Игорь Яртых: врачи должны знать, на кого им можно положиться

Национальная Медицинская Палата

21 02 2013

– Игорь Семенович, что сейчас происходит с рынком юридических услуг в сфере здравоохранения?

Я бы сказал, что сейчас этот рынок только формируется.  Условно его можно разделить на две составляющие. Это рынок профессиональных юридических услуг, его преимущественно представляют профессиональные адвокаты. А второй сегмент – это бизнес - юристы, которые специализируются на медицинском праве в рамках общих направлений деятельности.

Сейчас в лечебно-профилактических учреждениях большинство руководителей имеет общее представление о праве, в некоторых из них работают штатные юридические консультанты. Вместе с тем, так как юрисконсульты не основной вид специалиста для ЛПУ заработная плата по этим должностям невелика и замещение их производится как правило вчерашними студентами или юристами, которые не находят себя на свободном рынке юридических услуг. Таким образом, когда возникает сложная юридическая ситуация, ни штатные юристы, ни руководство оказываются не в состоянии оперативно и квалифицировано её разрешить. И тогда начинают искать юристов специализирующихся на отраслевом законодательстве.

К сожалению, среди главных врачей сложился стереотип «освобождения» от ответственности. Основной его посыл  - «ничего не будет»: мы (врачи) делаем важное благое дело, а несоблюдение некоторых требований законодательства в части установленных процедур и порядков не повлечет взысканий. В оправдание своего пренебрежения к закону приводится, как им кажется, «стопроцентный аргумент»: «у нас зарплаты посмотрите какие и те платить нечем, cуд с нас не взыщет»  

На практике все оказывается совсем наоборот. Суды последовательно формируют судебную практику в пользу пациентов. Взыскание штрафных санкций по административным делам, компенсаций по гражданским с последующим производится в принудительном порядке, через службу судебных приставов независимо от наличия в смете учреждений денежных средств на исполнение этих решений.

Сейчас постепенно юридическая поддержка медицинской деятельности становится востребованной, поскольку всё чаще возникают конфликтные ситуации не только с пациентами, но и с правоохранительными органами. Претензии правоохранительных органов связаны в основном с двумя блоками проблем. Во-первых, с последствиями лечебной деятельности, в результате которой наступает смерть пациента либо его здоровью причиняется существенный вред.  Вторая группа претензий связана с организацией деятельности лечебного учреждения. Это, в первую очередь, вопросы коммерческой деятельности и расходования бюджетных, а также организация собственно лечебной деятельности. Показательным в этом ряду является последнее дело которым я занимался – дело врача Александры Артамоновой, обвинявшейся в смерти Веры Трифоновой в СИЗО.

Вместе с тем, ситуация постепенно меняется благодаря тем тенденциям, которые сейчас наблюдаются в медицине – изменение структуры финансирования медицинской отрасли, рост коммерческой составляющей в работе ЛПУ, совершенствование системы администрирования, применение новейших специальных и информационных технологий.

Для большинства участников в сфере лечебной деятельности становится понятно, что эффективная юридическая защита возможна только с помощью юристов медицинской специализации.  Именно они постоянно следят за изменениями в законодательстве, изучают прецеденты и специальную литературу, имеют хорошую специальную судебную практику.

Игорь Семенович, расскажите, пожалуйста, подробнее об основных правовых рисках для руководства ЛПУ, врачей.

Рисков действительно много. Изменения в законодательстве происходят постоянно: появляются новые нормы закона, «спящие» до поры до времени статьи и санкции входят в правоприменительную практику после какого-либо громкого прецедента.

Главный риск для руководителя – это недостаточная юридическая компетентность. Как правило привлечение квалифицированных юристов происходит после свершившегося нарушения законодательства и исключительно как вынужденная мера реагирования. В ЛПУ отсутствует элементарная работа по прогнозированию и предупреждению нарушений законодательства.

Так сложилось, что практика работы правоохранительных органов не сосредоточена на проведении мероприятий по профилактике преступлений. Единичные проверки и последующие представления об устранении причин и условий совершения правонарушений существенно ситуацию не меняют.

Работа администрации учреждений с правонарушителями в большинстве случаев сводится к попыткам сокрыть проблему или, на худой конец,  дистанцироваться от неё путем увольнения проштрафившегося работника.

В практической работе  последствия правового нигилизма, неинформированности встречаются просто повсеместно.

А какие нарушения распространены?

Я приведу общий перечень самых распространённых правонарушений как в уголовной, так и административной плоскостях.

К числу актуальных вопросов уголовной ответственности медицинских работников можно отнести следующие:

- взятка. Обращу внимание, что взятка расценивается незаконное вознаграждение за совершение действия (бездействия) с использованием служебного положения независимо от его размера. Как доказательство факта вымогательства взятки расцениваются аудио-видео-записи, зафиксировавшие рассуждения между взяткодателем и медицинским работником о тяжелых условиях работы и незначительном размере зарплаты. Также незаконное вознаграждение за правомерное поведение должностного лица расценивается как взятка.

- служебный подлог. Как таковой рассматривается факт внесения в медицинскую документацию заведомо ложных сведений.

- все виды хищений. Это искажение сведений об оказанных услугах в медицинской документации с целью хищения денежных средств в качестве оплаты труда за фактически неоказанные услуги (ст. 159 УК РФ «Мошенничество»);

- нарушение правил оборота наркотиков, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ в ряде случаев влечет уголовную ответственность (ст.ст. 228 и 228-1, 233, 238 УК РФ). Контроль за соблюдением обращения наркотических, психотропных веществ, сильнодействующих или ядовитых веществ, надлежащего ведения медицинской и иной документации по их использованию лежит на руководителе учреждения или, при определенных обстоятельствах, на должностном лице, уполномоченном в установленном порядке.

В вопросе административной ответственности медицинских работников одними из актуальных являются наиболее часто выявляемые контролирующими органами нарушения. Это:

- нарушения законодательства о труде и об охране труда (непредоставление сокращенного рабочего дня инвалидам, просрочка аттестации рабочих мест, непредоставление дополнительных отпусков и пр.),

- нарушение санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации зданий, сооружений (загромождение входов в учреждение, ненадлежащая уборка территории, помещений учреждения и пр.),

- несоблюдение экологических и санитарно-эпидемиологических требований при обращении с отходами производства или иными опасными веществами (нарушения при вывозе и утилизации медицинских отходов, несанкционированное хранение строительных материалов и пр.).

- нарушения требований пожарной безопасности (непроведение инструктажа и сценариев эвакуации, нарушение правил эксплуатации электропроводки, загромождение эвакуационных выходов, использование подвальных помещений в качестве архива и пр.),

- правонарушения в сфере размещения заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд,

- нарушение правил пользования энергией (подключение к электрическим мощностям без соответствующего разрешения),

- нарушение правил хранения, учета и использования этилового спирта (отсутствие утвержденных руководителем учреждения правил оборота спирта и пр.),

Руководители учреждений зачастую узнают о размере санкций за административные правонарушения из постановлений уполномоченных органов. Вместе тем, суммы штрафов увеличиваются и в случаях систематических нарушений могут существенно ухудшить финансовое положение учреждения. Так, штраф за нарушение законодательства о труде и об охране труда составляет 30-50 тыс. руб. (в отношении учреждения). За несоблюдение экологических и санитарно-эпидемиологических требований при обращении с отходами производства и потребления или иными опасными веществами - 100-250 тыс. руб. За выполнение работ с нарушением санитарных правил - 40-50 тыс. руб. Штрафы в размере 10-20 тыс. руб. – за нарушения требований пожарной безопасности, правил пользования энергией, за нарушения законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, санитарно-эпидемиологических требований к эксплуатации зданий, сооружений.

Кроме того, в некоторых случаях предусмотрено административное приостановление деятельности учреждения на срок до 90 суток. Примеры таких решений в отношении учреждений здравоохранения имеются, в первую очередь, в связи с нарушениями требований пожарной безопасности. Приостановление выносятся не взирая на социальную значимость, недопустимость закрытия и прочие причины «невозможности исполнения»

Подчеркну, что юристы постоянно сталкиваются с негативными последствиями неинформированности руководителей учреждений об изменениях в законодательстве.

В таких случаях даже многочисленные регалии и выдающийся послужной список не спасают от всех «прелестей» уголовного преследования. Примером тому может служить уголовное дело, в котором в качестве фигуранта стал руководитель государственного научного центра, академик РАМН, обладатель множества государственных наград, включая медаль «Герой социалистического труда», по совершенно формальному признаку: как руководитель юридического лица.

Видный специалист и организатор здравоохранения осуществляет руководством вверенным учреждением, и, получив «приглашение» из органов следствия, добросовестно является «ответить на несколько вопросов». И уже на встрече узнает, что в отношении него возбуждено уголовное дело и это допрос.

Следует пояснить, что в следственной практике уголовные дела, как правило, возбуждаются по факту совершенного преступления.В ходе следствия было установлено, что в учреждении в течение более полугода работало оборудование с использованием источника ионизирующего излучения без получения специального разрешения (лицензии), применявшихся в целях стерилизации объектов медицинского назначения.

Диспозиция статьи уголовного кодекса, по которой началось уголовное преследование предполагала ответственность именно руководителя юридического лица, который осознавал преступный характер деятельности и при этом вверенное ему юридическое лицо извлекло доход в крупном или особо крупном размере.

В своем профессиональном понимание ничего подобного руководитель учреждения не совершал, не знал и был крайне удивлен такой постановкой вопроса со стороны следствия.

Адвокаты выявили все обстоятельства, доказывавшие, что руководитель не подлежит уголовной ответственности. В частности, было установлено, что на период изменения законодательства обвиняемый находился в отпуске. Лицо, его замещавшее, имело выданную в установленном порядке доверенность и полномочия по заключению договоров, в том числе попавших под лицензирование, на постоянной основе. Руководители структурных подразделений учреждения в соответствии с внутренними документами обязаны были сами отслеживать необходимость получения лицензии. Официально никакой из компетентных органов не ставил перед учреждением вопроса о необходимости лицензирования. Лицензия была получена сразу после установления факта необходимости ее получения. В результате квалифицированной работы адвокатов медико-правовой специализации удалось убедить органы следствия в отсутствии судебной перспективы и уголовное дело было прекращено.

Я все-таки повторюсь, что самый оптимальный путь предупреждения правонарушений – это повышение информированности в области права,  предотвращение нарушений.

Игорь Семенович, вы говорите о том, что руководителям необходимо повышать уровень правовой грамотности. А вот насколько юридическое сообщество готово предоставить качественное правовое сопровождение, насколько юристы готовы к вызовам времени?

Одна из особенностей рынка заключается в том, что защитой прав пациентов занимаются общества защиты прав потребителей, специализированные юридические компании, страховые компании и органы управления здравоохранением. А вот правовая защита медицинских работников пока в значительной мере – это дело самих медицинских работников. Организаций, специализирующихся на здравоохранительном праве, достаточно мало, несмотря на то, что потребность в правовой поддержке только возрастает. Складывается ситуация, когда на законодательных лакунах «паразитируют» различные юристы, в том числе и те, качество услуг которых находится на невысоком уровне. Я считаю, что нам сейчас необходимо приступить к созданию квалификационных критериев для лиц, которые занимаются этой деятельностью. Важно, чтобы врачи и, прежде всего руководители ЛПУ, знали, что им есть, на кого опереться – не путем случайного выбора, а основываясь на рекомендациях саморегулируемой организации профессиональных юристов.

Ситуация усугубляется и тем, что на рынке не хватает подготовленных кадров в юриспруденции, обладающих знаниями как в медицине, так и правовой сфере. Необходимо обеспечить подготовку таких специалистов.

Решить задачи регулирования рынка способны объединения квалифицированных юристов, специализирующихся на медицинском праве. В случае возникновения конфликтной ситуации врачи смогут обратиться в такую организацию и получить квалифицированную рекомендацию по подбору специалистов.  

Вот тогда мы получим систему квалифицированной юридической помощи в области медицины, а гарантии качества правовой поддержки будут обеспечиваться такими организациями.

- Что-то для этого делается?

Безусловно, да. Например, Национальная медицинская палата и Федеральный союз адвокатов России поддержали создание некоммерческого партнерства «Объединение участников профессиональной деятельности в сфере здравоохранения «Право в здравоохранении».  

Как и другие профессиональные общественные организации юристов Объединение «Право в здравоохранении» будет принимать активное участие в развитии медико-правовой специализации юристов и практической помощи медицинскому сообществу в правовом обеспечении профессиональной деятельности.

Первым мероприятием организации станет проведение Международного конгресса по здравоохранительному праву СНГ и стран Восточной Европы, который состоится в Москве 7-9 ноября 2012 года. Конгресс призван объединить медицинское и юридическое сообщество для решения актуальных задач в сфере здравоохранении.  

Он проводится при поддержке Всемирной ассоциации медицинского права, Европейской ассоциации права в здравоохранении, Восточноевропейской ассоциации медицинского права, Украинской медико-правовой ассоциации. Его организаторы – Федеральный союз адвокатов России, Национальная медицинская палата, Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова, Московская государственнаяюридическая академия им. О.Е.Кутафина, НИУ «Высшая школа экономики», Российский новый университет, Московское городское и областное отделения Ассоциации юристов России, Объединение «Право в здравоохранении».

Конгресс призван обозначить, что у нас сформировалась особая сфера права – здравоохранительное право и необходимо решать проблемы отрасли с привлечением юристов.

– Помимо того, что юридическое сообщество готово взять на себя ответственность за качество правовой поддержки, готово ли оно подключиться к работе над законопроектами?

Конечно же, да. На сегодняшний день медицинское право развивается весьма фрагментарно, отсутствует системный подход. Это связано во многом с тем, что не существует выверенной государственной политики в области здравоохранения. Рождаются законы, которые регулируют отдельные сферы медицинской деятельности. Зачастую законодатели принимают законы, вводят нормы, к реализации которых общество еще не готово, а потом пытаются отрегулировать то, что регулировать не нужно. Складывается ситуация, когда юристам приходится приспосабливаться под законодательство, а не формировать его.

Например, закон «О защите прав потребителей» постепенно входит в сферу медицины. Но он абсолютно не учитывает специфику оказания медицинских услуг. Адаптация этого закона под сферу здравоохранения – это насущная задача. Я, например, абсолютно убежден в том, что лечебную деятельность ни в коем случае нельзя подводить под общие принципы оказания услуг. Врачи не оказывают услуги, они оказывают помощь человеку, оказавшемуся в сложной ситуации.

Проблемы существуют и в адаптации ответственности врача за негативный результат с обязательным требованием по предоставлению качественных услуг. Врачебная деятельность – весьма творческая, а мы до сих пор плохо себе представляем, что такое человеческий организм. Врач может выполнить все регламенты, а результат будет отрицательным. Но он может также весь регламент вывернуть наизнанку и получить при этом положительный результат. При таких обстоятельствах невозможно определить, когда наступает страховой случай.

Повторюсь, адаптация существующего законодательства под реальности, которые складывается в медицинской сфере, чрезвычайно сложна. В связи с этим медицинскую помощь необходимо выводить из под универсальных юридических норм некоторых законов и либо создавать специальные законы либо в общих законах прописывать отдельными главами медицинскую специфику регулируемых правоотношений.