Немецкое качество

Ежегодно в Росздравнадзор поступают десятки тысяч обращений от граждан и согласно данным ведомства, самым волнующим вопросом для граждан являются вопросы качества медицинской помощи – на них приходится около 50% от общего числа обращений.

«Только сейчас мы начинаем строить современную систему оценки качества оказания помощи, которая уже давно и хорошо давно работает на Западе», – сказал Президент НМП ЛеонидРошаль. – У нас полностьюнеотлажена государственная система контроля качества в целом. За рубежом есть специальные институты, которые регулируют качество конкретной работы конкретного доктора, конкретного медицинского учреждения. И, самое главное, у нас в России нет системы независимой профессиональной экспертизы, когда врачу или пациенту необходимо получить ответ на вопрос – правильным или неправильным было лечение. Вот такую систему мы хотим создать в России».

Пока в России делаются только первые шаги на пути к этому: Нацмедпалата активно работает над развитием системы постдипломной подготовки медиков, формирует реестры лицензированных экспертов, чье мнение авторитетно в судах. Также создаются системы досудебного разбирательства и Третейских судов, позволяющие урегулировать конфликты, не доводя дело до судов общей юрисдикции, постепенно развивается процесс медиации в сфере здравоохранения и т.п. Формируя сегодня работающую систему оценки качества, отечественные медики вовсе не склонны изобретать велосипед. Эффективный механизм такой системы существует в развитых странах, например, в Германии.

Непрерывное улучшение

Сегодня в Германии используется система качества медпомощи, которая строится по принципам «цикла Деминга», по имени английского ученого. Система заключается в непрерывном улучшении качества медпомощи и имеет 4 составляющих: план, документация, анализ и действие. На первом этапе необходимо разработать план мероприятий для улучшения качества. Определить цели модернизации на основе собранных данных. Ответить на вопросы – «что планируется улучшить», «на каком основании предполагается, что изменения приведут к улучшению»? и т.п.

Составляющая «документация» подразумевает сбор данных не только по историям болезней, но и все технические, экономические данные по определенному ЛПУ. На этапе анализа – контроль результата запланированных изменений, выявление и анализ отклонений, установление причин отклонений. «Действие» – принимаются меры по устранению причин отклонений, например – реструктуризация, дополнительное обучение персонала и т.п.. Таким образом, каждый процесс может быть улучшен и цикл носит непрерывный круговой характер. Принцип всего цикла состоит в том, чтобы каждый исполнитель мог участвовать в любой стадии этого процесса.

Тем более, что по немецким законам это необходимо. В Германии качество оказания медпомощи записано в законе ««О врачебных специальностях». Любое ЛПУ, любой врач обязан заниматься качеством медицинской помощи.

«Высокий уровень качества медпомощи обеспечивает эффективность использования ресурсов в системе здравоохранения, а также кадровых ресурсов», – отметил представитель Врачебной палаты Германии АнатолийРезников.

Управляем сами

За управление качеством медпомощи в Германии отвечает врачебное самоуправление, но не государство. На основании закона ответственность за менеджмент качества в здравоохранении возложена на врачебные общественные организации, в основном на Федеральную врачебную палату Германии и Ассоциацию врачей больничных касс (объединение частных врачей, которые работают на поликлинических условиях), её структурные подразделения и институты.

«Один из этих институтов – Институт качества и экономики в здравоохранении, он подчиняется Совместной комиссии самоуправления, которая принадлежат федеральной врачебной палате Германии и другим врачебным институтам самоуправления. Совместная комиссия была основана в 2004 году по закону о модернизации здравоохранения Германии, – говорит АнатолийРезников. – Эта совместная комиссия врачей и больничных касс подлежит правовому контролю со сторону Минздрава, но не находится под его управлением». Комиссия определяет критерии качества медпомощи в амбулаторном и стационарном секторе. Она издает руководства по методам лечения, например, о том, какие методы могут быть разрешены врачам больничными кассами, поскольку не все методы лечения, которые предлагает наука или отдельные институты могут быть допущены к оплате больничными кассами. В основном, допущены те методы, которые были научно доказаны большим коллективом ученых и на большой группе исследованных больных.

Основные инструменты показателей качества медпомощи в Германии определяются наличием достаточной структуры, уровнем подготовки врачей, техническим обеспечением больниц, финансированием больниц и т.д.

Закон также обязывает врачей выборочно контролировать качество деятельности ЛПУ. Он разрабатывает рекомендации, в которых устанавливаются правила проведения и критерии выборочной проверки качества медпомощи. Например, проверяется качество работы отделений больницы, качество управления больницы в целом на предмет: применяются ли соответствующие руководства, протоколы, медико-экономические стандарты, проводятся ли регулярные экспертизы или консилиумы. Больницы обязаны проводить междисциплинарный консилиум не менее одного раза в месяц. На нем собираются врачи различных отделений и обсуждают проблемы больных, случаи которых имеют не совсем ясную диагностику и лечения.

Критерии оценки качества одинаковы для всех Земель Германии. Каждая больница в Германии имеет сертификат качества, т.е она прошла проверку на качество лечения больных. И этот сертификат ЛПУ обязано подтверждать ежегодно. В случае же, если больница, не прошла оценку по критериям качества, то к оказанию медпомощи оно не допускается, однако ему дается время (с установленными сроками) на то, чтобы исправить выявленные в ходе проверки недостатки.

Спорные моменты

Что же происходит в тех случаях, если в отношениях между пациентом и врачом все же возникла спорная ситуация? Давно и печально известно, как при конфликтах между пациентом и врачом решаются споры в России – врач оказывается со своей проблемой один на один, неважно виноват он или нет. У нас «Юридические службы медицинских организаций прежде всего отстаивают интересы работодателя, – утверждает ЛюбовьДобродеева, эксперт качества медицинской помощи Национальной медицинской палаты, руководитель ярославского Медико-правового центра. – Медицинского работника в первую очередь, ориентируют на самостоятельное решение конфликта». Более того, нередко пациенту напрямую советуют обратиться в суд с иском к врачу. Медицинские организации всеми доступными и недоступными способами пытаются дистанцироваться от проблемы обычного доктора. Суды, заполняются исками от пациентов. В то время, как есть способы решать подобные вопросы гораздо эффективнее.

Например, как рассказал Ганц-ГеоргХубер, член Врачебной палаты земли Северный Рейн, при Врачебной палате работает Комиссия по врачебным ошибкам. Именно она выполняет объективную экспертизу врачебных ошибок при диагностике и при любых неприятных последствиях оказаний медпомощи. Осуществление базовых претензий или необоснованных претензий от пациентов тоже входит в компетенцию работы комиссии. В задачи комиссии не входит определение суммы ущерба, она только констатирует: виноват врач или нет. «Важно, что Комиссия независима и свободна от любых указаний сверху со стороны министерства, администраций. Формируются Комиссия на добровольной основе. Председатель и его заместитель – опытные юристы, также в состав входят врачи с многолетним стажем работы, очень компетентные», – пояснил г-н Хубер структуру.

В своей работе Комиссия принимает решение, основываясь исключительно на анализе документации, для рассмотрения ситуации не приглашаются ни сами врачи, ни пострадавшие пациенты. «Это очень важно: недостаточная документация уменьшает доказательную базу врача, а если врач не может доказать свою невиновность, то решение Комиссии – он виноват», – говорит г-нХубер. Работа Комиссии начинается тогда, когда врач подает заявление. При этом важно, что инициировать разбирательство комиссии может не только пациент, но и врач – он может обратиться с просьбой к Комиссии проверить правильность проведенного лечения. Пациент же вправе обратиться в Комиссию по врачебным ошибкам в течение 5 лет после проведенного лечения, если он считает, что при его лечении были допущены ошибки, то Комиссия будет рассматривать его проблему. «При этом пациенты за экспертизу качества оказания медицинской помощи не платят. Каждый врач в Германии должен быть застрахован от профессиональных ошибок. Со всеми страховыми компаниями Врачебной палатой заключены договоры. Страховые компании оплачивают работу врачебных комиссий – где-то 1500 евро за случай», – сказал г-н Хубер.

Важно, что работа комиссии – не параллельна судебному разбирательству, если больной обращается в Комиссию по врачебным ошибкам с заявлением об экспертизе, и в то же время подает в суд, то комиссия это дело не рассматривает. Однако, если пациент не согласен с решением Комиссии по врачебным ошибкам, то он может после этого подать в суд. Если пациент подает в суд, то судья при рассмотрении дела выбирает эксперта не из комиссии по врачебным ошибкам, а другого эксперта. Однако случаи, когда суды были не согласны с выводами Комиссии крайне редки. Комиссии по врачебным ошибках имеются во всех землях Германии. Об эффективности их работы говорят следующие цифры:

90% случаев разрешается в досудебном порядке. 10% идут в суд, из них лишь в 1% решение в суде отличается от решений комиссии по врачебным ошибкам. Г-н Хубер говорит о том, что работа Комиссия по врачебным ошибкам пользуется доверием врачей, пациентов, страховых компаний и судов: «Такой процесс ведет к быстрому разрешению конфликта. Кроме того, это не относится к государственному процессу, он разгружает суды».«В целом система менеджмента качества медпомощи уменьшает врачебные ошибки, позволяет рационально использовать финансовые ресурсы, эффективно использовать оборудование и медтехнику, является преимуществом в конкуренции, позволяет постоянно улучшать медицинское обеспечение и увеличивает ответственность врачей», – заключил Анатолий Резников.