Комментарии к законопроекту

Иван Манаков. О врачах

Полностью поддерживаю усилия НМП по действительному реформированию здравоохранения. Крайне важно, чтобы сами медики были органично связаны с этими процессами комплексно. Сегодня национальный проект "Здоровье" совершенно не учитывает интересы самих медиков, состояние их здоровья, их проблемы 

Г.А. Комаров. О сути здравоохранения

Здравоохранение не может относиться к сфере услуг, обслуживания, чтоошибочно настойчиво внедряется в общественное сознание, являясь сферой государственной безопасности и жизнеобеспечения, производящей (не производственной, а именно производящей!) сферой. Производимый здравоохранением «продукт» - возвращенное и сохраненное здоровье, являясь высшей общественной и государственной ценностью, имеет не только качественное, но и количественное, в т.ч. экономическое измерение по прямым и опосредованным оценкам предотвращенных потерь. 

А.Саверский. Об обсуждении законопроекта

При подготовке проекта закона полностью проигнорировано мнение общественности — Декларации прав пациентов в России, документов Пироговских съездов врачей, Национальной медицинской палаты, Общественной палаты РФ, Лиги пациентов, мнения иных общественных организаций, врачей и граждан. В проект не внесено даже право родственников посещать пациента, не говоря уже о таких правах, как право на уважение времени пациента, право на защиту и другие.

Г.А. Комаров. О платной и бесплатной медицине

Первое и принципиальное: 

• Медицинская помощь в государственных лечебно-профилактических учреждениях (казенных, бюджетных и автономных) по полисам ОМС оказывается без взимания денежных средств с больных.
• Платная медицинская помощь и медицинские услуги оказываются в частных медицинских организациях, не работающих в системе ОМС, в полном объеме; в работающих в системе ОМС частных медицинских организациях - за виды и объемы медицинской помощи и медицинских услуг, не входящие в перечень госгарантий.
• При угрожающих жизни состояниях и заболеваниях все виды медицинской помощи гражданам России и иностранным подданным (независимо от наличия медицинской страховки) медицинскими организациями всех организационно-правовых форм, включая и частные, оказываются бесплатно. 

При неоказании экстренной и неотложной медицинской помощи гражданину России или подданному иностранного государства, повлекшее за собой смерть человека, медицинская организация лишается государственной аккредитации на 10 лет. 

Второе необходимо немедленно пересмотреть закон об обязательном медицинском страховании с внесением в него поправок и уточнений на основе общенационального референдума с участием не только врачей и медицинских сестер, работников СМО, но и пациентов (!). 

ИГМУ. О принятии законопроекта

Считаем целесообразным отложит принятие данного законопроекта не менее чем на 6 месяцев в связи с интенсивным обновлением законодательной базы в сфере здравоохранения, что будет требовать в дальнейшем внесения большого количества поправок и дополнений.

А. Саверский. О страховании исполнителя медицинских услуг

Попытка застраховать ответственность исполнителя медицинских услуг (ст. 92) имеет множество рисков (см. об этом подробнее). Как минимум, гражданин в России не ждет денег за смерть близкого человека, а ждет справедливости и лишения врача практики (чтобы другим не вредил), а это не имеет отношения к страхованию, а, скорее, к административной ответственности, которой на сегодня просто нет. Выплата страховки за невиновное причинение вреда абсурдно, поскольку не страхует главный риск исполнителя — выплату компенсации морального вреда, который требует наличия вины. Получается, что исполнитель оплатит и страховку (которая привлечет к нему истцов), и исковые требования. Это само по себе может обанкротить систему здравоохранения. 

Г.А. Комаров. Об образовании

1. Государство для обеспечения устойчивого экономического и социального развития о б я з а н о обеспечивать гражданам современную и эффективную медицинскую помощь, что требует непрерывного повышения знаний у врачей и медицинских сестер, а для этого должно признать, что: 

2. Врачи и медицинские сестры в государственном секторе здравоохранения получают профессиональные знания, проходят последипломное обучение и усовершенствование бесплатно. 

3. Врачи и медицинские сестры частных медицинских организаций обязаны повышать уровень знаний непрерывно, но за счет не личных средств, а средств работодателя (медицинской организации). При аккредитации частных медицинских организаций должны учитываться объемы средств на последипломное образование и повышение квалификации медицинского персонала. 

4. Получившие медицинское образование за государственный счет врачи и медицинские сестры обязаны отработать равный продолжительности обучения срок по распределению. 

5. Получившие диплом врачи и медицинские сестры, обучавшиеся платно, не подлежат распределению. 

6. Врачи и медицинские сестры государственного сектора здравоохранения, отрабатывающие положенный срок по распределению, обеспечиваются ведомственным жильем (по 20 кв.м.на специалиста и по 10 кв.м. на каждого члена семьи). 

7. При подписании (после отработки) пролонгационного контракта на 5 и более лет, за врачами и медицинскими сестрами сохраняется ведомственное жилье, но с оплатой всех коммунальных услуг и найма. 

8. Необходимо создать федеральный бюллетень «Медицинская биржа труда» (на бумажном носителе и на сайте НМП или Минздравсоцразвития РФ, чтобы не врачи и медицинские сестры искали работу, а чтобы их искали и за них конкурировали (лучшими предложениями) работодатели это решение кадровой политики (хочешь иметь хороших врачей и медицинских сестер создавай условия!) 

9. Необходимо в законе предусмотреть лицензирование видов медицинской деятельности врачей и медицинских сестер, а медицинским организациям - аккредитацию, как это делается в других странах. При этом лицензирование проводится органами управления здравоохранением с обязательным пропорциональным участием общественных медицинских ассоциаций и территориальных отделений НМП 

А Саверский. О концепции законопроекта

Нельзя развивать охрану здоровья, не имея концептуального видения системы в целом и в развитии. Это приводит к компанейщине и прожектерству, после завершения которых остается лишь сожаление об упущенных возможностях и умерших людях, которые могли бы жить. Фрагментарная политика государства в отсутствие концепции неизбежно заставляет ощущать участников охраны здоровья бредущими по минному полю без миноискателя — не знающих, где опять взорвется. Отсутствие системности приводит к неуправляемым различиям элементов распадающейся системы на всех ее уровнях и срезах, неуправление различиями приводит к разрозненности, разрозненность - к отсутствию системы, включая саму государственность. Предложенный проект закона решает именно такую задачу, задачу окончательного распада системы здравоохранения, поскольку пытается подменить собой концепцию, не выполняя ее функцию ни в коей мере. А именно это сейчас жизненно необходимо, об этом говорят все критики проекта и министерства. Если больного лечить не той таблеткой — он умрет или сделает медицину не нужной, излечившись самостоятельно. Но задача медицины в том — чтобы пациент жил и был бы здоров, не рассчитывая только на себя, задача государства — чтобы медицина выполняла свою задачу. Эти простые истины нарушены внесением в Государственную Думу РФ проекта закона «Об основах охраны здоровья граждан» в том виде, как он подан.

Ассоциация частных клиник г. Москва. Об образовании

Статья 77. На сегодняшний день правовое регулирование образовательного процесса, осуществляемого в рамках ординатуры и интернатуры, морально устарело и не соответствует реалиям современности. Например, ВУЗы по некоторым вопросам до сих пор руководствуются положением об интернатуре, являющимся приложением N 3 к Приказу N 44 Министерства здравоохранения СССР от 20 января 1982 г.! Действующее Положение об ординатуре является приложением к Приказу N 23 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 февраля 1993 г. За последние 30 лет в стране кардинально поменялся социально-экономический уклад, многое изменилось и в системе послевузовского образования.  

Вместе с тем, на фоне всё возрастающей потребности Российской Федерации в высококвалифицированных специалистах медицинского профиля, выпускникам медицинский факультетов ВУЗов всё труднее и труднее поступить в интернатуру и ординатуру, и ещё труднее получить достойный уровень знаний и умений при обучении на вышеуказанных программах. Одной из основных проблем ВУЗов, при организации учебного процесса в интернатуре и ординатуре является отсутствие современного оснащения и недостаточная ёмкость собственных клинических баз ВУЗов.  

Вместе с тем, в большинстве крупных городов РФ открыто большое количество негосударственных клиник, которые оснащены современным оборудованием, и в которых работают наиболее квалифицированные специалисты, в том числе и сотрудники кафедр факультетов ВУЗов. Более того, наиболее успешные, развивающиеся и расширяющие свою деятельность клиники испытывают дефицит кадров и занимаются поиском врачей-специалистов, которые могли бы оказывать квалифицированную помощь пациентам этих клиник. В сложившейся ситуации идеальным решением была бы возможность разрешить на законодательном уровне тесное и взаимовыгодное сотрудничество ВУЗов с негосударственными клиниками, для организации процесса совместного обучения врачей в интернатуре и ординатуре, с использованием материально-технической базы клиник, а так же их человеческих ресурсов, в частности наиболее квалифицированных врачей-специалистов, которые могут выступать в качестве кураторов-наставников во время прохождения практической части программ интернатуры и ординатуры. Такие клинические базы могут быть организованы и в городах, в которых не располагаются ВУЗы. Возможность проходить практическую часть интернатуры и ординатуры, не покидая своего места проживания, позволит большему количеству врачей повысить свою квалификацию за счёт обучения в ординатуре, а для интернов сделает обучение более комфортным, и финансово менее затратным. Такое сотрудничество позволяет решить проблемы: технического оснащения клинических баз, недостатка учебных мест в ВУЗах, а так же проблему территориальной доступности обучения в интернатуре и ординатуре. В свою очередь частные клиники могут обеспечить себя квалифицированными кадрами, которые к окончанию обучения уже будут адаптированы к особенностям именно той клиники, где они учились и где будут иметь возможность продолжить свою работу.  

Так же следует иметь в виду, что сейчас, одновременно с разработкой проекта федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» разрабатывается и проект федерального закона «Об образовании». В редакции этого проекта, опубликованного 1 декабря 2010 года в Статье 82, пункт 7 сказано: «Образовательная организация вправе возложить на договорной основе на третьих лиц осуществление отдельных элементов образовательного процесса, в том числе, реализации отдельных учебных курсов, модулей, проведения учебной и производственной практики, текущего контроля успеваемости, промежуточной аттестации, организацию управления, научное, методическое, ресурсное, производственное, информационное и технологическое обеспечение образовательной деятельности, материально-техническое обеспечение и оснащение образовательного процесса, оборудование помещений, обеспечение потребностей обучающихся, в том числе в питании, медицинском обслуживании, обеспечении одеждой, обувью, мягким инвентарем, другими предметами необходимости, транспортное обеспечение, ведение бухгалтерского учета и отчетности, осуществление иной деятельности». Таким образом, появляется предпосылка для реализации предлагаемого механизма улучшения процесса обучения врачей в интернатуре и ординатуре.  

Для более полного нормативного подкрепления предлагаемой модели обучения, предлагается внести дополнения в проект Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» в статью 71 «Особенности подготовки медицинских и фармацевтических работников», позволяющие включить в процесс подготовки ординаторов и интернов большее количество клинических баз. А именно: 

Внести п.п.4 п.2 ст.71: 

4) на базе медицинских организаций, имеющих лицензию на вид деятельности, соответствующий специальности, по которой проводится обучение, в которых не располагаются структурные подразделения образовательных и научных учреждений. 

Дополнить п.3 предложением в конце: 

Договоры образовательных и научных организаций с медицинскими организациями, являющимися клиническими базами, учитываются при лицензировании образовательной деятельности и государственной аккредитации образовательных и научных учреждений. 

Изменить формулировку п.5 в следующей редакции: 

5. Участие обучающихся в оказании медицинской помощи гражданам и осуществлении фармацевтической деятельности осуществляется под контролем работников образовательных, научных организаций и медицинских организаций, являющихся клиническими базами, несущих ответственность за практическую подготовку и состоящих в трудовых отношениях с организациями, на базе которых осуществляется практическая подготовка. 

А. Старченко. Об обязанностях и полномочиях власти

«Главной особенностью данного законопроекта является попытка аннулировать ответственность федеральных органов исполнительной власти и органов исполнительной власти субъектов РФ за нарушение прав граждан в сфере здравоохранения, т.к. в законопроекте реализуется шулерский принцип: подмена понятий.  Отсутствие каких бы то ни было обязательств в законе освобождает субъектов исполнения закона от любой ответственности, закладывает принцип безответственности и безнаказанности. Такое законодательство носит профанационный и декларативный характер».

«Соавтором данного законопроекта, видимо, был Остап Бендер: нам (гражданам) наш должник (орган власти) простил свои долги государства в сфере охраны нашего здоровья!

Например, в ст. 10 «Полномочия федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан» указано:

К полномочиям федеральных органов государственной власти в сфере охраны здоровья граждан относятся:

1) разработка и принятие нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья граждан, надзор и контроль за их соблюдением и исполнением;

2) регулирование и защита прав и свобод человека и гражданина в сфере охраны здоровья граждан;

3) проведение единой государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, разработка и реализация программ по формированию здорового образа жизни, развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию, оказанию медицинской помощи, санитарно-гигиеническому образованию населения и по другим вопросам в сфере охраны здоровья граждан.

Но все эти перечисления орган вправе и не исполнять, т.е. вправе:

• не разрабатывать и не принимать нормативные правовые акты в сфере охраны здоровья граждан, не осуществлять надзор и контроль за их соблюдением и исполнением;
• не регулировать и не защищать права и свободы человека и гражданина в сфере охраны здоровья граждан;
• не проводить единую государственную политику в сфере охраны здоровья граждан;
• не разрабатывать и не реализовать программы по формированию здорового образа жизни, развитию здравоохранения, профилактике заболеваний, санитарно-эпидемиологическому благополучию, оказанию медицинской помощи, санитарно-гигиеническому образованию населения и по другим вопросам в сфере охраны здоровья граждан.

Обязать исполнять права на данные перечисления невозможно».

Л.И. Гусев, Главный врач Ассоциации «Квантовая медицина», д.м.н. О хиругической помощи

Скоро закон «Об основах охраны здоровья граждан РФ» будет рассмотрен в Госдуме. Населению он принесёт мало радости. Оказывается, за хирургическую помощь ему придётся доплачивать. Почему? Где же наша гарантированная бесплатная медицина? Вот как объясняет причину доплаты замминистра Вероника Скворцова. Оказывается, условная операция стоит 1000 рублей, а государство выделяет всего 500. Вот эту разницу будут изымать у пациента. Т.е., если реальная, а не условная операция, будет стоить 100 000 руб., нетрудно подсчитать, сколько заплатит пациент. А почему условная операция стоит 1000 рублей? Да от того, что чиновники Минздравсоцразвития в эту сумму включили стоимость содержания хирургических коек-отстойников. О том, как снизить стоимость хирургического лечения Медицинская газета писала неоднократно: (Запланированные очереди.-1988-N83; Миллиарды летят на ветер. 27.01.95.; Горькая доля наших экспериментов. №32 от 28.4.04).

Поясню, о чём идёт речь. В 1987 году учёными Онкологического научного центра (ОНЦ) РАМН была разработана и апробирована организационная модель, направленная на интенсификацию хирургической деятельности и сокращение хирургических коек. Разработчики предложили принципиально новые критерии оценки деятельности хирургических стационаров, разработали нормативы врачебной нагрузки, создали оригинальную модель организационной структуры хирургических отделений. Было доказано, что нагрузка на хирургов должна составлять 7-8 больных, обеспеченность операционными столами из расчета 1 стол на 18-20 хирургических коек. Ранее, нагрузка на хирургов доходила до 20-25 больных, т.е. превышала реальные возможности хирурга почти в 3 раза. Сегодня она близка к расчетной, но эффективность работы хирургов повысилась не на много. Дело в том, что строительство хирургических клиник велось, да и сегодня ведется, исходя из старых нормативов нагрузки. Зачем 40 или 60 коечному отделению 2-3 операционных стола, если в них должны было работать 2-3 хирурга? Соответственно строились и отделения реанимации. Поэтому в подавляющем большинстве хирургических клиник 1 операционный стол приходится в среднем на 50 коек. За примером далеко ходить не надо. В Онкологическом центре в Хьюстоне и в Онкологическом научном центре РАМН развернуто по 22 операционных стола. Но если в первом они развернуты на 500 коек, то во втором на 1100 коек.

Основываясь на полученных данных, в 1988 году был проведен эксперимент на базе 40-й больницы г. Москвы. 60 коечное хирургическое отделение, где план койко-дней постоянно выполнялся на 105-108%, где всегда были очереди на госпитализацию и оперативное лечение, было сокращено до 35 коек. В отделении работало 5 хирургов (кстати, как и при 60 койках), обеспеченных постоянно 2 операционными столами (до эксперимента отделение располагало 1 операционным столом). Через год работы подведены итоги. Средний срок пребывания оперированных больных сократился с 32 до 22 дней (более чем на 30%). Вспомните эксперименты Минздрава, максимальный срок сокращения пребывания на койке составил 1,5 дня. Исчезли очереди на госпитализацию и оперативное лечение. Число условных операций (у.о.) на 1 койку увеличилось с 5 до 8,7 (у.о. - операция, требующая для ее выполнения 2-х часов, бригадой состоящей из 3-х хирургов). Число послеоперационных осложнений снизилось более чем на 15%. Возросло число крупных оперативных вмешательств. Так, если радикальных операций по поводу рака желудка в 1986 году произведено 43, в 1988 г. - 80 операций. До эксперимента на 1 у.о. приходилось 73 койко-дня. Во время эксперимента этот показатель стал в 2 раза меньше - 36. Стоимость 1 у.о. снизилась с 693 рублей до 410, т.е. в 1,7 раза. За целый год проведения эксперимента отделение ни разу (!) не было загружено полностью. Реальная, а не условная, экономия за год составила около 80 000 рублей. Если пересчитать курс рубля на сегодняшний день (будем исходить из стоимости батона хлеба: в 1986 г. 13 коп., а в 2011 13 руб., т.е. увеличение в 100 раз)., эта экономия составит 8 000 000 рублей. И это только в одном отделении. Умножьте эту сумму на десятки тысяч подобных отделений, сумма составит миллиарды рублей которые в свое время Минздравом СССР, а теперь Минздравсоцразвития РФ выбрасываются на ветер.

Разработчики проекта были премированы (Приказ Минздрава СССР № 486-Н от 13.12.89 г.), а Коллегия Минздрава СССР приняла решение о внедрении в практическое здравоохранение данной модели, но дальше дело не двинулось. Сегодня по модели разработанной Онкологическим центром работает только Екатеринбургский областной онкологический диспансер. Главный врач (Чайковский Г.Н.) просто пристроил дополнительный оперблок на 15 операционных столов. Стоимость хирургического лечения (для государства, а не больных!) самая низкая в России, а пропускная способность самая высокая. Если бы в проекте реформы был бы заложен этот опыт, цена условной операции была бы значительно ниже.

В 2004 году директором ГУ Российского онкологического центра им. Н.Н.Блохина РАМН, академиком РАН и РАМН М.И.Давыдовым, данная разработка была передана в Комитет по реформе здравоохранения для внедрения Минздравомсоцразвития в практическое здравоохранение. Минздравсоцразвития её проигнорировал. В 2009 году профессор Рошаль Л.М. через Общественную палату выступил с аналогичной инициативой. Минздравсоцразвития её также проигнорировал. И после этого чиновники Минздравсоцразвития обвиняют  Л.М.Рошаля в «отсутствии конструктивных предложений»!

Ассоциация частных клиник г. Москва. О со-платежах на медицинские услуги

Статья 84 законопроекта устанавливает порядок оплаты медицинских услуг. Ни для кого не секрет, что организации государственной и муниципальной системы здравоохранения, особенно в Москве и других крупных городах России, широко предлагают оказание платных медицинских услуг на оборудовании, приобретенном на бюджетные средства, обосновывая эти предложения сокращением сроков ожидания необходимой медицинской помощи, повышенным уровнем сервиса и другими мотивами, которые и формируют те самые условия, которые вынуждают пациентов платить за медицинскую помощь, предусмотренную программой государственных гарантий. С другой стороны используются механизмы нерыночного ценообразования на медицинские услуги, что создает условия недобросовестной конкуренции с организациями частной системы здравоохранения. Эта проблема особенно актуальна в свете реализации региональных программ модернизации здравоохранения, которые предусматривают закупку большого количества современного медицинского оборудования, капитальных ремонт зданий и помещений, обновление инженерной и ИТ инфраструктуры.  

Таким образом, очевидно, что себестоимость медицинской услуги в организации частной системы здравоохранения, как правило выше, чем в государственной или муниципальной, по которым рассчитываются соответствующие тарифы ОМС (которые по закону «Об ОМС» не включают оборудование стоимостью выше 100.000 рублей). Это является прямым экономическим фактором, препятствующим участию частных медицинских организаций в программе реализации государственных гарантий.  

Для полноценного участия организаций частной системы здравоохранения в программе государственных гарантий (а также защиты прав граждан, которые обращаются в данные организации) необходимо предусмотреть механизм доплаты (со-платежа) гражданина до полного тарифа частной медицинской организации. 

Считаем также важным отметить, что создание медицинских организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, а также модернизация их материально-технической базы обусловлено лишь наличием 41 ст. Конституции РФ, а также необходимостью реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но никак не формированием условий для предоставления платных медицинских услуг на альтернативной основе. 

Предлагаем внести дополнительную часть между частью 5 и часть 6, которая позволит устранить данный экономический барьер и повысить конкуренцию на рынке медицинских услуг: 

Медицинские организации частной системы здравоохранения, участвующие в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также в рамках целевых программ, финансируемых за счет средств соответствующего бюджета, имеют право с согласия пациента получить доплату до полного тарифа (прейскуранта), установленного в данной медицинской организации на соответствующую услугу, за счет личных средств пациента, его работодателей и иных физических и юридических лиц, в т.ч. за счет добровольного медицинского страхования. А при отказе пациента, его работодателей и иных физических и юридических лиц, в т.ч. за счет добровольного медицинского страхования, оплатить соответствующую доплату за медицинскую услугу отказать в предоставлении данной услуги (за исключением экстренной медицинской помощи, оказываемой при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, опасных для жизни пациента), предоставив пациенту информацию о медицинских организациях государственной и/или муниципальной системы здравоохранения, где предоставление данной услуги предусмотрено исключительно за счет средств программ бесплатного оказания медицинской помощи. 

Проф. Г.А. Комаров. О медицинской помощи и медицинских услугах

Это принципиальный вопрос! 

Медицинская помощь и медицинская услуга должны быть четко разделены! 

Медицинская помощь это процесс, возникающий при наличии объективной потребности у отдельно взятого человека или больших групп людей в предупреждении возможных расстройств здоровья, в устранении уже имеющихся его расстройств в результате заболевания, в облегчении обусловленных заболеванием страданий, в предотвращении смерти, в скорейшем восстановлении нарушенных болезнями функций и трудоспособности, а также в участии человека, способного удовлетворить эту потребность.  

Медицинская помощь может быть оказана только специалистом, обладающим особыми знаниями, образованием, навыками, имеющим необходимый опыт, имеющим государственную лицензию на осуществление того или иного вида медицинской деятельности, располагающим необходимым оборудованием, владеющим особыми технологиями, а также обеспеченным специально созданными для этого условиями (кабинет, лаборатория, операционная и т.п.). 

Медицинская услуга это многообразный вид мероприятий, создающих человеку определенные условия и облегчающих возможности удовлетворять потребности при вызванных болезнью ограничениях, которые могут быть осуществлены при наличии у лиц, производящих эти мероприятия (услуги), специальных медицинских знаний в необходимом объеме, подготовки по владению технологиями , а также медицинского образования для инвазивных технологий (удалить косметический дефект, не представляющий угрозы здоровью, увеличить или уменьшить грудь, осуществить липосакцию, перестелить постель послеоперационному больному, напоить больного с зубо-челюстной травмой, сопровождение в поезде или самолете, выступить свидетелем или экспертом в суде, оформить медицинскую страховку, доставить лекарственный препарат и мн.др.). Медицинские услуги могут оказываться врачами, медицинскими сестрами, младшим медицинским персоналом, обученными работниками спецслужб (полиции, ГИБДД, пожарных частей, спасателями МЧС), социальными работниками, волонтерами и др. лицами. 

Ассоциация частных клиник ( г. Москва) О правах пациента на выбор медицинского учреждения

Статья 21 законопроекта устанавливает, а фактически ограничивает, право граждан на выбор врача и медицинской организации.  

Существующая редакция ограничивает право граждан на выбор медицинской организации, приводит к искусственному ограничению конкуренции среди медицинских организаций, особенно в части оказания медицинских услуг из раздела специализированная амбулаторная и стационарная помощь. Необходимо доработать ст.17, используя опыт системы ДМС, опыт использования врачей общей практики в организациях частной системы здравоохранения. 

В частности считаем необоснованным ограничения по выбору медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь сроком на 1 год. Законом об ОМС прямо установлено, что медицинская организация, участвующая в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи не вправе отказать гражданину в таковой при предъявлении полиса ОМС. В условиях персонифицированного учета оказанных медицинских услуг, гражданин должен иметь право обратиться в любую соответствующую медицинскую организация за амбулаторно-поликлинической помощью, в т.ч. выбрать врача-специалиста по направлению, там, где ему удобно, в той медицинской организации и того врача, которому доверяет. При этом вызов врача на дом для амбулаторной помощи должен быть организован по территориальному принципу текущего местонахождения пациента, а не его «места жительства» или «места пребывания». 

Данная формулировка в законопроекте наиболее неудобна для работающего населения, с учетом того, что введен персонифицированный учет по полису ОМС и в ближайшее время ожидается внедрение единой базы электронных историй болезни. Для данной категории населения (да и для всех остальных) наиболее предпочтительна такая схема организации медицинской помощи (и в целом она не противоречит закону об ОМС и пр.), при которой: 

1. вызов врача на дом был бы возможен из медицинской организации, которая обслуживает соответствующий адрес;
2. обращение к терапевту или специалисту для амбулаторно-поликлинической помощи было бы возможно при предъявлении полиса в любой медицинской организации;
3. обследование, плановое стационарное лечение по назначению, но с возможностью свободного выбора пациентом врача и медицинской организации. 

А. Саверский, Президент "Лиги защиты пациентов" О правах граждан

В проекте закона имеется ухудшение прав граждан, что противоречит ст. 55 Конституции РФ:

• конституционное право граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях ограничивается в проекте действием программы госгарантий, о которой в Конституции РФ нет ни слова (ст. 15 проекта), и предлагает читать ч.1 ст. 41 Конституции РФ следующим образом: «Медицинская помощь гражданам оказывается в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно за счет ... граждан». Подобный подход в течение многих лет в России стимулирует развитие платных услуг в государственном секторе, уже оплаченном за счет налогов и взносов населения, сеет нездоровый бизнес на болезнях и страхе людей. Теперь предлагается его еще больше легализовать;
• право пациентов на выбор врача и ЛПУ, ограниченное ныне лишь согласием выбираемого врача и договором страхования, в проекте становится недостижимым, имея десяток барьеров реализации (ст. 17);
• сохраняется презумпция согласия на изъятие органов после смерти для трансплантации (ст. 43), и теперь органы можно изымать и у детей после их смерти, причем согласие родителей не обязательно, что является грубейшим игнорированием свободы воли человека по отноршению к своему телу и нарушением достоинства личности, в то время, как ребенок даже не способен сформировать своего мнения по этому вопросу и использование его тела в такой ситуации нарушает элементарные законы этики и права;
• нарушено право на достойное отношение к своему телу так же тем. что тело умершего, если оно не испрошено родными и близкими может быть использовано для научных, учебных и медицинских целей (ст. 63);
• оказание медицинской помощи ставится в зависимость от добровольного информированного согласия, данного в письменной форме, после предоставления пациенту полной информации в доступной форме (ст. 16). Это предопределяет отсутствие диалога между врачом и пациентом, бюрократию даже в случаях измерения артериального давления и температуры. Однако информация не может быть предоставлена гражданину против его воли. Что же будет, если пациент отказался получить информацию или не понимает ее, но согласен получить медицинскую помощь? А что такое полная информация — это информация в объеме высшего образования? А доступная форма — это всегда письменная форма, даже для тех, кто не может читать? Проект закона молчит в ответ на эти вопросы, превращая нормы права в очередной барьер: барьер общения между пациентом и врачом.

Алексей Старченко, Президент НП «Национальное Агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе»

О правах граждан  

«В части 2 статьи 14 праве граждан на охрану здоровья следует дополнить качественной характеристикой медицинской помощи, изложив текст в редакции: «2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией качественных продуктов питания, а также предоставлением населению доступной медицинской помощи надлежащего качества».  

«Кроме этого статью 15 «Право на медицинскую помощь» следует дополнить следующими важнейшими и насущными правами:  

«6. Пациент имеет право на: 

- каждый человек имеет право на безопасное для жизни и здоровья оказание медицинской помощи надлежащего качества без причинения вреда здоровью вследствие недостатков медицинской помощи, дефектов медицинской деятельности или ошибок, и право на доступ к медицинским услугам, отвечающим всем стандартам безопасности; 

4) проведение консилиума и консультаций врачей-специалистов; 

- бесплатное для гражданина (родственников умершего гражданина) выполнение судебно-медицинской экспертизы в экспертных учреждениях по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи; 

- право выбора учреждения судебно-медицинской экспертизы и/или эксперта по заявлению, иску, жалобе или делу о причинении вреда жизни и здоровью при оказании медицинской помощи, в том числе в любом субъекте РФ. 

Часть 5 данной статьи следует конкретизировать, т.к. облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами - это явно недостаточное требование.  

В каждый конкретный момент времени могут оказаться недоступными основные анальгетики и анестетики. В этом случае законодатель предлагает оперировать без анестезии? Считаем, что часть 5 должна быть изложена по-другому: «5) - право на полноценное обезболивание и избавление от страданий при болевом синдроме медицинскими и психологическими методами».  

Наталия Сергеевна Ковалевская, доцент кафедры коммерческого права СПбГУ

О качестве медицинской помощи 

Предложенное определение качества медицинской помощи в новой редакции п.19 ст.2 (п.21) Проекта Основ несомненно более ориентированно на реальную медицинскую помощь, в которой нуждается конкретный пациент.  

Однако, предложенное определение содержит логическое противоречие: дефект оказания медицинской помощи является доказательством ее некачественности, а поэтому не может быть включен в данное определение понятия качества медицинской помощи. Выражение « .. установление причинно-следственных связей выявленных дефектов при оказании медицинской помощи.» - относится к процессу проведения экспертизы, если возникли сомнения в качестве медицинской помощи.  

Очевидно, что качество, это характеристика медицинской помощи, которая должна соотноситься как с конкретными нуждами пациента, так и с возможностями ее оказания конкретными медиками, с учетом оснащенности, квалификации, экономических возможностей.  

Представляется необходимым изложить п.21 ст.2 в следующей редакции (сформировано на основе: (1) определения, данного качеству медицинской помощи английскими юристами, врачами и экономистами, входившими в Парламентскую комиссию по контролю качества медицинской помощи, (2) определения характеристик качества медицинской помощи, данного Институтом медицины Академии наук США): 

Качество медицинской помощи это характеристика помощи, оказанной конкретному пациенту наилучшим образом, то есть, настолько хорошо, насколько позволяют имеющиеся в распоряжении ресурсы, и в основу которой положено клиническое решение, принятое с учетом конкретных нужд пациента. Уровень качества медицинской помощи определяется степенью ее безопасности, эффективности, ориентированности на пациента, своевременности, экономности и справедливости. 

Об американском подходе к определению качества медицинской помощи

М. Ковалевский, профессор НИУ Высшая школа экономики  

Новый американский подход к критериям качества медицинской помощи (предложен Институтом медицины Национальной Академии наук США в книге: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the Twenty-first Century Washington, National Academy Press, Institute of Medicine, 2001).

Качественная помощь должна быть:

Безопасной (Safe): направленной на исключение ситуаций, в которых пациенту может быть причинен вред - той, целью которой является оказание ему поддержки (avoiding injuries to patients from the care that is intended to help them).

Эффективной (Effective): предполагающей предоставление услуг, основанных на научных знаниях в отношении всего того, что может принести пользу, и неоказание услуг, вероятность получения пользы от которых мала (providing services based on scientific knowledge to all who could benefit, and refraining from providing services to those not likely to benefit).

Той, центром которой является пациент (Patient-centered): оказываемой вежливо и чутко к предпочтениям, потребностям и иными ценностными установкам конкретного пациента, а также обладающей гарантиями того, что ценности пациента будут являться ориентирами при принятии клинических решений (providing care that is respectful of and responsive to individual patient preferences, needs, and values, and ensuring that patient values guide all clinical decisions).

Своевременной (Timely): способствующей уменьшению времени ее ожидания, а также сокращению числа возникающих иногда и вредоносных задержек - как по вине того, кто получает, так и по вине того, кто оказывает соответствующую помощь (reducing waits and sometimes harmful delays for both those who receive and those who give care).

Экономной (Efficient): предполагающей отсутствие ненужных расходов, в том числе, тех, что связаны с использованием оборудования, расходованием материалов, формированием ненужных планов, а также с расходованием энергии (avoiding waste, including waste of equipment, supplies, ideas, and energy).

Справедливой (Equitable): предполагающей оказание помощи, отличия в оказании которой не обуславливаются исключительно характеристиками личности - связанными, в частности, с полом, этнической принадлежностью, местом жительства и социально-экономическим статусом (providing care that does not vary in quality because of personal characteristics such as gender, ethnicity, geographic location, and socioeconomic status).

Н. Ковалевская об ответственности в сфере здоровья граждан

Суть противоречия состоит в следующем. За действия работника, причинившего вред жизни и здоровью лица, отвечает организация, где он работает, а работник в порядке регресса (возмещения) несет ответственность перед организацией в ограниченном размере по нормам трудового законодательства. В Проекте Основ фактически закреплен иной механизм ответственности. Виновные в причинении вреда жизни и здоровью граждан медицинские и фармацевтические работники (а не организация, где они работают) обязаны возместить вред потерпевшим в объеме и в порядке, которые установлены законодательством Российской Федерации. Следует заметить, что подобные нормы содержаться и в ныне действующих Основах законодательства об охране здоровья.  

В настоящее время суды в своей практической деятельности при рассмотрении споров о возмещении вреда пока не руководствуются указанными нормами Основ, а решают споры на основании норм, содержащихся в гл.59 Гражданского Кодекса РФ и гл.39 Трудового кодекса РФ. Однако, при наличии соответствующих норм в Основах ничто не препятствует тому, чтобы ситуация изменилась и к полной ответственности стали привлекать уже не медицинские организации, а непосредственно их работники, При таком развитии событий, фактически предусмотренном правовыми нормами, на медицинских работников может возлагаться ответственность в размере сотен тысяч или даже миллионов рублей за вред, причиненный пациенту. В виду вышесказанного переносить соответствующие нормы старых Основ в Проект Основ нецелесообразно.  

Но критика указанных правил не означает, что нет необходимости в установлении особых норм, регулирующих ответственность при причинении вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства. Медицинская деятельность является рисковой деятельностью. Но риск обусловлен интересами пациента, а не медиков, и поэтому несправедливо возлагать на медицинских работников ответственность при отсутствии их вины. А именно это может последовать при принятии Проекта Основ в представленной редакции.  

Кроме того, в настоящее время статьей 68 Основ о здоровье предусмотрена ответственность лиц, оказывающих медицинскую помощь, только при наличии в их действиях (бездействии) недобросовестности, то есть, вины. Эта норма блокируют в отношении данных лиц общую норму статьи 1095 Гражданского Кодекса РФ о безвиновной ответственности за качество товаров, работ и услуг. Последняя норма предусматривает, в том числе, что вред, причиненный жизни и здоровью гражданина вследствие недостатков услуг, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от его вины.  

Мирнинский районный совет (Республика Саха Якутия)

Вопросы охраны здоровья граждан и контроля за качеством и безопасностью предоставления медицинской помощи не является зоной интересов и прерогативой только государственного и ведомственного контроля. Закон должен быть дополнен статьей «Общественный контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности»