Оценка приказа ФОМС от 1 декабря 2010 года №230

Отзыв на приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года №230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (Минюст России №19614 от 28.01.2011 г.) 

I. Главное: отсутствует определение дефекта медицинской помощи и ненадлежащего качества медицинской помощи, что делает невозможным однозначное, проверяемое и объективное заключение о качестве медицинской помощи.  

Вместо определения дефекта в нормативном документе имеются косвенные признаки дефекта и ненадлежащего качества:

• в ст. 20 указано: «В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи»;
• в ст. 82 указано: «Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании». 

Из этого следует, что косвенными признаками ненадлежащего качества медицинской помощи могут быть (а могут и не быть):  

• правильность выбора медицинской технологии,  
• степень достижения запланированного результат; 
• наличие причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.  

Однако данный подход не имеет четкой защиты системы «от дурака», не отвечает требованиям, предъявляемым к экспертизе Законом РФ «О государственной судебной экспертной деятельности»: «Эксперт проводит исследования объективно, на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности, всесторонне и в полном объеме. Заключение эксперта должно основываться на положениях, дающих возможность проверить обоснованность и достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных».

На основе данного нормативного акта исполнить требования и принципы экспертизы невозможно!

II Частные замечания к приказу.  

1. В п. 15 Порядка указано: «15. На основании проведенного медико-экономического контроля плановая медико-экономическая экспертиза осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счетов на оплату».

Каков перечень «иных случаев», а также: каковы предмет и условия реализации этих «иных случаев», указанных в п. 15?

Ограничивает ли п. 15 в части определения сроков экспертизы Порядка организации и проведения контроля права и законные интересы участников системы ОМС на реализацию сроков исковой давности в соответствии с ГК РФ.

2. В п. 16 в качестве одного из основных предметов медико-экономической экспертизы указан «объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи», который не имеет в данном нормативном акте определения, единиц исчисления. Отсутствие определения и единиц исчисления термина «объем» является предметом разногласий между экспертом и медицинской организацией (к примеру, при учетной единице оплаты «койко-день», включается ли в понятие «объем» невыполнение отдельных услуг, как-то, измерение температуры тела, массы тела и роста, выполнение анализа крови, УЗИ и т.д.).

В связи с этим прошу дать в ответе исчерпывающее определение единицы исчисления термина «объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи», а также условия применения санкций.

3. Является ли перечисленное в подпунктах «а, б, в» п. 16 Порядка прерогативой исключительно плановой медико-экономической экспертизы, или одновременно данное перечисление возможно оценивать и при целевой медико-экономической экспертизе?

4. В п. 19 Порядка имеется отсылочная норма к приложению № 2 форме акта медико-экономической экспертизы. Однако исполнение данного пункта крайне затруднительно в виду многообразия учетных единиц оплаты в различных субъектах РФ. Возможна ли «адаптация» формы акта к имеющимся реальным обстоятельствам? Каковы условия и порядок таковой «адаптации»?

5. В п. 21 Порядка приводится «пути» проверок, среди которых указано такое, как: «соответствие медицинской помощи сложившейся клинической практике». Осуществление проверки такого соответствия крайне затруднительно, т.к. не имеет четкого и ясного толкования. Применение указанной формулировки «конфликтоемко»!

Предметом конфликта является юридическая и экспертная неопределенность понятия «сложившейся клинической практики», т.к. неясен уровень практики: сложилась она в рамках профильного отделения или учреждения здравоохранения, или местной кафедры, или региона, или России в целом.

При этом возникает внутреннее противоречие в смысле п. 21 Порядка: сложившаяся клиническая практика, как правило, из многолетнего опыта экспертной работы, противоречит тем же порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи. Притчей во языцах стала ссылка учреждений здравоохранения на «индивидуальный подход в лечении» при предъявлении экспертом требований о невыполнений стандартов оказания медицинской помощи.

Прошу разъяснить понятие «сложившейся клинической практики», условия и обстоятельства его правоприменения в экспертной деятельности.

6. Ограничивает ли п. 24 в части определения сроков экспертизы Порядка организации и проведения контроля права и законные интересы участников системы ОМС на реализацию сроков исковой давности в соответствии с ГК РФ.

7. Являются ли перечисленные в подпунктах «а-ж» п. 25 Порядка случаи прерогативой исключительно целевой экспертизы качества, или одновременно данные случаи возможно оценивать и при плановой экспертизы качества по поводу подпункта «б» п. 31 «по тематически однородной совокупности случаев», в том числе по принципу «однородности» случаев внутри каждой из следующих групп:

• подтверждения объема и качества медицинской помощи по случаям, отобранным при медико-экономическом контроле и медико-экономической экспертизе;
• летальных исходов при оказании медицинской помощи;
• внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;
• первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;
• повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
• заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

8. Требует уточнения п. 34 Порядка в части формулировки задачи - «сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам». Данная задача не носит конкретного характера, поэтому требует уточнения, как в части признаков возраста (например, критерий для сравнения группы детей и пожилых лиц), пол (критерий для сравнения группы мужчин и женщин; половая дискриминация?), так и части других признаков.

9. Требует серьезного уточнения и предельной осторожности положение п. 36 об очной экспертизе качества медицинской помощи. Указанное в данном п. 36 информирование застрахованного лица-пациента о степени соответствия оказываемой ему медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи может рассматриваться как вмешательство в оказание медицинской помощи, т.к. врач-эксперт, представляя СМО не вправе в отсутствие лицензии у последней оказывать медицинскую помощь. Любое вмешательство со стороны представителя СМО в оказание медицинской помощи будет рассматриваться как, с одной стороны, безлицензионная деятельность, с другой стороны, лишит СМО статуса независимого эксперта качества медицинской помощи, и, наоборот, при возникновении вреда жизни и здоровью осложнит ситуацию отнесением СМО к соответчику наряду с учреждением здравоохранения по иску о возмещение вреда здоровью при оказании медицинской помощи. Поэтому положение об очной экспертизе качества медицинской помощи требует отдельного подробного регламента и не может ограничиваться общими рекомендациями.

10. Юридически рисковой является исполнение задачи ТФОМС, предусмотренной п. 40 Порядка, а именно «контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов / экспертов качества медицинской помощи». В данном случае ТФОМС при исполнении данной задачи может осуществить незаконное вмешательство в трудовые и/или договорные отношения между экспертом и его работодателем (заказчиком) - СМО, что не предусмотрено ТК РФ.  

Прошу дать разъяснения по порядку исполнения ТФОМС задачи по «контролю деятельности отдельных специалистов-экспертов /экспертов качества медицинской помощи» и реализации результатов данного контроля со стороны ТФОМС и СМО в отношении контролируемого эксперта.  

11. П. 48 Порядка, запрещающий применение со стороны СМО к медицинской организации мер ответственности по фактам нарушений ею обязательств по оказанию медицинской помощи в случае невыявления СМО нарушений со стороны учреждения здравоохранения в ходе экспертизы качества медицинской помощи, а также п. 46 и 47 Порядка возлагают на СМО ответственность за правонарушение в отсутствие вины у последней в силу следующих обстоятельств.

А. В соответствие с требованиями п. 22 Порядка: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи». Таким образом, за «качество» экспертиз качества несет ответственность ТФОМС, включивший эксперта в свой реестр, таким образом, «выведя» его из подчинения СМО и навязав его услуги СМО.

Б. В соответствие с нормами главы «XIII. Работники, осуществляющие медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи» эксперт качества медицинской помощи осуществляет свою деятельность на основании договорных подрядных отношений с СМО. При этом СМО не может отвечать за качество проведенной экспертом работы, т.к. эксперт наделен статусом независимости. Для выявления ненадлежащего качества работы эксперта потребуется очередная экспертиза, статус которой не определен.

В этих условиях СМО не может нести материальную ответственность за ненадлежащее качество экспертизы, выполненной экспертом качества, независимо от СМО, тем более включенным в реестр ТФОМС.

В силу таких непроработанных положений возможны неоднозначные последствия.

Застрахованное лицо, получившее, по его мнению, медицинскую помощь ненадлежащего качества, которое подтверждено как надлежащее актом экспертизы качества, выполненной врачом-экспертом из реестра, независимо от СМО, а затем опровергнутое решением ТФОМС, приобретает право на обращение в суд и иском к СМО, якобы не выполнившей перед ним своих обязательств. В этой ситуации на СМО возлагается безвинно ответственность со стороны ТФОМС и суда за качество экспертизы, выполненной третьим лицом экспертом качества из реестра. Это не отвечает принципу справедливости.

Застрахованное лицо, узнавшее о получении медицинской помощи ненадлежащего качества из акта экспертизы качества, выполненной врачом-экспертом из реестра, независимо от СМО, а затем опровергнутое решением ТФОМС (качество признано ТФОМС надлежащим), приобретает право на обращение в суд и иском к СМО, якобы не выполнившей перед ним своих обязательств, т.к. не смогло доказать в ТФОМС выводы эксперта о ненадлежащем качестве помощи. При этой ситуации на СМО возлагается безвинно ответственность со стороны ТФОМС. При обращении в суд застрахованного лица в качестве наиболее вероятных ответчиков будут привлечены и СМО, и ТФОМС, которые при признании судебной экспертизой факта ненадлежащего качества будут нести перед застрахованным материальную ответственность.

Внесение в договор подряда с СМО обязанности эксперта нести материальную ответственность перед застрахованным в полном объеме за ненадлежащее качество экспертизы, скорее всего «отпугнет» потенциальных экспертов.

Поэтому данные положения Порядка требуют разъяснений по вопросам урегулирования ответственности всех участников и субъектов системы ОМС и экспертов качества медицинской помощи.

Необходимы разъяснения по потенциально конфликтоемким спорным положения Порядка .

12. В контексте ст. 55 Порядка возникает вопрос о правомерности подачи жалобы со стороны застрахованного лица в связи с несогласием с результатами экспертизы, выполненной СМО. Правомерно ли таковое обращение и каков порядок его разрешения? 

13. Какова периодичность подачи предложений (п. 59 Порядка) ТФОМС, способствующих повышению качества медицинской помощи и эффективности использования ресурсов обязательного медицинского страхования в исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения и территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития? 

Какова мера ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение данного требования (к примеру, по обращению организации защиты прав пациентов)?  

14. В целом, предусмотрены ли какие-либо меры санкций, в том числе финансовых, к ТФОМС со стороны ФОМС за неисполнение требований Порядка по результатам обращений пациентов (гражданин) и их организаций?

15. В связи с наличием в Порядке главы «IX. Порядок информирования застрахованных лиц о выявленных нарушениях в предоставлении медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования» прошу разъяснить: «Обязана ли СМО и ТФОМС информировать застрахованное лицо при выявлении в процессе целевой или плановой экспертизы факта ненадлежащего качества оказанной ему помощи?»

Несут ли СМО и ТФОМС ответственность за сокрытие фактов оказания медицинской помощи ненадлежащего качества конкретному застрахованному лицу?

16. Требует разъяснения правоприменение нормы п. 70 Порядка:

а) в п. 70 запрещается одновременное применение двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи, тогда как ничего не сказано о запрещении одновременного применения двух и более штрафных санкций, следовательно, такая санкция разрешена;

б) в п. 70 не указано, что запрещается одновременное применение двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи по результатам различных экспертиз (медико-экономической и экспертизы качества), следовательно, одновременное применение двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи и одновременное применение двух и более штрафных санкций по результатам последовательно выполняемых различных экспертиз (медико-экономической и экспертизы качества) разрешено.

17. Требует разъяснения: как будет реализоваться право эксперта качества на сохранение анонимности / конфиденциальности, предусмотренное п. 81 Порядка, при наличии фактической обязанности обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренной п. 83 Порядка?

18. Норма п. 83 Порядка о фактической обязанности эксперта обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации именно предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи может быть расценена как сговор между экспертом и учреждением здравоохранения «за спиной» застрахованного лица и СМО, в интересах которых выполняется экспертиза.

Требует разъяснения:

• цель введения фактической обязанности эксперта обсуждать с лечащим врачом и руководством медицинской организации именно предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи; 
• содержание и предмет обсуждения; 
• результаты выполнения данной обязанности по обсуждению (обязанность изменения экспертного решения, согласование выводов или др.)?