Страхование профессиональных рисков в стоматологии (опыт стоматологов и страховых компаний)

12.05.2010

Резюме. Обсуждается проблема страхования профессиональных рисков в стоматологии на основе опыта России и зарубежных стран. Автор считает, что без страхования профессиональных рисков дальнейшее развитие медицины будет затруднено. Описываются условия и требования к страховым компаниям, занимающимся этой проблемой, а также к стоматологическому сообществу и стоматологам. Автор считает, что для радикального решения этой проблемы необходимо принятие закона о страховании профессиональных рисков Государственной Думой и определение фигуры врача как субъекта права (юридического лица).

Профессиональные риски существуют в любой медицинской специальности, они связаны с ежедневной профессиональной деятельностью (бездеятельностью) врачей, с принятиями ими решений, ведением больных, ошибками в работе, осложнениями леченых заболеваний, конфликтами и другими обстоятельствами, неминуемо возникающими в работе каждого врача. Поэтому профессиональные риски врача являются такими событиями, которые неизбежно возникают в работе каждого лица, занимающегося врачебной деятельностью.

Наличие врачебных рисков как неминуемых и неизбежных событий в работе специалистов еще с древних времен побуждало профессиональное сообщество к принятию мер минимизации возможности их возникновения и недопущению негативных последствий для врача и пациента, разработке корректных, понятных и законных форм их решения.

Не вдаваясь в историю проблемы, можно констатировать, что итогом многовекового опыта, бесчисленных находок и ошибок являлось создание системы страхования медицинских рисков во всех передовых и развитых странах мира. Сущность этой системы состоит в следующем:

а) Создаются специализированные страховые компании, занимающиеся проблемой медицинских профессиональных рисков как своей основной задачей. Эти компании ведут всю работу по данному направлению: обучение врачей минимизации рисков, работу с доверенными лицами, документирование страхования рисков, финансовое, медицинское и экономическое обеспечение, ведение и урегулирование конфликтов на всех уровнях их возникновения (досудебного, судебного и постсудебного), профилактика рисков и конфликтов, анализ и накопление опыта по рискам, учет и отчетность, планирование и совершенствование работы.

б) От профессиональных рисков страхуются все врачи всех специальностей. В большинстве стран врач не может получить работу, если он не застрахован по данному направлению.

в) Работа по страхованию профессиональных рисков в большинстве стран ведется через профессиональные ассоциации или другие общественные организации врачей.

г) Во многих странах страхование профессиональной ответственности и профессиональных рисков является обязательными по закону.

Очень важным положением всей описанной выше системы является необходимость положения фигуры врача как субъекта права, как юридического лица. В России, к сожалению, это положение пока законом не введено, что резко снижает эффективность всей страховой работы. На наш взгляд, принятие в ближайшее время такого закона в нашей стране станет необходимостью, что позволит продвинуть решение многих проблем в здравоохранении.

Далее я хотел бы коснуться описания системы страхования профессиональной ответственности и рисков в стоматологии.

Стоматологи и стоматологическое общество

Как стоматологи, так и стоматологическое сообщество в целом всегда были искренне заинтересованы как в системе снижения профессиональных рисков, так и минимизации морального и материального ущерба от них. Поэтому страхование профессиональных рисков в настоящее время в развитых странах является единственным и общепризнанным способом защиты от их негативного воздействия на специальность.

Важно, что в этом также заинтересованы все стороны, участвующие в проблеме. Государство имеет в лице такого механизма надежную систему защиты как пациентов, так и врачей. Пациенты имеют понятный, гарантированный и удобный механизм защиты их прав от профессиональных рисков врачей. Врачи застрахованы от возможных моральных, материальных, психологических и другихмоментов, неизбежно возникающих в их работе с пациентами, путем профилактики таких рисков или минимизации их негативных последствий. Наконец, страховые компании профессионально отвечают за страхование профессиональной ответственности и очень заинтересованы как в обучении врачей для снижения профессиональных рисков, так и в совершенствовании всей системы страхования для минимизации своих затрат и увеличения прибыльности и эффективности работы в целом.

Взаимодействие между стоматологическим сообществом и страховыми компаниями происходит исходя из взаимных интересов. Стоматологическое сообщество заинтересовано в том, чтобы

имеющиеся риски, возникающие конфликты, судебные дела и решения по ним рассматривались и решались на высоком профессиональном уровне компетентными специалистами, каких представляют страховые компании. При этом в минимальном объеме страдают как моральные, так психологические и материальные интересы стоматологов, которые доверили решение всех конфликтных или потенциально конфликтных проблем стоматологам страховой компании, освободив тем самым себя от этой несвойственной функции.

Со страховой компании договор может заключаться как отдельными лицами, так и через профессиональную стоматологическую ассоциацию. В последнем случае это гораздо выгоднее, так как возможно комплексное решение многих проблем скидки, другие виды страхования, получение различных льгот и т.д.

В ряде стран (США и др.) профессиональные стоматологические ассоциации сами организуют страховые компании, что много интереснее и выгоднее. Страхование профессиональной ответственности ко многому обязывает стоматологическую корпорацию в целом и ее членов в отдельности. Для лучшего взаимодействия в каждой стоматологической клинике (или группе врачей или клиник) выделяется референт, который отвечает за программу страхования рисков и следит за ее претворением в жизнь. Референт является связующим звеном между страховой компанией и врачами в данной клинике. Он должен иметь доступ к необходимым документам, связанным с вероятными конфликтами.

Одним из важнейших факторов снижения доли профессионального риска является правильность, точность и информационная полнота записей в историях болезни. Важнейшее положение заключается в том, что если документация оформлена точно и правильно, то истец (пациент) обязан доказывать обоснованность и правдивость своих жалоб на врача. Если же это не соблюдено, то тогда врач должен доказывать суду правильность своих действий и доводов для убеждения в их верности. Тем самым врач заведомо ставит себя в уязвимое положение.

При заполнении истории болезни не должно быть мелочей. В частности, при каждом посещении целесообразно отмечать самочувствие пациента по леченой патологии, по общему состоянию здоровья. Важно иметь информацию о ранее леченных заболеваниях, об аллергии, о чувствительности к различным лекарствам, о неявке пациента в срок, о прекращении лечения и т.д. Особенно важны документальные подтверждения качества лечения (сохранение R-снимков, данных анализов, точное формулирование диагноза).

Огромное значение имеет получение информированного согласия пациента на лечение, информация о рисках, связанных с лечением, об альтернативных вариантах лечения. Только познав все это, пациент пойдет на понятное для него сотрудничество с врачом, будет настроен дружелюбно и оптимистично.

Нужно помнить, что пациент имеет абсолютное право на распоряжение своим телом и вправе отказаться от лечения, особенно если оно ему непонятно, или он не доверяет врачу, или имеются другие обстоятельства (моральные, материальные, психологические), не позволяющие ему согласиться на лечение. В этом случае врач обязан его предупредить: к чему этот отказ может привести и каковы негативные последствия такого решения.

Каждое посещение врача должно быть отражено в истории болезни, в том числе обязательно записано все проведенное лечение, процедуры и мероприятия. Надо знать, что отсутствие информированного согласия на лечение может привести к судебной ответственности.

Чрезвычайно важно, чтобы страховая компания как можно раньше информировалась о любых происшествиях, неординарных случаях и других необычных проявлениях, возникающих или имевших место во время лечения. Особенно значимо, чтобы эта информация поступала в страховую компанию до того, пока не возникла официальная жалоба или пока ей не дан законный ход. Например, израильская компания MRM дает перечень случаев в стоматологической практике, о которых следует осведомлять эту страховую компанию:

1. Ошибки и несчастные случаи.
2. Смертельные случаи.
3. Осложнения.
4. Физический ущерб, нанесенный пациенту в результате неполадок в оборудовании.
5. Жалобы.
6. Иски и претензии.
7. Отказ от лечения и госпитализации.
8. Прочие экстраординарные происшествия.

Страховые компании

Основная роль страховой компании в проблеме страхования профессиональных рисков заключается в обнаружении возможных профессиональных рисков, снижении их вероятности, их предотвращении, а также в профессиональном ведении на всех уровнях возникших конфликтов и судебных дел, перенося тем самым на себя наиболее сложные и тяжелые последствия профессиональных рисков.

Страховая компания по страхованию профессиональных рисков должна быть либо специализирована на эту работу, либо иметь в своем составе отдел, занимающийся только этой проблемой. В состав кадров такой компании обычно входят высококвалифицированные специалисты не только по проблемам страхования, но и по разделам медицины, профилактикой рисков которой занимается компания.

Наиболее часто страхование профессиональной ответственности происходит путем взаимодействия с профессиональными медицинскими ассоциациями, что, однако, не исключает прямого страхования врачей. Договор на страхование обычно учитывает индивидуальные характеристики страхуемого специалиста квалификацию, стаж работы, наличие конфликтов, судебных исков и т.д. От всех этих сведений зависит сумма страховки и страховой премии.

Со стоматологическими организациями страховая компания работает через специальных врачей (референтов), следит за программой страхования в данной организации. Так как страховая компания искренне, материально и морально заинтересована в минимизации профессиональных рисков, то она проводит определенную политику, в ряде случаев довольно жесткую, связанную с этой проблемой.

Например, основные направления работы израильской компании MRM со стоматологическими организациями состоят в следующем:

1. Составление отчетов об исключительных случаях (по списку, разработанному фирмой). Данный медицинский материал собирается и хранится референтами.
2. Регулярные встречи сотрудников Компании, ответственных за ведение рисков, с референтами для обмена информацией, определения потенциальных рисков на основе анализа исключительных случаев и выработки мер по их предотвращению.
3. Использование компьютерной системы, созданной специально для воплощения программы. Эта система позволяет не только подробно анализировать отдельные случаи или определенные категории случаев в соответствии со специфическими нуждами того или иного медицинского учреждения, но также определять области повышенного риска, группируя случаи по их серьезности и результатам судебных разбирательств.
4. Совместная деятельность с фирмой, специализирующейся на ведении судебных исков. Такой комбинированный подход дает возможность проанализировать каждый спорный случай с двух точек зрения: с одной стороны, в аспекте страхования рисков и, с другой с позиции ведения судебного иска. В обеих этих сферах сотрудничают эксперты в области медицины (в частности, стоматологи) и юриспруденции.
5. Проведение каждые два месяца конференций, в которых принимают участие сотрудники Компании, ответственные за ведение рисков, референты медицинских учреждений, эксперты-медики и первоклассные юристы, специализирующиеся в области медицины. Цель конференций выявление областей повышенного риска, анализ практики работы и внутренних правил отдельных лечебных учреждений, семинары по законодательству в области здравоохранения в целом. Таким образом, вырабатываются эффективные рекомендации для предотвращения возможных и страхования неизбежных рисков.
6. Поощрение и проведение разного рода семинаров и курсов повышения квалификации, организация научных исследований, распространение информации и рекламы.
7. Создание профессиональных групп, занимающихся обновлением уже существующих и проверкой новых методик, разработкой и введением новых бланков, необходимых в соответствии с законом для получения согласия пациента на то или иное лечение.

В итоге, страховые компании большое внимание уделяют обучению специалистов, повышению их квалификации, заполнению историй болезни, точности лечения и диагностики и др.

К компаниям по страхованию профессиональных рисков у врачебного сообщества также имеется ряд требований:

1. Это должна быть либо специализированная компания, либо компания, имеющая в своем составе специалистов по проблеме.
2. Это должна быть достаточно мощная в финансовом плане компания, которая должна гарантировать как ведение судебных дел, так и выплату штрафов. Обычно все страховые компании такого типа пытаются разделить свою ответственность путем её перестрахования с мощными страховыми компаниями. Например, 20% ответственности несет страховая компания, а 80% перестраховочная. Наличие перестраховочной компании свидетельствует о высокой ответственности за дело страховой компании и является надежным признаком серьезности решения проблемы страхования профессиональных рисков. Отсутствие перестраховки говорит о ненадежности и слабости страховой компании, и с ней лучше не иметь дела.
3. Страховые взносы не могут быть очень малыми, так как страхование профессиональной ответственности очень сложный финансовый процесс. Наличие малого взноса (100-500 руб. в год) свидетельствует о некомпетентности компании или ее заведомой безответственности и финансовой пирамидности.
4. Страховая компания должна быть полностью компьютеризирована и работать по зарекомендовавшим себя программам. Лишь накопленный опыт и личный доступ к нему позволяет легко определять тактику поведения по любому страховому случаю (на основе предыдущего опыта) и принять по нему единственно верное решение.
5. Страховая компания обязана брать на себя ведение всех случаев ошибок, конфликтов, исков и других последствий профессиональных рисков, согласно договору, а не пытаться переложить их решение и ведение на плечи стоматологической организации или врачей. Это является прямой обязанностью компаний, и они должны быть заинтересованы в положительном решении всех конфликтов.

В свою очередь по допущенным врачами ошибкам, промахам, халатности, ошибкам в ведении документации и т.п. должны быть предприняты незамедлительные действия врачей и стоматологических организаций, не позволяющие в будущем их повторения. Описанные выше факты при их повторении могут явиться причиной отказа в страховании либо значительного повышения страховых взносов.

В заключение хотелось бы обсудить проблему особенностей страхования профессиональных рисков в нашей стране в связи со многими присущими только нам сложностями.

Самое главное врачи в России не являются субъектом права (юридическими лицами), и ответственность за их работу несут не они сами, а организации, в которых они работают. Следовательно, и страхование профессиональных рисков должна производить администрация (руководство) этих государственных и частных стоматологических организаций. В этом случае меняется вся картина ролей и ответственности за страхование рисков. Очень плохо то, что рискующий субъект (врач) не отвечает за свои ошибки в этом случае, а отвечает за них тот, кто оплачивает риски (администрация). В этом случае нарушается механизм ответственности, система работы, и она становится менее эффективной. Давно уже ясно, что врач в России должен стать субъектом права. Из-за отсутствия этого положения в России страдает всё: качество помощи, механизм ответственности, права пациентов и др.

Следующая сложность состоит в необходимости принятия закона о введении профессиональной ответственности врачей. Такие законы имеются практически во всех развитых странах мира. Сейчас в России нет препятствий к такому виду страхования, но нет и обязательств по нему.

Отсутствие рыночного опыта пока не сильно побуждает инициативу врачей в этом плане; однако лед уже тронулся, особенно в частном секторе. Работающие в нем врачи на себе поняли необходимость этого мероприятия, и это понимание становится все яснее. Однако от понимания ситуации до её решения не один шаг.

Известно, что проект закона о страховании профессиональной ответственности находился в Госдуме, но в силу неясных обстоятельств он не рассматривался и не принят. Самое плохое, что может быть, это принятие такого закона без решения проблемы о юридическом лице врача (субъект права). В этом случае по-прежнему юридическая ответственность ляжет на администрацию стоматологических организаций, неизбежно снизится ответственность врачей, встанет проблема оплаты страхования профессиональных рисков, начнутся споры вокруг взносов, компетентности страховых компаний и другое.

Следующее, что хотелось бы отметить, это увеличивающееся число жалоб, исков, претензий, скандалов, возникающих у пациентов с врачами. Число их быстро множится, они становятся все более острыми и непримиримыми. Все это, казалось бы, должно способствовать укреплению позиции  защиты как врачей, так и пациентов. Однако этого  не происходит.

Необходимо также отметить очень низкую компетентность страховых компаний по проблемам страхования профессиональной ответственности. Этот фактор может привести к формализации всего процесса страхования, а не к защите врачей и улучшению решения проблемы рисков. С этим мы уже  встречались в середине 90-х годов, когда по нашей  инициативе впервые было с помощью компаний  Израиля введено страхование профессиональных  рисков по хорошо отработанной системе со страховым взносом (в то время) 25-100$ в год. Однако очень быстро появилось множество страховых компаний, которые соглашались за 100-200 руб. в год страховать врачей. Фактически с помощью этих средств они страховали свою безответственность. Естественно, такая система не могла работать и быстро разрушилась.

Таким образом, страхование профессиональных рисков и профессиональной ответственности в здравоохранении это важнейший очередной шаг, который должна сделать наша специальность для повышения своей цивилизованности, защиты своих прав и справедливых решений.

Условия для этого плохие, но работать в этом направлении необходимо. Многое могла бы сделать СтАР, но такой работы в ее программе нет. По моему мнению, надо попытаться решать описанную проблему, опираясь на опыт развитых стран. В этом случае мы избежим многих ошибок, защитимся от формальных решений. Здесь особенно важен механизм привлечения к решению таких проблем саморегулируемых организаций.