Медицина в правовом пространстве

В рамках Конгресса «Российское здравоохранение сегодня: проблемы и пути решения» прошла конференция «Медицина в правовом пространстве», на которой обсуждался широкий круг правовых проблем в здравоохранении – от гражданской и уголовной ответственности медиков до досудебного урегулирования конфликтов. Кроме того, были рассмотрены конкретные примеры из судебной практики и даны рекомендации представителям медицинского сообщества на какие моменты следует обращать внимание, чтобы избежать незаслуженного наказания и защитить интересы медиков.

Татьяна Вавилычева судья Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации рассказала участникам конференции об основных направлениях судебной практики по спорам, связанным с участием медицинских работников и медицинских организаций в гражданском судопроизводстве. Она отметила, что, как правило, гражданские дела, связанные с оказанием медицинской помощи сопровождаются требованиями о компенсации морального вреда. Всего за 2016 год судами общей юрисдикции рассмотрено в рамках гражданского судопроизводства о компенсации морального вреда – 8192 дела, а в первом полугодии 2017 года – уже 7937 дел. Суммы взысканий за моральный вред имеют устойчивую тенденцию к росту. Как сообщила Татьяна Вавилычева, если в 2016 году размер сумм компенсации морального вреда составил более 1 млрд 20 млн рублей, то за первое полугодие 2017 года уже было взыскано более 1 млрд 180 млн по спорам связанным с причинением вреда жизни и здоровью.

«Единых критериев при определении размеров компенсации морального вреда нет. Суд, определяет размер компенсации с учетом характера и степени нравственных страданий, которые причинены конкретном гражданину. Поэтому мы видим, что компенсация морального вреда может составлять 30 тыс. рублей за небрежный забор крови из вены и небольшой синяк, и всего 10 тыс. рублей за неправильно наложенную лангету в результате чего кости после перелома неправильно срослись. Два аналогичных дела по неправильной тактике ведения родов с летальным исходом – свердловский областной суд взыскал с медицинского учреждения 500 тыс. рублей, а нижегородский областной суд - 3 млн рублей», – рассказала судья.

Татьяна Вавилычева отметила, что зачастую медицинские организации могут избежать выплат компенсации морального вреда, если будут более ответственно относится к оформлению медицинской документации. В частности, к получению добровольного информированного согласия. По общему правилу, необходимым условием для медицинского вмешательства является получение добровольного информированного согласия гражданина или его законного представителя. Так, в феврале в 2017 года в суде общей юрисдикции рассматривался иск гражданина к клинике о возмещении убытков и последующих расходах на лечение – заявленная сумма составляла около 70 тыс. рублей и о компенсации морального вреда, сумма исковых требований – 1 млн рублей. Требования истца были мотивированы тем, что в ноябре-декабре 2012 года ответчиком (медицинским учреждением) истцу были оказаны медицинские услуги по удалению доброкачественной опухоли на кисти. Однако, как указывал истец, медицинские услуги были оказаны без проведения необходимой диагностики, т.е. без рентгена и УЗИ о возможных последствиях операции он в известность поставлен не был, в результате чего после операции имело место онемение пальцев, боли в сердце и ухудшение психического состояния. Суд назначил судебно-медицинскую экспертизу, в ходе которой не было установлено неправильной тактики лечения и тех последствий, о которых заявлял истец. Однако добровольного информированного согласия пациента получено не было. И суд, разрешая этот спор разделил требования истца. В требованиях о возмещении убытков ему было отказано, поскольку установлено, что медицинская помощь была оказана качественно, а требования истца о компенсации морального вреда были частично удовлетворены – с медицинской организации было взыскано 20 тыс. рублей – поскольку было нарушено требование закона о необходимости получения добровольного информированного согласия. В судебной практике встречаются случаи противоположных судебных решений. Иная позиция была занята судом

по иску пациентки к другой клинике, которая выдвигала сходные требования. Судебно-медицинской экспертизой было установлено, что медицинская помощь была оказана качественно и несмотря на отсутствие информированного добровольного согласия, суд отказал в компенсации морального вреда. Согласно решению суда, отсутствие добровольного информированного согласия не привело к негативным последствиям. «Верховный суд поддерживает судебные решения, как во втором примере. Мы исходим из того, что отсутствие добровольного информированного согласия, в том случае, если медицинская помощь была оказана качественно не может служить основанием к возмещению убытков или компенсации морального вреда. Поскольку необходимым условием является наличие прямой причинной связи между данным действиями и наступившими последствиями», – пояснила Татьяна Вавилычева, – Тем не менее, не стоитпренебрегать получением информированного согласия от пациента, при конфликтной ситуации в этих случаях практически всегда, наступает дисциплинарная ответственность для медицинского работника – вплоть до увольнения и Верховный суд считает, что дисциплинарные взыскания совершенно правомерны».

Ирина Наделяева, заместитель главного врача по качеству Национального медицинского исследовательского центра реабилитации и курортологии, напомнила участникам правовой конференции еще об одном аспекте информирования пациента, о котором медицинские работники часто забывают, но который также может послужить поводом для иска в суд. По закону, информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена пациенту против его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме его супругу (супруге), одному из близких родственников, если пациент не запретил сообщать им об этом или не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация. Также она обратила внимание медиков на то, что информированное добровольное согласие пациента требуется не только в рутинной практике, но и при клинической апробации лекарственных препаратов, при клинических исследованиях, при использовании нового медицинского оборудования, при участии пациентов в научных исследованиях (написание докторской, кандидатской диссертации и т.п.). «Важно помнить, что информированное добровольное согласие – это не бумажка, это – процедура, в которую входит информирование, вопросы пациента, уточнения и т.п. За 12 минут отведенных врачу на прием пациента должным образом организовать такую процедуру –нереально. Поэтом медицинское сообщество должно ставить этот вопрос перед Минздравом, в противном случае – врач становится очень уязвим в правовом поле, – отметила Ирина Наделяева.

На конференции были рассмотрены и другие аспекты минимизации рисков возникновения судебных споров. Наталья Каменская, исполнительный директор Национального института медицинского права, кандидат юридических наук, доцент кафедры медицинского права Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, отметила, что в судебной практике все чаще встречаются исковые требования компенсации морального вреда в связи с раскрытием врачебной тайны. «Был случай, когда медицинская организация заплатилавесьма солидную компенсацию за моральный вред, только потому, что в приемном отделении в присутствии других пациентов разразился скандал, когда врач позволила себе высказывания, что у несовершеннолетней пациентки педикулез, а мать отказывалась от исследований на его наличие», – рассказала эксперт. Она также отметила, одну из особенностей гражданского процесса, которую необходимо знать медикам – в гражданском процессе действует презумпция вины исполнителя услуг и вина считается установленной, если ответчик не доказал обратного. На практике это означает, что не пациент должен доказать вину врачей, а медицинская организация должна доказать, что невиновна в причинении вреда. При этом далеко не всегда речь идет о непосредственном причинении вреда здоровью. Так, в коллегии Верховного суда рассматривалось дело, когда при хирургическом вмешательстве у пациента взяли анализ крови на ВИЧ-инфекцию, пробирки были перепутаны с пробирками другого пациента и анализы показали наличие ВИЧ. Не дожидаясь перепроверки, медицинская организация сообщила о наличии ВИЧ-инфекции самому пациенту, а кроме того, его жене и пожилому отцу, что спровоцировало сердечный приступ пожилого человека После прохождения перепроверок, когда было установлено, что на самом деле ВИЧ-инфекции у пациента нет, им был подан иск о компенсации морального вреда. Суды первой и второй инстанции отказали истцу, ссылаясь на то, что якобы он не доказал вину медиков в причинении ем вреда. Дело дошло до Верховного суда, в решении которого было сказано, что суд необоснованно возложил доказывание вины ответчиков на истца. Дело было отправлено на новое рассмотрение.

Достаточно большое количество дел, связанных с оказанием медицинской помощи сегодня рассматривается и в рамках головного судопроизводства. Никита Иванов, заведующий кафедрой уголовного права и криминологии Всероссийского государственного университета юстиции (РПА Минюста России) напомнил нормы уголовного права, которые полезно знать медикам и которые исключают уголовную ответственность. В частности, согласно статье 41 УК РФ, обоснованный риск исключает любую уголовную ответственность.

1. Не является преступлением причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам при обоснованном риске для достижения общественно полезной цели.

2. Риск признается обоснованным, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Отметим, что полезными являются цели, достижение которых способствует социальному благополучию людей. Второе условие, согласно тексту закона, заключается в том, что общественно полезная цель не может быть достигнута без риска, т.е. путем использования стандартных решений. И третье условие правомерности обоснованного риска предусматривает, что лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда правоохраняемым интересам. «В профессиональной медицинской деятельности на правила обоснованного риска можно ссылаться потому, что практически ни одно вмешательство врача не свободно от угрозы наступления вредных последствий, следовательно, только ценой риска такое вмешательство может быть осуществлено, – отметил Никита Иванов, – и это не только спасение жизни или полное излечение больного, но и продление его жизни или радикальное улучшение состояния здоровья больного, а также интересы науки и возможность излечения больных в будущем». Недопустимо привлечение к уголовной ответственности врачей, допустивших обоснованный риск. Напротив, в ряде случаев отказ от риска означает по существу отказ от оказания помощи больному, то есть преступление. Как подчеркнул эксперт, разумеется, право на медицинский риск не может быть беспредельным. Нельзя допустить необоснованного, легкомысленного риска.

Другая важная норма в уголовном праве – ситуация крайней необходимости. (статья 39 УК РФ). Профессия врача, особенности, связанные с оказанием экстренной медицинской помощи нередко связаны с понятием крайней необходимости, поскольку действия врача направлены на «устранение опасности, непосредственно угрожающей личности». «Понятие крайней необходимости всегда связано с причинением вреда. Другими словами, без причинения вреда человеку в данных обстоятельствах не представляется возможным устранить причину (заболевание, травма), которая представляет опасность для жизни и здоровья. Что здесь особенно важно – вред причинённый должен быть гораздо меньше, чем вред предотвращенный. Скажем, чтобы спасти жизнь пациента, врач вынужден дать такое лекарство, или провести такие манипуляции, которые нанесут вред здоровью пациента, но спасут ему жизнь», – пояснил Никита Иванов.

Антонина Чупрова, профессор кафедры уголовного права и криминологии РПА Минюста России и Илья Еремин, к.м.н., старший научный сотрудник ФГБУ Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии, при пошаговом разборе конкретных кейсов по уголовным делам против медиков рассказали посетителям конференции о том, какие именно ошибки допускали врачи и что в итоге привело их в суд в качестве обвиняемых по уголовным делам. В частности, был подробно рассмотрен случай с летальным исходом (изначальный диагноз пациента - тромбоз наружного геморроидального узла). Данный случай характерен целом рядом последовательных нарушений. Пациенту была проведена операция по удалению тромбированного узла в частной клинике. Письменного информированного согласия на проведение данного вмешательства получено не было, а само хирургическое вмешательство было проведено без анализов, без обследований, которые необходимы при проведении хирургических вмешательств. После успешной операции пациент был в тот же день выписан домой, но следующие 8 дней состояние его ухудшалось – поднялась температура, беспокоили сильные боли. Ежедневно пациент обращался по телефону к врачу, который его оперировал, но тот успокаивал пациента, что динамика положительная, признаков нагноения нет. За весь период жалоб пациенту никаких дополнительных анализов не назначалось. Выявленные нарушения: отсутствие информированного согласия на проведение хирургического вмешательства, отсутствие правильной подготовки к оперативному вмешательству, отсутствие реакции врача на жалобы в виде назначения

дополнительных обследований и анализов, что находится в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния здоровья, которое в итоге привело к развитию гнойного осложнения и причинению тяжкого вреда здоровья. Врач частной клиники был осужден по статье 118 ч.2 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью)

После 8 дней жалоб пациент с резким ухудшением здоровья был доставлен в дежурную больницу и госпитализирован в отделение гнойной хирургии с диагнозом гнойный парапроктит. Анализы выявили наличие тяжелой апластической анемии. Заведующий указал на гнойно-некротическая рану в перианальной области. По поводу гнойного парапроктита пациент был прооперирован спустя 8 дней, еще спустя 6 дней после операции был переведен в реанимацию в связи с ухудшением состояния, переливание крови не дало эффекта, еще спустя два дня была проведена повторная операция после которой пациент был подключен аппарату ИВЛ, искусственной почке. Врачебный консилиум подтвердил у пострадавшего наличие сопутствующего заболевания - тяжелой апластической анемии, которая не была диагностирована на догоспитальном этапе, из-за которой и развилось гнойно-септическое осложнение. Диагноз – тяжелый сепсис, гнилостная флегмона промежности и др. В реанимации пациент скончался спустя неделю. Следствие пришло к выводу, что врачами были допущены нарушения правил при оказании медицинской помощи – помощь не была оказана в полном объеме, - пациент не был прооперирован сразу и соответственно был упущено время, которое привело развитию осложнений и в итоге к смерти. Заведующий отделением был осужден по статье 109 ч.2 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей).

Участники конференции обсудили и проблемы экспертизы качества медицинской помощи. Как сообщил Валерий Спиридонов, заведующий кафедрой судебной медицины Казанского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, сегодня остро стоит вопрос о недоверии судебно-медицинским экспертам. «Краеугольным камнем является назначение комиссионной судебно-медицинской экспертизы и выбор учреждения, которое ее проводит. Нередко на этом этапе пострадавшие или правозащитники просят не назначать региональное бюро судмедэкспертизы. Формулировка стандартная – бюро находится на финансировании и соответственно подчиняется тому или иному орган регионального здравоохранения и справедливой экспертизы не будет. Это дает основания говорить об отсутствии доверия к судебным экспертам и наличии проблемы в организации процесса», – сказал эксперт.

Об экспертизе, которая не замещает судебно-медицинскую, но позволяет получить действительно независимую экспертную оценку ситуации по качеству медицинской помощи рассказала Елена Тихонова, руководитель пилотного проекта, руководитель Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи при «Врачебной палате Московской области». Речь идет об институте независимой экспертизы – проекте, который реализовала Национальная медицинская палата. Это независимая экспертиза качества медицинской помощи, которая проводится экспертами национальной медицинской палаты на основе анализа обезличенной медицинской документации и по принципу экстерриториальности. За два года работы Центра независимой экспертизы 127обращений закончились экспертной консультацией, не потребовав проведения экспертизы. Из 57 экспертиз, которые были проведены – 17 случаев удалось урегулировать в досудебном порядке, 2 заявления рассматривались в рамках административно-правовой ответственности, в рамках гражданского судопроизводства – 20 случаев, и 18 экспертиз было проведено по уголовным делам.

Красной чертой по большинству экспертиз в рамках уголовных дел проходит несоответствие требованиям безопасности. «При уголовном деле обвиняется конкретный врач, но если он оказывает помощь в определенных условиях, когда в медицинской организации не хватает чего-то, то может ли он эту помощь оказать качественно? В ряде регионов были летальные исходы с детьми. И все случаи, как под копирку – отсутствует палата пробуждения –помещение для выведения детей из анестезии и наблюдения за ними, что является нарушением приказа Минздрава о порядке оказания медицинской помощи детям по профилю "анестезиология и реаниматология». И врача-хирурга судят по сути за то, в его отделение попал пациент, который согласно порядку оказания медицинской помощи должен был находится еще на этапе реанимации. Но в этом уже никто не хочет разбираться, и таких историй много», – рассказала Елена Тихонова.

Эксперт отметила, что за время работы были выделены наиболее типичные дефекты медицинской помощи. В связи с этим Национальной медицинской палатой было принято решение не только оказывать помощь в объективном разборе ситуаций с помощью независимой медицинской экспертизы, но и систематизировать дефекты, при помощи ежегодного аналитического отчета, что в конечном итоге сработает на повышение качества оказания медицинской помощи, и в то же время донесет до организаторов здравоохранения проблемы на которые надо обратить внимания. На данный момент весь опыт Центра независимой экспертизы из рассмотренных 57 случаев собран в кейсы и готовится к публикации.

На конференции была затронута актуальная тема ответственности медицинских работников за ятрогенные преступления. Недавно Следственный комитет РФ выступил с инициативой реформировать действующее законодательство и ввести в Уголовный кодекс РФ специальную норму, предусматривающую ответственность за врачебные ошибки и ненадлежащее оказание медицинской помощи. Однако эта идея вызывает множество дискуссий. Как отметила Мария Талан, доктор юридических наук, профессор, заведующая кафедрой уголовного права Казанского государственного университета, первая проблема заключается в том, что сам термин «ятрогенные преступления» не имеет четко выраженного юридического содержания. В широком смысле – это отрицательное воздействие врача на больного, когда вместо терапевтического эффекта у больного ухудшается состояние здоровья. Вторая проблема состоит в том, что Уголовный кодекс РФ уже содержит значительное число составов преступлений, по которым можно привлечь медицинского работника к уголовной ответственности, которые можно подразделить на несколько групп. Это преступления против жизни и здоровья: причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей – ч.2 ст. 109 УК, причинение тяжкого вреда – ч.2 ст.118 УК, заражение ВИЧ-инфекцией – ч.4. ст. 122 УК, неоказание помощи больному – ст. 124 УК. Второй круг преступлений –– это большой пласт деяний против здоровья населения и общественной нравственности: это и преступления связанные с наркотиками, это и склонение употреблению допинговых средств, это незаконный оборот лекарственных средств, незаконное занятие частной медицинской и фармацевтической деятельностью и др. И третий пласт преступлений – деяния коррупционного характера: получение взятки, злоупотребление должностными полномочиями и др. «Сейчас активно обсуждается вопрос следует ли вводить в УК еще какие-то статьи, кроме тех, что есть на данный момент и следует ли в общие нормы УК вводить специальные части, где субъектами признавались бы медицинские работники. Позиции разные, некоторые эксперты предлагают ввести в Уголовный кодекс квалифицирующие признаки для медицинских работников, но многие юристы – против. Введение дополнительных статей приведет к чрезмерному дроблению уголовного закона. В наш УК и так постоянно вносятся изменения и он уже весь в лохмотьях. Существующих статей вполне достаточно и необходимо руководствоваться общими правилами уголовной ответственности для медиков. Нет нужды вводить дополнительные статьи, которые говорили бы отдельно об ответственности в медицинской сфере, отдельно в сфере спорта и т.п.», – сказала Мария Талан.

Также на семинаре были затронуты вопросы различия экспертизы качества медицинской помощи, контроля качества безопасности медицинской деятельности и оценки качества медицинской помощи, которые раскрыла в своем докладе заместитель директора Московского областного клинического института, декан факультета усовершенствования врачей МОНИКИ, доктор медицинских наук, профессор Оксана Александрова. «Сегодня

сложно и неоднозначно в нормативных актах трактуется понятия «экспертиза качества медицинской помощи», «критерии оценки качества медицинской помощи». Минздрав сегодня мечется, чтобы вместе с ФФОМС, вместе с другими структурами попытаться все-таки выработать какие-то общие алгоритмы, оценки качества медицинской помощи», – сказала эксперт. Как пояснила эксперт, если с понятием «качество медицинской помощи» – все достаточно ясно, и это понятие не менялось со времен принятия ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан РФ», то отсутствие единого понятия экспертиза и оценка качества медицинской помощи и единых критериев экспертизы качества медицинской помощи составляет реальную проблему. « У нас очень много нарушений по поводу того, что органы управления здравоохранением в ряде регионов пытаются проводить экспертизу качества медицинской помощи. Я хочу напомнить, что экспертиза качества медицинской помощи является лицензируемым видом деятельности. А проводит у нас ее совершенно легитимно система обязательного медицинского страхования без лицензирования данной деятельности. Что касается Росздравнадзора, то у нас есть ведомственный контроль качества безопасности медицинской деятельности. Как только мы видим слово «деятельности», мы сразу должны понимать, что речь идет о деятельности юридического лица. И главное, на что направлен этот контроль – это контроль за соблюдением прав граждан при оказании медицинской помощи. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности – это деятельность чиновников, она не равна экспертизе качества медицинской помощи. Это совершенно другой процесс», - подчеркнула эксперт. Она призвала участников круглого стола повышать правовую грамотность, посещать тематические семинары с тем чтобы досконально разбираться в вопросах на что именно имеют право проверяющие органы.