Как судят медицинских работников

Печерей Иван Олегович

03 04 2015

Специфика медицинских дел

Против медицинских работников возбуждается достаточно большое количество уголовных дел. Наиболее часто встречаемые преступления в сфере медицины – это 109-я и 118-я статьи Уголовного кодекса – причинение смерти по неосторожности и причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Связано это с особенностью медицинской деятельности. Специфических черт в медицинских делах несколько. Первая заключается в том, что медицинская услуга всегда оказывается в условиях обоснованного риска. Обоснованный риск – это достижение общественно полезной цели, когда ее невозможно достичь действиями, не связанными с риском. В области медицины необоснованным риском является тот, который не обусловлен нуждами здоровья пациента и потребностями медицинского вмешательства, которое ему оказывают.
Вторая специфичная черта уголовных дел в медицине – ни судья, ни следователь, ни прокурор, ни дознаватель, ни адвокаты, как правило, не обладают медицинскими знаниями и не могут правильно оценить действия врачей. Поэтому по данной категории дел всегда применяется доследственная проверка (называемая так в контексте 144-й статьи Уголовно-процессуального кодекса) . И, как правило, сразу назначается судебно-медицинская экспертиза, чтобы следователи могли понять, какие действия – правильные или неправильные – совершил врач.

Также в нашем законодательстве очень распространена коллизия права, когда законы противоречат друг другу. Часто правоохранительная система инкриминирует врачу то, что при лечении данного больного не были соблюдены стандарты. Действительно, в основополагающем законе в сфере здравоохранения «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что медицинская помощь оказывается на основании стандартов и медицинских порядков. При этом стандартами охвачено лишь 17% нозологий. Более приближены к реальной жизни клинические протоколы, а стандарты изначально предполагались как медико-экономические показатели, тем не менее, врачу может быть инкриминировано их несоблюдение. Но существует и ФЗ-184 «О техническом регулировании», который четко определяет стандарт как документ для добровольного многократного использования, в котором содержатся характеристики услуг и выполнения работ, а также характеристики различных объектов. Этот закон является специальным законом по отношению к общему. Однако следователи, прокуроры, судьи часто даже не знают о его существовании.

Еще одна специфика медицинской деятельности связана (в том или ином виде) с должностными преступлениями, такими, как подделка рецептов, служебный подлог, уничтожение или утрата документов. Должностными лицами в медицине считаются только главные врачи, заместители, заведующие отделениями, то есть, люди, которые обладают организационно-хозяйственными и административно-распределительными функциями. Но судебная практика достаточно противоречива, хотя Пленум Верховного суда, который имеет право трактовать и рекомендовать ее для общего применения, указал, что такое организационно-распределительные функции. В частности, принятие решение лицами, которые имеют юридические последствия и юридически значимы. Поэтому выдачи «липовых» больничных и справок, оформление истории болезни, когда больной фактически не находился в стационаре (чтобы, например, уклониться от службы в армии) рассматриваются, как минимум, как служебный подлог (292-я статья УК, а также 233-я статья – подделка рецептов для получения сильнодействующих препаратов и т.п.).

Если происходит подделка, исправление историй болезни и т.п., и это устанавливается экспертизой, то письменные доказательства превращаются в вещественные. Письменные доказательства характеризуют носителя информации, характеризуют документ по содержанию. А вещественные – это доказательства по форме. И они не только являются одним из доказательств совершенного преступления, но и ослабляют позицию врача, потому что исправление и подчистка документов – для правоохранительной системы знак, что врач пытается скрыть какие-то дефекты оказания помощи.

Пишите истории

Врачам необходимо очень внимательно относиться к медицинской документации. Как правило, экспертизы проводятся по первичной медицинской документации. И именно она является основным письменным доказательством, в котором указаны те обстоятельства, которые подлежат доказыванию по уголовному делу и способны либо обелить врача, либо «утопить» его.

Ни для кого не секрет, что врачи загружены сегодня заполнением различной документации – 75% времени они пишут, а 25% - пытаются лечить больных. Но таковы реалии, и даже в тяжелых условиях надо тщательно вести документацию. Еще во времена СССР была широко известна фраза:«мы пишем истории болезни для прокурора». Действительно, (ПОДТЯНУТЬ!)нет ни одной истории болезни, к которой нельзя было бы придраться. Но, для своего же блага, врачи должны ее тщательно вести. К слову, до сих пор действует инструкция с требованиями по заполнению, принятая еще в 1983 году, которую врачи должны знать, но не знают (что не снимает требований к врачу в заполнении истории).

Почему так важно правильно заполнять историю? Для врача – это одно из основных доказательств по уголовному делу. С помощью правильно заполненной истории можно уменьшить риск или предотвратить возбуждение уголовного дела. Ведь, как правило, пусковым моментом в возбуждении уголовного дела является заключение экспертов. Если, изучив историю, они напишут, что причинно-следственной связи между оказанной помощью и наступившими последствиями нет, то в возбуждении дела будет отказано.

Как себя вести?

Правоохранительные органы порой действуют внезапно, не всегда в рамках правового поля. И многие уголовные дела возбуждались только потому, что медицинский работник повел себя неправильно по предъявленному обвинению, что послужило индикатором для возбуждения уголовного дела, хотя реальных оснований могло и не быть. Как же себя вести правильно?

Когда врача впервые вызывают к следователю, то на него, как правило, еще не возбуждено уголовное дело, он фигурирует как свидетель. Лучше всего сразу заручиться поддержкой адвоката. Часто следователи пытаются давить на врачей: «Зачем вы пришли с адвокатом? Если вы с адвокатом, значит, вам есть что скрывать?».

«Не обращайте внимания на эту белиберду, которую вам навязывает следователь, тем более, что уголовно-процессуальное законодательство разрешает, если вы выступаете в качестве свидетеля, приглашать адвоката. Потому что вы легко из свидетеля превратитесь в подозреваемого или обвиняемого, что часто и происходит. Поэтому не бойтесь и настаивайте своих на правах», – говорит Олег Родин.

Конечно, желательно, чтобы помощь оказывали специалисты, которые понимают в медицине. Поскольку не только со стороны обвинения, но и со стороны защиты они являются субъектами доказывания, и хотя, в отличие от судей, прокуроров, следователей, не могут принимать процессуально значимые решения, но имеют право участвовать в действиях при назначении экспертизы, при формулировании вопросов, а главное, при ее оценке. Потому что процесс доказательства по любому делу состоит из сбора, закрепления, проверки и оценки этих доказательств по критериям допустимости, относимости, достоверности и, главное – совокупности и достаточности. И при грамотном специалисте-адвокате представители уголовного преследования ведут себя более корректно. Кроме того, адвокат имеет право корректировать поведение свидетелей, обвиняемого, подозреваемого. По крайней мере, объяснять, что нужно, а что не нужно говорить.

Также эксперты советуют «меньше говорить, а больше слушать». Не стоит вступать в доверительные беседы с прокурором, тем более, что беседа может быть зафиксирована на различных носителях.

И один в поле воин

В гражданском процессе ответчиком за причинение вреда выступает медицинская организация. Соответственно, медицинскую организацию и наказывают, и штрафуют, порой на существенные суммы. В уголовном праве ответственность персонализирована. И вся ответственность, в том числе материальная, ложится на лицо, которое причинило вред, и чья вина доказана в установленном порядке. Возникает ситуация, когда администрации выгоднее сбросить вину на врача, применить к нему уголовную ответственность и сделать его лицом, которое будет возмещать причиненный вред.Такое происходит все чаще, особенно с учетом того, что сейчас урезан бюджет на здравоохранение.

Как здесь себя защитить? Обязательно читать и использовать в защите должностные инструкции. Были уголовные дела, когда должностная инструкция не соответствовала тому, что инкриминировали врачу.

Обязательно необходимо ссылаться при своей защите на оснащенность больницы, если оборудования было недостаточно для оказания помощи. Иногда врачи вынуждены работать просто с допотопным оборудованием, и это не их вина.

Также важно при разборе дела, какой персонал присутствовал, например, при причинении смерти по неосторожности. Были ли различные форс-мажорные обстоятельства. Все это должно в совокупности учитываться, и это может помочь врачу избежать уголовной ответственности. Помощи от администрации ждать не нужно, она не будет на стороне врача, – утверждают эксперты.

«Медицинский работник является субъектом трудового права и является работником. А администрация является его работодателем. Соответственно, обязанностью работодателя, согласно трудовому законодательству, является обеспечение работника всем необходимым для осуществления его трудовой функции. И поэтому встает вопрос: если медработник что-то не мог сделать, например, у него просто не было лекарственных препаратов, и ему инкриминируют это в вину, это не его вина, это вина работодателя. На этом стоит делать акцент. Здесь не надо жалеть свою администрацию, к сожалению, в этих случаях врач и администрация – по разные стороны баррикад», – говорит Иван Печерей.

Есть ли шансы на победу?

Бытует мнение, что если уголовное дело перешло в суд, то медицинский работник вряд ли будет оправдан. И действительно, по неофициальной статистике, у нас всего 0,4% оправдательных приговоров.

«Но это не значит, что бессмысленно бороться в суде. Можно и нужно», – говорят эксперты. «Бывало, что и в суде дела рассыпались. Кроме того, есть стадия обжалования, вплоть до Верховного суда», – отмечает Олег Родин.

К тому же, в ряде случаев возможно примирение сторон. По делам, где предусмотрено наказание до 5 лет лишения свободы (т.е. по преступлениям небольшой и средней тяжести), такая процедура возможна. Может быть признана «сглаженная вина», назначен условный срок или вовсе никакого срока. Дело могут прекратить, потому что государственное обвинение отказывается от своего обвинения, и дело прекращается. Такое бывает достаточно часто, особенно по такой категории дел, как причинение вреда по неосторожности.

Однако немногие врачи верят в то, что им удастся получить оправдательный приговор в суде, и, как альтернативу, рассматривают возможность согласия на разбор дела в особом порядке, когда врач признает вину, заявляется ходатайство, что все обвинения ему понятны (подобное происходит в присутствии адвоката). Действительно, при особом порядке рассмотрения дел идет назначение наказания нижнего предела. Но эксперты не рекомендуют безоглядно соглашаться на такую процедуру, если врач не чувствует за собой вины. Прежде чем идти на такой шаг, необходимо предварительно проанализировать всю доказательную базу при ознакомлении с делом на стадии предварительного расследования.

Оставить без помощи

Экспертам поступило множество вопросов, связанных с конкретными статьями УК РФ.

Например, 124-я статья УК РФ – неоказание помощи больному. Эта статья может быть применима в случае неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного. А также – за то же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью.

Медицинский работник может находиться на рабочем месте при исполнении своих должностных обязанностей. Но возможно ли вменить эту статью, если врач находится не на рабочем месте, а просто, например, идет по улице? Эта последняя ситуация – запутанная и не совсем четко регламентированная. Как подчеркивают эксперты, такие случаи редко доказуемы, однако прецеденты привлечения врачей по этой статье в таких случаях бывали. Но здесь, опять же, может помочь опытный адвокат.

Врачи также интересовались, можно ли применить к ним статью за неоказание помощи при условии ограниченного персонала, когда врач не может отлучиться далеко от места работы, потому что его в любую минуту могут вызвать к больному его профиля. Виновен ли он, если все же в нерабочее время уехал по своим делам, а в это время в больницу поступил больной его профиля? С позиции Трудового кодекса, как пояснил Иван Печерей, медицинский работник не имеет особого юридического статуса, кроме работника. Соответственно, его права и обязанности жестко регламентируются ТК РФ, где четко говорится, что любой работник имеет право на отдых. Установлено время отдыха – это время, когда работник свободен от своих должностных обязанностей. И когда работник покидает свое рабочее место, находится на отдыхе, статья за неоказание помощи больному не применима, потому что работника защищает соответствующий закон, в данном случае – Трудовой кодекс. Много чаще эта статья вменяется медицинским работникам, которые находятся на рабочих местах. Например, отказ в госпитализации и возникновение осложнений из-за этого.

Также был поднят вопрос о том, является ли отказ врача в медицинской помощи в связи с недостаточным уровнем квалификации в целях предотвращения большего вреда смягчающим обстоятельством для уголовного преследования? И где начинается уголовная ответственность за причиненный пациенту вред по сравнению с возможными последствиями по неоказанию помощи?

Эксперты поделились случаями из практики, когда интерны не могли оказать медицинскую помощь, и им ничего не было инкриминировано, потому что они не были подготовлены. И, например, нельзя обвинять терапевта в том, что он не сделал трепанацию черепа – у него просто нет необходимой квалификации. Есть два ключевых момента, которые исключают уголовную ответственность в данных случаях. Это обоснованный риск и крайняя необходимость. Если действия будут признаны крайней необходимостью, когда у врача не было другого выхода, кроме как проводить манипуляцию, которую он проводить до сих пор не умел, то это, по теории, будет являться основанием для возбуждения уголовного дела. Но на практике необходимо оценить совокупность всего того, что предшествовало данному действию.

С другой стороны, например, если в результате неправильно проведенного непрямого массажа сердца произошел перелом ребер, что инкриминируется следователями как причинение вреда здоровью и поднимается вопрос об отсутствии у доктора (к примеру, терапевта) сертификата специалиста-реаниматолога, что следствие может считать отягчающим обстоятельством, то, как отметил Иван Печерей, в данном случае не требуется особых документов, подтверждающих квалификацию. Доктор проводит те мероприятия, которыми он владеет, как обычный врач. Он применяет не какие-то специальные знания, а лишь знания, которые он получил в медицинском вузе. И диплом врача подтверждает его квалификацию для таких манипуляций, никакого сертификата не требуется.

В любом случае, по 124-й статье надо оценивать всю совокупность фактов, поскольку универсальных ситуаций не бывает.

Взятка или дар?

Медицинских работников нередко обвиняют в получении взятки, но в большинстве случаев эти обвинения ни на чем не основаны. В каких ситуациях медицинского работника могут обвинить в получении взятки? Что нужно совершить, чтобы такое обвинение было предъявлено?

К сожалению, иногда таким способом пытаются убрать неугодного работника, подставив его. Допустим, дать такую взятку может попытаться больной, или можно просто подложить в стол. Потом врача попросят открыть стол, а там будет лежать конверт с деньгами.

Но есть закон об оперативно-розыскной деятельности, и если грамотный адвокат докажет, что эта деятельность (например, установка видеокамер наблюдения) ничем не санкционирована, что оперативно-розыскные мероприятия проведены с нарушением закона, то уличить человека во взятке, даже если он взял деньги, нельзя.Потому обязательно нужен защитник, чтобы он проверил четкость и законность всех этих действий.«В данном случае это будет считаться недопустимыми доказательствами. Доказательства, которые получены с нарушением закона, являются недопустимыми и не могут быть положены в основу обвинения», – говорит Олег Родин.

Также врачей интересовал вопрос о разнице между взяткой и дарением. Статья 575 ГК РФ гласит, что сотрудникам общеобразовательных, медицинских и тому подобных учреждений нельзя принимать в дар больше 3 тысяч рублей. Но нельзя разбить более крупную сумму, и каждый день получать по 3 тыс. рублей – якобы, в качестве дара. Взятка отличается от дара не размером суммы, а по самой сути.

«Взятка – это конкретное действие в угоду взяткодателя или лиц, которых он представляет. Подарок, в отличие от взятки, не связан с конкретным действием, – говорит Олег Родин. – Часто бывает так называемый взятко-подкуп, дающийся заранее, до совершения каких-то соответствующих компетентных действий. А благодарность, как правило, – после действий. И для состава преступления по взятке ее сумма играет только одну роль – увеличивает срок. Так что дело не в сумме, а в том, был ли факт взятки или нет».

Важно помнить, что не бывает взятки по неосторожности. Это всегда умысел. Это преследование корыстной цели либо какой-то иной заинтересованности. Вот эти субъективные и объективные составы преступления обязаны быть доказаны. Если они не доказаны, то нет и состава преступления. Взятка берется под какие-то конкретные действия или бездействия – несовершение каких-то действий.

Но что происходит, если размер подарка превышает разрешенную ГК сумму в 3 тыс. рублей? Если врач принимает такой подарок, то в этом случае он нарушает ГК РФ, а не Уголовный кодекс. Дисциплинарно он может быть наказан, но уголовного преследования не будет, поскольку это был дар. К тому же, врач мог не знать не только о сумме подарка, но и о самом подарке, ведь о благодарности людей не предупреждают.

И еще важный момент: когда медицинский работник выходит после работы, он становится обычным гражданином, может принимать любые подарки, ограничение налагается только на прием подарков при исполнении обязанностей.

В ходе семинара обсуждались и различные частные случаи, и вопросы, которые врачи присылали на сайт НМП. По числу вопросов становится очевидно, что врачи заинтересованы в повышении своей правовой грамотности, что они хотят знать, как защитить себя в сложных случаях. И серия правовых семинаров на сайте НМП будет продолжена.