Информация об аппаратном совещании от 5 июля 2023 года
05.07.2023 г. состоялось очередное аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты. Вел совещание Первый Вице-президент Союза НМП А.Г. Румянцев.
В начале совещания Президент Союза НМП Л.М. Рошаль отметил, что 67 подключившихся участников аппаратного совещания – это недостаточно с учетом того, что в составе НМП состоит более 160 членов – территориальных и профильных профессиональных организаций.
Л.М. Рошаль напомнил, что ведется подготовка к проведению очередного 9-го съезда НМП. При голосовании о варианте проведения съезда более 40% участников голосования высказали заинтересованность в личном участии. Планируется подготовка письма в регионы, где будет определено, что личное присутствие на съезде возможно. Центральный офис НМП способен разместить до 100 непосредственных участников съезда. Таким образом, можно использовать гибридную (очно-заочную) форму проведения съезда.
Имеются положительные моменты в обновлении территориальных организаций Дальневосточного федерального округа, где три организации (Магаданская, Сахалинская области, Еврейская автономная область) работу фактически не вели. Проведено собрание медицинских работников Магаданской области, на пост руководителя медицинской палаты избрана главный врач областной больницы, имеющая большой авторитет среди врачей области. Аналогичная форма работы проводится в Сахалинской области и Еврейской автономной области. Ведется подготовка к формированию медицинских палат – членов НМП и в новых территориях. Л.М. Рошаль поблагодарил руководителя территориальной организации Воронежской области М.В. Иванова за помощь врачам Магаданской области, Донецкой и Херсонской областей и Вице-президента Союза НМП Н.Л. Аксенову за помощь врачебному сообществу Луганской и Запорожской областей.
Планируется проведение дальнейших аппаратных совещаний НМП по другому каналу связи, от используемого канала Zoom необходимо отказаться. Специалист по IT-технологиям центрального офиса НМП А. Зотова сообщила, что планируется переход на отечественную платформу Вебинар. У этого канала иной интерфейс, будут созданы обучающие ролики. С другой стороны, преимущество системы Вебинар состоит в том, что ее можно использовать как в приложении, так и в web-версии, можно проводить как голосование, так и тесты. Переход на систему Вебинар планируется в августе 2023 года.
Л.М. Рошаль сообщил, что очень актуально стоит вопрос о замене импортных аппаратов для искусственной вентиляции легких на отечественные. Профессиональное сообщество анестезиологов-реаниматологов считает правильным не закрывать закупки импортных аппаратов ИВЛ.
Из новостей следует отметить выявленный Счетной палатой рост просроченной задолженности медицинских организаций, а также недостижение плановых показателей заработной платы медицинских работников в системе обязательного медицинского страхования.
Особую озабоченность вызывает охрана персональных данных пациентов в медицинских организациях. Во многих странах базы данных подвергаются хакерским атакам, в Великобритании совершен взлом обширной базы медицинских данных. В России хакерами получен доступ к более 30 миллионам медицинских записей, включая данные лабораторных и инструментальных исследований. Планируется обсудить эту проблему совместно с Общероссийским Народным фронтом.
Следующим вопросом повестки дня совещания стал доклад на тему «Условия наступления гражданско-правовой ответственности за правонарушения в сфере здравоохранения». Вопросы гражданско-правовой ответственности медицинских организаций, условия возмещения морального вреда и основные тенденции судебной практики осветила руководитель юридической службы Национальной Медицинской Палаты Л.А. Айдарова.
Л.А. Айдарова отметила, что многие моменты были освещены в юридической конференции от 28.06.2023 г., запись которой опубликована на официальном сайте Национальной Медицинской Палаты, а также в ходе юридической конференции в Воронежской области в мае 2023 г., запись которой также имеется на сайте. Более подробно Л.А. Айдарова ознакомила участников совещания с вопросами ответственности медработников. Ответственность возникает, когда имеется нанесенный вред пациенту либо вина медработника или медицинской организации. Вред имеется всегда, когда медицинская помощь пациенту оказывалась с несоблюдением критериев качества, что находится в причинной связи с вредом и при этом отсутствуют исключительные обстоятельства, которые объективно сделали невозможным соблюдение критериев качества. Статья 37 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» говорит о том, что медицинская помощь в Российской Федерации организуется и осуществляется в соответствии с Положениями о конкретных видах медицинской помощи и порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи. Таким образом, клинические рекомендации становятся обязательным для исполнения документом, при этом возможный в сложных ситуациях отказ от требований клинических рекомендаций должен быть осознанным и обоснованным через решение врачебной комиссии медицинской организации. В статье 37.1 323-ФЗ говорится о поэтапном переходе к соблюдению требований клинических рекомендаций в соответствии с графиком. Клинические рекомендации становятся инструментом для оказания медицинской помощи, создаваемым профессиональным врачебным сообществом. Имеется и приказ Минздрава по обязательному медицинскому страхованию, который предусматривает штрафные санкции за неисполнение требований клинических рекомендаций. Стандарты медицинской помощи также подлежат обязательному исполнению.
Гражданско-правовую и административную ответственность за нарушения нормативного законодательства несет медицинская организация, уголовную – конкретный медработник. Это, как правило, лечащий врач, который организует оказание медицинской помощи, предоставляет необходимую информацию, приглашает для лечения необходимых специалистов, организует консилиум. На него возлагается персональная ответственность за выявленные нарушения. Соблюдение рекомендаций, полученных от специалистов национальных медицинских центров, например, при телемедицинских консультациях, также является обязательным. В ст. 73 323-ФЗ говорится о том медицинская помощь врачом оказывается в соответствии должностными инструкциями и функциональными обязанностями, что повышает требования к соблюдению нормативов профессионального стандарта и, соответственно, его статус.
По вопросам причинной связи в гражданско-правовом и уголовном кодексах имеется различие. В гражданских делах причинная связь либо имеется, либо ее нет. В уголовных делах может идти речь о прямой, опосредованной и косвенной причинной связи, при этом виновность устанавливается при прямой причинной связи. Моральный вред имеет место всегда, когда имеется летальный исход и выявлено несоблюдение критериев качества оказания медицинской помощи, однако можно оспаривать размер компенсации за его нанесение. В уголовном праве при применении ст. 238 Уголовного кодекса имеется бланкетная норма, при этом причинная связь может и не устанавливаться.
Очень важно понимать баланс прав пациентов, медработников и медицинских организаций. В соответствии с законодательством на первом месте стоит соблюдение прав пациента. Таким образом, можно говорить о презумпции виновности медицинских работников. Конечно, могут иметь место и злоупотребления со стороны юридического сообщества, в первую очередь недобросовестных адвокатов, но имели место и случаи провокаций со стороны медработников, например, частных медицинских организаций, настраивающих пациентов против врачей государственных организаций. Поэтому медицинская организация при рассмотрении исков со стороны пациентов должна показать, почему она применила именно такое лечение со ссылкой на выполнение требований соответствующих Положений, порядков, стандартов и клинических рекомендаций. Это соответствует требованием Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации № 33 от 15.11.2022 г. В заключение своего доклада Л.А. Айдарова настоятельно рекомендовала медработникам и особенно представителям администрации медицинских организаций следить за обновлением нормативной базы в здравоохранении.
О.А. Самошин (Тверская область) задал вопросы об обязательности выполнения требований профессиональных стандартов в ситуации дефицита медицинских кадров, когда, например, кардиолог занимается лечением у пациента пневмонии, а также по поводу обязательности исполнения инструкций по применению лекарственных препаратов. Л.А. Айдарова ответила, что до настоящего времени в нормативной базе не содержится требований по обязательному соблюдению профессионального стандарта, но есть требования по обязательному соблюдению должностных обязанностей, которые формулируются на основе профстандарта., поэтому определенный риск имеется. Что касается лекарственных препаратов, то должна соблюдаться инструкция, соответствующая названию препарата и одобренная Росздравнадзором. Отказ от выполнения инструкции и назначение лекарственного препарата off label, как вариант ситуации обоснованного риска, возможен с оформлением через врачебную комиссию медицинской организации и обязательным добровольным информированным согласием пациента.
В.Г. Сварич (Республика Коми) отметил, что бывают случаи, когда лекарственный препарат под одним коммерческим названием не содержит в инструкции требований, указанных в инструкции для такого же препарата под другим коммерческим названием, например, ограничений по возрасту пациентов. Правомерно ли в таких случаях вклеивать инструкцию в историю болезни7 Л.А. Айдарова отметила, что такой путь правомерен, но в любом спорном случае целесообразно оформление через врачебную комиссию медицинской организации.
Вице-президент Союза НМП, руководитель аппарата НМП В.Ю. Семенов поинтересовался, кто несет ответственность за пациента во время его нахождении в отделении реанимации – анестезиолог-реаниматолог или лечащий врач. Л.А. Айдарова пояснила, что эксперт НМП по юридическим вопросам А.Ю. Чупрова считает, что в этой ситуации ответственность несет анестезиолог-реаниматолог.
В разделе «Разное» В.Ю. Семенов напомнил о подготовке к очередному съезду НМП и необходимости более активного направления предложений по повестке дня съезда.
В заключение совещания А.Г. Румянцев отметил, что в юридических вопросах большое значение имеет практика и опыт правоприменения норм законодательства. Большой проблемой в настоящее время является состав экспертов, проводящих экспертизу по гражданским и уголовным делам. По подготовке к съезду он напомнил, что имеется ряд функций, прописанных для Вице-президентов, аппарата НМП, предложил наполнить эту составляющую, а затем окончательный проект программы съезда направить для обсуждений и дополнений в территориальные и профессиональные организации НМП.
На этом аппаратное совещание завершило работу.
Другие новостиНовости НП «Национальная Медицинская Палата»Новости отраслиНовости членов Национальной Медицинской Палаты
Л.М. Рошаль отметил, что приравнивание процедур аккредитации и аттестации предлагается без участия в обсуждении Национальной Медицинской Палаты. Эти процедуры нельзя огульно приравнивать. Вероятно, речь идет о периодической аккредитации, которая и так стала во многом формальностью. Но аккредитация – это допуск специалиста к профессии, а аттестация – это присвоение квалификационной категории, что показывает уровень конкретного специалиста.
Представитель юридической службы НМП А.Ю. Чупрова отметила противоречивость выступления на Конгрессе В.В. Омельяновского, который в начале своего выступления охарактеризовал клинические рекомендации, как горизонт, к которому следует стремиться, а в конце заявил, что они являются критериями оценки качества оказания медицинской помощи. Толкование законов является прерогативой Верховного суда Российской Федерации. Таким образом, следует готовиться к обязательности применения клинических рекомендаций с 1 января 2025 года.
О.А. Самошин (Тверская область) отметил большие ожидания от Конгресса, приуроченного к 150-летию со дня рождения Н.А. Семашко, однако принципиально новых предложений на Конгрессе не прозвучало. Из отрицательных моментов следует отметить отсутствие контакта докладчиков с залом, невозможность задать вопросы. Хотелось послушать ответы на вопросы представителей Минздрава России, Федерального Фонда ОМС, в том числе по поводу противоречивых мнений об обязательном использовании клинических рекомендаций с 2025 года, но ясности внесено не было.
Л.М. Рошаль отметил, что представители органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации не захотели включать в состав делегаций на Конгресс представителей территориальных организаций НМП. Также, судя по повестке дня Конгресса, Минздрав России отстраняется от обсуждения кадровой проблемы в здравоохранении. Таким образом, предстоящий Конгресс может превратиться в очередное мероприятие «для галочки».
С.Б. Дорофеев сообщил, что поступила информация о подготовке Минздравом России 3-го Съезда врачей России. Н.Л. Аксенова отметила, что программа съезда получена в регионах, передана Президенту Союза НМП Л.М. Рошалю. Регистрация участников съезда проводится по субъектам Российской Федерации, следовательно, в делегации субъектов должны войти представители территориальных организаций НМП.
Большим разделом работы РОУ является разработка и актуализация клинических рекомендаций как самостоятельно, так и во взаимодействии с другими профессиональными организациями. В 2024 году пересмотрено 5 клинических рекомендаций, которые уже опубликованы в Рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава России, 4 клинических рекомендаций находится на этапе утверждения, 2 – на этапе экспертизы в ЦЭККМП, по 2 клиническим рекомендациям готовится пересмотр.
В ходе обсуждения доклада А.Г. Румянцев задал вопрос об организации работы РКО по рандомизированным клиническим исследованиям, их регистрации, формам публикации Российского кардиологического журнала. Е.В. Шляхто пояснил, что большое исследование по хронической сердечной недостаточности с более чем 20000 пациентов проводилось совместно с одной из фармакологических фирм, но в настоящее время такое привлечение неосуществимо.
В.А. Мельников (Тульская область) задал вопрос о возможности объективной оценки аккредитуемых специалистов при проведении периодической аккредитации. Л.В. Адамян ответила, что для объективной оценки аккредитуемого следует в первую очередь использовать отчет о работе учреждения, в котором он работает, динамики его развития, на втором месте идет тестирование специалиста. В любом случае остаются трудности в оценке, связанные в первую очередь с невозможностью оценить хирургические навыки аккредитуемых.
Л.М. Рошаль сообщил, что 23.07.2024 г. состоялось заседание на площадке Государственной Думы Российской Федерации по вопросу обязательности применения клинических рекомендаций. Профильный комитет Государственной Думы поддержал мнение Национальной Медицинской Палаты в том, что обязательными для исполнения должны стать протоколы ведения больных в каждой конкретной медицинской организации, разработанные на основе клинических рекомендаций с учетом уровня оказания медицинской помощи.
Е.В. Шляхто отметил большое внимание к вопросам организации скорой медицинской помощи, что стало поводом к проведению круглого стола. При этом дефицит кадров в службе скорой помощи и вопросы ее финансирования, расходования полученных средств в регионах требуют дальнейшего более подробного анализа, так же, как и вопросы диспропорции в работе некоторых федеральных медицинских учреждений по договорам с федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
