Законные представители пациента – вершители судеб или заложники ситуации?

Эта тема обсуждалась на круглом столе, который прошел 1 декабря 2017 года в Свердловской областной клинической больнице № 1. Участники встречи обозначили важнейшие правовые проблемы, с которыми сталкиваются при оказании медицинской помощи как пациенты и их родственники или законные представители, так и медицинские работники, а также обсудили возможные алгоритмы решения проблем.

Как подчеркнул Феликс Бадаев, председатель НП «Медицинская Палата Свердловской области», главный врач областной клинической больницы № 1, сегодня большинство конфликтов между врачами и пациентами вызваны проблемами коммуникации. «На круглый стол, который проводит НП «Медицинская Палата Свердловской области», Министерство здравоохранения Свердловской области и Прокуратура Свердловской области мы пригласили представителей СМИ, поскольку считаем, что сегодня очень важно вести разъяснительную работу с пациентами, и я полагаю, что СМИ нам могут и даже должны помочь в такой работе. С помощью журналистов мы можем пояснять людям многие сложные вопросы, которые касаются работы системы здравоохранения. Медицинская палата Свердловской области проводит на регулярной основе такие встречи с представителями СМИ в рамках нашего клуба журналистов», - отметил он.

Согласно законодательству, законные представители – это родители несовершеннолетних детей, усыновители, опекуны недееспособных граждан и попечители лиц, ограниченных в дееспособности. При этом, как отметила Ольга Рябинина, директор НП «Медицинская Палата Свердловской области», в тексте Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» даны различные определения возможного представительства пациента в медицинской организации. Так, статьи 7 (п.5), 13 (п.3), 19 (п.5), 47 (п. 7) содержат такие термины как «родители и иные члены семьи», «законный представитель или адвокат», «близкий родственник». В ст. 22 (п.3) перечислен круг близких родственников (родители, дети, усыновители и усыновленные, родные сестры и братья, дедушки, бабушки и внуки), но только в части сообщения неблагоприятного прогноза развития заболевания у пациента. При этом различается степень участия законных представителей в реализации и защите прав пациента. Незнание своих прав и обязанностей как пациентами, так и медицинскими работниками, а также определенные трудности при толковании полномочий родственников пациента нередко приводят к конфликтным ситуациям.

В интересах ребенка

Часть 1 ст. 63 Семейного Кодекса РФ гласит, что забота о ребенке, включая заботу о его здоровье, является личной обязанностью родителей, осуществление которой нельзя передать иному лицу. Но, как отметили участники круглого стола, сегодня всё чаще происходят ситуации, когда, например, больного ребёнка при обращении в медицинское учреждение представляют бабушка или няня, которые не являются его законными представителями и не имеют права принимать решение о проведении ему каких-либо диагностических или лечебных мероприятий. Это приводит к проблемам при оказании медицинской помощи.

«У нас такие проблемы возникают ежемесячно, как при оказании стационарной, так и при амбулаторно-поликлинической помощи, – поделился Олег Аверьянов, главный врач ГБУЗ СО «Областная детская клиническая больница № 1», – так, например, в ноябре 2017 года в больницу на плановую операцию поступил ребенок вместе с бабушкой и мы были вынуждены отказать в проведении этой операции, потому что бабушка не была уполномочена законными представителями (родителями) на дачу согласия на данное оперативное вмешательство». Такие же ситуации возникают если ребенок поступает c тетей, дядей, друзьями семьи и т.п. Конечно, речь не идет об оказании экстренной помощи – она оказывается незамедлительно, но при плановой медицинской помощи подобные ситуации нередко приводят к конфликтам.

Еще более серьезную проблему для медицинских работников представляет отказ от медицинской помощи. Как рассказал Матвей Демин, заведующий оперативным отделом Станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга, за 10 месяцев 2017 года было оформлено около 4,5 тыс. отказов от медицинского вмешательства в тех случаях, когда за помощью обращались бабушки или иные лица, не являющиеся законными представителями ребенка. А ведь порой при оказании медицинской помощи счет идёт на минуты. «Наши бригады все равно стараются оказать помощь, тратят время на убеждение, а это трата ресурсов, это задержка оказания помощи, в том числе и экстренной, другим категориям пациентов. Были в нашей практике случаи, когда на вызов к детям 3-4 лет приезжали бригады реанимации, т.е. состояние детей было тяжелым, угрожающим по развитию осложнений, а бабушки отказывались от госпитализации. Конечно, в этих случаях мы говорим, что подобное поведение родственников создает угрозу жизни ребенка и информация о несоблюдении прав ребенка может передана в органы опеки и попечительства. Иногда эта работает, но иногда –нет и мы вынуждены ждать законных представителей ребенка – родителей. Это гигантская проблема», – сказал Матвей Демин.

Татьяна Савинова, первый заместитель начальника Управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга, подчеркнула, что нередко законные представители ребенка после подобных случаев предъявляют претензии к медицинским работникам. «Родители жалуются, что медицинские работники послушали бабушку ребенка или тетю, и, например, не госпитализировали ребенка. Но что делать врачам? Хватит ребенка, изымать его? Врачи становятся заложниками в этой ситуации», – сказала она.

Как отметили участники круглого стола, отчасти снять проблемы в ситуациях, когда интересы ребенка при обращении за медицинской помощью представляют не его законные представители, поможет подготовленная родителями ребенка «Доверенности на представление интересов представителя несовершеннолетнего ребенка в возрасте до 15 лет в медицинских учреждениях». Задача родителей ребенка – обеспечить наличие такой доверенности. Лучше всего, если она будет нотариально оформлена. Задача врача - убедиться, что интересы конкретного ребенка представляет именно то лицо, которое указано в представленной доверенности. Для подтверждения врач имеет право потребовать у лица, обратившегося за помощью с ребенком, паспорт или иной документ, удостоверяющий личность. Рекомендуется сделать копию доверенности и паспорта представителя ребенка по доверенности и сохранить ее в медицинской документации.

На страже тайны

Немало споров и конфликтов возникает в случаях, когда мужья и жены или иные родственники хотят получить информацию о здоровье друг друга, что составляет предмет врачебной тайны. В информированном добровольном согласии (ИДС) пациент может указать, что он доверяет предоставлять информацию о состоянии своего здоровья конкретному человеку, но нередко такая строка остается незаполненной, а без ее заполнения медицинские работники не могут разглашать информацию о состоянии здоровья пациента.

Как пояснила Ольга Рябинина, например, в ФЗ№З23 в статье 22 содержится положение, которое позволяет в случае неблагоприятного прогноза развития заболевания в деликатной форме сообщать информацию гражданину или его супругу (супруге), одному из близких родственников, но только в том случае, если пациент не запретил сообщать им об этом и (или) не определил иное лицо, которому должна быть передана такая информация. «Если есть прямой запрет от пациента, то врач не может сообщить информацию о его здоровье супругу, а люди возмущаются. Но в данном случае единственное, что можно сделать, это мягко разъяснить сложившуюся ситуацию», – пояснила Ольга Рябинна,

Не меньшую проблему представляют ситуации, когда родственники пациента обращаются в медицинскую организацию с требованием выдать оригиналы или копии его (ее) медицинских документов в связи с летальными исходами. Статья 13 «Соблюдение врачебной тайны» ФЗ № 323 «Об Основах охраны здоровья граждан» содержит запрет на разглашение сведений составляющих врачебную тайну не только в отношении живого лица, но также реализует данное право и после смерти пациента. Невозможность получить информации о состоянии здоровья родственника также провоцирует возникновение конфликтов.

«У нас около 200 обращений в Минздрав по летальным исходам, где родственники задают вопросы о порядке оказания медицинской помощи, как соблюдены клинические рекомендации и т.п., – рассказала Диляра Медведская, заместитель министра здравоохранения Свердловской области, – Любой случай разбирается по существу, но мы связаны положением о врачебной тайне, и врачи вынуждены ссылаться на 13 статью ФЗ №323, отказывать в ответе по существу. И этим мы сами в определенной степени провоцируем обращения в прокуратуру, когда пишем, что мы не можем дать информацию, а вся информация о лечении, диагнозе и т.п. может быть предоставлена только по запросу прокуратуры». Как было разъяснено в ходе мероприятия, реализация требования родственников умершего пациента о выдаче его медицинской документации возможна только при наличии доверенности на представление интересов пациента, оформленной при жизни пациента, либо оформленное также при жизни пациента согласие на передачу информации о состоянии его здоровья конкретному лицу.

Участники круглого стола сошлись во мнении, что предложенные пути разрешения потенциальных конфликтных ситуаций не решают проблемы полностью.

«В сегодняшнем законодательстве есть три элемента, которыми государство гарантирует защиту пациента. Первый – информированное добровольное согласие, второй - право на отказ от медицинского вмешательства, третий – сохранение медицинской тайны. Законом дается очень жесткая защита, но есть и законодательные недостатки, – отметил Андрей Курьяков, начальник управления по надзору за соблюдением федерального законодательства прокуратуры Свердловской области, – Для того, чтобы защита интересов пациента не мешала оказывать медицинскую помощь сегодня нужно идти двумя путями, которые не противоречат друг другу – вносить изменения в законодательство и второй путь – оформление разрешительных документов для представления интересов пациента с учетом максимального количества нюансов».

Участники круглого стола пришли к выводу, что с необходимо разрабатывать и на уровне медицинских организаций массово внедрять документы, в которых законные представители доверяют представление интересов пациента иным лицам (бабушкам, няням и т.п.)., а также согласие на передачу сведений о состоянии здоровья.

Медицинские работники считают, что подобные разрешительные документы необходимо внедрять на самой ранней стадии, например, выдавать их на подпись в роддомах или при постановке новорожденного на учет в поликлинике. При этом необходимо разъяснять родителям важность подписания этих документов и последствия отказа от подписания – отсутствие разрешительного документа может помешать оказать качественную медицинскую помощь, в случае, если родителей (законных представителей несовершеннолетнего) не окажется рядом.