О формировании собственных средств страховых компаний
Главный врач городской больницы города Сертолово Всеволожского района, Ленинградской области, профессор, доктор медицинских наук
Евгений Костюшов
В законе «Об основах охраны здоровья», в статье 28 «Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование», пункт 4 сформулирован следующим образом: «собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:
- средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;
- 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
- 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
- 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
- 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов».
При этом хочу обратить особое внимание на то, что до сегодняшнего дня объективных критериев характеризующих, что именно неправильно сделано сотрудниками ЛПУ по 2, 3 и 4 подпунктам фактически в природе не существует.
Основная цель представителей страховых компаний, проводящих экспертизу, – найти то, что не существует, для того, чтобы заплатить ЛПУ за пролеченного больного меньше положенного или же чтобы вообще ничего не платить.
Приведу пример, как это происходит в реальной жизни. Приезжает в ЛПУ представитель страховой компании для проведения экспертизы качества. Как правило, в частных страховых компаниях работают сотрудники, давно уже не являющиеся практикующими врачами. Когда спрашиваешь такого проверяющего, который, например, проводит экспертизу акушерско-гинекологического отделения, какова его специализация, может последовать ответ: «я вообще-то невропатолог». Естественно, при этом такой «эксперт» не в состоянии ответить на вопросы, касающиеся специфики акушерско-гинекологическогопациента, и имеет лишь общие представления о методах диагностики и лечении данных пациентов.
Поэтому медико-экономическая экспертиза, как правило, заканчивается взиманием штрафов по чисто формальным признакам, не имеющим никакого отношения к затратам на диагностику и лечение. Например, за ошибку в заполнении паспортных данных и т.д. Что же касается штрафов за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, то толкование этому определению никто дать не может. Просто красивый неологизм.
К закону «Об основах охраны здоровья» есть целый ряд приложений, разработанный Минздравсоцразвитием в виде приказов. Например, существует приложение № 3 к договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 01.01.2011г. № 22-ГО и называется «Перечень обязательств медицинской организации, следствием неисполнения которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества». В этом перечне штрафы ЛПУ составляют от 25% до 500% размера норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год.
И неудивительно, ведь вышеуказанные штрафы, как сказано в законе, являются основными источниками дохода страховых компаний. Если этих доходов не будет, то страховые компании на лицевых счетах будут иметь «дырку от бублика», а именно – 0%. По сути дела, это узаконенный рэкет страховых компаний в отношении ЛПУ под «крышей государства».
Наряду с этим, в разделе 2 этого дополнения, предусмотрен штраф за отсутствие информированности застрахованных лиц. Имеется в виду отсутствие официального сайта медицинской организации. Правда при этом Минздрав не указывает в своих приказах источник финансирования этого сайта. В связи с этим возникает вопрос: «Сайт нужно содержать за счет средств ОМС, или же за счет бюджета»? И если ты ошибешься, тогда получишь штраф за нецелевое использование средств. Замкнутый круг. К тому же, взаимосвязь между отсутствием сайта и уровнем лечебно-диагностического процесса и качеством оказания медицинской помощи совсем не очевидна.
В перечне Минздрава штрафы накладываются по 82 позициям, по которым ЛПУ отвечают перед страховыми компаниями. Страховые же компании отвечают перед ЛПУ лишь по 6 позициям! Да и те носят весьма расплывчатое, туманное толкование. Например, в законе записано, что страховые компании авансирует ЛПУ не более 70%. В то же время понятно, что 5% это тоже не более 70%. По-видимому, вместо того, чтобы прописать, что авансирование ЛПУ должно составлять не менее 70% кто-то написал – не более 70%. Возможно, это – чисто техническая ошибка, недоразумение. Правда, ЛПУ от этого совсем не легче.
Правда и то, что мне до сих пор непонятна роль страховых компаний. Пока что выходит так, что государство одной рукой выделяет большие средства на лечение пациентов, а другой рукой, посредством частных страховых компаний, изымает их из оборота.
Система штрафов – это как раз те средства, которые не дошли до пациента с одной стороны, а так же те средства, которые не дошли до медицинских работников в виде заработанной платы, с другой стороны. Хотя бюджетным кодексом запрещено слияние частного и государственного капитала.
В среднем частные компании изымают из региона до 90 миллионов рублей в виде штрафов. Нетрудно посчитать, что по России частными страховыми компаниями изымается до 7,5 миллиардов рублей. И это только в виде штрафов. Я уже не говорю о том, какие суммы идут на финансирование
Поэтому, думаю, на сегодняшний день совершенно очевидно, что частные страховые компании в России – это ничто иное как «флюктуирующий фурункул» в больном организме нашего здравоохранения.
Намного целесообразнее, на мой взгляд, было бы, не нарушая конституцию, создать государственные страховые компании в системе ОМС, а частные медицинские страховые компании пусть занимаются добровольным медицинским страхованием – это позволит исключить возможность изымать государственные средства.
В заключение хочу спросить: какие отрасли в России, кроме здравоохранения, облагаются штрафами? Может быть, образование? Нет! Может быть, железнодорожный транспорт? Нет! Может быть, атомная промышленность? Тоже нет! Ни одна другая отрасль не облагается штрафами. Думается, пора это безобразие прекращать!
Главный врач городской больницы города Сертолово Всеволожского района, Ленинградской области, профессор, доктор медицинских наук
