Вопросы медицинских кадров

Среди широкого спектра проблем здравоохранения России главными, на мой взгляд, являются:

• острая нехватка медицинских кадров
• слабая материально-техническая база медицинских учреждений
• хронический дефицит финансирования (на фоне недостаточно эффективного финансового менеджмента)

На первый взгляд некоторым кажется, что вышеуказанная триада проблем, каждая сама по себе некая автономия, на самом же деле, по моему глубокому убеждению это звенья одной цепи. Так, например, хронический дефицит финансирования здравоохранения России привел к кадровому дефициту и разрушению материально-технической базы. Следствием этого явилось увеличение нагрузки на оставшихся врачей и невозможности ими выполнять свои функциональные обязанности в полном объеме. Слабая материально-техническая база не позволяет проявить свои способности в плане диагностики и лечения докторам. Следствием чего является утрата интереса к профессиональной деятельности, ибо я глубоко убежден, что ее величество Медицина - это творческая профессия! И для того, чтобы она была таковая в нашей Отчизне нужно создать оптимальные условия для главного «виновника торжества» - доктора! Чтобы он мог творчески проявить свои способности!

Однако кадровый дефицит (как количественный критерий) это лишь одна «сторона медали» российского здравоохранения, которая характеризует доступность или недоступность оказания медицинской помощи населению. Вторая «сторона медали» - претензии к квалификации отдельных специалистов, которая по сути дела, является критерием характеризующим качество оказания медицинской помощи. Даже на фоне слаборазвитой материально-технической базы во многих ЛПУ страны тезис «кадры решают все» не потерял и не потеряет никогда своей актуальности. Ярким примером тому является Национальный приоритетный проект «Здоровье», когда большинство ЛПУ были переоснащены современным диагностическим оборудованием, а на практике оказалось, что работать на нем некому.

Из вышеизложенного совершенно очевидно - претензии к подготовке профессионалов необходимо адресовать к медицинским вузам страны. 

Профессионализм в медицине, по моему глубокому убеждению, - это, прежде всего, надежность и эффективность в работе, основанные на знаниях, умениях и навыках. Последнее формирует профессиональное сознание медицинского работника, а следовательно, ответственность за самое дорогое жизнь пациента. Очевидно, что эта ответственность должна быть самой высокой пробы. Так, чиновник отвечает за стул, стол, ручку, которой он пишет и то, перед завхозом учреждения. Врач же отвечает за жизнь пациента перед обществом, государством, Богом и прокуратурой. Поэтому подготовка высококвалифицированных кадров в медицинских вузах страны должна стать задачей первостепенной важности.

Молодые врачи после окончания вуза приходят в ЛПУ обогащенные, а в некоторых случаях и «отягощенные» теоретическими знаниями. Это хорошо. Так как, теоретический багаж является критерием не только полученного специального образования, но и образованности доктора. Вместе с тем, практически более 80% выпускников вузов не обладают навыками и умениями. Это не их вина. Это их беда. Ибо программа медицинских вузов в силу перегруженности по времени, но не по сути, тех или иных второстепенных дисциплин не позволяет выделить время на овладение современными методиками необходимыми будущему врачу для дальнейшей самостоятельной практической деятельности. Возникает извечный вопрос нужно ли в таком объеме в медицинском вузе, в коем трактуют современные программы детализированное изучение второстепенных предметов. Например: медицинская физика, которую студент изучает целый год и др). Или же, все же целесообразно, отдать часть этих часов на приобретение навыков и умения работать с диагностической аппаратурой, а второстепенные предметы дать возможность студенту изучать самостоятельно, т.к. известен тезис, что «учат в школе, а в вузе обучаются» самостоятельно при правильных методических рекомендациях изучения предмета со стороны преподавателей кафедр.

Вторая дилемма Высшей школы численность обучающихся. Так, например, комплектуются группы интернов и даже ординаторов для обучения от 15 до 20 человек в год. Каким же образом при такой численности группы обучающихся можно научить оперативным навыкам, например, по хирургическим специальностям: хирургия, акушерство и гинекология и др. Поэтому, именно это и является причиной, что в погони вузами за платным обучением ординаторов - последние выпускаются совершенно неподготовленными специалистами, неспособными к самостоятельной работе, за 2 года ординатуры ни разу не стоявшие возле операционного стола, не обладающие оперативной техникой, не сделавшие самостоятельно ни одного диагностического выскабливания, ни одного оперативного вмешательства и др. Нецелесообразно ли вернуться к тем временам, когда на кафедру брали на обучение в ординатуру не 20, как сейчас, а одного, максимум 2-х, ординаторов. И обучали за 2 года всем премудростям специальности. 

В этом аспекте представляется актуальным высказанное Вами предложение возложить ответственность за каждое направление в медицине на крупные российские медицинские учреждения, например: за онкологию Российский онкоцентр им. Блохина, за педиатрию Научный центр здоровья детей РАМ и т.д. И с этих институтов должен быть спрос за качество оказания медицинской помощи и подготовку квалифицированных кадров по их специальности наряду с медицинскими вузами.

Непонятным представляется позиция в отношении дипломированных выпускников вузов, которые проучившись шесть лет и получившие диплом врача - не имеют право работать самостоятельно, без прохождения интернатуры. Возникает вопрос: если через 6 лет обучения в вузе и получения диплома он не может работать самостоятельно, то почему через год, закончив интернатуру, он имеет юридическое право работать самостоятельно? Чему же его учили 6 лет? Представляется целесообразно на 6 курсе обучения в медицинском вузе вернуться к субординатуре, с тем, чтобы после окончания медицинского вуза каждый врач мог бы работать в первичном звене терапевтом, педиатром, врачом общей практики. Данный подход в достаточной мере может решить кадровый дефицит в первичном звене. Наряду с этим, по моему мнению, кадровый дефицит можно ликвидировать путем возвращения к системе обязательного распределения выпускников медвузов в ЛПУ страны (с обязательной 3-х летней отработкой в государственном медучреждении) вне зависимости от формы их обучения (платная или бесплатная), т.к. все студенты проходят обучение на государственной базе и плата за обучение не покрывает расходов государства на содержание вузов. Еще один путь ликвидации кадрового дефицита, на мой взгляд, может быть обусловлен внедрением стационарозамещающих и ресурсосберегающих технологий. Не в одной стране мира круглосуточные стационары не имеют 90% коечного фонда как в России. В Западной Европе, в Америке, на Кубе - все очень просто и разумно, и, в частности 7-10%  - это койки круглосуточного пребывания, не считая реанимации и 83-90% - это койки дневного пребывания. В России сегодня наличие такого количества  круглосуточных коек по-видимому, являются государственной необходимостью. Идея, того кто это предлагает, на мой взгляд, проста, а именно из  больниц сделать универсальные  учреждения. Их функция на сегодняшний день по этой идеологии - и лечебная  и богодельни одновременно. Однако больницы предназначены для лечения больных людей и превращать их в социалку нет резона. Когда, особенно в малых города России (20, 30, 50-тысячники) у Марии Ивановны спрашиваешь: «Зачем ей находиться целые сутки в больнице рядом со своим домом?» При этом Мария Ивановна способна передвигаться. То на заданный вопрос она отвечает просто: «Ну как же, меня здесь три раза покормят, потом я возьму справку для предоставления в ЖЭК и меньше заплачу за коммуналку.» Вот такова идеология сегодняшнего дня. При этом громадные средства, выделяемые для больных людей уходят в песок! Не целесообразно ли для этих категорий строить социальные дома? А больницы должны заниматься действительно лечением больных людей! Наряду с этим, возвращаясь к вопросу о кадровой политике, хочу заметить, что применяя стационарозамещающие технологии на отделение 25 человек требуется один врач, одна медсестра и одна санитарка. В круглосуточном стационаре  на это же отделение требуется 4,5 ставки врача, 4,5 ставки медсестры и 4,5 ставки санитарки. Это позволит в дневном стационаре платить и врачам, и медсестрам, и санитаркам достойную зарплату 30-20-15 тысяч рублей соответственно. Нельзя подменять понятия «режим работы стационара (круглосуточный или дневного пребывания)» с объемом оказания медицинской помощи. Например, при гипертонической болезни, как в круглосуточном стационаре, так и в стационаре дневного пребывания должны использоваться в полном объеме одинаковые методы диагностики и лечения пациента. Дневные стационары должны работать с 9.00 до 16.00, это достаточно времени для того, чтобы провести необходимые лечебно-диагностические мероприятия пациенту с той или иной патологией. Еще очень интересный вопрос « что пациент, который способен ходить, после 15 часов делает в круглосуточном стационаре?» Отвечу ждет 9.00 утра. Нецелесообразно ли ждать пациенту 9.00 утра дома в кругу семьи. Числясь в круглосуточном стационаре (особенно в малых городах) после 14 часов среди недели, а так же в субботу и воскресенье - до 70% пациентов уходят домой. Возникает вопрос «А куда уходит завтрак, ужин, вечерний прием лекарств?» Вопрос риторический, на который ответа нет.

 Что же касается вопросов специализации, аттестации, сертификации врачей то они требуют срочного пересмотра, ибо расходы несет государственное предприятие или сам врач, причем достаточно большие в денежном эквиваленте. По сути дела это одна из форм побора с бедных ЛПУ или конкретно физического лица доктора.

В то же время, сложилась совершенно парадоксальная ситуация, касающаяся вопроса «Каким основным документом регламентируется право человека заниматься медицинской деятельностью?». На мой взгляд, такое право дает диплом врача. Сейчас же требуют сертификат специалиста. Парадоксальность ситуации заключается в том, что сертификат специалиста документом об образовании не является, поскольку в специальных Законах об образовании его нет! Сертификат это именно «дополнительный документ» и требование кадровых органов ЛПУ о его предоставлении при устройстве на работу может быть урегулировано только специальным Федеральным законом. В противном случае нарушается право гражданина России на трудовую деятельность. Граждане имеют право на равный доступ к профессиональной медицинской трудовой деятельности, доступ к которой и прохождение которой является одновременно и осуществлением трудовых прав. Эти права могут быть ограничены только Федеральным законом. Это именно тот случай, когда сама Конституция Российской Федерации требует для решения конкретного вопроса принятия именно Федерального Закона. На сегодняшний день такого закона нет! Возникает вопрос: «Как же живет наша страна?» «Она  должна жить по понятиям кадровых органов и многочисленных проверяющих, или же по Закону?» Поэтому термин «сертификация специалиста» необходимо исключить как таковой! У меня возникает еще один вопрос: «В какой отрасли кроме как медицина (имея диплом врача, пройдя усовершенствования) требуют сертификат? И вообще «с чем его «едят» и что он обозначает?» Наверное, сертификаты нужны на продукты, на вещи, на лекарства и др., но никак не на качество профессиональной деятельности доктора». Абсурд! Что такое аккредитация доктора? И какие ее критерии тоже никто понять не может! И каким законным актом это определено? Если уже и говорить о том, что помимо диплома, как основного документа, подтверждающего юридическое право доктора заниматься врачеванием нужно что-то еще, то логичнее доктору один раз и навсегда дополнительно, помимо диплома, давать лицензию! Но хохма заключатся в другом. Что лицензию в России доктору давать нельзя! Ибо он не является субъектом права! А коль так, то лицензия дается на тот или иной вид деятельности, но не доктору, а ЛПУ! Более логично было бы, если бы любое лечебное учреждение государственное или муниципальное проходило бы аккредитацию, которая бы носила бы уведомительный характер, но не более! Мне, например, не понятно почему государство самому себе дает разрешение на медицинскую деятельность? Коль это государственное или муниципальное учреждение, то логичнее предположить, что если они есть, то они должны отвечать всем требованиям, которые устанавливает само государство и само же их открывает! Если они не соответствуют этим требованиям, то государство не имеет право их открывать! В противном случае, и не мне Вам это рассказывать, для того, чтобы получить лицензию необходимо заплатить пожарникам, наркоконтролю, СЭС, и прочим товарищам. По сути дела это ручеек коррупции, с которым активно борются, правда только в телепередачах!

Что касается вопроса клинических баз медвузов я глубоко убежден, что это надуманная проблема. Уверен, что любой здравомыслящий главный врач будет считать за счастье работать в связке с медицинскими вузами, профессорско-преподавательский состав которых поднимет ренемэ ЛПУ с одной стороны. С другой стороны - заставит практикующих врачей ЛПУ работать над собой, чтобы не быть профанами в своей отрасли и не выглядеть таковыми перед своими вузовскими коллегами, и познавать все новое в плане методических подходов в лечении и диагностики той или иной патологии. При этом, совершенно очевидно, что информированность профессорско-преподавательского состава вузов без всякого сомнения, в силу специфики своей деятельности намного выше нежели у практикующего врача. Представляется, что отказ главных врачей предоставить то или иное ЛПУ в качестве клинической базы тому или иному вузу на безвозмездной основе это не что иное, как неправильные, неколлегиальные межличностные отношения, наносящие непоправимый вред всей отрасли здравоохранения в целом. Причем умениями и навыками на этих базах студенты медвузов должны овладевать уже со второго курса. Именно не в тиши аудитории и классов, а возле постели больного будущий доктор поймет «сел ли он в свои сани» и ему будет время подумать, что медицина это его призвание, или же ему нужно выбирать другой путь и другую профессию. Глубоко убежден, что научить в медицине кого-то, чему-то - нельзя! А вот научиться у кого-то и многому можно, но при одном условии если у студента медвуза будет желание научиться! Но это желание должны поддерживать учителя и наставники высшей школы. Однако на сегодняшний день, сложилась такая ситуация, что институт преподавателей с каждым годом «хиреет». Преподают те, которые сами не любят свою профессию! И этот пессимизм передают студентам! Вместо того, чтобы их учить искусству врачевания зачастую ведется речь об экономике врача после окончания вуза. Но не о бескорыстности и нравственности в медицине. Они не говорят о том, что при выполнении профессиональной деятельности врач не имеет права даже думать сколько он заработает при этом ( справедливости ради надо сказать, что у врача должно быть столько денег, чтобы он о них не думал, а думало за него государство). Студент должен понимать, что врач, врачевание это не профессия, а образ жизни. Как сказал классик: «Врачевание это высокое искусство понимаемое всеми, а по сему и ценимое всеми.»

При формировании кадровых ресурсных потребностей необходимо исходить из принципа разумной достаточности в основе которой лежит надобность и необходимость кадров для оказания того или иного вида медицинской помощи исходя из структуры заболеваемости населения, материально-технической базы и конкретных экономических возможностей того или иного населенного пункта. Дальнейшее совершенствование и развитие государственной системы здравоохранения России зависит от взвешенности, скрупулезности и правильности принятого закона. В этом Законе, прежде всего, необходимо отразить значимость подготовки квалифицированных кадров, как одной из задач первостепенной важности. Ибо даже самая совершенная современная материально-техническая база, оснащенная аппаратурой без профессионала, без человеческого фактора остается грудой металла.