О проекте Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

В соответствии с протоколом совещания у заместителя председателя правительства РФ А.Жукова от 14 января 2011 г. Министерству здравоохранения и социального развития поручено совместно с другими министерствами (Минэконоразвития,Минфин, Минрегион) доработать проект закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и внести его на рассмотрение Правительства РФ.

На сайте Минздравсоцразвития представлен этот законопроект от 30 июля 2010 г. и в последней его редакции от 1 декабря 2010 г. Там же можно посмотреть слайды доклада начальника управления Минздравсоцразвития на эту тему, а также поныне действующие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан-ФЗ №5487-1 от 22.07.1993 г.

В последнее время большая работа проведена самостоятельно работниками Министерства здравоохранения и социального развития (без привлечения понимающих экспертов и специалистов) по замене действующих Основ законодательства об охране здоровья граждан на новый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Но вначале несколько слов о действующем с 1993 г. законе. Поскольку мне (от Минздрава РСФСР) и депутату В. Мындрыгину (от Верховного Совета РСФСР) довелось быть соруководителями большой группы разработчиков Основ (более 70 человек, включая депутатов, среди которых выделялся своим пониманием и активностью депутат от Хабаровского края А.И.Вялков), то следует читателя немного познакомить с историей этого вопроса. Надо сказать, что в то время парламентская группа по здравоохранению (руководитель- А. Аскалонов) была самой многочисленной и включала более 90 человек. Для начала НПО «Медсоцэкономинформ»- головная организация в системе Минздрава РСФСР по социальной гигиене и организации здравоохранения, где я был в то время генеральным директором, провела цикл обучения депутатов, многие из которых были хорошими практическим врачами, но мало понимающими в организации и управлении здравоохранением. Вся работа началась при министре В. Калинине, а заканчивалась при А.Воробьеве, которые оказывали всемерную поддержку всей законотворческой деятельности, поскольку многие старые законы перестали действовать в новых условиях, и периодически ее заслушивали. Вначале группе разработчиков было предложено разработать закон о здравоохранении, но группе удалось доказать два принципиальных положения:

1. Система охраны здоровья (здравоохранение) является национальной , а не отраслевой системой, куда составной частью входит вся медицинская помощь (профилактическая, диагностическая, лечебная, реабилитационная), непосредственно относящаяся к прерогативам отрасли.
2. Начинать всю работу необходимо с определения прав граждан на здоровье, что является основой здравоохранения.

Поэтому началась разработка Кодекса законов об охране здоровья, имея в виду, что Кодекс не будет представлять собой закон прямого действия, а свод статей, тесно увязанных с новой демократической Конституцией страны, которые впоследствии должны были перерасти в законы прямого действия. Затем с той же самой идей Кодекс переименовали в Основы, подчеркнув тем самым, что создается база для дальнейшего развития законодательства в сфере охраны здоровья. Однако Государственная Дума за много созывов так и не удосужилась это сделать и потому последующие несколько лет нами были посвящены развитию не федерального, а регионального законодательства, не противоречащему федеральному, путем проведения комплекса обучающих семинаров совместно со Всемирной организацией здравоохранения, университетом Осло и Норвежской медицинской ассоциацией в разных регионах страны (Москва, Чебоксары, Омск, Петрозаводск, Пятигорск и др.)  по законодательству в сфере охраны здоровья.

В разработке Основ законодательства об охране здоровья граждан, которая потребовала несколько лет напряженного труда, работники (чиновники) Минздрава в то время непосредственного участия не принимали, поскольку это был особый научно-творческий и дискуссионный процесс, однако некоторые из них участвовали в обсуждении уже готовых и сформулированных статей. Внутри большой группы разработчиков для более оперативной работы была выделена рабочая группа в составе 8 специалистов под руководством зав. отделом НПО «Медсоцэкономинформ» (ныне ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения) проф. Гаджиевой Л-Ш. Первоначально была разработана структура будущего законопроекта. На волне ранних, но быстро закончившихся в стране демократических преобразований эта структура была действительно демократической, и ее базис составили права граждан на здоровье - целый блок статей, подчеркивающих, кто у нас для кого:  здравоохранение для граждан и пациентов, а не, как сейчас получилось, все наоборот. Затем следовал блок статей, отражающих ответственность государства за реализацию этих прав граждан, блок статей, характеризующих роль и место системы здравоохранения в этой ответственности государства, а также блок статей, представляющих роль и место профессиональных медицинских объединений и т.д. Эта структура была одобрена в Минздраве, но неожиданно встретила сопротивление в Верховном Совете РСФСР. Там вдруг опять было заявлено, что нужно разрабатывать конкретный закон о здравоохранении, с чем научная часть группы разработчиков, естественно, не согласилась, и работа в результате возникших разногласий была приостановлена почти на год. За это время телега появилась впереди лошади, т.е. закон об ОМС (работа шла под руководством заместителя директора НПО «Медсоцэкономинформ» проф. Михайловой Ю.В. и в состав группы входили В. Стародубов, С. Кручинина, И.Шейман, В. Шевский, В. Петухова, Н. Кравченко, Г. Царик, Р. Зелькович и др.) появился раньше Основ законодательства об охране здоровья граждан. Кроме того, за это время структуру Основ и его идею мы направили в штаб-квартиру ВОЗ, в Женеву, где в то время было подразделение (unit) по законодательству (директор- д-р Fluss), и в Страсбург, откуда спустя 9 месяцев пришли очень позитивные заключения о том, что именно так и нужно работать. Это сыграло свою роль, т.к. тогда вплоть до недавнего времени отношение к ВОЗ в России было вполне уважительным, и работа большой группы ученых и специалистов возобновилась. Работа была исключительно творческой, созидательной (т.к. требовалось представить себе модель здравоохранения будущего), с пониманием того, что закон будет действовать многие годы, с массой дискуссий на разных уровнях, а принципиальные разногласия даже выносились на парламентские слушания, как, например, вопрос об эвтаназии. Среди множества спорных вопросов вызывал горячие дискуссии и вопрос о клонировании человека, хотя состоявшаяся в то время в Париже европейская конференция по этому вопросу с участием Жака Ширака, на которой мне довелось присутствовать, высказалась против клонирования, и полномочные представители ряда стран в МИДе Франции подписали соответствующую декларацию. Окончательно запрет о клонировании человека был подписан 19 странами Европы 12 января 1998 г. в Париже.

На самом деле Основы представляют собой один из немногих демократических законов в стране, и они опередили Амстердамскую декларацию о правах пациентов почти на год, а Европейскую хартию прав пациентов на 9 лет. В дальнейшем Основы законодательства широко использовались органами правопорядка и, нередко, служили базой для вынесения приговоров в суде, несмотря на то, что они были подпорчены, как и многое другое в стране, в связи с принятием Федерального закона о монетизации льгот. И вот теперь новое испытание для действующего закона. Не понятно, зачем надо было делать новый закон, с новым названием (Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации), вместо того, чтобы, как это принято в развитых странах, в него внести соответствующие изменения и поправки. Например, в Англии закон о медицинских сестрах действует с 1902 г., в который вносились затем поправки, связанные с динамикой изменений во времени и развитием здравоохранения, а Конституция США не переписывалась заново, и в нее внесены всего 21 поправка.

Наряду с позитивными изменениями, к которым можно отнести правовую часть нового законопроекта, а также некоторые дополнения и изменения в связи с уже принятыми другими законодательными актами, законопроект содержит множество недостатков, связанных с платностью медицинской помощи и всеми вопросами организации здравоохранения, что характеризует уровень знаний и понимания проблем его авторами. Перечислим только некоторые из них.

1. У авторов сложилось полностью искаженное представление о первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), то ее делают доврачебной, то специализированной (противоречия в статье13, пункт 19 и в статье 31, пункт 5), и потому статьи 31 и 32 являются полностью ошибочными. Это все практически перешло и в последнюю редакцию законопроекта, что следует из статьи 19 п.2 и статьи 31 пп.2 и 3. Отсюда не ясно, что оказывают врачи-специалисты - ПМСП или специализированную медицинскую помощь, т.к. в этих статьях, включая и ст.32, все перепутано. На самом деле- все очень просто, достаточно открыть любой учебник. Помощь может быть домедицинской (Primary care), которой должны владеть (их надо учить) все те, кто связан с массовыми скоплениями людей: спасатели, сотрудники органов внутренних дел, работающие «на земле», пожарные, военнослужащие, учителя школ, парамедики и др. Далее, медицинская помощь может быть доврачебной (Primary medical care), которая оказывается фельдшерами, медсестрами, акушерками и другими средними медицинскими работниками. И, наконец, есть Первичная медико- санитарная помощь (Primary Health care), которая всегда является врачебной, и в дословном переводе означает первичную заботу о здоровье, а не просто прием заболевших врачом этого звена. В мире- это врачи общей практики, в России- это они же, а также участковые терапевты, участковые педиатры и врачи скорой медицинской помощи. Согласно принятым мировым канонам, вся врачебная помощь делится на первичную медико-санитарную и специализированную. В свою очередь, специализированная медицинская помощь подразделяется на амбулаторную специализированную и стационарную, включая высокотехнологичную помощь. К сожалению, в законопроекте, как отмечалось, это все перепутано.
2. У авторов нет понимания различий между системой охраны здоровья (здравоохранением) и медицинской помощью и, хотя приведенные их определения, в основном, не вызывают большого напряжения, но везде по тексту, начиная с главы второй, эти понятия либо перепутаны, либо отождествляются. Нельзя забывать о том, что в систему охраны здоровья входят безопасность граждан, качество их питания, развитие транспорта, условия жизни, жильё, окружающая среда и многое другое, а медицинская помощь, т.е., в основном то, чем занимаются все медицинские службы, оказывает далеко не главное влияние на здоровье населения (на заболеваемость, т.е. возникновение впервые выявленных заболеваний- до 20%, на преждевременную и предотвратимую смертность- до 40%). А законопроект посвящен именно охране здоровья.
3. Нет также у авторов понимания профилактики, которая во всем мире делится на первичную (массовую), направленную на сохранение и укрепления здоровья, трудоспособности и активного долголетия людей, вторичную профилактику (индивидуальную), направленную на предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, и третичную, направленную на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение частоты перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Отсюда видно, что лечение является по своей сути одним из элементов третичной профилактики.
4. В статье 28 в п.1 профилактику перепутали с медицинской помощью, а в п.2 оказалось, что формирование здорового образа жизни у населения возникнет в результате его информирования о факторах риска. То есть, стоит только на пачке сигарет проинформировать человека о вреде курения, как он тут же бросит курить. Кроме того, авторы отождествляют профилактические осмотры с диспансеризацией, забывая о том, что профилактические осмотры- всегда разовые или периодические (это эпизод), а диспансеризация это система перманентного слежения за здоровьем и, что самое важное, оздоровления. Иначе говоря, все виды профилактических осмотров (входные, разовые, периодические, целевые) могут являться лишь малой частью всей диспансерной работы.

5. Из законопроекта полностью выпала статья 2, пункт 5 Основ законодательства об охране здоровья граждан, касающаяся ответственности государства (вместо ответственности записаны полномочия, что, естественно, не одно и тоже), которой в новом законопроекте нигде нет. Может быть ради этого все и делалось, тем более, что это отражает практически все действия властей по снятию всех видов ответственности с государственных плеч и с перекладыванием их на работодателя, пациента и население?

   В результате многие статьи нового законопроекта оказались полностью безликими, например, в статье 5 записано: «Мероприятия по охране здоровья граждан должны проводиться (кем? когда? как?) с соблюдением общепризнанных (кем? где записано? а как международное право?) прав и свобод человека и гражданина. Если здесь подразумевалась отсылка к статьям Конституции РФ (статьи 2,3,7,17,18,19,31,34,41,42,43), то как раз в этом отношении они не очень выполняются. Или демагогическая статья 10 законопроекта, обозначающая на словах приоритет профилактических мероприятий, но кто и как это будет делать и кто за это отвечает, нигде не сказано. Более того, в последние десятилетия многое было сделано как раз для удушения всей профилактики, особенно в связи с принципом оплаты за пролеченного больного. А созданные искусственные центры здоровья эту задачу не решат.

6. Права граждан ничем не подкреплены. Например, согласно статьи 19 п.6 гражданин вправе обратиться за медицинской помощью в неотложной форме (это что-то новое, жаргонное) в любую медицинскую организацию, но не указано, что эти организации обязаны его принять, а не послать подальше. Представление этой статьи необходимо изменить.

    Иначе говоря, логика построения этой части законопроекта должна быть такой: обозначается каждое право граждан, далее- кто за это отвечает, что он должен обеспечить и что ему будет, если он не обеспечит это право. Например, не только каждый гражданин должен иметь право на получение информации о своем здоровье, но также и врач обязан его информировать об этом. Вообще, представленные права слабо коррелируют с принятой на Первом Всероссийском конгрессе пациентов Декларацией о правах пациентов. Не учтена и Хартия, одобренная на одном из восстановленных Всероссийских Пироговских съездов врачей и на последнем съезде в конце октября 2010 г., а также многие подписанные Россией международные документы.

7.  Статья 13, п.10 вводит четко выраженную дискриминацию в оказании медицинской помощи. Видимо с точки зрения здоровья государственные гражданские служащие находятся на особом положении. Чиновники, естественно, подумали о себе. А в п. 12 говорится о государственном и муниципальном здравоохранении, что не очень согласуется с ФЗ №83.
8. В законопроект впервые попала паллиативная помощь, и это, наверное, правильно, хотя она будет, в основном, платная. Вместе с тем авторами полностью проигнорирован активно развиваемый в последние десятилетия в развитых странах интегрированный медицинский уход, которым оканчивается весь цикл оказания медицинской помощи, начинающийся с ПМСП.

9. Законопроектом наконец-то на радость рыночникам будет узаконена платная медицинская помощь (об этом же речь шла и в ФЗ №83), поскольку правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями были утверждены лишь постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 г. №27 вопреки Конституции РФ, которая согласно статье 15 имеет высшую юридическую силу и гарантом которой (статья 80) является Президент РФ. В том постановлении было достаточно робко указано, что платными могут быть дополнительные услуги к гарантированному объему медицинской помощи (правда отличить дополнительные услуги от других затруднительно), теперь же спектр платных услуг значительно расширен и они могут быть даже оказаны вместо гарантированных видов медицинской помощи. Нельзя читать 41 статью Конституции РФ так, как будто медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет граждан. Получается, что в ряде случаев одна и та же медицинская помощь оплачивается трижды: из общих налогов, налога на ОМС и из кармана граждан. Таким образом, совершенно очевиден курс властей на полностью платную медицинскую помощь, что сделает ее вопреки красивым и отвлекающим словам недоступной для 70% граждан. Наши власти как-то забывают о том, что по данным Росстата, накопления имеют только 22% наших граждан, и потому навязывают населению мероприятия, сообразуясь со своими личными доходами.

   Понятно, что на те виды помощи, которые должны быть пока бесплатными, будут созданы любые оттяжки и организованы очереди, а за плату- без очереди. Поэтому все слова в пояснительной записке к законопроекту о необходимости регулировать вопросы предоставления платных услуг так и останутся на бумаге. Кроме того, хорошо известно, как легко и просто у нас формальные (т.е. через кассу) платные услуги можно перевести в неформальные. По нашему мнению, за оказанную медицинскую помощь не должно быть никакой дополнительной оплаты со стороны пациентов. Что касается неформальных платежей, рост которых соизмерим с ростом стоимости жизни, то в любом их виде они являются недопустимыми не только в будущем, но и сегодня. А вот с формальными платежами не всё так просто. Допустим, обследование с помощью УЗИ стоит 400 рублей. Если пациент заплатит их официально через кассу, то врач в лучшем случае получит 20-30%. Поэтому, когда пациент приходит к врачу, тот говорит: с вас 200 рублей. И это обоюдно выгодно и врачу, и пациенту, а в каждом кабинете видеокамеру не поставить. Хорошо известно, что даже в частных стоматологических поликлиниках (где есть хозяин) врачи пропускают через кассу каждого 3-5 пациента. Наибольшее распространение неофициальные платежи (в данном случае речь идет не о подарках, цветах или сувенирах) получили в гинекологии, проктологии, плановой хирургии, нейрохирургии, сердечно-сосудистой хирургии, в отделениях сложнейших диагностических исследований, а наименьшее среди всех педиатров и участковых терапевтов. При этом в поликлиниках таких платежей меньше, в стационарах намного больше, а в высокотехнологичных центрах почти повсеместно. 

   Причем эти платежи требуются не только для лечения, но и для обследования, получения лучших лекарственных препаратов, обслуживания вне очереди, для ухода в стационарах и на дому и т.д. Конечно, врач не будет наносить сознательно вред бесплатному пациенту (он за это получает зарплату), но предложит ему более дешевый и менее эффективный способ лечения, более дешевую технологию, более простой наркоз и т.д. Поэтому несомненно вырастет число поборов, взяток и других нарушений, для чего законопроектом подготовлена соответствующая почва. По-нашему мнению, платных услуг в медицинских учреждениях не должно быть вообще, т.е. между врачом и пациентом не должно быть никаких денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов. Вместо этого нужно, как во всем цивилизованном мире, развивать договорные отношения с предприятиями и добровольное (частное) медицинское страхование, которое является таким же солидарным, как и ОМС, и дает пациенту дополнительные возможности при одних и тех же стандартах (клинических рекомендациях) оказания медицинской помощи, а медицинским учреждениям и медицинским работникам дает законные дополнительные, но обезличенные для врачей доходы. К тому же в принятом законе об ОМС практически может быть реализован принцип, когда бедный платит за богатого, хотя должно быть наоборот, и никак не сочетается свободный выбор медицинских учреждений с государственным и муниципальным заданием. Конечно, возможны организация массовых, периодически повторяющихся проверок, привлечение врачей к судебной ответственности (правда, таких исков крайне мало, поскольку государство должно судить себя, а большей частью по отдельным выраженным врачебным ошибкам), повсеместное введение единых тарифов и единых медицинских стандартов, но положение от этого не изменится. Значит, отсюда следует, что всё это можно сочетать только с повышением оплаты труда врачей, от которого, несмотря на затраты, государство получит ощутимый выигрыш.

   Существенное повышение оплаты труда врачей не только приведет к улучшению результативности их работы, позволит ликвидировать совместительство, в т.ч. в разных учреждениях, но также позволит отказаться от формальных и неформальных способов оплаты пациентами медицинских услуг. Кроме того, это создаст материальные условия для профессионального роста врачей, повышения уровня их знаний и квалификации. Именно такой вектор развития должен быть выбран на ближайшую перспективу. Понятно, что одномоментно для врачей всех специальностей это сделать практически невозможно, а потому должна быть гласная, прозрачная и поэтапная политика в этом направлении при участии профсоюза медицинских работников и профессиональных медицинских объединений.

   Труд врача должен, на наш взгляд, оцениваться, исходя из следующих 3 групп критериев:

   1. Сложность, напряженность, ответственность и интенсивность труда, обусловленные выбранной врачебной специальностью или специализацией в качестве исходных, постоянных и объективных данных как для заключения контракта с врачом, так и для оплаты его труда.
   2. Личные (субъективные) качества врача, его квалификация, знания и опыт в качестве условно-переменной составляющей в оплате его труда, что обеспечивает должный уровень качества оказанной им медицинской помощи.
   3. Результаты (исходы) текущие, ближайшие и отдаленные консультаций и лечения применительно к разным группам пациентов в зависимости от степени их тяжести и запущенности, как переменная составляющая в оплате труда врача, свидетельствующая о качестве результатов его работы.

   Таким образом, с учетом всех доплат врач в среднем должен получать не менее 2300-2500 у.е. в месяц с дифференциацией по специальностям и видам работы, что будет полностью соответствовать зарплате врачей в дореволюционный период (при пересчете цен на товары и услуги в 1912 г. и в 2010 г.). При таком уровне оплаты можно полностью отказаться от всех видов платных услуг (формальные и неформальные платежи), развивая более цивилизованные формы. Все это возможно только при одном условии- врач из объекта права должен стать субъектом права, т.е. перестать быть наемным работником и получать, как во всем мире, разрешение на свою деятельность.

   
   
10. Конечно, это неплохо, что будет выделено дополнительно 40 млрд. руб. до 2014 г. на развитие семи крупнейших медицинских научно-практических центров в Москве, С-Петербурге и Новосибирске, в которых за год оказывается медицинская помощь почти 52 тыс. пациентам, причем в половине случаев с применением высоких технологий. Но любой специалист скажет, что это капля в море, которая никак абсолютно не отразится на здоровье населения и демографических показателях. А в законопроекте сделан упор, и это много раз там повторяется, именно на развитии высокотехнологичной медицинской помощи, на которую хотя и приходится всего 1.7% в объеме всей стационарной помощи, но за последние 15 лет затраты выросли в 6.2 раза. В принципе это путь в никуда. Во всем мире стараются так организовать ПМСП, делая акцент на предупреждении и возможно раннем выявлении заболеваний, когда они еще сравнительно легко поддаются лечению, с тем, чтобы не допустить пациентов до сложного и дорогостоящего высокотехнологичного лечения. Если, скажем, злокачественные новообразования (они дают 14% всей смертности, наступающей преимущественно в позднем трудоспособном возрасте) и дальше будут выявляться на поздних стадиях (а на ранних стадиях сейчас выявляются больные всего в 25% случаев), то, грубо говоря, все закупленные по завышенным ценам компьютерные томографы можно сдать в утиль. И тут дело не в затратах на онкологическую помощь, хотя в западных странах на онкологические лекарства в расчете на душу населения тратится в 5.5 раз больше, чем в РФ, и положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз, и даже хуже, чем в Марокко. Все дело в том, что запущенные формы рака у нас выявляются почти в 40% случаев, и этот процесс нарастает. В результате, скажем, пятилетняя выживаемость при раке грудной железы составляет: в США- 99%, в Западной Европе- 74%, в Восточной Европе- 52%, а в России- всего 30%. Здесь уместно взять пример с Японии, где выживаемость после обнаружения всех форм и локализаций рака (на ранних стадиях рак там выявляется в 80% случаев) исключительно высока. Получается, что у нас из более, чем 500 тыс. впервые в жизни выявленных и учтенных за год больных с онкологией 30% умирают в тот же год и всего только четверть имеет неплохие шансы в зависимости от формы онкопатологии и локализации на позитивный результат. Вместе с тем, имеются данные о том, что из 300 000 человек, ежегодно умирающих от рака (выявленных в текущем году или в предшествующие годы), более половины могли бы остаться в живых при условии раннего выявления заболеваний, своевременного, правильного и качественного лечения. Вот почему на перспективу требуется не столько строительство новых и дорогостоящих центров высоких технологий, практически никак не влияющих на здоровье населения в целом, а реорганизация всей системы здравоохранения с тем, чтобы развернуть её лицом к населению, к массовому пациенту, поскольку основные ресурсы здравоохранения (кадровые, материально-технические, финансовые и информационные) сосредоточены не на «линии фронта», а в «тыловой медицине». Иначе говоря, в качестве вынужденной (в связи с имеющимися на сегодня запущенными, пропущенными и тяжелыми заболеваниями) временной меры, видимо, следует развивать эти технологии в ближайшие 3-5 лет, но на перспективу в качестве стратегии (а законопроект устанавливается не на несколько лет) необходимо вектор развития повернуть в прямо противоположную сторону. Пора уже всем понять, что от того, как сработает первичное звено здравоохранения, целиком и полностью зависит эффективность, т.е. соотношение результатов и затрат, на всех остальных уровнях медицинской помощи. Этого всего, к сожалению, в законопроекте даже близко нет.
11. Нет в законопроекте и намека на какие-либо приоритеты. Вместе с тем, хорошо известно, и опыт предыдущей Концепции развития здравоохранения и медицинской науки это подтвердил, хотя итоги по её результатам так и не подводились, что нельзя все службы здравоохранения развивать одновременно и параллельно, на это не хватит средств даже в самых богатых странах мира. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени обоснованно выбирать приоритетные направления развития. Так, результаты исследований показывают, что на ближайшее пятилетие научно обоснованными приоритетами, основанными на наибольших потерях общества в здоровье, могут быть следующие: массовая профилактика и укрепление здоровья; ПМСП; охрана здоровья матерей и детей; качество медицинской помощи. Возможны и другие варианты.
12. Не оказалось места в законопроекте и медико-экономическим стандартам (типа DRG), хотя именно они являются конкретизацией государственных гарантий по финансовому покрытию объема бесплатной для пациентов медицинской помощи в стационарных условиях, поскольку ничего другого в мире не придумано. Нет у авторов понимания того, что среди прочих факторов доступность медицинской помощи (статья 6) определяется бесплатностью, т.к. если медицинская помощь платная, то она уже не вполне и не для всех доступная. А дальше в этой же статье доступность связывается только с объемом ресурсов, но никак ни с их приближенностью к населению. Нигде в законопроекте не говорится об этапности оказания медицинской помощи, что является достижением отечественной медицины еще со времен Н.И.Пирогова и блестяще зарекомендовало себя в годы Великой Отечественной войны.
13. Авторы подразделяют условия оказания медицинской помощи на стационарные, амбулаторные и вне медицинской организации, что неправомерно, и такое нелепое подразделение нигде и никогда не использовалось по многим причинам. Одна из них- это вызовы на дом, которые авторы отнесли к амбулаторной помощи, но ведь они осуществляются вне медицинского учреждения. Тоже самое относится к неотложной помощи. Видимо, просто авторам захотелось выпятить роль скорой медицинской помощи (амбуланс) в силу ряда личных причин и отделить ее от амбулаторной.
14. Очень много в законопроекте используется жаргонных слов, например, телесная сфера организма, обращение пациентами за услугами, экстренная помощь вместо помощи по экстренным медицинским показаниям, введен какой-то институт медицинской помощи, институт медицинских и фармацевтических работников и еще институт охраны здоровья, указано, что скорая помощь (хотя она скорая медицинская помощь) оказывается экстренно (?), а в другом месте (статья 79)- безотлагательно, упоминается о каких-то нормах, регулирующих рождение ребенка, об «отделении продукта зачатия посредством родов», о «необратимой гибели человека», водится понятие нормы на профессиональные ошибки медицинских работников, указываются на права граждан в сфере охраны здоровья (статья 1. п.2), но не нужно никакой сферы, а обозначить просто: права граждан на охрану здоровья и т.д. Неверно определено лечение, как устранение проявлений (т.е. симптомов) заболеваний, а в задачи диагностики входит не распознавание болезни, синдромов и симптомов, а причин их возникновения. Вся фармацевтическая деятельность в законопроекте сведена к торговле. Такого рода ляпов в законопроекте множество.
15. Есть у авторов и некоторые проблемы с дефинициями. Определение здоровья, приведенное в законопроекте, предложено ВОЗ более 50 лет тому назад, оно является сугубо индивидуальным (не популяционным), статичным и не отражает динамику формирования здоровья. Отечественными учеными (Д. Венедиктов, П. Калью, С. Гаспарян и др.) предложены более полные и точные определения здоровья(они есть в учебниках), но они, видимо, авторам законопроекта неизвестны. В новой версии законопроекта определение здоровья вообще исчезло, поэтому непонятно, на что нацелен это законопроект. Кроме того, из определения охраны здоровья, перенесенного из действующих пока Основ, почему-то выпали меры культурного характера, влияющие на здоровье, и также исчезли слова «в случае утраты здоровья», которые следовали за предоставлением медицинской помощи. Видимо, авторы слабо знакомы с классикой отечественной медицины, и потому хочу напомнить известное высказывание Н.И.Пирогова: «Главное предназначение врача заключается в научении людей быть здоровыми и (только потом) в лечении тех, кого не удалось научить этому» и другое его высказывание (в 1870-х годах) о том, что будущее принадлежит медицине предупредительной (и где она?). А Клод Бернар абсолютно верно подметил, что «врач должен знать три вещи: условия здоровья, чтобы их поддерживать, условия развития болезней, чтобы их предотвращать, и условия выздоровления от болезней, чтобы их использовать». Медицинская помощь на самом деле является одним из комплексов мер (а не единственным, как это звучит в определении), направленных на поддержание и восстановление здоровья, и это нужно учитывать, особенно, после почти верного определения охраны здоровья. Следовало бы в законопроекте подчеркнуть, чем отличается медицинская помощь от медицинской услуги (из определений это не ясно), и указать, что медицинская услуга- категория экономическая. Как верно отмечают некоторые юристы, медицина- это, в основном, область интереса граждан, а не их обязанностей. Нигде не показано, что медицинскую деятельность осуществляют не стены или техника, а люди. Отсюда у авторов возникает путаница в понятиях аккредитации и лицензирования. В мировом здравоохранении лицензию, т.е. разрешение на деятельность, получает врач, а медицинские учреждения аккредитуются (аккредитация- это, просто говоря, проверка условий), т.е. они доказывают, что располагают всем необходимым, чтобы врач, имеющий лицензию, мог нормально работать. Можно посоветовать авторам прочитать обзор по лицензированию в Европе и посмотреть критерии аккредитации больничных учреждений в Объединенной комиссии по аккредитации (США). Ничего не говорится о взаимодействии медицинских учреждений, о показаниях и маршрутах движения пациентов, этапности медицинской помощи (а это достижение отечественной медицины, которое легло в основу военно-медицинской доктрины), что делает ее более доступной и адекватной. Не совсем верное определение лечащего врача, который, особенно, в стационаре видит пациента на коротком отрезке времени, а во многих странах (Нидерланды, Великобритания, Испания, Скандинавские государства) отвечает за пациента (морально, юридически и экономически), где бы тот не находился, врач общей практики.
16. Ничего в законопроекте не говорится о необходимости непосредственной работы с населением путем организации дней здоровья, создания групп здоровья и групп пациентов с отдельными хроническими заболеваниями, создания при каждом медицинском учреждении попечительского совета, как элемента гражданского общества и т.д. Пока же здравоохранение буквально «китайской» стеной отгородилось от населения, они находятся как бы по разную сторону баррикады, что ведет к утрате доверия к медицинским службам. Именно поэтому вся система здравоохранения должна быть развернута лицом к населению и массовым пациентам, работать более активно с гражданами, не ожидая, как это имеет место сейчас, когда они обратятся за медицинской помощью.
17. Стиль написания законопроекта скорее подходит для выступления и оставляет желать лучшего, например, «порядок оказания медицинской помощи может включать» (а может и не включать) и т.п.
18. Очень слабо, а практически никак, в законопроекте не представлены вопросы качества медицинской помощи, которые сведены только к государственному контролю. Вместе с тем, наряду с контролем существуют практически однопорядковые методы- оценка, надзор, экспертиза. Следующий уровень- обеспечение качества, что гораздо сложнее и важнее, чем контроль, и этим занимается весь мир. Наивысший уровень-управление качеством медицинской помощи, но об этом в законопроекте даже не упоминается. В статье 81 говорится о качестве деятельности, для чего нужны особые критерии оценки работы медицинских работников, а не о качестве медицинской помощи. Даже если говорить о деятельности медицинских работников, то в законопроекте расплывчато обозначено, кем это управление делается, но, гораздо важнее было бы отметить, как это делается. А в разделе ответственности не представлены перспективы разбирательства возникающих конфликтов (деликтная система, или досудебные разбирательства, или третейский суд), страхования медицинской деятельности и многое другое.
19.  Очень интересно сформулирована 49 статья, где указано, что наличие медицинских критериев живорожденности, т.е. дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины, а также сроки беременности утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Даже массу тела новорожденного не нужно утверждать, т.к. новорожденному с любой массой тела (от 500 гр.и выше- по критерию ВОЗ, и даже ниже) нужно проводить комплекс оживляющих мероприятий, а не считать поздним выкидышем без выдачи родильнице послеродового отпуска, как это имело место в советское время. Утверждать нужно документацию на беременную, роды и ребенка. В предыдущем варианте законопроекта (статья 49) определялось, что «моментом рождения ребенка является момент отделения продуктов зачатия от организма матери посредством родов». В последний вариант законопроекта эта абракадабра уже не попала.
20. В разделе законопроекта, посвященном медицинским кадрам, ничего не сказано о том, какой должна быть перспективной кадровой политика в отрасли, поскольку отсутствие такой политики на протяжении 10-15 лет привело к многочисленным перекосам в структуре медицинских кадров. Так, в первичном звене здравоохранения не хватает как минимум 60 тыс. врачей, в то время как в стационарной помощи их существенный переизбыток- свыше 100 тысяч, т.е. именно там, где врачей должно быть не менее 50%, их как раз и не хватает. Так Минздравсоцразвития и не удалось укрепить первичное звено здравоохранения. Напротив, за последние годы число врачей терапевтического профиля уменьшилось на 20.4%, педиатрического- на 5.3%, врачей скорой медицинской помощи- на 8.8% при значительном росте числа врачей по узким специальностям. Стыдно сказать, что в стране на 141.9 млн. чел. всего работают 9300 подготовленных врачей общей практики. Все врачи, главным образом, сосредоточены в городах, а на селе их всего 7.4% при том, что на селе у нас проживает 27% граждан и плотность расселения там значительно ниже. Соотношение врачей и медсестер у нас самое плохое, т.е. 1 к 2, а это означает, что во многих случаях врачи выполняют сестринские функции, в то время как в Швеции, Англии, Нидерландах и в ряде других стран медицинские сестры составляют основу здравоохранения, особенно это касается его первичного звена, вызовов на дом, восстановительного лечения, реабилитации, патронажных функций и т.д., а врачи и по престижу профессии, и по оплате труда котируются очень высоко, и потому труд врача там особенно ценится. В Финляндии 80% пациентов предварительно поступают к медсестрам, а затем в случае необходимости к врачам, и только 20% пациентов поступают непосредственно к врачам. В Скандинавских центрах здоровья ведущая роль принадлежит медсестрам, а в США вызовы на дом в муниципальных медицинских учреждениях- это обязанность медсестер, медсестры там нередко выполняют административные функции, являясь заведующими отделениями или состоя в администрации больниц. Особенно значима роль медсестер при работе с населением и организации школ здоровья и школ пациентов. Поэтому в современных условиях соотношение врачей и медсестер должно быть не меньше, чем 1 к 5-6. Сюда же можно добавить совершенно нелепую номенклатуру врачебных специальностей, включая 9 вузовских, 44 основных и 186 дополнительных, в то время как в развитых странах их всего от 21 до 28, а также номенклатуру из 137 типов медицинских учреждений, а в мире их всего от 4 до 11 типов. Все это еще раз свидетельствует об отсутствии кадровой и другой политики и о слабости штаба отрасли. Из изложенного следует, что кадровая политика относится к перспективным направлениям и должна найти свое место в новом законопроекте. Кстати, вот уже 20 лет, как Министерство не может разработать маршруты движения пациентов, в результате больные с пневмонией, например, могут находиться от сельской участковой до областной клинической больницы.
21. Не полностью в законопроекте отражена роль профессиональных медицинских общественных объединений, как части гражданского общества страны. Для этого достаточно было бы хотя бы кратко ознакомиться с весьма полезным зарубежным вековым опытом в этой сфере деятельности (Великобритания, США, Норвегия, Германия и др.).
22. Кроме того, в проекте закона содержится большой объем излишней информации, много деталей (например, многократное перечисление паспортных данных), что делает статьи не равноценными как по объему, так и по содержанию.

что делает законопроект малоценным для теории и практики. Фактически в Если подводить итог тому, что было сделано при подготовке законопроекта, то авторы взяли почти всё из действующих Основ законодательства, кое-что туда добавили из давно разработанного в ГД законопроекта о здравоохранении, добавили разделы, связанные с платными услугами, исказили основы организации здравоохранения, внесли некоторые изменения в связи с новыми уже принятыми законами. В целом, картина перспективного здравоохранения так и не стала вырисовываться (кроме перехода на платную медицину вопреки Конституции РФ), законопроекте в какой-то степени отражена картина сегодняшнего дня, а не, как должно быть, перспективная модель здравоохранения. В отличие от этого, в начале 1990-х годов, все то, что было заложено в Основы законодательства, было принципиально новым для здравоохранения страны и перспективным. Видимо, состояние отечественного здравоохранения будет и дальше таким, что лучше обращаться за медицинской помощью в самом крайнем случае, что, согласно проведенным опросам, люди в основном и делают. Если бы наша власть да со своим страховым полисом, да пришла бы в поликлинику, да по месту жительства и почувствовала бы на себе всю прелесть отечественной медицины, то тогда, возможно, многое бы изменилось в лучшую сторону. Практически все приведенные выше недостатки законопроекта имеют прямое отношение к основам организации здравоохранения, обусловлены недостаточными знаниями авторов в этой сфере деятельности, что затрудняет возможность их исправления. Ну и то же самое можно сказать о знаниях в сфере здоровья населения и демографии, когда преподносятся какие-либо показатели, не понимая тех глубинных процессов, которые эти показатели отражают, что нередко приводит к неверным выводам и вводит в приятное заблуждение власть. Это относится ко всем проблемам рождаемости, материнским сертификатам, к смертности, в т.ч. по отдельным причинам, к заболеваемости и т.д. Существует заболеваемость (первичные случаи обращения в данном году за медицинской помощью), заболеваемость с временной и стойкой (инвалидность) утратой трудоспособности, величина которой зависит от разработанных показаний, критериев и возможностей социальной службы, болезненность или распространенность болезней, включая хронические заболевания, и накопленная заболеваемость, по которой не было обращений. Все это является предметом для научных исследований, в т.ч. с целью определения потребности населения в различных видах медицинской помощи. Именно на результатах таких исследований должна базироваться программа государственных гарантий. Для их проведения есть целый ряд опытных НИИ, но руководство министерства почему-то опасается общения с учеными. А то, что фиксирует у нас статистика (это те данные, которыми пользуется руководство страны и отрасли) является заболеваемостью, выявляемой по результатам обращаемости, которая характеризует в большей степени возможности здравоохранения, нежели отражает уровень здоровья людей. Например, если в районе не будет окулиста, то и глазную заболеваемость некому будет выявлять, отражать в статистической отчетности, и она неминуемо станет «снижаться».

Вместе с тем обращаемость за медицинской помощью населения в последние годы стала неуклонно снижаться вследствие нарастания платности и недоступности, а потому показатели заболеваемости по обращаемости для характеристики здоровья населения полностью не подходят. И действительно, по данным компании MAR Consult в крупных городах в 2010 г. более 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением из непонятной для западного обывателя «домашней аптечки». Мало того, что помощь становится мало доступной, она еще и не характеризуется достаточным уровнем качества. Из этого следует, что почти все выводы, основанные на официальной статистике заболеваемости, будут недостоверными, а принимаемые решения и меры неэффективными.

 Вообще, статистика- вещь особенная, и нужно четко понимать, какие проблемы и какие их размеры скрываются за каждым показателем. Видимо, в Министерстве забыли, что есть такая наука как социальная гигиена и организация здравоохранения (ныне- общественное здоровье и здравоохранение)- основа работы Министерства, а финансы- это средства, позволяющие добиться цели, выведенной из данной науки. Этой науке и ее практической реализации нужно учиться долго и упорно, но в Министерстве совершенно безосновательно решили, что они ею уже владеют.

Если программа ОМС утверждается законом и входит в состав программы государственных гарантий (программа в программе), утверждаемой правительством (уже не первый раз получается, что решения правительства стоят выше закона), то возникает вопрос, не пора ли вообще отказаться от малопонятной и недофинансируемой программы государственных гарантий, а оставить программу ОМС, как чисто лечебную, для всей амбулаторной и стационарной медицинской помощи, а также для медицинской реабилитации, дополненную ДМС, а всю профилактическую работу, ПМСП и интегрированный медицинский уход финансировать из государственного и муниципального бюджета с соответствующей ответственностью? Правда, пока у нас ДМС обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх программы ОМС и не может быть использована для видов помощи, которые гражданин имеет право получить бесплатно. Непонятно, почему вместо цивилизованной ДМС населению навязывается непосредственная платная медицинская помощь. Или, как это делается в Нидерландах, Англии, Австрии и других странах, где не подразделяют виды помощи на платные и бесплатные (как бы гарантированные), а делят людей на тех, кто может платить (при определенном доходе), и тех, кто не может (что особенно важно в условиях нашего чрезвычайного расслоения людей по доходам, когда с одной и той же меркой нельзя подходить к людям с разными возможностями). И тогда за неработающее население (дети, пенсионеры) будет платить бюджет, за работающих с определенным доходом- ОМС, а состоятельные люди будут получать медицинскую помощь по ДМС. Но все это при одних и тех же медицинских стандартах. Или, как это организовано во многих странах, вообще отказаться от ОМС (тем более, что у нас- это никакое  не страхование и не страховой взнос, а банальный налог), перейти на налоговую целевую и адресную систему, т.е. на национальную модель здравоохранения, дополненную ДМС? Есть и другие варианты. Однако, судя по законопроекту, нынешнее безобразие в здравоохранении пролонгируется и на перспективу.

О Федеральном законе №83 от от 8 мая 2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений», который преследует цель снятия с государства ответственности за здоровье граждан и здравоохранение и который окончательно разрушит систему здравоохранения (также, как образование и культуру), превратив ее в набор не связанных между собой медицинских учреждений, крайне негативно скажется на пациентах и большинстве медицинских работников, мы уже писали. Писали также и о пересадке так называемых чужеродных «новаций» в работу скорой медицинской помощи, об отмене лицензирования медицинских учреждений и переходе на добровольную заявительную систему, об отмене обязательной регистрации медицинских технологий, об обращении лекарственных средств, о далеко не совершенном законопроекте об обязательном медицинском страховании, который содержит больше погрешностей, чем позитивных предложений и никак не корреспондирует с ФЗ №83. Во всех этих решениях прослеживается не только четко выраженный курс властей на платную медицину, освобождение государства от ответственности за охрану здоровья, на окончательное разрушение системы здравоохранения, намеренно или случайно забывая о главном критерии всех преобразований- хорошо или плохо от них будет пациентам и врачам. Кроме того, можно также говорить о случайном или намеренном недоучете различного рода последствий (средне- и долгосрочных) принимаемых решений, что является азбукой любых управленческих действий. В связи с этим возникает несколько вопросов. Первый, почему эти решения вырабатываются в большой спешке, кулуарно, без участия профессионалов и общественных медицинских и гражданских организаций, поскольку указанные решения отразятся на подавляющем большинстве граждан страны? Второй, почему к некоторым финансовым вопросам в здравоохранении, кроме необходимости более высокого отчисления от ВВП, не возникают претензии, а весь негатив сосредоточен в сфере организации охраны здоровья и организации здравоохранения? Третий, почему все эти решения не согласованы между собой и во многом противоречат друг другу? Четвертый, почему из подготовленных решений не вырисовывается здравоохранение будущего? Пятый, почему разработчики этих решений акцентируют внимание на медицинских учреждениях, а не на пациентах, ради которых и существует здравоохранение, и врачах? Шестой, кто эти разработчики, которые лучше других знают, что нужно делать, и почему научно-исследовательский потенциал страны при этом оказался невостребованным? Как удалось выяснить, инициатором всех этих достаточно поспешных и не вполне созидательных решений являлся штаб отрасли- Министерство здравоохранения и социального развития. Раньше руководство Министерства здравоохранения и СССР, и России состояло, главным образом, из двух групп специалистов, с одной стороны, это были выдающиеся и авторитетные ученые и специалисты, например, Б.Петровский, Е. Чазов, Д.Венедиктов, А. Воробьев, А.Серенко, О. Щепин, А. Царегородцев, И. Денисов, А. Баранов, Ю.Шевченко, Т. Дмитриева, Б. Величковский, В. Шабалин и другие, а с другой стороны- практические организаторы здравоохранения, хорошо понимающие особенности работы не просто отдельного медицинского учреждения, а территориального здравоохранения в целом, бывшие министры здравоохранения республик и заведующие областными отделами здравоохранения. К их числу можно отнести С. Курашова, В. Трофимова, Н. Трубилина, В. Панова, В. Калинина, А. Потапова, Г. Сергеева, В. Резайкина, Р. Хабриева, А. Вялкова, В. Стародубова, Р. Хальфина, О. Шарапову, А. Карпеева, В. Рогожникова и других. В руководстве Федерального Фонда ОМС были такие квалифицированные специалисты, хорошо понимающие проблемы здравоохранения, как В. Гришин, В. Семенов, Н.Тэгай, Н. Кравченко и другие. Именно такой симбиоз из высоко квалифицированных ученых и специалистов был оптимальным для здравоохранения. Кто же сейчас готовит решения в Министерстве, и есть ли там специалисты, понимающие хоть что-то в здравоохранении? Анализ кадрового состава показывает, что здравоохранением в Министерстве занимаются финансисты, бухгалтеры, несколько клинических специалистов и ни одного авторитетного ученого или организатора здравоохранения, хотя бы на самом низком уровне- бывшего главного врача какого-либо медицинского учреждения. Иначе говоря, в Министерстве здравоохранения нет специалистов по здравоохранению. Один из заместителей министра, в прошлом невропатолог и директор НИИ инсульта с большой натяжкой может считаться организатором медицинской науки, ее узкого направления, но никак не организатором здравоохранения. Остальные медики: невропатолог, акушер-гинеколог, эпидемиолог, педиатр и т.д. никогда не были даже руководителями практических учреждений здравоохранения, в лучшем случае их заместителями. А, как известно, заместителей главных врачей нужно учить и учить основным принципам организации здравоохранения, этапам его развития, накопленному опыту, взаимодействию учреждений и служб, вариантам действий и просчетам каждого варианта, системному анализу, основам международного здравоохранения (это не тоже самое, что съездить на медицинскую экскурсию в несколько стран) и т.д. Кроме того, некоторые из них пришли из достаточно изолированной системы здравоохранения, в которой мне довелось поработать, и потому знаю, что часто изолированность ведет к деградации. Конечно же, не желая обидеть работников Министерства, можно констатировать, что на самом деле это не уровень штаба отрасли. Ситуация очень напоминает начало 90-х годов, когда к власти в стране прорвались младшие и старшие научные сотрудники, негативные последствия действий которых мы еще долго будем ощущать. Случайные временщики, наносящие такой ущерб, от которого уже не оправиться. Аналогично можно провести параллели и с ФФОМС, руководитель которого является высокого класса администратором и авторитетным специалистом по межбюджетным отношениям, но весьма слабо разбирающимся в здравоохранении, ради чего и создана вся система ОМС, а не только для финансирования медицинской помощи. И вот теперь эта команда подготовила два новых документа. Один из них- программа модернизации здравоохранения. Не вдаваясь в подробности, отметим, что вся модернизация сведена к трем направлениям: укрепление материально-технической базы медицинских учреждений (кстати во многих документах речь идет не о здравоохранении как системе, а о медицинских учреждениях, что характеризует уровень знаний их авторов), имея в виду запланированные на следующие 2 года дополнительные 460 млрд. руб. за счет повышения ставки налога на ОМС на 2%, предназначенных в т.ч. (300 млрд. руб.) для ремонта помещений, проведения водопровода и канализации, оснащения; из этих же средств будет выделено 24 млрд. руб. на внедрение современных информационных систем (электронная медицинская карта пациента, электронный паспорт медицинского учреждения, регистр медицинских работников) и внедрение стандартов оказания медицинской помощи (136 млрд.руб.). Теперь всем стало понятно, что такое модернизация здравоохранения. В программе ничего не говорится об изменениях в уровне знаний и менталитете медицинских кадров и соответствующем обучении, о внедрении новых современных медицинских технологий с одновременным обучением, о необходимости значительного улучшения качества медицинской помощи, о клинических рекомендациях, локальных клинических протоколах, стандартах серии ИСО 9000, необходимых и обоснованных приоритетах и т.п. В тоже время, в программе имеет место не вполне верное понимание медицинских стандартов, частично неправильный выбор результирующих показателей и др. Но над этим всем еще можно работать и совершенствовать.

Поэтому, подводя итоги изложенному, можно отметить, что всё, в том числе и новый законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», поправимо, если к этой работе привлечь специалистов. Р.Рейган стал одним из лучших президентов США не в силу собственных знаний, которые у него для занимаемой должности были минимальными, а потому, что он привлек к работе творческую команду специалистов, которой он гордился и которую всюду превозносил. Он прекрасно понимал, и в этом его большое достоинство, что с прохождением вверх по служебной лестнице уровень знаний у любого человека всегда уменьшается и затем замещается здравым смыслом, который может подвести в любой момент, и потому сферу своих незнаний он заполнял подготовленными специалистами. Это самый умный способ руководства предприятием, отраслью и страной. Работа подобранной Президентом США команды вошла в историю под названием «рейганомики». Поэтому не следует опасаться привлечения  ученых, экспертов и специалистов (а они все известны) к решению актуальных задач отечественного здравоохранения.