Медицинских работников учат постоять за себя

2 марта 2017 года на площадке Национальной Медицинской Палаты прошел семинар «Защита интересов медицинского учреждения. Аспекты решения конфликтных ситуаций». Его организатором выступила «Лига защиты прав пациентов». В семинаре приняли участие более 80 слушателей - практикующих врачей и руководителей медицинских организаций, а основной темой занятий тали вопросы защиты медицинских организаций в условиях повышения давления со стороны пациентов.

Как отметил Президент Национальной Медицинской Палаты Леонид Рошаль:«Сегодня Нацмедпалата –крупнейшее врачебное объединение, куда входят представители 83 территорий России. Мы занимаемся многими вопросами, и одно из направлений –защита врачей. Мы участвуем в судах, на сайте Палаты есть специальный раздел, где каждый доктор может задать вопрос эксперту по праву и получить ответ. Мы разрабатываем систему Третейских судов, провели пилотный проект по независимой медицинской экспертизе в нескольких регионах и теперь будем внедрять этот институт по всей России. Сегодняшний семинар полезен для тех, кто работает в здравоохранении. Вы узнаете, что делать и как поступать в конфликтных ситуациях – это правильно. Мы должны уметь защищать себя».

Важность подобного мероприятия отметил и Алексей Мишин, директор психоневрологического интерната № 30 города Москвы, депутат Московской Городской Думы. Он привел данные ВЦИОМ, согласно которым россияне в списке главных проблем российского здравоохранения выделили: недостаточный уровень профессиональной подготовки врачей (47%),неполную оснащенность больниц современным оборудованием (39%) и недостаточные объемы финансирования отрасли в целом (30%). При этом, по тем же данным, каждый третий россиянин ставит сам себе диагноз и назначает лечение. «В таких условиях конфликтов между врачами и пациентами много, каждая сторона хочет справедливости и необходимо находить консенсус в тех реалиях, в которых мы сегодня существуем. Я не волне согласен с популярными сегодня лозунгом, что врачевание – это технологии. Все же, врачевание – это искусство, но искусство должно иметь поддержку, в том числе и юридическую», – отметил депутат.

Леонид Архипенко, заместитель Президента ассоциации заслуженных врачей Российской Федерации подчеркнул, что сегодняшний семинар – это та методологическая работа, которая очень важна в части регулирования различных интересов и споров между участниками системы здравоохранения.

В практической части семинара вопросы защиты медицинских учреждений от необоснованных жалоб пациента и примеры ведения защиты в суде осветила медицинский адвокат, руководитель «Лиги защиты прав пациентов»Ирина Гриценко. «Сегодня самая большая проблема – потеря доверия: пациентов к врачам, врачей к медицинским учреждениям. Люди рассылают жалобы во все возможные контролирующие органы: Следственный комитет, прокуратуру, Росздравнадзор, Роспотребнадзор, подают исковые заявления в суд. Одно из средств защиты в подобных ситуациях – аккуратное ведение документации ЛПУ. Медицинские документы – важное доказательство как в гражданском, так и в уголовном процессе», – отметила адвокат.

От того, насколько грамотно ведется медицинская документация, зачастую напрямую зависит результат рассмотрения конфликта. К сожалению, медицинские работники недооценивают важность этого вопроса, несмотря на то что зачастую судья считает, что единственным и самым важным доказательством в рамках рассмотрения дела является заключение эксперта на основании рассмотрения медицинской документации.

Адвокат обратила внимание участников семинара на несколько аспектов, которые необходимо учитывать для минимизации рисков при проверках контролирующими органами. Во-первых, необходимо, чтобы при документарной проверке медицинская организация обладала всеми необходимыми документами: разрешениями госорганов, правильно составленными регламентами ЛПУ и документами, связанные с оказанием медицинских услуг пациентам. «Если говорить о разрешении государственных органов, то очень важно, чтобы у медучреждения была лицензия на определенный вид деятельности. К сожалению, на практике приходится сталкиваться с ситуациями, когда даже государственные медицинские учреждения оказывают услуги, которые не соответствуют лицензии. Например, амбулаторную помощь, при лицензии на стационарные услуги. В случае конфликта с пациентом, такая ситуация сыграет против медицинской организации. Поэтому крайне важно – точное соблюдение требований лицензионного контроля», – подчеркнула Ирина Гриценко.

Также необходимо, чтобы в наличии были все документы, подтверждающие квалификацию врачей, сроки действия врачебных сертификатов специалистов должны быть действительны. Адвокат отметила, что за этим вопросом должны следить не врачи, а медицинские организации, так как правильность допуска врача к практике, входит в построение периметра защиты самой медицинской организации.

В ходе семинара были затронуты и аспекты работы врачебных комиссий по жалобам пациентов. Протоколы врачебной комиссии могут являться дополнительным доказательством в суде. «Хочу предостеречь от поспешных решений комиссий. Очень часто, особенно в государственных учреждениях, комиссии стараются побыстрее вынести дисциплинарное наказание врачу – это неверная стратегия», – отметила эксперт, – Пациенты приносят документы о дисциплинарных взысканиях в суд, как доказательства того, что медицинская помощь была оказана некачественно. Конечно, мы разъясняем суду, что исполнение трудовых обязанностей – один аспект деятельности, а процесс лечения и оказания помощи – другой. Между ними нет прямой зависимости. Но судьи –не медики, они реагируют на то, что врач был наказан, а значит пациент прав и лечение было «плохим». Все это затрудняет работу адвокатов, защищающих интересы медицинского работника – уже в начале процесса судья эмоционально на стороне пациента», – отметила Ирина Гриценко.

Руководитель «Лиги защиты прав пациентов» напомнила участникам семинара, что основным правом пациента является «защита врачебной тайны». Поэтому важно знать, какие документы и в каком виде медицинское учреждение уполномочено предоставить третьим лицам. Она особо подчеркнула, что недопустимо сообщать диагнозы по телефону, разглашать какие-либо сведения, касающиеся лечения, поскольку в данном случае невозможно гарантировать, что информация предоставляется самому пациенту. У пациента есть законное право получать информацию о состоянии своего здоровья, но врач должен быть уверен, кому он ее предоставляет. Если в медицинском у чреждении практикуется предоставление информации с помощью электронной почты, то настоятельно рекомендуется закрепить этот пункт в договоре или в приложении к договору. Пациент должен собственноручно вписать в договор, что он разрешает предоставление информации о состоянии своего здоровья на конкретный адрес электронной почты – это поможет избежать обвинений в нарушении врачебной тайны в случае конфликта.

Также адвокат Ирина Гриценко рекомендовала аудитории семинара внимательно изучать документы, которые предъявляют контролирующие и следственные органы в качестве обоснования для изъятия оригиналов документов. Если в рамках гражданского судопроизводства, где медицинская организация является участником процесса, суд запрашивает оригиналы медицинских документов, то медицинская организация обязана их предоставить. Однако в случаях, когда медицинское учреждение не является участником судебного процесса, например, при тяжбе по ДТП, когда одна сторона пытается доказать с помощью медицинских документов время или тяжесть полученных повреждений, и следователь запрашивает оригиналы медицинских документов – это можно считать ненадлежащим запросом. В российском законодательстве, согласно положениям УПК РФ выемка оригиналов документов, возможна только на основании определения суда. Трудность состоит в том, что в гражданском кодексе такой нормы нет, тем не менее юрист советует юридическим службам ЛПУ настаивать на получении запроса от суда, выяснять какие именно документы нужны и выдавать оригиналы только по постановлению суда, а не «по постановлению следователя, написанному на коленке».

При этом руководству медицинской организации необходимо помнить, что пациенты имеют право на получение копий медицинской документации, касающейся состояния их здоровья. Если пациент настаивает, то ему необходимо предоставить оригиналы для сличения. Юрист настоятельно рекомендовала, чтобы при сличении документов присутствовал представитель медицинской организации, чтобы исключить риск изъятия оригиналов –информированного добровольного согласия, лабораторных исследований и т.п. После сличения пациент на руки выдается заверенная копия.

Также в своем докладе Ирина Гриценко осветила тему составления договоров с пациентами при оказании платных услуг и аспекты расторжения таких договоров.

«Если возникают какие-либо вопросы, связанные с уголовным преследованием, то и врачам, и медицинским организациям не надо уходить от решения проблемы, надеяться, что она рассосется сама собой. Будьте активны. Необходимо предоставить по максимуму заключения экспертов, всю документацию, которая может свидетельствовать о невиновности врача, указывает на отсутствие нарушения прав пациента. Не надо надеяться, что следователь разберется сам – не разберется. Ему нужно помочь, поэтому нужно включаться в этот процесс очень активно», – подытожила эксперт.

Медицинский эксперт, Евгения Воробьева, детально объяснила, какую роль играет правильное ведение медицинской документации при экспертизе качества оказания медицинской помощи на любом этапе решения конфликтных ситуации. На весах правосудия взвешивается оформление медицинской документации, по которой судят судьи, медицинские эксперты о сделанном или несделанном медработником.Первичная медицинская документация должна позволить эксперту, который ее анализирует оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, соблюдение требований нормативных документов.

«Зачастую нам бывает сложно вас защитить, если медицинская карта заполнена для галочки, как для соседа. Медицинская карта стационарного или амбулаторного больного является основным документом, и имеет не только лечебное, но научно-практическое и юридическое значение. Вы, со своей стороны, должны обеспечить возможность защиты медицинского персонала», – сказала эксперт.

Она перечислила основные дефекты оформления медицинской документации, которые приводят к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи. Среди таких дефектов: отсутствие обоснования предварительного диагноза и тактики ведения больного, отсутствие обоснования клинического диагноза. Эксперт подчеркнула, что формулировка диагноза должна соответствовать МКБ-10 (международной классификации болезней), что не всегда соблюдается. «Например, «нарушение хватательной функции кистей» – это не диагноз, не нозологическая единица, а пример такого «диагноза» в выписном эпикризе совсем недавно встретился в моей практике. Одна весьма солидная клиника использовала в документации такую формулировку. И подобные «диагнозы» – не редкость», – поделилась наблюдениями эксперт.

К нарушениям оформления документации также относятся: отсутствие рубрификации в заключительном клиническом диагнозе, отсутствие обоснования лечебного-диагностического плана ведения пациента; нарушение протоколирования ведения больного (заполнении дневниковых записей): отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушение регулярности ведения дневниковых записей; отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении; отсутствие или небрежное заполнение температурного листа; отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического, инструментального и т. д.) в соответствии с листом назначений; отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней; отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза, необходимого для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи и др.

По мнению эксперта, уже на самом первом этапе, когда врачи только заводят документацию, регистрируют посетителя, надо следить за полнотой оформления документов. «Если пренебрегать этими требованиями, то в суде, сложно построить должным образом стратегию защиты», – отметила Евгения Воробьева.

Она рассказала участникам семинара о некоторых моментах, касающихся информированного добровольного согласия (ИДС) пациентов, с которыми ей приходится сталкиваться на практике.«Все понимают, что согласие необходимо получить при определенных видах медицинского вмешательства. Но в некоторых случая пациент не может дать это согласие, не может выразить свою волю, например, находится в бессознательном состоянии, а медицинское вмешательство неотложно. Ни в коем случае не надо вписывать его фамилию и подпись, что к сожалению, часто встречается. В подобных случаях решение о медицинском вмешательстве принимается консилиумом врачей – это закреплено в законе и не нужно пытаться подделать подпись пациента», – пояснила эксперт.

Евгения Воробьева, также рекомендовала участникам семинара опираться на стандарты и порядки оказания конкретного вида медицинской помощи. «Стандарты обязательны для исполнения, они не носят рекомендательный характер. И медицинские документы, которые рассматривают эксперты, призваны выявлять факторы, которые приводят к нарушению стандарта и возникновению риска для больного. Сверяйтесь по стандартам с планом обследования, лечения, назначаемыми препаратами, частотой и кратностью применения определенных манипуляций. То, что в стандартах указано с частотой равной единице, должно быть выполнено обязательно., иначе при конфликтной ситуации медицинская помощь может быть признана некачественной, – подчеркнула эксперт.

Анна Мамонова, медицинский юрист, рассказала участникам семинара о некоторых особенностях гражданских процессов. Когда медицинское учреждение участвует в гражданских судебных процессах, то в 80% случаях, оно выступает на стороне ответчика. А ГК РФ, гласит, что лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. На практике это означает, что не пациент должен доказать вину врачей, а медицинская организация должна доказать, что невиновна в причинении вреда.По сути, речь идет о презумпции виновности, что ставит медицинскую организацию в невыгодное положение. Юрист рекомендует пытаться уладить конфликты с помощью процесса медиации, не доводя их до суда. «Очень часто встречаются такие ситуации, когда пациент предъявляет претензии к лечащему врачу, но эта жалоба не доходит до главного врача, а ведь судебного разбирательства в большинстве случаев можно избежать. При наличии жалобы, чем раньше вы ее рассмотрите, чем раньше попытаетесь погасить,– тем лучше. Всегда надо реагировать на жалобы, показывать заинтересованность в решении конфликта, сообщать пациенту, что еговопрос рассматривается врачебной комиссией, знакомить его с заключениями комиссий, приглашать для личных бесед», – советует юрист.

Если все же дело неуклонно движется в сторону судебного рассмотрения, то Анна Мамонова рекомендует привлечь независимых экспертов для анализа медицинской документации. По ее мнению, сделать это необходимо до того, как пациент обратиться за выдачей копии выдачи медицинской документации. «Независимым экспертам легче обнаружить в документации неточности, небрежности, исправить их до того, как документы будут выданы на руки пациенту, – говорит она.

Конечно, сегодня врачи жалуются на то, что бумажная работа отнимает слишком много времени. Они хотят уделять больше времени и внимания пациентам, а не заполнению документов. Но, если пренебрегать правилами оформления, то иски на сотни тысяч рублей, а то и на миллионы будут множиться. Сегодня недоверие к врачам со стороны пациентов велико и о налаживании эффективного диалога «врач-пациент» говорить пока можно лишь условно. Задача медицинских юристов донести до медицинских организаций понимание всех нюансов и подводных камней, и главное – практических аспектов. Участники семинара отметили, что им было интересно узнать не только теоретическую часть, а послушать истории из практики.