«Организация донорства и трансплантаций – это прежде всего административный ресурс»

03.12.2018

Директор НМИЦ трансплантологии Сергей Готье – об особенностях построения вертикали полномочий и компетенций в отдельно взятой отрасли

НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова, в отличие от прочих, избранных Минздравом для разных медицинских профилей головных организаций, вынужден действовать в условиях нормативного вакуума. Отдельной специальности «трансплантология» и соответствующих стандартов в России не существует, а многострадальный, писавшийся лет пять законопроект о донорстве органов будет внесен в Госдуму только в этом году. Директор НМИЦ академик Сергей Готье рассказал Vademecum, как отсутствие базовых регламентов сказывается на клинической практике, распространении передовых компетенций и на скорости выстраивания национальной трансплантологической службы.

«НАЧАЛСЯ РЕНЕССАНС ОТРАСЛИ»

– Центр трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова получил статус НМИЦ одним из первых в стране. Это было результатом ваших усилий?

– Нет, такая идея возникла 10 лет назад, когда я только стал директором центра. Тогда в трансплантологии назрел переломный момент – врачи, участвовавшие в «деле трансплантологов» [в 2003 году врачи московской городской больницы №20 были обвинены в изъятии почки у еще живого пациента, после чего количество трансплантаций повсеместно было снижено. – Vademecum], были оправданы, начался ренессанс отрасли, появилось понимание, что с трансплантологией нужно что то делать, – люди умирали, нужно было их как то лечить.

Мы с Вероникой Игоревной [Скворцовой, тогда – заместитель министра здравоохранения и социального развития. – Vademecum] обсуждали дальнейшие перспективы развития отрасли, и она сказала, что есть идея о возврате некоего подобия советской вертикали власти в здравоохранении. В то время полномочия по управлению медициной были переданы региональным властям, и уследить, как развивалась медицина на местах, было очень сложно. Шел, можно сказать, этакий «парад суверенитетов».

Постепенно Минздрав РФ начал выстраивать контакты с регионами, налаживать взаимоотношения с министрами здравоохранения субъектов и, главное, с руководителями регионов. Ведомство укрепляло свои позиции, становилось все более авторитетным, в том числе благодаря фигуре Вероники Игоревны, она – министр с большим весом, во всех органах власти ее принято слушать.

И сейчас процесс контроля ситуации в регионах перешел на новый этап. В прошлом году состоялось совещание в Минздраве, на котором собрались руководители крупнейших государственных учреждений, и нам было объявлено, что ведущие центры, продемонстрировавшие лучшие научные и клинические показатели, будут наделены статусом НМИЦ.

Придание этого статуса нашему центру было логичным – мы исторически, с момента образования, играли роль ведущего в отрасли учреждения, апробировали новые методики, обучали кадры. Мы – бессменные лидеры по числу трансплантаций органов. В 2017 году из 1 896 таких вмешательств в России 503 было выполнено у нас, мы являемся рекордсменами в мире по количеству трансплантаций сердца – в этом году мы сделали уже 170 таких операций, что для мировой практики просто сногсшибательный результат.

Занимаем лидирующие позиции в сегменте таких сложных операций, как трансплантация печени у детей, начиная с первых месяцев жизни, и во многих других типах высокотехнологичных вмешательств. Кому еще, как не нам, суждено было получить этот статус.

– А как вы строили взаимоотношения с регионами и внедряли на местах новые методики до получения статуса НМИЦ?

– По разному. Говорить с руководителями регионов мне всегда было достаточно легко – большинство из них осознают – для того, чтобы регион вышел на передовые позиции, ему просто необходимо развивать донорство и трансплантацию органов. Но фактически внедрение новых технологий всегда замыкалось на региональном министре здравоохранения, начальниках департаментов, и здесь могли возникать препятствия самого разного характера.

Из за вот такого административного фактора ситуация с трансплантацией органов в разных субъектах складывается очень по разному, неравномерно. После Москвы и Московской области в ТОП5 регионов лидеров по числу трансплантаций в 2017 году вошли Санкт Петербург (91 операция), Новосибирская область (76 операций), Краснодарский край (67 трансплантаций).

Есть регионы, которые стремятся наладить трансплантацию, например, в Ростове на Дону долгое время почти не проводились такие операции, а сейчас на базе одной из больниц они начали пересаживать почки, печень, сердце и теперь просят нашей поддержки, в частности – в организации обучения врачей.

А с Республикой Татарстан, наоборот, просто беда – уже много лет я не могу наладить там трансплантационную помощь, хотя в этом регионе очень сильная медицина, много хороших больниц и есть все основания для того, чтобы развивать донорство и трансплантации, но этого так и не происходит. Там есть, конечно, единичные операции, но это не тот масштаб, которого достоин такой мощный регион.

В декабре у меня запланирована встреча с действующим республиканским министром [Маратом Садыковым. – Vademecum], надеюсь, это поможет исправить ситуацию. В целом, можно сказать, что до недавнего времени трансплантационная помощь населению России развивалась скорее вопреки создающимся условиям, а не благодаря им. Тем не менее – иногда благодаря энтузиазму отдельных специалистов, а иногда с молчаливого согласия организаторов здравоохранения – в регионах нам удавалось продвигать свою идеологию. И позволило занять к настоящему моменту достаточно устойчивые позиции.

«ПОСЛЕДНЮЮ ВЕРСИЮ ЗАКОНОПРОЕКТА О ДОНОРСТВЕ Я НЕ ЧИТАЛ»

– Со статусом НМИЦ стало легче работать?

– Скажу так. Если раньше мне часто было сложно взаимодействовать с региональными министерствами и департаментами, то теперь во многих случаях им стало сложнее взаимодействовать со мной. Главное из того, что нам дал новый статус, это административный ресурс, который позволяет не просто уговаривать администрацию какого либо субъекта взаимодействовать с нами или пересмотреть свою политику в отношении развития центров, но обязывает их к этому.

В октябре Минздрав разослал во все субъекты РФ письма о полномочиях НМИЦ, зафиксировав таким образом вертикаль власти. В этом документе закреплен механизм взаимодействия, например, существует перечень ситуаций, когда местное учреждение, приняв пациента нашего профиля – например, с почечной недостаточностью или дисфункцией трансплантата, обязано связываться с нами для консультации.

Сейчас мы находимся в процессе заключения соглашений с субъектами РФ на осуществление методической помощи по организации трансплантации, мониторинга пациентов, прооперированных в их регионе и в других. Конечно, это все – не сахар, потому что мы, как и любой национальный центр, фактически являемся проводниками идей, технологий и контроля выполнения трансплантаций, а, чтобы выполнять эти функции, предстоит преодолеть еще целый ряд отраслевых проблем.

– Каких именно?

– Одна из основных проблем, а значит, и государственных задач сейчас – обеспечить население трансплантациями почки на местах, чтобы эта операция была на потоке не только в Москве. В трансплантологии сейчас это важнее всего, поскольку отсутствие достаточного числа таких вмешательств серьезно подкашивает экономику государства.

Дело в том, что число больных с почечной недостаточностью с каждым годом увеличивается, затраты на диализ растут, а это огромные деньги, я уже не говорю о том, что многие просто не доживают до диализа. Поэтому сейчас важно добиться такого результата, чтобы число трансплантаций почки существенно превышало число поступающих на диализ, тогда мы получим обратную экономику.

Необходимо наладить такие операции там, где их практически нет, а в тех регионах, которые уже занимаются такими трансплантациями (по нашим оценкам, их более 30), увеличить число вмешательств до экономически целесообразного – в идеале примерно в 10 раз от нынешнего уровня. В 2017 году в России было проведено 1 175 таких операций.

Но все это – длительный процесс, измеряемый годами, поскольку для резкого увеличения числа трансплантаций почки необходимо решить ряд системных проблем, в первую очередь развивать донорство, а это значит, проводить аудит смертности. Сейчас мы приезжаем в регионы, спрашиваем: «Вот этот пациент у вас умер, вы ставили вопрос о возможности изъятия органов?» Нам чаще всего отвечают: «Нет, не ставили». Организация донорства и трансплантаций – это прежде всего административный ресурс.

Если губернатор хочет, чтобы его регион звучал, он просто обязан развивать трансплантацию, потому что это верх возможностей медицины. Помимо организации системы донорства необходимо создать центры трансплантации, которые на первоначальном этапе могут появиться на базе хирургических отделений крупных больниц.

Мы не говорим о том, что в каждом регионе должны пересаживать сердце, печень, легкие, это высокотехнологичные операции, но трансплантации почки должны быть поставлены на поток, и в формировании этого процесса, обучении кадров я вижу нашу первоочередную задачу как НМИЦ.

– Есть регионы, которые даже сейчас, после получения вами статуса НМИЦ, в штыки воспринимают насаждаемые вами новации?

– Думаю, изначально у всех настрой примерно одинаковый: «Еще этого нам не хватало». Потому что организация трансплантаций – это действительно морока. В конце концов процесс замыкается на организации донорства, а это вещь общественно значимая и резонансная. Но нам всегда внушает оптимизм опыт Москвы, где все таки удалось создать отлаженную систему донорства. Сейчас по числу изъятий столица догоняет Белоруссию, где этот показатель приблизился к европейскому.

Если в Белоруссии ежегодно проводится 20–21 изъятие на миллион населения, то в Москве – 18. Конечно, основные учреждения по числу трансплантаций в столице – это мы и «Склиф». Но есть еще МОНИКИ, где помимо трансплантаций почки уже сейчас делают 10 пересадок печени в год, и у них есть очень хороший потенциал для развития. Такие операции все активнее начинают выполнять расположенные в Москве федеральные центры и городские больницы – недавно пересаживать почки и печень начала Боткинская.

Таким образом, правильно организованная система донорства органов стимулирует развитие и операционного потока, и мы надеемся, что такая же система будет построена во всех регионах России. Система должна работать в комплексе – орган, изъятый в конкретном регионе, должен быть использован в конкретном учреждении этого же региона. Кроме того, должна быть налажена система координации между регионами с точки зрения полного использования донорского ресурса.

– До конца года в Госдуму будет внесен долгожданный законопроект о донорстве органов. На ваш взгляд, это сможет переломить ситуацию?

– Не я являюсь автором законопроекта, это сугубо прерогатива Минздрава, и я не читал его последнюю версию. Но, насколько мне известно, документ практически готов, и одно из главных нововведений – это создание единой российской информационной системы органного донорства и трансплантаций, все эти данные должны быть сведены в единый регистр, чтобы система была прозрачной. Прообраз такого регистра существует уже сейчас – уже второй год ЦНИИОИЗ ведет абсолютно независимую систему учета органов.

Кроме того, наш центр и Российское трансплантологическое общество ведут свой регистр, который формируется путем сбора данных у центров трансплантации и главных трансплантологов регионов. Ежегодно мы сопоставляем данные этих двух регистров, выясняем причины несовпадения и в конце концов приводим к общему виду, фактически это двойная проверка информации. Но и здесь хватает сложностей и недостатков. Например, сейчас мы не можем полноценно анализировать результаты трансплантаций.

Да, регистры фиксируют результаты операций, но пока они очень неравномерны – в учреждениях, где только начали делать трансплантации, будут одни результаты, в центрах, где операция на потоке, – совершенно другие. Необходимо создать систему анализа отдаленных результатов таких вмешательств, чтобы данные постепенно накапливались и уже потом анализировались, чтобы можно было на основе этой информации корректно прогнозировать результаты операций.

Насколько мне известно, заявленной в законопроекте целью создания регистра как раз и является полный сбор сведений об операциях и их регистрация. Безусловно, такой регистр позволит нам лучше ориентироваться в ситуации с трансплантационной помощью по всей стране. В мире есть примеры успешной работы таких систем, например, система UNOS в США полностью охватывает всю трансплантационную помощь в стране и, безусловно, выводит ее на другой уровень.

«ЕЖЕГОДНО МЫ ОБУЧАЕМ БОЛЬШЕ 1 000 ШЕСТИКУРСНИКОВ»

– Представители Минздрава заявляли, что важными новациями документа станут также регистр волеизъявлений на трансплантацию и модель организации пересадки органов у несовершеннолетних. Что вы думаете об этих положениях законопроекта?

– Регистр прижизненных волеизъявлений, на мой взгляд, абсолютно необходимая вещь. Его отсутствие – именно то, что сейчас мешает нам спокойно работать. Вся трансплантационная общественность считает, что оптимальный вариант такого регистра – это регистр отказов. То есть человек, который против того, чтобы его органы после смерти были отданы на трансплантацию, вносит эту информацию в специальный регистр. Все остальные люди автоматически становятся потенциальными донорами.

Если человек не сделал при жизни такого волеизъявления, но его родственники против, в этом случае, думаю, также должно быть сделано допущение, что его органы не могут быть переданы на трансплантацию. В каком виде будет зафиксировано такое волеизъявление, я не знаю, но думаю, что создание регистра – самый дешевый и самый простой для государства путь с точки зрения защиты персональных данных.

Что касается несовершеннолетних, то механизм изъятия органов у таких доноров уже зафиксирован в статье 47 Федерального закона «Об охране здоровья» №323 ФЗ. Там говорится, что умерший несовершеннолетний может стать посмертным донором только в случае согласия одного из родителей, если у него родителей нет, то донорство невозможно.

– Трансплантология до сих пор не имеет статуса медицинской специальности. Сейчас, имея новые полномочия, планируете ли вы добиваться дальнейшего правового закрепления специальности?

– Нет, я считаю, в этом нет необходимости. Кто такой трансплантолог? Это специалист, который знает показания и противопоказания для трансплантации того или иного органа. Например, если кардиохирург понимает, что он не может сделать никакой реконструкции на сердце, и человек обречен на гибель, он обязан сделать ему трансплантацию сердца и затем назначить лекарства, которые помогут сердцу работать дальше. Разве он трансплантолог? Нет, он все таки кардиохирург.

Есть терапевты, гастроэнтерологи, которые много работают с больными с циррозом печени. Они лечат таких пациентов, в какой то момент создается ситуация, когда больного надо ставить в лист ожидания, и терапевт направляет его к нам, после операции больной снова возвращается к терапевту.

У меня есть жизненный пример. Мой друг – ректор Первого СПбГМУ Сергей Багненко изначально ратовал за то, чтобы трансплантология была отдельной специальностью, но сейчас, будучи ректором университета, он занимается пересадками печени, и отсутствие специальности никак ему в этом не мешает.

– Как в отсутствие специальности и профстандартов вы планируете распространять и легитимировать новые технологии и методики лечения, в том числе в регионы?

– В первую очередь, конечно, это обучение специалистов. Мы же обучаем не только врачей, но и преподавателей вузов, которые в дальнейшем должны обучать студентов. Студент должен знать такие базовые вещи, как понятие прижизненного, посмертного донорства, механизм трансплантации почки и других органов.

Ежегодно на кафедре в Сеченовском университете, которая базируется здесь, мы обучаем больше 1 000 шестикурсников лечебного факультета.

– Какой уровень летальности считается в трансплантологии допустимым, и будете ли вы как то контролировать эти показатели в регионах?

– Безусловно, для каждой операции есть параметры, созвучные с мировой практикой. Например, принято считать, что трансплантация сердца должна укладываться в 10% летальности, но это зависит от состояния пациента.

Если, например, пациент был ранее прооперирован, у него сменены клапаны, сделано коронарное шунтирование, это резко утяжеляет операцию, и здесь может быть уже другой уровень летальности. Средняя летальность в нашем центре укладывается в 8%, но у нас сконцентрированы наиболее сложные операции, мы – мировые лидеры по числу трансплантаций и числу пациентов, находящихся на механической поддержке.

Фактически это все экстренные операции трансплантации сердца. У наших пациентов другая свертываемость крови, другие повреждения, сопутствующие дисфункции различных органов, поэтому 8% – это отличный результат.

Что касается регионов, то мы и сейчас проводим конференции, съезды, конгрессы, на которых обсуждаем в том числе уровень летальности. Но мы всегда, анализируя эти показатели, обращаем внимание на состояние пациента, тип операции и многие другие факторы. Безусловно, контроль таких показателей – одна из наших важнейших задач как НМИЦ. Но главное здесь – определить не столько сами результаты операций, сколько причины – как хороших, так и плохих результатов.

Источник: Vademecum