставления родственникам умершего лица права по получение медицинской документации после его смерти для проведения независимой медицинской экспертизы. Однако это вопрос дискуссионный, поскольку разные кодексы – семейный, гражданский и др. по-разному трактуют близость родства.
Елена Тихонова отмечает, что для того, чтобы решить этот вопрос можно внести изменения в 4-ую часть статьи о врачебной тайне, где определены ситуации, когда возможно предоставление сведений, являющихся врачебной тайной без согласия гражданина. Среди них есть пункт, гласящий, что это допустимо в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности в соответствии с настоящим Федеральным законом. «Можно дополнить этот пункт, указав, что эти полномочия распространяются на профессиональные медицинские организации, которые занимаются независимой медицинской экспертизой. Сегодня же существующий перечень является исчерпывающим, не подлежит расширенному толкования, и мы как профессиональная организация запрашивать документы не можем», – говорит Елена Тихонова.
Тем не менее пока изменения в закон не внесены, при проведении профессиональными организациями в условиях действующей правовой нормы института врачебной тайны необходимо руководствоваться следующими позициями. Если с заявлением о проведении независимой экспертизы качества оказания медицинской помощи обращается медицинская организация, то первичная документация должна быть представлена комиссии в обезличенном виде. Так, если заявление принимается от гражданина, то ее для обеспечения принципа независимости экспертизы, документы обезличивает секретарь для отсылки экспертам, а медицинская организация должна делать это самостоятельно, чтобы не нарушать врачебной тайны.Медицинские организации также могу действовать через институт адвокатской тайны. Адвокат, который представляет интересы медицинской организации, берет на себя ответственность со сохранения врачебной тайны.В случае самостоятельного, индивидуального обращения врачей, врач также не может самостоятельно предоставить документы. Единственный способ для врачей – действовать через институт адвокатской тайны. При рассмотрении заявлений от родственников умерших пациентов о проведении независимой экспертизы, необходимо давать письменный аргументированный отказ в соответствии с нормой закона. «Важно давать устные разъяснения доступным языком о причине отказа. Объяснять, что это закон не позволяет принять документы, а также рекомендовать гражданам в случае рассмотрения дела в суде привлекать для проведения медицинской экспертизы профессиональную организаций – заявлять ходатайство об этом. В целях дальнейшего развития института независимой медицинской экспертизы необходимо решение перечисленных проблем на законодательном уровне», подытожила Елена Тихонова.
Евгений Никонов, доктор медицинских наук,вице-президент «Национальной медицинской палаты», отметил, что сегодня актуализации на законодательном уровне требует целый спектр вопросов. Например,вопросы о медицинской помощи и медицинской услуге в условиях дистанционного оказания медицинской помощи. «Не урегулирован вопрос дистанционного оказания медицинской помощи и предоставления информированного согласия при таком виде оказания помощи, необходимо вносить изменения в стандарты и порядки оказания медицинской помощи, в настоящее время они подразумевают, что медицинская помощь оказывается пациенту в очной форме.Не проработан вопрос оказания услуги с применением телемедицинских технологий, включая консультации между медицинскими работниками и медицинским работником и пациентом, нет определения понятия электронный медицинский документ», – говорит Евгений Никонов.
Актуален вопрос о правовом статусе электронного медицинского документа. Ежедневная «бумажная работа» (прием, выписка и пр.) составляет более 200 форм и журналов, около 40% времени медицинского персонала тратится на выполнение этой работы. При этом из 502 существующих различных форм, 183 определены нормативным актом, и по экспертному мнению, как минимум, в 136 случаях возможна оптимизация и их перевод в электронный вид.
Как показала проведенная конференция, сегодня в правовом регулировании законодательства есть целый пласт противоречий, которые необходимо решать совместными усилиями врачей и юристов. Леонид Рошаль назвал конференцию первым шагом на пути решения озвученных проблем. «Мы подняли огромный пласт проблем, не для всех из них у нас на сегодня есть решения, но это первый шаг в большой совместной работе, мы будем работать и дальше, поднимать острые проблемы. Обсуждать пути их решения, и в конце концов мы найдем правильный путь», - сказал Леонид Рошаль.
