Ответы юристов

Национальная Медицинская Палата

10 12 2012

Cлучаи из практики

«Гражданская ответственность учреждения здравоохранения за ненадлежащее качество медицинской помощи – реальная альтернатива приговору уголовного суда невиновному врачу»

А.  Старченко, сопредседатель Комитета по независимой экспертизе качества медицинской помощи и дефектов медицинской помощи НП «Национальная медицинская палата», президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе»

Комитет по независимой экспертизе качества медицинской помощи Национальной медицинской палаты работает с 2012 года. Предметом экспертного рассмотрения являются ситуации, связанные с защитой врачей. Комитет стремится обеспечить высокий уровень качества медицинской экспертизы и независимость ее проведения от различных структур.

В последние годы участились случаи вынесения уголовных приговоров для врачей при обстоятельствах оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. При этом в основу уголовного приговора, как правило, положены ложные выводы и заключения комиссии судебно-медицинских экспертов. Выявленные экспертами дефекты действительно имеют место. Но интерпретация и безапелляционность выводов в ряде случаев не отвечает требованиям судебно-экспертного законодательства. Ложность таких выводов заключается том, что все выявленные дефекты в оказании медицинской помощи вменяются в вину одному доктору, как правило, самому незащищенному, молодому и неопытному. При этом «аккуратно» с помощью обтекаемых формулировок выводятся из-под ответственности должностные лица – заведующие отделениями и заместители главного врача по медицинской части, обладающие организационно-распорядительными функциями.

Наличие выявленных дефектов и ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи – повод для обращения в суд с гражданским иском к учреждению здравоохранения, их допустившему. Но соблазнительным для их руководителей является «выявление» отдельного преступника, отщепенца, который пытался замарать имя уважаемой больницы. Их позиция сводится к тому, что он сам должен отвечать за содеянное и нести бремя всей финансовой ответственности за возмещение материального и морального вреда.

Подчеркиваем аморальность такой позиции и предлагаем альтернативу – возмещение вреда потерпевшим при предъявлении ими гражданского иска к учреждению здравоохранения за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи.

В качестве примера приводим случай с молодым хирургом, который, по мнению областного суда, был осужден на слишком маленький срок. Суд настаивал на более строгом приговоре. При проведении тщательной экспертизы выяснилось, что эксперты комиссии СМЭ сделали необоснованные выводы.

Дефекты в оказании медицинской помощи имели место, но признаки вины конкретного осужденного хирурга при этом отсутствовали. Если бы руководство учреждения здравоохранения своевременно признало наличие дефектов и согласилось выплатить справедливую компенсацию потерпевшим, то не было бы двух лет преследования невиновного доктора.

1. Из медицинской карты стационарного больного № 1989 ЦРБ.

Р., 1985 г. р., доставлена каретой скорой помощи 17.04.07 г. в 17.30 с диагнозом: «Панкреатит (?)».

При поступлении 17.04.07 г. (время осмотра не указано) Р. предъявляет жалобы на слабость, недомогание, боли в левом подреберье, тошноту, рвоту.

Объективно: сознание ясное, положение активное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные, АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, болезненный в левом подреберье и эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Стул и мочеиспускание не нарушены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Диагноз: «Острый панкреатит (?)». План лечения: холод, голод, покой, лабораторные данные с контролем; инсулинотерапия; контроль АД; УЗИ брюшной полости и почек.

18.04.07 г. осмотр с завотделением: «Состояние средней тяжести, активных жалоб нет, температура тела в норме. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и левом подреберье, газы отходят. Перитонеальных симптомов нет. Показан контроль лабораторных данных УЗИ органов брюшной полости и почек от 18.04.07 г.: органической патологии не выявлено».

19.04.07 г.: «Состояние ближе к удовлетворительному. Жалобы на слабость сохраняются, болевой синдром купирован. Живот мягкий, умеренно болезненный в левом подреберье. Перитонеальных симптомов нет. Назначена рентгеноскопия желудка на 20.04».

19.04.07 г. в 21.30: «Состояние средней тяжести. Жалобы на слабость, недомогание, тошноту. АД 100/70 мм рт. ст., пульс 84 удара в минуту. Осмотрена анестезиологом, перевод в ОРИТ. Назначено: гемоглобин, гематокрит, инсулинотерапия».

19.04 в 21.50: «Поступила в ОРИТ. Состояние тяжелое. Вялая, адинамичная, кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Дыхание везикулярное. АД 70/40 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненный в нижних отделах».

В 23.00: «Состояние больной улучшилось. Жалобы на боль в животе. АД 110/40 мм рт. ст., пульс 100 ударов в минуту. Проконсультирована акушером по телефону: со слов у больной олигодисменорея».

19.04 (время не указано): «Внутривенно капельно перелито: 400,0 – 1,5 % реамберина; 400,0 полиглюкина».

20.04 в 1.40: «Состояние тяжелое. В сознании, кожные покровы бледные, цианоз губ. АД 88/60 мм рт. ст. Пульс 100 ударов в минуту. Живот мягкий, болезненность внизу живота».

20.04 (время не указано): «Консультация терапевта: жалоб не предъявляет. Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, сухие. Над легкими жесткое дыхание, влажные крупнопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные, АД 80/60 мм рт. ст. ЧСС 160 ударов в минуту. ЧД 30. Живот безболезненный, в области эпигастрия пальпируется уплотнение величиной с гусиное яйцо, неподвижное, безболезненное. Консультация хирурга».

В 4.30: «Состояние очень тяжелое. Вялая, бледная, цианоз губ, конечности холодные, дыхание поверхностное, в легких рассеянные хрипы. ЧД 28 в минуту. Пульс на периферии не определяется. АД 60/0 мм рт. ст. Живот мягкий. Мочи 100 мл».

В 4.40 осмотр зав. х/о: «Состояние тяжелое. Кожные покровы синюшные, эйфорична, беспокойна. Жалоб на боли в животе не предъявляет. С вечера 19.04 явления сердечнососудистой недостаточности. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный, в эпигастрии пальпируется инфильтрат (левая доля печени (?)). Симптомов раздражения брюшины нет. По зонду из желудка застойное содержимое коричневого цвета. Панкреонекроз? В связи с явлениями сердечно-сосудистой недостаточности оперативное лечение в настоящее время не показано».

5.00: «Наступила остановка сердца и дыхания. Внутривенно введено 20 мл – 4 г (наименование лекарственного средства не указано). Больная заинтубирована, переведена на ИВЛ. АД не определяется. Внутривенно введено: 1,0 адреналина; 1,0 атропина. Закрытый массаж сердца. В 5.30 констатирована смерть».

Заключительный клинический диагноз: острый панкреонекроз (?), левосторонняя пневмония, острая сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность.

2. Протокол № 67 от 20.04.2007 г. патологоанатомического исследования трупа Р., 22 года.

«...По вскрытию плевральной и брюшной полостей установлено: на диафрагме слева имеется дефект линейной формы длиной 5,0 см, через который в левую плевральную полость проникают желудок, селезенка и петли тонкого кишечника. При разрезании краев дефекта кровоизлияний в их области не отмечено. Желудок и петли кишечника резко вздуты, сдавливают левое легкое и сердце, смещая их вправо.

Судебно-гистологическое исследование: неравномерное полнокровие миокарда, острое дисциркуляторное расстройство легкого, ателекатзы, острый панкреатит, множественные очаги некроза на всю толщу желудка, отек полнокровной диафрагмы, единичные очаговые кровоизлияния.

Патологоанатомический диагноз: врожденный дефект диафрагмы; сдавливание левого легкого и сердца органами брюшной полости, попавшими в левую плевральную полость через дефект (желудок, селезенка, петли тонкого кишечника); неравномерное полнокровие миокарда, острое дисциркуляторное расстройство легкого, ателекатзы, острый панкреатит, множественные очаги некроза на всю толщу желудка, отек полнокровной диафрагмы, единичные очаговые кровоизлияния».

3. Справка о внутриведомственной проверке качества оказания медицинской помощи по факту смерти больной.

Комиссией специалистов были сделаны следующие выводы:

«1. У больной не была диагностирована ущемлённая диафрагмальная грыжа левого купола диафрагмы (вероятнее всего, посттравматического характера) с ущемлением желудка, участка тонкой кишки и селезенки. В случае диагностирования данной патологии больной по жизненным показаниям было показано выполнение оперативного лечения в экстренном порядке с целью ликвидации ущемления, извлечения ущемленных органов брюшной полости из плевральной полости, а также ликвидации сдавления сердца и левого легкого.

2. Невыявлению ущемленной диафрагмальной грыжи способствовали:

1) редкость данной патологии и отсутствие анамнестических данных о перенесенных ранее травмах груди и живота;

2) ложноотрицательное заключение врача ультразвуковой диагностики об отсутствии патологии со стороны органов брюшной полости, в частности, об обычном расположении селезенки при ее действительном нахождении в левой плевральной полости;

3) несвоевременное (запоздалое) решение лечащего врача и заведующего хирургическим отделением о выполнении больной рентгенологического исследования грудной клетки, пищевода и желудка, которые могли бы способствовать прижизненному установлению правильного диагноза;

4) необоснованный отказ от выполнения фиброгастроскопии для исключения патологии желудка;

5) наличие у больной клинических признаков, характерных для острого панкреатита: боли, многократной рвоты, тошноты, повышенного уровня амилазы крови.

3. Лечение больной как в хирургическом отделении, так и в отделении реанимации и интенсивной терапии проводилось в соответствии с ошибочным диагнозом «острый панкреатит», проводимая терапия была не противопоказана, хотя действенного эффекта без своевременного хирургического вмешательства по поводу ущемленной диафрагмальной грыжи оказать не могла.

4. Врачами ЦРБ при лечении больной Р. была допущена диагностическая ошибка, вызванная объективными и субъективными факторами».

4. Протокол № 5 заседания КИЛИ от 01.06.2007 г.

«Выводы. Имеется расхождение клинического диагноза с патологоанатомическим по основной причине смерти. Полного расхождения диагноза, согласно данным гистологического исследования, нет. Судя по клинической картине заболевания (боли в левом подреберье, рвота, связь начала заболевания с погрешностями в диете) и данным лабораторных анализов (L-амилаза – 466Е/Л, сдвиг в лейкоцитарной формуле влево), у больной явления панкреатита были, сопровождались многократной рвотой, что могло спровоцировать под влиянием повышенного внутрибрюшного давления продвижение вышеописанных органов брюшной полости через дефект диафрагмы в левую плевральную полость. Вследствие этого у больной и появились признаки сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности 19.04.07 в 21 час 30 мин., которые, несмотря на интенсивную инфузионную п/шоковую терапию и инотропную поддержку в условиях отделения реанимации, нарастали быстро и привели к смертельному исходу. Данный случай – очень редкий, в практике работы ЦРБ встретился впервые. Лечение острого панкреатита проводилось адекватное».

5. Выводы Заключения комиссии экспертов ведущего медицинского учрежденияот 26 мая 2010 г. № 188/10.

1. Ответ на вопрос: «Правильно ли и своевременно было диагностировано заболевание?»

Основной причиной смерти послужило ущемление в грыжевых воротах левого купола диафрагмы органов брюшинной полости (желудка, петель тонкого кишечника, селезенки), вышедших в левую плевральную полость с последующим сдавлением данными органами сердца и левого легкого, о чем свидетельствует:

- клиническая картина (определение при пальпации в эпигастральной области неподвижного и безболезненного уплотнения величиной с «гусиное яйцо»; болезненность живота в левой подреберной и в эпигастральной областях);

- данные патологоанатомического исследования трупа (обнаружение дефекта линейной формы на диафрагме слева, через который в левую плевральную полость проникают желудок, селезенка и петли тонкого кишечника; резкое вздутие желудка и петель кишечника, сдавливающих левое легкое и сердце, со смещением их вправо; спадение левого легкого);

- данные судебно-гистологического исследования (множественные очаги некроза, распространяющиеся на всю толщу слизистой оболочки желудка с очаговыми скоплениями эритроцитов – острые язвы желудка; отек, полнокровие диафрагмы, очаговые кровоизлияния; резкое полнокровие сосудов микроциркуляторного русла с наличием множественных микротромбов в венулах, резкое спадение межальвеоляоных перегородок). Заболевание, послужившее основной причиной смерти, при жизни диагностировано не было.

Ущемленная грыжа левого купола диафрагмы была диагностирована лишь в результате патологоанатомического исследования трупа.

Данных о наличии панкреонекроза и левосторонней пневмонии, диагностированных в период нахождения на стационарном лечении, при исследовании представленных материалов экспертной комиссией не выявлено.

2. Ответ на вопрос: «Правильно ли и своевременно, полно ли и достаточно эффективно осуществлялось лечение?»

Лечение, проводимое в период нахождения в стационаре,  было неадекватным (не соответствовало имевшемуся заболеванию) и соответственно было неправильным (в том числе несвоевременным, неполным и неэффективным), что было обусловлено неправильной диагностикой имевшегося основного заболевания.

3. Ответ на вопросы: «Имеется ли причинная связь между смертью и характером диагностики и проведенным лечением? Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении, то в чем они заключаются и как они повлияли на наступление смерти?»

При нахождении на стационарном лечении в ЦРБ были допущены следующие недостатки в оказании медицинской помощи:

1) Недостатки диагностики: не выполнены показанные при поступлении в хирургическое отделение исследования: рентгенологическое исследование органов грудной клетки (исследование, проводимое в обязательном порядке всем больным, поступающим на стационарное лечение, независимо от вида хирургической патологии), рентгенологическое исследование пищевода и желудка, фиброгастроскопия; не выполнено повторное УЗИ-исследование органов грудной и брюшной полостей
с учетом клинической картины на 19.04.2007 г.

2) Недостатки лечения: не выполнено экстренное хирургическое вмешательство с ликвидацией ущемления выпавших и левую плевральную полость органов брюшной полости и его последствий.

Неполноценное обследование пациентки за время ее нахождения на стационарном лечении в совокупности привело к неправильной диагностике и нераспознанию основного заболевания, которое послужило причиной ее смерти.

Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи лишили пациентку шансов на благоприятный исход (сохранение жизни), не предотвратили развитие опасных для жизни осложнений и, соответственно, наступление смерти. Таким образом, между выявленными недостатками в оказании медицинской помощи Р. и ее смертью 20 апреля 2007 года имеется прямая причинно-следственная связь.

Каких-либо объективных причини возникновения указанных недостатков в оказании медицинской помощи экспертной комиссией не выявлено.

4. Ответ на вопрос: «Каким мог быть исход лечения при правильном и своевременном диагностировании, а соответственно и при правильном лечении?»

При правильном и своевременном оказании медицинской помощи (экстренном хирургическом вмешательстве с ликвидацией ущемления выпавших в левую плевральную полость органов брюшной полости и его последствий) имелась высокая вероятность наступления благоприятного исхода (выздоровления).

5. Ответ на вопрос: «Недостатки в действиях каких должностных лиц, проводивших обследование, диагностику и лечение:заведующего хирургическим отделением, лечащего врача-хирурга, дежурного врача с 17 на 18 апреля 2007 года, врача ультразвуковой диагностики, врача-реаниматолога – находятся в причинной связи со смертью?»

Выявление конкретных лиц, допустивших недостатки в оказании медицинской помощи, не входит  в компетенцию комиссии экспертов.

6. Выводы Заключения комиссии экспертов ведущего медицинского учрежденияот 22 марта 2011 г. № 58/11.

Ответ на вопросы 1, 2: «1. Имелся ли на момент поступления в ЦРБ острый панкреатит (с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторных клинических анализов и данных гистологического исследования)?», «2. Правильно ли и своевременно было диагностировано это заболевание? Правильно ли и полно проводилось лечение?»

При лечении в ЦРБ была выявлена группа неспецифических симптомов, которые встречаются при самых различных заболеваниях органов брюшной полости, в том числе и при остром панкреатите:

- жалобы на боли в левой подреберной области, тошноту и рвоту, предъявляемые  при поступлении на стационарное лечение;

- болезненность живота в левой подреберной и эпигастральной областях при пальпации, выявляемая как в день поступления на стационарное лечение, так и при дальнейшем нахождении на лечении;

- повышение уровня альфа-амилазы в крови до 462 Е/л (в 4-6 раз), выявленное при однократно проведенном 18.04.2007 г. биохимическом исследовании крови.

Наряду с этим имелись симптомы, не характерные для острого панкреатита:

- купирование болей вследствие приема лекарственных препаратов, обладающих спазмолитическим действием (в дневниковой записи от 19.04.2007 г. отмечено, что боли купированы), которые при остром панкреатите полностью не исчезают;

- отсутствие изменений со стороны поджелудочной железы при проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости: сохранение нормального размера поджелудочной железы, однородность эхоструктуры, ровность контуров, отсутствие свободной жидкости в плевральной полости;

- отсутствие макроскопических изменений в ткани поджелудочной железы при проведении патологоанатомического исследования трупа («...при исследовании остальных внутренних органов болезненных изменений в них не обнаружено...»).

Таким образом, объективных данных, свидетельствующих о наличии острого панкреатита, при исследовании представленных материалов комиссией экспертов не выявлено.

Дать объективную оценку выявленным при гистологическом исследовании микроскопическим изменениям в ткани поджелудочной железы в связи с отсутствием гистопрепаратов не представляется возможным.

Основной причиной смерти послужило ущемление в грыжевых воротах левого купола диафрагмы органов брюшной полости (желудка, петель тонкого кишечника, селезенки), вышедших в левую плевральную полость с последующим сдавлением данными органами сердца и левого легкого.

Следует отметить, что острый панкреатит по отношению к диафрагмальной грыже является сопутствующим заболеванием, патогенез которого не связан с диафрагмальной грыжей и которое не оказывает существенного влияния на наступление смерти вследствие формирования ущемленной грыжи.

Ответ на вопрос № 4: «4. Имелись ли при поступлении в стационар клинические проявления ущемленной диафрагмальной грыжи?»

При поступлении на стационарное лечение 17.04.2007 г. имелся симптомокомплекс, позволяющий заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, требующий с целью верификации диагноза проведения дальнейших диагностических мероприятий, которые не были выполнены: жалобы па слабость, недомогание, боли в левой подреберной области, тошноту и рвоту, при пальпации живота отмечалась его болезненность в левой подреберной и в эпигастральной областях.

Схожие клинические проявления могут наблюдаться и при частичном ущемлении вышедших в левую плевральную полость органов брюшной полости. Однако судить о наличии при поступлении на стационарное лечение частичного ущемления органов брюшной полости по имеющимся данным не представляется возможным в связи с недостаточно полным описанием в протоколе патологоанатомического исследования трупа макроскопических изменений в органах брюшной полости и отсутствием гистологических стекол с микропрепаратами секционного материала от трупа.

Ответ на вопрос № 5: «5. Когда возникло проникновение органов брюшной полости в плевральную полость?»

По представленным материалам дела ответить на вопрос о времени проникновения органов брюшной полости в левую плевральную полость через имевшийся дефект диафрагмы не представляется возможным.

Ответ на вопрос № 6: «6. Когда возникло ущемление диафрагмальной грыжи? До поступления в больницу или во время пребывания в больнице?»

Ущемление всех вышедших в левую плевральную полость органов брюшной полости (желудка, петель тонкого кишечника, селезенки) возникло 19.04.07 года не позднее 21 часа 30 минут, о чем свидетельствует резкое падение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., зафиксированное 19.04.2007 г. в 21 час 30 минут, а также последующее появление характерных для ущемленной диафрагмальной грыжи изменений клинической картины в виде нарастания одышки, выслушивания в легких крупнопузырчатых влажных хрипов и появления на фоне развившейся дыхательной недостаточности цианоза и акроцианоза, адинамии, пальпации в эпигастральной области безболезненного неподвижного образования размером с «гусиное яйцо» при изначально сохраняющемся, а впоследствии и отсутствующем болевом синдроме.

Ответ на вопросы № 7, 8: «7. Можно ли было в период времени от поступления в больницу до момента ущемления абсолютно точно поставить диагноз диафрагмальной грыжи, применив методы рентгенографии, ФГДС, УЗИ или грыжевое содержимое могло в этот период времени находиться в брюшной полости, и диагноз не мог быть поставлен?», «8. Не означают ли результаты УЗИ от 18.04.2007 года «Органической патологии на момент осмотра не выявлено» тот факт, что органы брюшной полости в этот момент находились на обычном месте, их проникновения и ущемления в грыжевых воротах не было?»

Согласно общепринятым медицинским данным, выполнение комплекса инструментальных исследований (рентгенологического исследования органов грудной полости, рентгенологического исследования пищевода и желудка, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопии, фиброгастроскопии, ультразвукового исследования органов брюшной полости) позволяет достоверно диагностировать наличие диафрагмальной грыжи.

В протоколе ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек отмечено, что со стороны исследованных 18.04.2007 г. органов брюшной полости (проводилось исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железы и селезенки) органической патологии на момент осмотра выявлено не было. Результаты проведенного 18.04.2007 г. ультразвукового исследования свидетельствуют о том, что селезенка на момент проведения ультразвукового исследования брюшной полости и почек 18.04.2007 г. занимала свое типичное месторасположение, то есть находилась в брюшной полости. Однако, по данным протокола ультразвукового исследования органов брюшной полости от 18.04.2007 г., установить локализацию желудка и петель тонкого кишечника на момент проведения исследования, впоследствии ущемившихся в дефекте диафрагмы совместно с селезенкой, не представляется возможным в связи с тем, что при проведении данного вида исследования желудок и петли кишечника обычно не визуализируются.

Ответ на вопрос № 10 «10. Можно ли было проводить оперативное вмешательство в 21 час 30 мин. 19.04.2007 г.?»

Учитывая выявление в 21 час 30 минут клинических признаков, позволяющих заподозрить наличие ущемленной диафрагмальной грыжи, было показано проведение экстренного оперативного вмешательства с обязательной предоперационной подготовкой, направленной на стабилизацию гемодинамических (уровень артериального давления) показателей.

Ответ на вопрос № 11: «11. Можно ли безусловно гарантировать благоприятный исход при проведении оперативного вмешательства в период времени с 21 часа 30 мин. 19.04.2007 г. до момента наступления смерти?»

При своевременно выполненном 19.04.2007 г. (после 21 часа 30 минут), экстренном хирургическом вмешательстве с ликвидацией ущемления выпавших в левую плевральную полость органов брюшной полости и его последствий имелась высокая вероятность наступления благоприятного исхода (выздоровления).

Спрогнозировать все возможные исходы своевременно выполненного оперативного вмешательства, в том числе обоснованно исключить возможность развития послеоперационных осложнений и, следовательно, «безусловно гарантировать благоприятный исход», на современном уровне развития медицинской науки и практики не представляется возможным.

7.Приговор Б-го суда Нижегородской области

Хирург ЦРБ, 1981 года рождения, который, являясь лечащим врачом Р., выставил ей предварительный диагноз «острый панкреатит» и назначил лечение, однако вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, по неосторожности, не предвидя возможности наступления смерти Р., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть это, в нарушение требований абзаца 3 ст. 58 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в соответствии с которым лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, обязан был оказывать экстренную и плановую хирургическую помощь, допустил ряд нарушений: не выполнил рентгенографическое исследование брюшной и грудной полости, повторное УЗИ органов брюшной полости, экстренное хирургическое вмешательство по поводу ущемленной диафрагмальной грыжи, своевременно не известил заведующего хирургическим отделением об угрожающих жизни переменах в состоянии пациентки.

Суд считает вину подсудимого хирурга в совершении вменяемого ему преступления установленной.

Находя вину подсудимого хирурга доказанной, суд считает его действия подлежащими квалификации по ч. 2 ст. 109 УК РФ (в редакции ФЗ № 26 от 07.03.2011 г.) – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. При назначении наказания за совершенное преступление подсудимому судом в соответствии со ст. 60 УК РФ учитывается характер и степень общественной опасности совершенного преступления, личность виновного, в том числе обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и на условия жизни его семьи. В качестве обстоятельств, смягчающих наказание подсудимого, судом признается привлечение к уголовной ответственности впервые, частичное признание вины и раскаяние в содеянном, принесение извинений потерпевшему в судебном заседании, принятие мер к возмещению морального вреда, наличие матери-инвалида 3 группы, редкость заболевания, имеющегося у больной.

Исходя из вышеизложенного, принимая во внимание характер и степень общественной опасности совершенного хирургом преступления – им совершено неосторожное преступление средней тяжести, учитывая обстоятельства совершения преступления, смягчающие наказание обстоятельства, учитывая данные о личности подсудимого, суд приходит к выводу, что исправление подсудимого возможно при назначении ему наказания в виде лишения свободы.

Учитывая, что с момента совершения преступления (с 2007 года) до настоящего времени подсудимый, работая врачом в ЦРБ, нареканий по месту работы не имел, дважды поощрялся похвальными грамотами, является единственным эндоскопистом в районе, исключительно положительно характеризуется по месту работы как грамотный и ответственный специалист, суд, учитывая положения ч. 2 ст. 43 УК РФ приходит к выводу, что исправление подсудимого возможно без назначения ему дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.

Руководствуясь ст. 307-309 УПК РФ, суд приговорил: признать хирурга виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ (в редакции ФЗ № 26 от 07.03.2011 г.) и назначить ему наказание по данной статье в виде 2 лет лишения свободы без лишения права занимать должность врача и заниматься врачебной деятельностью. На основании ст. 73 УК РФ назначенное наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком 2 года.

8. Решением Нижегородского областного суда удовлетворена кассационная жалоба отца умершей пациентки, приговор в отношении хирурга отменен в связи с излишней мягкостью. Дело направлено на повторное рассмотрение. Итогом должно стать осуждение хирурга на реальный срок лишения свободы и лишение его возможности заниматься медицинской профессиональной практикой в течение 2 лет.

9.Заключение НП «Национальная медицинская палата» по материалам Заключения комиссии экспертов ведущего медицинского учрежденияот 26 мая 2010 г. № 188/10 и Заключения комиссии экспертов ведущего медицинского учрежденияот 22 марта 2011 г. № 58/11.

I. Выводы Заключения комиссии экспертов ведущего медицинского учрежденияот 26 мая 2010 г. № 188/10 не соответствуют требованиям Федерального закона от 31.05.01 г. № 73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»:

- ст. 4 «Принципы государственной судебно-экспертной деятельности», где указано: «государственная судебно-экспертная деятельность основывается на принципах законности, соблюдения прав и свобод человека и гражданина, прав юридического лица, а также независимости эксперта, объективности, всесторонности и полноты исследований, проводимых с использованием современных достижений науки и техники»;

- ст. 8 «Объективность, всесторонность и полнота исследований»: «эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных»;

- ст. 16 «Обязанности эксперта»: «эксперт обязан: провести полное исследование представленных ему объектов и материалов дела, дать обоснованное и объективное заключение по поставленным перед ним вопросам»;

- ст. 25 «Заключение эксперта или комиссии экспертов и его содержание»: «в заключении эксперта или комиссии экспертов должны быть отражены: оценка результатов исследований, обоснование и формулировка выводов по поставленным вопросам».

Представленные экспертами выводы не только не соответствуют данным требованиям, не приводят оценок результатов исследований и обоснований, допускают различное толкование, не мотивированы существующими нормативными актами, но и содержат заведомо ложные сведения.

1. Вывод № 1 (ответ на вопрос № 1 «Правильно ли и своевременно ли было диагностировано заболевание?») не соответствует указанным требованиям закона и правилам формулирования диагноза и сопоставления клинического диагноза и патологоанатомического, утвержденного руководителем Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и президентом Российского общества патологоанатомов, где приводится понятийный аппарат:

«2.3. Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти».

Непосредственной причиной смерти в данном случае является кардио-пульмональный шок, вызванный смещением и сдавлением органов средостения (легкое и сердце) содержимым грыжевого мешка (органы брюшинной полости: желудок, петли тонкого кишечника, селезенка, вышедшие в левую плевральную полость).

Эксперты неверно оценили причинно-следственную связь, указав, что причиной смерти явилось ущемление в грыжевых воротах левого купола диафрагмы органов брюшинной полости.

Данный вывод противоречит данным патологоанатомического и судебно-гистологического исследований, которыми установлено наличие у пациентки острого панкреатита (стр. 4, 5, 7 заключения комиссии).

Все без исключения современные руководства по диагностике и лечению острого панкреатита, являющиеся источниками описания обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований при оказании помощи при остром панкреатите (ст. 309 ГК РФ), содержат следующие данные описания развития заболевания: ферментообразующая и ферментовыделительная дисфункция поджелудочной железы при остром панкреатите (стадии панкреатического шока и эндогенной интоксикации с 1 по 10 сутки) приводит к вздутию кишечника и вследствие этого к расправлению и смещению купола диафрагмы. Высокое стояние купола диафрагмы – один из симптомов острого панкреатита. Именно такое расправление и фактическое «раздутие» купола диафрагмы в результате течения у пациентки острого панкреатита и привело к тому, что расширился врожденный дефект диафрагмы, в который и устремились органы брюшной полости в таком катастрофическом количестве и объеме (даже топографически отдаленно лежащая селезенка), т.к. эти органы также «подталкивались» раздувающимся кишечником. Далее вышедшие в форме грыжевого мешка органы брюшной полости сдавили сердце и левое легкое, что привело к кардиопульмональному шоку (сдавленное и смещенное сердце не имеет возможности работать как полноценный насос, падает сократительная функция сердца, возникает острая сердечная недостаточность и падение АД).

Таким образом, основной причиной смерти является острый панкреатит, который осложнился формированием грыжи существующего врожденного линейного дефекта диафрагмы размером до 5 см, который вызвал сдавление и смещение органов средостения и кардиопульмональный шок, который и явился непосредственной причиной смерти.

2. Вывод № 1 в части текста «данных о наличии панкреонекроза и левосторонней пневмонии, диагностированных в период нахождения на стационарном лечении, при исследовании представленных материалов экспертной комиссией не выявлено» является заведомо ложным и противоречит фактическим данным обстоятельств дела, приведенным экспертами в оспариваемом заключении на стр. 4-5, 7:

1) «Протокол № 67 от 20.04.2007 г. патологоанатомического исследования трупа, 22 года», в котором указан патологоанатомический диагноз острого панкреатита;

2) «Акт судебно-гистологического исследования № 2747 от 27 04.05.07 г., где судебным гистологом установлено наличие острого гнойного панкреатита.

Эксперты не проводили самостоятельного гистологического исследования материала.

В руководстве для врачей «Стратегия и тактика неотложной абдоминальной хирургии» (2011) одного из членов комиссии экспертов (ХХХ, доктора медицинских наук, профессора кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ), в главе 17 «острый панкреатит» (стр. 160) указано, что первой стадией является отечный панкреатит. Автор (эксперт комиссии) указывает, что деструктивные (некротические) изменения наступают с 10-х суток болезни, до этого выделяют периоды панкреатического шока (1-3 сутки), эндогенной интоксикации (4-10 сутки). Поэтому при вскрытии пациентки, умершей на 3-4 сутки от острого панкреатита, деструктивные явления в виде панкреонекроза не выявляются. На стр. 164 указано: «Повышение содержания амилазы в крови служит одним из ранних признаков острого панкреатита». На стр. 165 в разделе «Дифференциальная диагностика» среди заболеваний, с которыми следует дифференцировать острый панкреатит, не указана диафрагмальная грыжа.

В руководстве «Школа неотложной хирургической практики» (2010), рекомендованном МЗСР РФ для послевузовского профессионального образования врачей, автором и одновременно членом экспертной комиссии ХХХ на стр. 416 указано:

1) В классификации острого панкреатита автором-экспертом выделена отчетная форма – отечный панкреатит.

2) Автором-экспертом уточнено: «В течение острого панкреатита различают стадию панкреатического шока (1-3 сутки), стадию эндогенной интоксикации (2-7 сутки), стадию дегенеративных гнойно-воспалительных изменений (8-10 сутки).

3) На стр. 419: «Повышение содержания амилазы в крови служит одним из ранних признаков острого панкреатита».

4) В разделе «Дифференциальная диагностика» на стр. 421 автором-экспертом среди заболеваний, с которыми следует дифференцировать острый панкреатит, не указана диафрагмальная грыжа.

В руководстве для врачей «Острая абдоминальная патология» (2011), под редакцией того же эксперта ХХХ, на стр. 160-161 указано: «Надежной стандартной диагностики острого панкреатита не существует, особенно при его легком течении. <> К сожалению, при поступлении пациента в стационар крайне сложно прогнозировать степень тяжести заболевания и летальный исход. <> Как правило, выполнение обзорной рентгеноскопии брюшной полости не оправдано». В разделе «Типичные ошибки» на стр. 162 указано: «Ни один из диагностических и лабораторных тестов, в том числе определение уровней амилазы и липазы, а также выполнение компьютерной томографии не позволяют четко верифицировать острый панкреатит»;

5) Ни в одном из современных руководств по диагностике и лечению острого панкреатита, являющихся источниками описания обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований при оказании помощи при остром панкреатите (ст. 309 ГК РФ), не содержится требований по дифференциальной диагностике острого панкреатита с диафрагмальной грыжей:

- «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией академика B.C. Савельева, 2004;

- Национальное руководство «Клиническая хирургия», том 2, 2010;

- Полушин Ю.С. и др., «Острый послеоперационный панкреатит», 2003;

- Синенченко Г.И. и соавт., «Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит», 2005;

- Зубрицкий В.Ф. и др., «Диагностика дестуктивного панкреатита», 2010;

- Яицкий Н.А. и др., «Острый панкреатит», 2003;

- Мартов Ю.Б. и др., «Острый деструктивный панкреатит», 2001;

- Затевахин И.И. и др., «Панкреонекроз (диагностика, прогнозирование и лечение)», 2007;

- Савельев В.С. и др., «Панкреонекрозы», 2008;

- Богданов С.Н., «Деструктивный панкреатит», 2008.

Таким образом, вывод № 1 противоречит имеющимся в деле фактическим данным и является ложным.

3. Эксперты фактически не ответили на вопрос № 1 о том, какое же было заболевание. Поэтому вывод № 2 (ответ на вопрос «Правильно ли и своевременно, полно ли и достаточно эффективно осуществлялось лечение?») также не соответствует требованиямзакона РФ. Так как эксперты не сформулировали диагноз заболевания, то естественно, что ответ о правильности или неправильности его лечения невозможен: чтобы знать, как лечить, надо знать предмет лечения – формулировку заболевания. Исходя из этого, ответ комиссии экспертов («Лечение, проводимое в период нахождения на стационарном лечении, было неадекватным (не соответствовало имевшемуся заболеванию) и соответственно было неправильным (в том числе несвоевременным, неполным и неэффективным), что было обусловлено неправильной диагностикой имевшегося  основного заболевания»).

Данный вывод противоречит фактам, изложенным на основании данных:

1) «Протокол № 67 от 20.04.2007 г. патологоанатомического исследования трупа, 22 года», в котором указан патологоанатомический диагноз острого панкреатита;

2) «Акт судебно-гистологического исследования № 2747 от 27 04.05.07 г., где судебным гистологом установлено наличие острого гнойного панкреатита.

В указанных документах подтверждается наличие у пациентки острого гнойного панкреатита, который подтвержден объективными лабораторными данными о повышенном уровне амилазы.

Лечение основного заболевания пациентки в форме острого панкреатита с неявной клинической картиной было своевременным.

4. Вывод комиссии экспертов (ответы на вопросы 3 и 5 «Имеется ли причинная связь между смертью и характером диагностики и проведенным лечением?», «Если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении, то в чем они заключаются и как они повлияли на наступление смерти?») о том, что «неполноценное обследование пациентки за время её нахождения на стационарном лечении в совокупности привело к неправильной диагностике и нераспознанию основного заболевания, которое послужило причиной ее смерти», не соответствует фактическим данным.

В силу наличия у пациентки острого панкреатита, установленного лабораторным, патологоанатомическим и судебно-гистологическим исследованием, причиной смерти является острый панкреатит, приведший к перераздутию купола диафрагмы, выхождению во врожденный его дефект грыжи и сдавлению вышедшим грыжевым мешком органов средостения, возникновению кардиопульмонального шока. То есть ответ на данные вопросы 3 и 5 должен быть сформулирован следующим образом. Наличие у пациентки врожденного объемного дефекта диафрагмы установить в период госпитализации пациентки практически было невозможно. В известных в России медицинских руководствах, посвященных диагностике острого панкреатита, отсутствует упоминание о необходимости его дифференцирования с грыжей диафрагмы. Заподозрить наличие такового дефекта диафрагмы крайне сложно. Поэтому причинная связь между смертью пациентки от острого панкреатита и характером диагностики и лечения, т.е. фактически недиагностированием врачом данного дефекта диафрагмы, отсутствует. Бездействие врача (отсутствие диагностики дефекта диафрагмы) не может находиться в причинной связи со смертью пациентки, т.к. в причинной связи со смертью пациентки состоит развитие у нее острого панкреатита. Бездействие врача может быть только условием:

а) прогрессирования заболевания (острого панкреатита), приведшего к перерастяжению купола диафрагмы и выпадению в этот дефект диафрагмы грыжи с последующим кардиопульмональным шоком, но такового бездействия не было, т.к. лечение острого панкреатита было своевременным;

б) наступления смерти, т.к. при жизни не был выявлен дефект диафрагмы, но данное бездействие обусловлено отсутствием данных об обязанности поиска дефектов диафрагмы в описаниях обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требованиях по дифференциальной диагностике острого панкреатита.

Таким образом, причинно-следственная связь между бездействием врача по невыявлению дефекта диафрагмы и смертью пациентки от кардиопульмонального шока в результате сдавления сердца грыжевым мешком отсутствует.

5. Вывод № 4 (ответ на вопрос «Каким мог быть исход лечения при правильном и своевременном диагностировании, а соответственно и при правильном лечении?») о том, что «имелась высокая вероятность наступления благоприятного исхода (выздоровления)» носит вероятностный характер и не подтверждается фактическими данными.

Национальное руководство по клинической хирургии (том 2, стр. 227) приводит данные о летальности при остром панкреатите: 40-60 %.

II. Выводы Заключения комиссии экспертов ведущего медицинского учрежденияот 22 марта 2011 г. № 58/11 не соответствуют требованиям Федерального закона от 31.05.01 г. № 73 «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»:

1. Вывод № 1 (ответ на вопросы: «1. Имелся ли на момент поступления в больницу острый панкреатит (с учетом анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторных клинических анализов и данных гистологического исследования)?», «2. Правильно ли и своевременно было диагностировано это заболевание? Правильно ли и полно проводилось лечение?») о том, что «таким образом, объективных данных, свидетельствующих о наличии острого панкреатита, при исследовании представленных материалов комиссией экспертов не выявлено» является заведомо ложным и противоречит фактическим данным обстоятельств дела, приведенным экспертами в оспариваемом заключении на стр. 4-5, 7:

1) «Протокол № 67 от 20.04.2007 г. патологоанатомического исследования трупа, 22 года», в котором указан патологоанатомический диагноз острого панкреатита;

2) «Акт судебно-гистологического исследования № 2747 от 27 04.05.07 г., где судебным гистологом установлено наличие острого гнойного панкреатита;

3) лабораторно установленное объективное повышение уровня амилазы крови;

4) показания патологоанатома ХХХ, проводившего патологоанатомическое исследование, о наличии острого панкреатита.

Эксперты не проводили самостоятельного гистологического исследования материала.

В руководстве для врачей «Стратегия и тактика неотложной абдоминальной хирургии» (2011) одного из членов комиссии экспертов (ХХХ, доктора медицинских наук, профессора кафедры общей хирургии лечебного факультета РГМУ), в главе 17 «Острый панкреатит» (стр. 160) указано, что первой стадией является отечный панкреатит. Автор (эксперт комиссии) указывает, что деструктивные (некротические) изменения наступают с 10-х суток болезни, до этого выделяют периоды панкреатического шока (1-3 сутки), эндогенной интоксикации (4-10 сутки). Поэтому при вскрытии пациентки, умершей на 3-4 сутки от острого панкреатита, деструктивные явления в виде панкреонекроза не выявляются. На стр. 164 указано: «Повышение содержания амилазы в крови служит одним из ранних признаков острого панкреатита».

В руководстве «Школа неотложной хирургической практики» (2010), рекомендованном МЗСР РФ для послевузовского профессионального образования врачей, автором и одновременно членом экспертной комиссии ХХХ на стр. 416 указано:

1) в классификации острого панкреатита автором-экспертом выделена отчетная форма – отечный панкреатит;

2) автором-экспертом уточнено, что «в течение острого панкреатита различают стадию панкреатического шока (1-3 сутки), стадию эндогенной интоксикации (2-7 сутки), стадию дегенеративных гнойно-воспалительных изменений (8-10 сутки)»;

3) на стр. 419: «Повышение содержания амилазы в крови служит одним из ранних признаков острого панкреатита»;

4) в разделе «Дифференциальная диагностика» на стр. 421 автором-экспертом среди заболеваний, с которыми следует дифференцировать острый панкреатит, не указана диафрагмальная грыжа;

5) ни в одном из современных руководств по диагностике и лечению острого панкреатита, являющихся источниками описания обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований при оказании помощи при остром панкреатите (ст. 309 ГК РФ) не содержится требований по дифференциальной диагностике острого панкреатита с диафрагмальной грыжей:

- «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией академика B.C. Савельева, 2004;

- Национальное руководство «Клиническая хирургия», том 2, 2010;

- Полушин Ю.С. и др., «Острый послеоперационный панкреатит», 2003;

- Синенченко Г.И. и соавт., «Гнойно-некротический панкреатит и парапанкреатит», 2005;

- Зубрицкий В.Ф. и др., «Диагностика дестуктивного панкреатита», 2010;

- Яицкий Н.А. и др., «Острый панкреатит», 2003;

- Мартов Ю.Б. и др., «Острый деструктивный панкреатит», 2001;

- Затевахин И.И. и др., «Панкреонекроз (диагностика, прогнозирование и лечение)»,  2007;

- Савельев В.С. и др., «Панкреонекрозы», 2008;

- Богданов С.Н., «Деструктивный панкреатит», 2008.

В руководстве для врачей «Острая абдоминальная патология» (2011) под редакцией того же эксперта ХХХ на стр. 160-161 указано: «Надежной стандартной диагностики острого панкреатита не существует, особенно при его легком течении. <> К сожалению, при поступлении пациента в стационар крайне сложно прогнозировать степень тяжести заболевания и летальный исход. <> Как правило, выполнение обзорной рентгеноскопии брюшной полости не оправдано». В разделе «Типичные ошибки» на стр. 162 указано: «Ни один из диагностических и лабораторных тестов, в т.ч. определение уровней амилазы и липазы, а также выполнение компьютерной томографии не позволяют четко верифицировать острый панкреатит».

2. Вывод 1 в части текста «дать объективную оценку выявленным при гистологическом исследовании микроскопическим изменениям в ткани поджелудочной железы в связи с отсутствием гистопрепаратов не представляется возможным» полностью подтверждает отсутствие у комиссии возможности объективного исключения наличия острого панкреатита.

3. Вывод 1 в части текста «Основной причиной смерти послужило ущемление в грыжевых воротах левого купола диафрагмы органов брюшной полости (желудка, петель тонкого кишечника, селезенки), вышедших в левую плевральную полость с последующим сдавлением данными органами сердца и левого легкого. Следует отметить, что острый панкреатит по отношению к диафрагмальной грыже является сопутствующим заболеванием, патогенез которого не связан с диафрагмальной грыжей и которое не оказывает существенного влияния на наступление смерти вследствие формирования ущемленной грыжи», абсолютно не соответствует данным материалов дела.

Непосредственной причиной смерти в данном случае является кардио-пульмональный шок, вызванный смещением и сдавлением органов средостения (легкое и сердце) содержимым грыжевого мешка (органы брюшинной полости: желудок, петли тонкого кишечника, селезенка, вышедшие в левую плевральную полость).

Эксперты неверно оценили причинно-следственную связь, указав, что причиной смерти явилось ущемление в грыжевых воротах левого купола диафрагмы органов брюшинной полости.

Данный вывод противоречит данным патологоанатомического и судебно-гистологического исследований, которыми установлено наличие у пациентки острого панкреатита (стр. 4, 5, 7 заключения комиссии).

Таким образом, основной причиной смерти является острый панкреатит, который осложнился формированием грыжи существующего врожденного линейного дефекта диафрагмы размером до 5 см, который вызвал сдавление и смещение органов средостения и кардиопульмональный шок, который и явился непосредственной причиной смерти.

Таким образом, вывод № 1 противоречит имеющимся в деле фактическим данным и является ложным.

4. Вывод 4 в части текста «при поступлении на стационарное лечение 17.04.2007 г. в ЦРБ имелся симптомокомплекс, позволяющий заподозрить наличие у нее диафрагмальной грыжи, требующий с целью верификации диагноза проведения дальнейших диагностических мероприятий, которые не были выполнены: предъявляла жалобы на слабость, недомогание, боли в левой подреберной области, тошноту и рвоту, при пальпации живота отмечалась его болезненность в левой подреберной и в эпигастральной областях» не отвечает требованиям обычаев делового оборота и обычно предъявляемым требованиям по дифференциальной диагностике острого перитонита (ст. 309 ГК РФ), т.к. в источниках описаний данных обычаев не приводится требований по дифференциальной диагностике острого панкреатита и диафрагмальной грыжи. Более того, на момент обращения в данное учреждение здравоохранения больной ранее не выявили такой объемный (до 5 см), гигантский дефект диафрагмы, который никак себя не проявлял. Заподозрить наличие такового дефекта диафрагмы крайне сложно.

Комиссия экспертов констатирует, что «однако судить о наличии при поступлении на стационарное лечение частичного ущемления органов брюшной полости по имеющимся данным не представляется возможным в связи с недостаточно полным описанием в протоколе патологоанатомического исследования трупа макроскопических изменений в органах брюшной полости и отсутствием гистологических стекол с микропрепаратами секционного материала от трупа». Таким образом, вывод носит гипотетический характер и противоречит первой части вывода о возможности диагностики грыжи диафрагмы при поступлении, что является нарушением требований закона РФ, предъявляемых к выводам комиссии СМЭ.

5. Выводы в ответах на вопросы № 7, 8 и 10 о том, что в 21 час 30 мин. 19.04.07 г. врач мог выявить ущемление органов брюшной полости в дефекте диафрагмы, глубоко гипотетичны, вероятностны и безосновательны:

1) для того чтобы у больной заподозрить состояние ущемления, надо знать об имеющемся дефекте диафрагмы, что не было известно врачу, т.к. сочетание острого панкреатита и подобного объемного дефекта диафрагмы, по данным медицинской литературы, не встречалось;

2) отсутствует нормативный документ МЗ и СР РФ, который бы обязывал врача проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита и ущемления диафрагмальной грыжи;

3) острый панкреатит в стадиях панкреатического шока и эндогенной интоксикации (1-10 сутки заболевания) проявляется падением артериального давления и другими признаками кардиопульмонального шока, вызванного сдавлением сердца грыжевым мешком, вышедшим в плевральную полость (данные из руководства одного из членов комиссии экспертов);

4) кардиопульмональный шок является результатом острой сердечной недостаточности, т.е. потери возможности сердца функционировать как насос вследствие банального сдавления полостей сердца;

5) кардиопульмональный шок и острая сердечная недостаточность с потерей сократительной функции сердца вследствие сдавления его полостей как заболевание является компетенцией терапевта, кардиолога и реаниматолога.

Вывод НП «Национальная медицинская палата»: в данном экспертном случае отсутствуют признаки неосторожности:

1) врач-хирург в силу отсутствия нормативных документов об обязанности проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита и ущемления диафрагмальной грыжи, отсутствия данных медицинской литературы о возможных их сочетаниях и  отсутствия данных анамнеза о наличии дефекта диафрагмы не мог предвидеть возможности развития осложнения (кардиопульмонального шока), являющегося непосредственной причиной смерти в результате последовательной цепи событий: острый панкреатит – вздутие кишечника – расправление и высокое стояние купола диафрагмы – расширение имеющегося объемного (до 5 см) дефекта диафрагмы – выталкивание вздувшимся кишечником органов в отверстие дефекта – сдавление сердца – кардиопульмональный шок – летальный исход;

2) врач-хирург не проявлял самонадеянности и легкомыслия при развитии кардиопульмонального шока, т.к. самостоятельно не мог распознать причину смерти в виде кардиопульмонального шока, т.к. данная патология относится к компетенции терапевта (кардиолога) и реаниматолога;

3) врач-хирург не проявил небрежности, т.к. при всей предусмотрительности и внимательности не мог самостоятельно дифференцировать острый панкреатит в стадии панкреатического шока и эндогенной интоксикации и кардиопульмонального шока в результате сдавления сердца, т.к. данная патология относится к компетенции терапевта и реаниматолога.

В соответствии с нормой ч. 1 ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных (технологических) недостатков услуги, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет.

Таким образом, Национальная медицинская палата считает, что возмещение вреда потерпевшим возможно при предъявлении ими гражданского иска к учреждению здравоохранения за ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи.

После предъявления в суд Заключения Национальной медицинской палаты уголовное дело в районном суде Нижегородской области в отношении врача-хирурга решением суда от 09.11.2011 прекращено по примирению сторон.