На съезде Национальной медицинской палаты обсудили актуальные вопросы здравоохранения и предложили пути решения многих проблем
7-8 В Москве прошел VII съезд крупнейшей в России общественной медицинской организации Союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата». В мероприятии приняли участие более 500 делегатов со всей страны. Сегодня НМП объединяет врачей их всех 85 регионов страны и 164 профессиональных медицинских организаций и легитимно представляет интересы всего врачебного сообщества. Как заявил президент НМП Леонид Рошаль, фактически Нацмедпалата «совершает революцию в профессиональной деятельности врачей». «Наша цель добиться того, чтобы каждый врач России считал за честь быть членом Нацмедпалаты. Мы хотим, чтобы в России стало больше высококвалифицированных врачей, чтобы каждый гражданин России получал качественную медицинскую помощь», – добавил Леонид Рошаль.
Значимость Национальной медицинской палаты в решении ключевых проблем в сфере здравоохранения, отметил президент РФ Владимир Путин в приветственной телеграмме участникам съезда. «С момента своего создания Национальная медицинская палата играет значимую роль в решении ключевых проблем, связанных с сохранением здоровья и увеличением продолжительности жизни людей, увеличением качества и доступности медицинской помощи. И, конечно, в сфере вашего внимания такие темы, как совершенствование законодательства, оптимизация системы подготовки врачей - внедрение в отрасль передовых стандартов», - говорилось в приветствии президента России. Президент отметил, что инициативы Нацмедпалаты востребованы в реализации государственной политики в области здравоохранения, так как они основаны на богатой практике, солидном опыте и глубоком знании дела.
Премьер-министр Дмитрий Медведев выразил уверенность в том, что делегаты съезда найдут ответы на волнующие вопросы. «Рекомендации, выработанные вами, послужат укреплению здоровья людей», – заверил премьер в своем обращении к участникам съезда.
«В настоящее время Национальная медицинская палата самое значимое объединение российских медицинских общественных организаций, главной целью которого является консолидация усилий профессионального медицинского сообщества для совершенствования системы охраны здоровья населения нашей страны. В условиях модернизации отечественного здравоохранения особое значение приобретают условия формирования и реализации скоординированной политики в этой сфере: подготовки и переподготовки кадров, в том числе первичного звена, регулирование этических аспектов деятельности, а также повышение качества оказания медицинской помощи. Отрадно, что члены Национальной медицинской палаты – профессионалы своего дела, принимающие активное участие в решении поставленных задач. Уверена, что съезд будет способствовать выработке эффективных предложений по улучшению состояния и развитию здравоохранения в России», – отметила в своем приветственном слове к участникам съезда Председатель Совета Федерации Валентина Матвиенко.
Важнейшая роль Национальной медицинской палаты сегодня признана и на международном уровне. Это подтверждает участие на съезде российских медиков представителей Всемирной медицинской ассоциации (ВМА), объединяющей национальные медицинские ассоциации из 114 стран мира и представляющей интересы более 9 млн врачей мира. Нацмедалата единственная представляет врачебное сообщество России в этой организации. На съезде Нацмедпалаты выступил председатель совета ВМА, почетный председатель врачебной палаты Германии Франк Ульрих Монтгомери, который отметил, что медики во всем мире сталкиваются с одинаковыми проблемами – обучения, допуска к профессии, качества медицинской помощи и т. п. «Когда мы врачи объединяемся и выступаем единым фронтом, мы успешно решаем эти проблемы. Важно, чтобы врачи всех стран обменивались опытом, а власть, законодатели могут обозначать рамки в которых мы можем пользоваться этим опытом. У меня сложилось впечатление, что в России Национальная медицинская палата и Минздрав двигаются оптимальным путем для разделения обязанностей и полномочий власти и врачебного сообщества», – отметил он. С высокой оценкой работы Нацмедпалаты выступил и Генеральный Секретарь ВМА д-р Клойбер, который отметил успехи Нацмедпалаты в сфере защиты интересов медицинских работников и в развитии института независимой медицинской экспертизы.
Важную роль НМП отметила министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова. Глава Минздрава назвала те аспекты деятельности Союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата», которые сегодня наиболее важны в совместной работе с НМП и профильного министерства. Во-первых, по ее словам, Минздрав законодательно формирует государственную политику в области здравоохранения, но она формируется на основе позиции медицинского сообщества, которая важна для принятия решений. «Во-вторых, Национальная медицинская палата в последние годы сформировала независимую медицинскую экспертизу, и этот механизм обезличенного рассмотрения документов, передачи дела для рассмотрения в другой регион, абсолютно непредвзятого анализа ситуации – это очень важный механизм, который был создан НМП, сейчас широко используется и мы считаем его правильным», – заявила министр.
Она отметила и особую роль Нацмедпалаты в написании профессиональных стандартов. «Профессиональные стандарты – основа всего, они отражают требования к образовательным стандартам, к критериям аккредитации и сейчас лягут в основу профессиональных квалификационных групп, в том числе и для определения оплаты труда», – подчеркнула министр. На данный момент утверждены 50 профессиональных стандартов, из них 47 для специалистов с высшим медицинским образованием. В стадии разработки находятся более 30 профессиональных стандартов, разрабатываемых профессиональными сообществами.
Министр подчеркнула, что Нацмедпалатой также ведется важнейшая работа по созданию клинических рекомендаций. Был разработан алгоритм для взаимодействия с Минздравом для разработки клинических рекомендаций и направления их в Минздрав для согласования. «Клинические рекомендации пишите именно вы, силами профессиональных ассоциаций, которые входят в НМП», – сказала она. «Мы приветствуем активность Нацмедпалаты, настрой на конструктив и желание совместно прорабатывать самые важные нормативные документы», – заявила Вероника Скворцова.
VII съезд Национальной медицинской палаты не стал исключением в работе крупнейшего врачебного сообщества России – пожалуй, не было ни одного вопроса важного для сферы здравоохранения, который бы не был поднят и всесторонне рассмотрен на форуме. И конечно, был соблюден главный принцип деятельности НМП – не просто обсуждать проблемы, но предлагать пути решения этих проблем.
Наполнить отрасль кадрами
Вопрос кадрового дефицита не один раз поднимался в ходе съезда. Спикер Госдумы Вячеслав Володин отметил, что решать проблему дефицита кадров необходимо вместе с профессиональным сообществом. Особенно остро ощущается недостаток медиков в первичном звене. Несмотря на то, что по данным Минздрава число врачей в первичном звене здравоохранения увеличилось в России на 4 тысячи с 2014 года и всего в стране работает около 305 тысяч таких специалистов, нехватка врачей – серьезная проблема. По мнению Володина, сегодня цифра в 7% дефицита кадров, которую озвучивает Минздрав – это средний показатель. «Одни регионы имеют эту разницу минимальной, другие — максимальной. В сельской местности дефицит кадров доходит до 50%, мы должны это признать. Нужно вырабатывать предложения, в том числе в рамках Национальной медицинской палаты, которые позволят проблему решить», – добавил он.
«Проблему нехватки врачей в России может решить только создание комплексной государственной программы. Необходимо разработать систему финансирования на федеральном уровне и на уровне субъектов Российской Федерации по реализации мер для ликвидации кадрового дефицита с распределением обязанностей и ответственности между федеральным центром и регионами», – заявил президент НМП Леонид Рошаль. И в ходе съезда были предложены конкретные пути решения данной проблемы. В частности, Нацмедалата предлагает для восполнения кадров в практическом звене здравоохранения рассмотреть вопрос увеличения бюджетных мест в высших и средних медицинских учебных заведениях. Поскольку наиболее остро вопрос дефицита медперсонала стоит в сельских регионах, НМП предложила дополнить перечень должностей, по которым могут осуществляться выплаты в рамках программы «Земский доктор», должностью «Акушерка ФАПа», а также расширить право субъектов Российской Федерации на формирование своего списка должностей медицинских работников, исходя из реальной потребности региона.
Для уменьшения кадрового дефицита в первичном звене, включая скорую медицинскую помощь, делегаты съезда предложили проработать вопрос о возможности организации социально-значимого проекта «Внедрение бакалавриата по специальности «Лечебное дело» и «Педиатрия», включающего, в том числе, разработку профессионального стандарта, федеральных государственных образовательных стандартов Лечебное дело и Педиатрия (уровень бакалавриата, 4 года обучения).
Помимо этого, Нацмедалата продолжает настаивать на необходимости вернуть распределение выпускников медвузов, которые обучаются за счет государства. По мнению президента НМП, без этого проблему кадрового дефицита – не решить в самое ближайшее время.
Защитить врачей от уголовного преследования.
Благодаря совместной работе Следственного комитета и НМП удалось затормозить введение статей в Уголовный кодекс, определяющих наказание врачей за некачественное оказание медицинской помощи.
Тема уголовного преследования врачей стала одной из основных на VII съезде Национальной медицинской палаты. НМП активно работает над тем, чтобы избавить медиков от необоснованного возбуждения уголовных дел. «Мы лучше стали лечить, лучше диагностировать, улучшили многие показатели, а число жалоб возрастает», – заявил глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль. Обеспокоенность медиков данной проблемой доказывает статистика Следственного комитета. По словам председателя Следственного Комитета России Александра Бастрыкина, с 2015 года зафиксирована «тревожная» тенденция: рост количества заявлений о ненадлежащем оказании медицинской помощи. Так, за первое полугодие 2019 года в Следственный комитет уже поступило 3447 обращений по вопросам оказания медицинской помощи. В то же время, по словам главы СК РФ, в суд направляется лишь десятая часть уголовных дел, которые расследуются в отношении врачей, при этом десятая часть врачей оправдывается. «Остальные уголовные дела обоснованно прекращаются из-за установления некриминального характера «врачебных ошибок », — сообщил Бастрыкин.Так, в 2017 году было возбуждено 1791 уголовное дело в отношении врачей, в суд с обвинительным заключением направлено 175 уголовных дел. В 2018 году было возбуждено 2229 дел, из них в суд с обвинительным заключением направлено 265 уголовных дел. Суд оправдал 21 медицинского работника. За первое полугодие 2019 года было возбуждено 1227 уголовных дел, 158 из них было направлено в суд, оправданы 12 медработников.
«Врачебные ошибки, если они не связаны с нарушением установленных порядков, стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций не будут являться основанием для уголовного преследования», – отметил заместитель руководителя главного управления криминалистики СК РФ Анатолий Сазонов в своем выступлении на съезде. Он также напомнил, что в УК есть понятия – «крайняя необходимость» и «обоснованный риск» и если медицинские работники действуют в соответствии с ними, то уголовной ответственности не наступает. «Не бойтесь принимать ответственных решений, когда речь идет о здоровье и жизни пациента, а мы всегда будем на вашей стороне!», – оптимистично заверил Анатолий Сазонов.
Однако медики не склонны разделять оптимистичные настроения Следственного комитета. «На нас идет колоссальное давление. Но мы жестко стоим на позиции, что за неумышленное причинение вреда здоровью врач не должен сидеть в тюрьме», – заявил Леонид Рошаль, президент Союза медицинского сообщества «Национальная медицинская палата».
Он напомнил, что по инициативе Следственного комитета еще два года назад – в ноябре 2017 года стал обсуждаться проект по введению новых статей в УК РФ, в частности ст. 124.1 («Ненадлежащее оказание медицинской помощи (медицинской услуги). Только благодаря совместным усилиям удалось затормозить введение этих статей в Уголовный кодекс.
«Нас часто спрашивают, зачем вы стали вести диалог со следственными органами, все равно ничего не получится. Но если бы мы не вмешались в инициативу ввести отдельную статью для медиков, не взяли на себя ответственность и риск для минимизации давления, которое оказывается на медицинское сообщество и на отдельных врачей следственными органами и СМИ, то эта статья была бы уже принята в таком виде, что мало бы медикам не показалась. Сейчас же, благодаря нашим усилиям уже полтора года над статьями в Уголовный кодекс идет работа и до сих пор она находится в стадии разработки, не выходит в «сыром» виде», – отметил Леонид Рошаль.
Была создана временная межведомственная рабочая группа их экспертов НМП и Следственного комитета по вопросам совершенствования уголовного законодательства. Леонид Рошаль отметил, что с учетом позиции, а также медицинской и правовой аргументации Национальной медицинской палаты совместной рабочей группой рассмотрен вопрос об отказе от введения уголовной ответственности за причинение вреда плоду человека. Из предлагаемой Следственным комитетом редакции ст. 124 части 1 исключен термин «плод». «Если бы термин остался это стало бы «убийством» для акушеров и гинекологов, неонатологов и реаниматологов»,–отметил Рошаль.
Помимо этого, члены рабочей группы выразили мнение, что при расследовании происшествий, связанных с оказанием медицинской помощи, не следует использовать термин «ятрогения», поскольку он не отражает суть преступлений в сфере здравоохранения. Прорабатывается вопрос о введении альтернативных лишению свободы мер наказания медицинских работников за неумышленные преступления в проекте статьи 124.1 УК РФ. «Все предложения не направлены на ужесточение наказаний медицинских работников. Национальная медицинская палата твердо стоит на необходимости декриминализации врачебной деятельности. Может ли далее врач заниматься профессиональной деятельностью должен решать не суд, а профессиональное врачебное объединение, как это происходит в других странах», – это принципиальная позиция НМП, как отметил ее президент Леонид Рошаль.
Идею декриминализации врачебной деятельности поддерживают и в контролирующих ведомствах. В частности, глава Росзздравнадзора Михаил Мурашко, в своем выступлении отметил, что принципиально важным является участие медицинского сообщества в разборе случаев по оказанию некачественной медицинской помощи. Он заявил, что необходимо совершенствовать модель разбора случаев неблагоприятного исхода. По его словам, сегодня она преимущественно имеет одноразовый характер. «Система постоянного улучшения качества работы медицинской организации пока полностью не работает», – посетовал он. Глава ведомства напомнил о приказе Минздрава, утверждающим требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, который вступил в силу 16 сентября. «Это фактически система менеджмента качества, которая позволяет улучшать процессы в медицинских организациях. Нам предстоит сделать еще и методические рекомендации для реализации правил внутреннего контроля в каждой конкретной медорганизации, поэтому наша совместная работа с Нацмедпалатой по этом вопросу должна быть продолжена», – заявил глава ведомства.
На съезде врачебное сообщество также выступило с новыми инициативами по совершенствованию законодательства. Решения о передаче дел в суд и прокуратуру принимаются на основании данных судебно-медицинских экспертиз, а эти данные не всегда бывают достоверны, что признают и в самом Следственном комитете, и в судах. Например, как рассказала судья Верховного суда Татьяна Вавилычева, результаты экспертизы, проведенные в регионе, где произошел инцидент, нередко прямо противоположны результатам экспертизы, которые проводят в другом регионе. Исходя их этих реалий делегаты VII съезда Нацмедпалаты пришли к выводу, что необходимо разработать или дополнить соглашение с СК РФ, предусмотрев по делам по «врачебным ошибкам», которые привели к негативным последствиям для здоровья или летальным исходам обязанность органов следствия до возбуждения уголовного дела проводить медицинскую экспертизу с привлечением экспертов от врачебного сообщества. Данное решение было включено в Решения Съезда и в ближайшее время данное предложение будет рассмотрено рабочей группой из представителей СК РФ и НМП с тем, чтобы конкретизировать детали. Было высказано мнение, что за ошибки следователей, которые привели к незаслуженным обвинениям медицинских работников, они также должны отвечать.
Помимо этого, учитывая, что существенную лепту в негативный имидж современных врачей внесена СМИ, Нацмедпалата предлагает рассмотреть вопрос об освещении СМИ случаев расследования при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи. По мнению делегатов съезда, необходимо продумать механизм, который бы обязал СМИ публиковать результаты проведения доследственных проверок, в том числе и информацию о прекращении уголовного расследования в связи с не установлением факта преступления. Также на Съезде прозвучало мнение, что необходимо прекратить публикацию пресс-релизов со стороны Следственного комитета РФ, анонсирующих начало доследсвенных проверок в отношении врачей, а также информацию о возбуждении уголовных дел, до установления фактов виновности медицинских работников. «СМИ гоняются за жаренными фактами и охотно публикуют сообщения СК РФ о начале расследования. Но если состава преступления в действиях врача не было, никаких опровержений в СМИ не публикуется. Им уже не так это интересно. Объективное же освещение ситуации позволит нивелировать репутационные потери медицинской специальности, которые неизбежно возникают из-за однобокого освещения ситуации», – сказал президент НМП Леонид Рошаль.
Допустить к профессии
Одной из самых горячих тем на съезде НМП стала тема аккредитации специалистов. Как сообщила вице-президент НМП Наталья Аксенова, с 2017 по 2019 год аккредитацию прошли 102 767 медиков. При этом, с 2017 по 2018 год работали 62 аккредитационных комиссии, а в 2019 году, когда началась первичная специализированная аккредитация – уже 72 комиссии. В 2020 году их понадобится уже более 90.
Несмотря на то, что процесс запущен, сегодня обнаруживается немало проблем, которые и обсудили частники съезда. В частности, вопрос оплаты для членов комиссий. Для работающих специалистов Минздрав направляет органам исполнительной власти субъектов РФ приказы, утверждающие составы аккредитационных комиссий, согласованный с НМП.Документ служит основанием для направления работодателем работников в служебные командировки на время проведения аккредитации специалистов с обеспечением гарантий по сохранению места работы (должности) и среднего заработка, а также возмещению расходов, связанных со служебной командировкой. Но в ближайшее время начнется периодическая аккредитация, что потребует работа аккредитационных комиссий на постоянной основе, и тогда вариант оплаты труда членов комиссий по месту их работы станет недостаточным. Помимо этого, в аккредитации участвуют врачи, которые находятся на пенсии, а также работники частных организаций. Их труд пока не оплачивается. «Мы ставим вопрос о необходимости оплачивать работу тех, кто приходит в аккредитационные комиссии. Это огромная работа», – сказал президент НМП Леонид Рошаль.
Нацмедпалата стоит на позиции, что поскольку аккредитация является государственной процедурой, то и работа членов аккредитационных комиссий должна оплачиваться как государственная служба. Наталья Аксенова отметила, что средства для этого можно изыскать в том числе в субсидиях Минздрава для целевой оплаты этой работы в регионах. Целевую субсидию можно направлять Нацмедпалате. До решения данного вопроса эксперты предлагают предоставить членам аккредитационной комиссии дополнительные дни к отпуску и представлять лучших сотрудников к ведомственным наградам Минздрава.
Леонид Рошаль призвал профессиональные ассоциации, которые до сих пор не имеют своих филиалов в регионах, открывать их. « С учетом того, что учат медвузы, а допускают к работе врачи, мы обязаны иметь специалистов по всем специальностям во всех регионах для адекватной оценки знаний врачей», – отметил он.
Помимо этого, в регионах сталкиваются с проблемой должного технического оснащения и нехваткой аккредитационных площадок. Нацмедпалата предлагает при формировании аккредитационных комиссий для проведения специализированной первичной аккредитации врачей учитывать потенциал регионов, где отсутствуют аккредитационные площадки, привлекая профессиональное медицинское сообщество регионов к совместной работе.
Кроме того, сегодня остро стоит проблема трудоустройстве выпускников вузов. Дело в том, что специалисты, прошедшие первичную аккредитацию, могут работать только участковыми врачами или участковыми педиатрами в поликлинике. Делегаты съезда выступили с предложением приравнять врача, прошедшего первичную аккредитацию и обучающегося в ординатуре за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации, к врачу-стажеру на время прохождения соответствующего обучения, предусмотрев внедрение института наставничества и введение системы оплаты труда специалисту-наставнику. Такая мера направлена и на получение практического опыта врачами и одновременно на решение проблем кадрового дефицита.
Учиться всю жизнь врачеванию
Тесно связаны с вопросами аккредитации и вопросы непрерывного медицинского образования (НМО). В частности, делегатами съезда было высказано много претензий к образовательным стандартам. Необходимо их выстраивать на основании профессиональных стандартов. В решения съезда вошло предложение о решении вопроса об осуществлении проверок соблюдения лицензионных требований организациями, осуществляющими обучение по программам профессиональной переподготовки специалистов в сфере здравоохранения, на основании требований профессиональных стандартов и соответствующих им федеральных государственных образовательных стандартов.
На съезде был поднят и вопрос рецензирования образовательных мероприятий, которые входят в систему НМО. Член Координационного совета по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования Минздрава РФ Залим Балкизов сказал: «Процесс подачи и оформления заявок длительный, часто непредсказуемый по времени. Мы фиксируем для него 12 недель, но не всегда укладываемся в этот срок. Часто не принимаем заявки по какой-то специальности. Это потому, что рецензенты отказываются у нас работать бесплатно, на волонтерской основе. Мы, конечно, должны сделать это работу возмездной, каким-то образом платить за рецензирование программ».
Безусловно, не осталось без внимания делегатов и несовершенство законодательства, регулирующего НМО. Сейчас в процессе НМО медики могут регистрироваться на портале по НМО, указывать свои специальности и формировать пятилетние образовательные циклы, с обязательным ежегодным прохождением определенного минимума мероприятий. Этот минимум определяется баллами. При этом, балльная система никак не урегулирована законодательно и образовательная активность, измеряемая в баллах, которые накапливают медработники, осваивая различные образовательные программы, не находит отражения в нормативных документах. Для успешной аккредитации врачу также необходимо представить «портфолио» за последние пять лет. Однако четкой расшифровки этого понятия ни в одном нормативном документе нет. При этом уже более 500 тыс. врачей вовлечены в систему НМО. Съезд НМП настаивает на немедленной законодательной проработке данного вопроса.
На здоровье экономить нельзя
Конечно, не был обделен вниманием и вопрос финансирования отрасли. О том, что система здравоохранения в России недофинансирована Нацмедпалата заявляла регулярно. Делегаты съезда предложили Госдуме рассмотреть возможность увеличения государственного финансирования здравоохранения в России с 3,5% до не менее 6% ВВП, уделив при этом особое внимание финансированию первичного звена при формировании бюджета здравоохранения.
Национальная медицинская палата также считает необходимым провести анализ и корректировку тарифов обязательного медицинского страхования, не покрывающих реальных расходов лечебно-профилактических учреждений на диагностику и лечение пациентов.
Вопросы заработной платы врачей тоже находятся в центре внимания. Обсуждалась возможность возвращения единой тарифной сетки по заработной плате для всех регионов страны. В соответствии с трехсторонним соглашением, базовый оклад должен составлять в структуре заработной платы не менее 60-70%.
Необходимо предусмотреть и социальные льготы для медицинских работников. В частности, делегаты предложили решить окончательно в самое ближайшее время законодательно жилищный вопрос, особенно в сельских регионах и иные меры социальной поддержки, включающие в том числе, предоставление детям медицинских работников во внеочередном порядке мест в дошкольных образовательных организациях, общеобразовательных организациях, летних оздоровительных учреждениях.
Среди предложений Съезда: усиление работы профессиональных и региональных врачебных ассоциаций, обмен и внедрение наилучших практик, создание отделений профессиональных обществ во всех территориях России, совершенствование системы допуска к профессии, усиление роли и ответственности профессиональных врачебных объединения в подготовке клинических рекомендаций, ускорение разработки законодательно основ саморегулирования профессиональной деятельности и развития в настоящее время государственно-общественной формы управления профессиональной деятельностью.
Это лишь часть вопросов, которые были подняты участниками VII Съезда НМП. По итогам его работы была сформирована резолюция с решениями и предложениями, которая была разослана по всем региональным отделениям НМП. В ближайшее время после внесения дополнений окончательный вариант резолюции будет опубликован на сайте Национальной медицинской палаты.
